缺血性脑血管病的新独立郭洪志
前循环缺血颅内侧支循环建立的评价郭洪伟
山东医药2012年第52卷第48期前循环缺血颅内侧支循环建立的评价郭洪伟，吕伟，张妍，曹秉振（第二军医大学济南临床医学院，济南军区总医院，济南250031）摘要：目的研究前循环缺血性脑血管病颅内侧支循环的建立及影响因素。
方法采用数字减影脑血管造影技术（DSA）对153例前循环缺血患者颅内侧支循环代偿情况进行评估，探讨临床类型、颈内动脉狭窄程度和狭窄部位与颅内侧支循环建立的关系。
结果153例患者中脑梗死74例，短暂性脑缺血发作（TIA）31例，无症状性前循环梗死48例。
153例患者中前交通动脉（ACOA）开放67例（43．8%），后交通动脉（PCOA）开放55例，眼动脉（OA）开放9例，软膜动脉（LEP）开放33例。
侧支开放率3组无统计学差异（P＞0．05）。
按颈部血管狭窄程度分为4组：＜50%、50% 75%、75% 99%及闭塞组，ACOA开放率各组中存在统计学差异（P＜0．05）。
左侧OA在狭窄程度为75% 99%时开放率最高（P＜0．05）。
LEP（LA）、LEP（RP）、LEP（LP）开放率与颈内动脉狭窄程度相关，狭窄程度越高其开放率越高。
血管狭窄部位显著影响侧支开放率，混合狭窄组ACOA开放率最高（72%）（P＜0．05）。
OA开放率与颅外段血管狭窄相关（P＜0．01）。
LEP（RP）、LEP（LA）、LEP（LP）开放率与混合狭窄相关（P ＜0．05）。
PCOA开放率与狭窄部位无明显统计学差异（P＞0．05）。
结论前循环缺血患者存在不同程度的侧支循环开放，以ACOA开放率最高。
侧支循环的开放率与血管狭窄程度相关，提示对血管病变的慢性代偿。
血管狭窄的部位影响侧支循环的建立。
关键词：颈内动脉闭塞：侧支循环；脑血管造影；脑缺血发作，短暂性中图分类号：R743文献标志码：A文章编号：1002-266X（2012）48-0038-03Evaluation of collateral circulation in the anterior circulatory ischemic strokeGUO Hong-wei，LV Wei，ZHANG Yan，CAO Bing-zhen（Jinan General Military Hospital，Jinan250031，P．R．China）Abstract：Objective To investigate the collateral circulation in patients with the anterior circulatory ischemic stroke and its related factors．Methods The establishment of collateral circulation in153patients were evaluated by digital sub-traction angiography（DSA），and the possible relationship with clinical types，the degree and position of internal carotid artery stenosis was explored．Results153patients included74cases with anterior circulation infarction，31cases with transient ischemic attack（TIA）and48cases with non-cerebrovascular disease．Anterior communicating artery（ACOA）opened in67cases，the posterior communicating artery（PCOA）opened in55，ophthalmic artery（OA）opened in9，and leptomeninged collateral anastomosis（LEP）opened in33patients，respectively．