病历书写时限性管理办法.pdf
病历书写基本规范与管理制度
病历书写基本规范与管理制度一、目的原则为加强医院病历管理，规范病历书写，提高病历质