The open rate of ACOA（43．8%）was the highest among three groups．All patients were subdivided into four groups based on the stenosis degree of carotid artery：less than50%，50%-75%，75%-99%，and totally occluded．The open rate of ACOA reached statistical difference among four groups（P＜0．05）．A relative higher open rate was observed in the patients with a stenosis of75%-99%．The open rates of LEP（LA），LEP（RP），LEP（LP）were significantly related with the degree of carotid stenosis，with a tendency that the more severe the carotid artery stenosis，the higher the open rate was．The position of carotid artery stenosis signifi-cantly affected the open rates of collateral circulation．The open rate of ACOA was relatively higher in the intracranial com-bining extracranial stenosis（72%）．The open rate of OA was significantly related with extracranial artery stenosis，while that of LEP（RP，LP，LA）was significantly related with intracranial combining extracranial stenosis（P＜0．05）．Conclu-sions The collateral circultion was opened to some extent in patients with anterior circulatory stroke，with the highest open rate in ACOA．The open rate of the collateral circulation was associated with the degree of carotid artery stenosis，which in-dicates a chronic compensation to the carotid artry stenosis．The sites of carotid stenosis possibly affect the estabolishment of作者简介：郭洪伟，男，32岁，主治医师，主要从事脑血管病的研究。
缺血性脑血管病药物治疗进展
能量代谢障碍
脑能量代谢对脑缺血有很大的耐受性。 早期认识: 缺血缺氧4～6min即可造成脑不可逆性损伤。 目前研究发现: 局部脑缺血20～60min，神经细胞尚能 保持其完整的结构和功能。 CBF下降50％可以耐受，再进一步降低则造成能量代 谢障碍（磷酸肌酸和ATP）。
缺血的时间和程度不同，脑能量代谢的变化也不同。
脑乳酸浓度低于15.2mol/g时，血流恢复正常后，神 经元的电生理活动和代谢功能才有恢复的可能。
乳酸中毒导致神经细胞死亡的原因可能与脑组织pH值 降低有关。脑细胞所能耐受的pH为5.8-6.2，低于此限 就可能造成细胞的不可逆性损伤。
Recently
PAF: 在缺血脑区的微血管中血小板可释放炎性介质 PAF，激活多形核白细胞(PMNLs)。
Adhesion: PMNLs与EC黏连，促使EC皱缩、破裂、 凝集坏死，使血脑屏障破坏。
Inflammation: 黏附后的PMNLs在趋化因子吸引下， 通过内皮细胞层进入损伤脑区，产生急性炎症反应。
线粒体能量代谢障碍： 肿胀、结构破坏、ATP合成减少 兴奋性氨基酸毒性：激活NMDA、AMPA等受体，诱发细胞
内外离子失衡
离子平衡失调： 细胞内钙超载，离子泵抑制，pH降低 氧化应激：自由基产生增加，清除能力降低
主要病理变化-治疗靶点
炎症反应：炎症细胞浸润，细胞因子、趋化因子、炎
症介质增加
细胞死亡：细胞坏死，细胞凋亡 血脑屏障破坏： 通透性增高，脑水肿 信号转导特点改变：凋亡、损伤/抗损伤、炎症、再
防治缺血性脑血管病的药物 研究进展
张岫美
脑血管疾病 (cerebrovascular disease, CVD) 在世界和 我国都属于三大死亡原因之一,具有“三高一低”的特 点，即高发病率、高致残率、高复发率，死亡率低。 急性脑缺血是脑血管病最主要的病种，在我国死亡率 仅次于恶性肿瘤。患者约有1／3在发病后不久死亡， 幸存者则由于偏瘫、失语等后遗症而致残，丧失工作 能力甚至生活自理能力。 目前脑血管病已成为危害我国中老年人身体健康和生，存活患者中，约3/4致残。
心脑血管疾病 郭效国教授
个人资料：北京武警三院特聘专家郭效国教授：国外深造资深心脑专家，生物降脂溶栓治疗体系创始人，中国中医科学院博士，现任中华临床医学常务理事，北京中医协会会员，自幼学习中医，出身于中医世家，拥有30余年心脑临床经验，治愈上万例心脑患者。
以郭效国主任为首的心脑专家组，经过长年临床经验创立的“生物溶脂降栓疗法”对治疗冠心病，高血压，高血脂，脑梗心梗等多项临床病例上取得成果，凭借独特的精湛医术深受患者的推崇。
擅长领域：郭效国主任创立的“生物溶脂降栓疗法体系”对治疗冠心病，高血压，高血脂，脑梗，心肌梗梗,心脑供血不足，中风后遗症等多项临床病例上取得成果。
专家荣誉：在《甘肃医学》，《中华临床医学》，《天水医学》等，发表多篇学术论文，现任中华临床医学会常务理事，北京中医协会会员。
特色疗法：生物降脂溶栓体系堪称中医药的“细胞刀”，它利用人体细胞特性，可快速通过血脑屏障，充分发挥其靶向性作用，直接针对受损神经细胞提供营养物质，改善缺血氧状态和代谢障碍，增强对神经元的保护，以修复受损脑神经，刺激黑质细胞多马胺的再生，有效抑制脑细胞的异常活动，改善神经元代谢，修复脑神经损伤，大大提高调节脏腑、祛瘀健脑、促进脑细胞修复的功效，对脑部病变源头进行深层治疗，杜绝病症的持续产生，使其恢复正常，生物降脂溶栓体系采用“私人定制”的个性化治疗方案的实施，改善了以往单一用药，“千人一药，万人一方”的传治治疗理念，引导患者规范治疗，科学用药。
脑梗及中风后遗症：使药效通过经络进入各对组神经发挥作用，具有活血化瘀、解除动脉(痉挛)栓塞、降低血脂、改善微循环、促进血流通常、增强脑血管弹性、改善脑组织代谢、同时发现有抑制血管紧张素转换系统的作用。
起到保护脑细胞，防止神经细胞变性萎缩，激活神经细胞因子再生，调节脑内多巴胺，是受损的神经元在傲物的作用下，及时修复和荣养。
从而使流涎、口眼歪斜、言语不清、运动障碍、四肢麻木等脑神经功能障碍得到改善而临床治愈。
神经干细胞提取与培养方法的比较研究
网络出版时间：２０１８－４－１２９：１３ 网络出版地址：ｈｔｔｐ：／／ｋｎｓ．ｃｎｋｉ．ｎｅｔ／ｋｃｍｓ／ｄｅｔａｉｌ／３４．１０８６．Ｒ．２０１８０４１１．１０３３．０５４．ｈｔｍｌ◇实验方法学◇神经干细胞提取与培养方法的比较研究吴 增１，李 媛１，靳晓飞２，周晓红２，高维娟２（１．承德医学院病理生理学教研室，河北承德 ０６７０００；２．河北中医学院河北省心脑血管病中医药防治重点实验室，河北石家庄 ０５０２００）收稿日期：２０１７－１２－２４，修回日期：２０１８－０１－２０基金项目：河北省政府资助临床医学优秀人才培养和基础课题研究项目（［２０１７］４６号 ２）；河北省中医药管理局科研计划项目（Ｎｏ２０１５００７）；河北省教育厅科研计划资助项目（ＮｏＺＤ２０１６１０１）；河北省博士学位点科研能力建设项目（Ｎｏ１７９６７７１１４Ｄ）；河北省硕士研究生创新资助项目（ＮｏＣＸＺＺＳＳ２０１７１３６）作者简介：吴 增（１９８９－），男，硕士生，研究方向：缺血性脑血管病的发生机制及中医药防治，Ｅ ｍａｉｌ：１５０３０７８６０８０＠１６３．ｃｏｍ；高维娟（１９６６－），女，博士，教授，博士生导师，研究方向：缺血性脑血管病的发生机制及中医药防治，通讯作者，Ｅ ｍａｉｌ：ｇｗｊ６０８８＠１６３．ｃｏｍｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００１－１９７８．２０１８．０５．０２７文献标志码：Ａ文章编号：１００１－１９７８（２０１８）０５－０７２９－０６中国图书分类号：Ｒ ３３２；Ｒ３２２．８１；Ｒ３２９．２４；Ｒ９７７．６摘要：目的 探讨神经干细胞（ｎｅｕｒａｌｓｔｅｍｃｅｌｌｓ，ＮＳＣｓ）提取、培养的最佳方法，为ＮＳＣｓ的基础研究提供技术参考。
方法 对ＮＳＣｓ的不同提取、培养方法进行比较：提取胎鼠与乳鼠的大脑皮质、采用不同类型培养基、不同接种密度、不同培养方法、不同换液方法、不同传代方法，观察ＮＳＣｓ的成球率和ＮＳＣｓ未分化状态的稳定性。
缺血性脑血管病后小胶质细胞极化的研究进展
缺血性脑血管病后小胶质细胞极化的研究进展温少红;吴迪;刘向荣;吉训明【期刊名称】《中国脑血管病杂志》【年(卷),期】2017(014)003【总页数】5页(P159-163)【关键词】脑缺血;小胶质细胞;极化;综述【作者】温少红;吴迪;刘向荣;吉训明【作者单位】100053 北京,首都医科大学宣武医院中美神经科学研究所;100053北京,首都医科大学宣武医院脑血管病研究室;100053 北京,首都医科大学宣武医院中美神经科学研究所;100053 北京,首都医科大学宣武医院中美神经科学研究所;100053 北京,首都医科大学宣武医院脑血管病研究室;100053 北京,首都医科大学宣武医院神经外科【正文语种】中文脑血管病是一类严重威胁到人类健康与生命安全的重大疾病，目前已经成为全球第三大致死原因[1]。
我国是脑血管病发病与死亡的高发区域，发病率排名世界第一，每年大约有50万人死于脑血管病，其中缺血性脑血管病占脑血管病80%左右。
研究显示，炎性反应是缺血性脑血管病的重要病理生理学基础，脑内炎性反应的第一步即是小胶质细胞的激活与极化，进而启动效应分子和其他免疫细胞的释放[2]。
脑缺血后，小胶质细胞的不同极化表型可以发挥促炎或抗炎、神经保护等不同作用。
笔者对小胶质细胞的极化及其在缺血性脑血管病中的作用与机制进行综述如下。
小胶质细胞是脑内固有的免疫细胞，具有营养、保护和修复神经细胞的作用,其也是中枢神经系统抵御各类损伤的第一道防线，与许多神经退行性疾病和脑内炎性疾病的发病机制有着密切联系[3]。
目前关于小胶质细胞的来源存在争议，近年来学者们相继提出了一系列假说，如小胶质细胞来源于循环单核细胞或前体细胞、血液单核细胞、中胚层祖细胞、脑膜巨噬细胞等[4-6]。
尽管如此，学者们普遍认为，小胶质细胞来源于骨髓细胞[7]。
小胶质细胞在脑内分布具有明显差异性，在海马、嗅球、基底节、黑质、端脑内分布最多，在脑干和小脑分布最少[8]。
埋线疗法治疗皮层下动脉硬化性脑病智能障碍25例
（ 收稿 ： Ｏ — ３ ２ ） ２ ９ ０— ６ Ｏ
障碍评定 ： 按改 良长谷川 痴呆 量表 （ Ｄ ） Ｈ Ｓ 评定 。
２ 治 疗 方 法
２１ 治疗组 ．
取穴 ： 主穴 取风池 、 足三里 、 肾俞 。气 虚血瘀
型加曲池、 气海 ； 痰湿上扰型加 丰隆 、 阴交 ； 痰扰神型加 三 风 太冲、 侠溪 ； 精血 亏虚 加太 溪、 血海 。常 规消毒 穴位局 部皮 肤 。用 ９号注射针针 头作 套 ， ． ｍ ５ ｍ ０３ ｍ× ０ ｍ的毫针剪去针 ５ 尖作针芯 ， 镊取一段约 １ ２ｍ长 已消毒 的 ０ 号羊肠线 ， ｃ ０ 放 置在针头 的前端 ， 后接针 芯 ， 手拇食指 绷紧或捏 起进针部 左
两组疗效 比较［ （ ） ｎ％ ］ 表 １
（ 河北省邯郸 市中医院・ 邯郸 ０６０ ） ５０ １
皮层下 动脉硬 化性脑 病 （Ａ ） Ｓ Ｅ 又称 Ｂｎｗ ｎｅ 病、 ｉ ａｇｒ 进行 ｓ 性皮层 下血管性 脑病 。为老 年人 在脑 动脉硬 化基 础上 ， 大 脑半球 白质 弥漫性脱 髓鞘性 脑病 。发 病年龄在 ４ ～９ 岁 ， ｏ ｏ
达 ２ 天 或更长时 间， ｏ 从而对穴位产生一种缓慢 、 柔和、 持久、 良性的“ 长效针感 效应” 发 挥协调 脏腑 、 ， 平衡 阴阳、 疏通 经 络、 调和气血 、 虚泻实 ， 补 扶正祛 邪的作用 ， 达到治疗 疾病的 目的 ， 是一种融多 种效应 于一体 的复合 性治 疗方 法。穴位
李 莉
３１ 疗效标准 ．
显效 ： 智能提高 ｌ 以上 或总分 ≥３ 分 ； ０分 ｏ
有效 ： 能提高 ５ 智 —９分 ； 进步 ： 情绪 较前改 善 ， 反应较 前灵 敏， 大小便可控制 ， 智能提高不 到 ５ ； 分 无效 ： 治疗后无变化 ； 恶化 ： 病情加重。
综合治疗颅内动脉瘤术后脑血管痉挛30例
Ｃ Ｐ水平明显增高 ， Ｒ 并且与脑梗死 面积和颈 总动 脉粥样硬 化斑 块的厚度呈正相关 ， 明 Ｃ Ｐ与缺血性脑血管病 的发生 和发展 表 Ｒ
［ ］ 中华医学会神经病学分会 ． 中患者临床神经功能 缺损 程度评分 ２ 卒 标准［ ］中华神经科杂志 ，９ ６２ ：８ ． Ｊ． １９ ， ３ １ ９ ［ ］ Ｋａ ｉＴ． ｎ ａ ｔｒ ｒｅｓ ｓｅｉｌ ｈ ｃｈｎｓ ｆｉ— ３ ｗａ Ｉｆｍｍａｏｙ ｍａｋｒ，ｅｐｃ ｌ ｔｅｍｅ ａｉｎ ｏ ｎ ｌ ａｙ ａ ｃ ａ ｄ Ｒ ［ ＪＲｎｈ Ｂ ｏｉ ０ ０ ４ ：１ ． ｒ ｓ Ｃ Ｐ Ｊ ． ｉ ｏ ｙｒ ２ ０ ， ７ ９ ｅｅ ｓ ， ８ ［］ Ｄ ｉｚ ４ ｚ ｄ ｉ ＧｒｚＥ Ｔｕａ Ｗ ， １ ｅｕ ｉｔｒ ｕ ｎ一６ｓｌｂｅ ｅ ｃＴ， ｙ Ａ， ｒｊ ｅ ａ ．Ｓ ｒｍ ｅｌ ｌ ｌ ｎ ｅｄ ｏ ｌ ｕ ｒ ｅｔｒｎｒｌ ｉ ｅ ｅｋ 一６ ｉ ｓ ｏ ｅｐｔｎｓ［ ］ ｏ ｅ ｐ ａｏ ｔ ｉ ｒ ｕ ｉ ｒ ａ ｅｔ Ｊ ．ＪＭ ｌ ｃ ｏ ｉ ｅ ｔｎ ｏ ｍ ｌ ｎ ｎ ｔｋ ｉ
３ 讨
论
可导致缺血 区梗死范围的扩大 和脑组织损 伤的加重【 ， ８ 这必将 ｜ 导致脑梗死病情加重 ， 预后差 ， 因此 ， 对于 Ｃ Ｐ明显增高 的急性 Ｒ 脑梗死病人 ， 寻求 新 的治疗 方 法 ， 应 降低 Ｃ Ｐ水平 ， Ｒ 改善 其预 后， 使急性脑梗死病人 的病情得到最大限度 的恢复 ， 让他们重返
Ｎｅ ｒｓ ｉ２ ０ ２ ２ ９ ｕ ｏｃ， ０ ４， ４： ３ ．
密不可分。彭华等 【研究发现 ，Ｒ ６ ｊ Ｃ Ｐ水平升 高与病情 的严 重程
度有关 ， 随着 Ｃ Ｐ水平的升高 ， Ｒ 急性 脑梗死发 生多器 官功 能衰 竭（ Ｄ ） ＭＯ Ｓ 的发生率 逐渐增 高 ， 预后愈差 。本研 究检 测 了脑 梗
中国急性缺血性脑血管病诊治指南2010
MRA和CTA可提供有关血管闭塞或狭窄的信息。以DSA为参考标准，MRA发现椎动脉及颅外动脉狭窄的敏感度和特异度为70%-100%。MRA可显示颅内大血管近端闭塞或狭窄，但对远端或分支显示不清。
DSA的准确性最高，仍是当前血管病变检查的金标准，但主要缺点是有创
性和有一定风险。
（三）实验室及影像检查选择
（4）多模式MRI：
包括弥散加权成像（DWI）、灌注加权成像（PWI）、水抑制成像（FLAIR）和梯度回波（GRE）等。DWI在症状出现数分钟内就可发现缺血灶并可早期确定大小、部位与时间，对早期发现小梗死灶较标准MRI更敏感。PWI可显示脑血流动力学状态。弥散一灌注不匹配（PWI显示低灌注区而无与其相应大小的弥散异常）提示可能存在缺血半暗带。然而，目前常规用于选择溶栓患者的证据尚不充分。梯度回波序列可发现CT不能昱示的无症状性微出血，但对溶栓或抗栓治疗的意义尚不明确。
0."133kPa），56%的患者舒张压≥120mmhg。
2．低血压：
脑卒中患者低血压可能的原因有主动脉夹层、血容量减少以及
心输出量减少等。应积极查明原因，给予相应处理。
推荐意见：
（1）准备溶栓者，应使收缩压<180mmhg、舒张压<100mmhg。
（2）缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高，收缩压≥200mmhg或舒张压≥110mmhg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予谨慎降压治疗，并严密观察血压变化，必要时可静脉使用短效药物（如拉贝洛尔、
一、修订原则
1．在循证医学原则指导下，参考国际规范，结合国情、可操作性、第1版使用经验和新研究证据进行修订。推荐强度和证据等级标准参考了国际指南和常用标准，并结合国情和实用性制定。
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硒 是 谷 光 甘 肽 过 氧 化 酶 的 必 需 组 织 成 分 . Huang,Kaixun等做动物模型研究发现硒能够抑制胆固醇的氧 化作用对与内皮细胞损害,硒缺乏时谷光甘肽过氧化 酶活性下降,脂质过氧化浓度增高,而后者可选择性 地和强有力地抑制前列环素的产生,前列环素合成下 降,血小板聚集性增强及血管活性物质释放,促进AS 和血栓形成【24】. 铬缺乏导致糖代谢紊乱,HDL水平下降而LDL水平升高, 肝脏清除胆固醇能力下降.长期接触铬,血浆铬水平 升高,加强LDL的氧化作用,促进AS的发生【25】. 这些元素含量变化通过影响糖,脂代谢,血压水平及 动脉壁的完整性,成为与ICVD相关的独立危险因素.
1.5 致病机制
许多作者认为CP,HP,HCMV及牙源性病灶等引起的感染因素作用于机体, 都有可能引发各种炎性介质过量释放和炎症细胞过度激活从而产生的 "瀑布效应"导致全身性炎症反应.释放的炎症介质分为内源性和外源 性. 内源性炎症介质指白细胞介素系列和炎性因子(如肿瘤坏死因子,TNF)等. 外周血IL-1显著升高,可作用于血管内皮细胞,诱导血管内皮细胞表面 黏附蛋白表达而改变黏附蛋白的代谢,使其结构重组,功能受损,有利 于血凝和血栓形成.TNF升高,下调血栓调节素表达,刺激内皮细胞释放 IL-1,从而使内皮细胞表面成为促凝状态,促使血栓形成.白介素和炎 性因子还可激发内皮细胞表达新的或大量的黏附分子,另外激活的白细 胞可损害邻近的内皮细胞和周围的血管组织. 外源性炎症介质为感染后产生的内毒素,可激活单核-巨噬细胞系,释放 凝血酶原. 所以感染因素是引起缺血性脑血管病的一个重要独立危险因素.
apoB是低密度脂蛋白(LDL)和极低密度脂蛋白(VLDL)的主要结构蛋 白质〕,又是LDL受体的配基.apoB基因位于2号染色体的P23-P24区, 含28个内含子和9个外显子. Wang,-L【12】 等应用PCR方法检测150例ACI患者apoB xbaI位点限 制性基因片段长度的多态性,并以301健康人作对照,结果发现 X+ 等位基因与对照组比较为0.053 :0.027(P < 0.05),说明X+ 等位基因与脑梗塞(ACI)明显相关,推测其可能通过改变apoB 的代谢而成为ACI的危险因子. Skalen【13】 经动物实验证实包含apoB的LDL在AS的早期在动脉壁 上沉积,apoB水平的增高加速AS的进程. McNeely【14】研究发现apoB可使血浆胆固醇升高,降低HDL-C水平, 血浆胆固醇水平显著增高和HDL-C水平明显降低是发生动脉粥样硬 化(AS)的危险因素,而AS则是发生ICVD的传统危险因素之一.
血
管
性
假
血
友
病
因
(VWF) (VWF) (VWF) (VWF)
子
有关VWF ICVD的研究较多 有关VWF与ICVD的研究较多 VWF与
VWF是血管内皮细胞受损的重要标志物【20,21】,是一种多聚体糖 蛋白,由内皮细胞和巨核细胞产生.VWF有血小板膜糖蛋白Ⅰb, Ⅱb/Ⅱa,是肝素和胶原的结合位点,是血小板黏附于血管壁不可 缺少的蛋白. Kozuka,-Kazuko等 【21】 研究发现在脑梗塞患者,脑血管内皮细胞 受损,VWF释放入血,其水平明显升高,血浆vWF结合到裸露的内 皮下细胞外基质上,激活血小板,然后与血小板GPⅠb引起钙离子 流入血小板内,并导致血小板GPⅡb/Ⅱa受体活化的信号转导,从 而使纤维蛋白原与GPⅡb/Ⅱa受体结合形成血小板栓塞. 由于VWF分子量较大导致血液黏度增加,VWF增高的程度与高凝状 态的严重性呈正相关,均是与ICVD有关的独立危险因素.对VWF水 平的评估将有益于ACI的治疗干预.
微 量 元 素
微量元素含量异常与ICVD的关系近年日益受到重视. 微量元素含量异常与ICVD的关系近年日益受到重视. ICVD的关系近年日益受到重视 铜是体内必需的微量元素,是单胺氧化酶,超氧化物 歧化酶,细胞色素氧化酶的组成成分.缺铜时,血管 内皮细胞易受损害,还可引起血浆脂蛋白代谢异常及 胆固醇清除障碍,产生高胆固醇血症,结果导致胆固 醇在受损血管壁上沉积,产生AS【22】. 锌与铜在体内的吸收和转化过程中相互竞争,相互抑 制,在AS中起相反的作用.锌还能调节血管紧张素转 换酶的活性,参与血压的调节,血清锌与收缩压呈正相 关,锌含量过高可导致高密度脂蛋白下降,加重体内 铜缺乏【23】.
感 染 因 素
1.1 肺炎衣原体(CP) 肺炎衣原体(CP)
CP是呼吸道感染常见的病原体. 研究提示CP感染是与其他传统危险因素无关的一个独立危险因素. Cook等 【1】 测定了176例急性缺血性卒中(AIS)或短暂性脑缺血 发作(TIA)患者及151例正常对照者的CP抗体,结果发现CP抗体 效价与AIS及TIA明显相关; Tarnacka,-Beata【3】等应用ELISA方法测定了179例脑卒中中病人 血清CP抗原发现明显比对照组升高. 另据Elkind等【2】研究,CP慢性感染与AIS首次发病密切相关. 预测此项危险因素的IgA效价优于IgG,且此项相关因素的IgA效价 对数变换持续增加.同型半胱
氨
Hcy Hcy Hcy Hcy
(
酸
Hcy是当前研究的热点之一. Yoo等【8】以医院为基础,对78例AIS患者及140例正常对 照进行研究,通过检测血浆Hcy水平及与经MR血管造影 证实的血管狭窄程度的相关性,结果发现AIS患者血浆 Hcy水平明显高于对照组,且随着脑血管的狭窄程度加 重而增高,证实了高同型半胱氨酸血症是脑梗塞(ACI) 的独立危险因素,并能提示AS严重程度. Hcy对血管的损害可能机制涉及血管壁,血小板和凝血 因子三个方面【9】.
1.3 牙源性病灶
Grau等【6】调查了166例AIS患者与166例正常健康人进行对照,结 果前者不但牙齿状况不良[总牙齿指数(TDI)P>0.05],其牙周炎严 重程度(P=0.047),根尖周损伤(P=0.027)更为显著,经进行多元 逻辑回归分析,TDI是与AIS相关的独立危险因素. Muller,-H-P【5】 研究指出在动脉硬化斑快中发现了典型的牙周炎 病原体DNA序列,并对牙齿慢性感染对于AIS的相对危险性作了统 计为1.73 (95%的可信区间为0.89-3.34),证实牙齿慢性感染是AIS 的相关危险因素. 牙源性病灶临床常见,且容易治愈,另外研究也证实及早治疗牙 源性病灶,对于预防AIS发病,可起到非常重要的作用.
缺血性脑血管病的新独立危险 因素研究进展及治疗策略
郭洪志
山东大学齐鲁医院神经内科
缺血性脑血管病(ICVD)的传统独立危险因素日益受 到人们的重视,随着研究的不断深入,除了已知的因 素(高血压,吸烟,糖尿病,肥胖,性别,高脂血症等) 外,近几年又逐步认识并提出了一些新的ICVD的独立 危险因素,并对其致病机制进行了探讨,提出一些假 说,本文就对ICVD几个新的危险因素报告如下:
3.4胰岛素受体(IR) 3.4胰岛素受体(IR) 胰岛素受体
IR是由多亚基组成的跨膜糖蛋白,其功能改变可以导 致糖代谢紊乱及继发性高胰岛素血症,从而促进AS和 高血压的发生和发展,IR可能参与ICVD的发病【19】. 大量文献认为IR基因为原发性高血压的侯选致病基因, 此受体活性改变可通过多种机制参与高血压的发病. 由此可见,IR基因突变可能只是通过脑血管AS性损害, 从而与ICVD发生相关.IR基因活性下降,继发高胰岛 素血症,一方面通过促进纤溶酶原激活物抑制物生成 影响纤溶系统活性,同时还致脑内小动脉发生动脉硬 化及血液流变学改变,引起血管基底膜营养障碍,易 发生ICVD.
10,11】 大量的动物实验和体外模型研究观察【10,11】:
1)在高Hcy水平作用下,血管内皮细胞易于斑片状脱落, 影响内皮功能,受损区被脂质细胞填充; 2)激活丝裂原活化蛋白肌酶及刺激血管平滑肌细胞分 泌血管紧张素II,中层平滑肌细胞增生,影响血管壁 弹性; 3)Hcy使血小板的聚集和黏附性增强,聚集于内皮细胞 受损处,引起富含血小板的血栓形成; 4)其可加强凝血因子VI和VII的活性,抑制蛋白C的活 性,阻止组织型纤溶酶原激活物(TPA)结合到内皮细胞 等,从而促进血栓形成.
从分子水平解释其机制主要涉及两个方面
其一为Hcy的氧化过程中产生超氧化自由基,羟自由基 和过氧化氢,引起内皮细胞损害; 其二为Hcy的甲基化过程,甲基在Hcy代谢过程中的不 断转移使其较易和细胞内的DNA结合,从而改变蛋白表 达以致影响凝血机制.
基 因 多 态 性
3.1 载脂蛋白B(apoB) 载脂蛋白B apoB)
3.2 载脂蛋白E(apoE) 载脂蛋白E apoE)
apoE是血浆脂蛋白的一个重要组成部分,现已被视为具有心,脑 血管疾病危险的标志物,apoE基因多态性是AS早期发展过程中个 体差异的主要原因.apoE位于19号染色体上,共有3个等位基因, 即ε2,ε3和ε4. 文献报道【15】,apoE4结合低密度脂蛋白受体对于血胆固醇的清除 是重要的,含apoE4 的VLDL比含apoE3 的VLDL从血浆中清除的快, 从而诱导了LDL受体的下调作用,使apoE4型者伴有高水平的低密 度脂蛋白胆固醇,所以apoE4具有促进AS的趋势. Peng – DQ等【16】研究表明了血浆中LP(a)水平和apoEε4是ICVD血 脂增高的预示因子,并且是ICVD独立的危险因素.
1.4 巨细胞病毒(HCMV) 巨细胞病毒(HCMV)
Tarnacka,-Beata【3】 等应用沉淀析出的方法测定了179例脑卒中病 人并与122例正常人对照,结果发现血清抗巨细胞病毒抗体滴度在 脑卒中病人组明显升高,并且增加了脑卒中病人30天的死亡率, 提示了HCMV是与脑卒中相关的独立危险因素. Hu,-W【7】 等应用聚合酶链反应(PCR)在有或无AS的颈动脉和 冠状动脉中检测HCMV核酸序列,结果发现在有AS的动脉壁中获 得HCMV核酸序列患者占83.3%-86.7%,而无AS的动脉壁中只有 6.7% 病 例 可 检 测 到 , 在 有 AS 的 患 者 中 42.4% 可 在 血 中 检 测 到 HCMV,而无AS的患者中只有3%可检测到. 由此可见,HCMV是AS和动脉硬化性脑梗塞(ACI)的独立危险 因素.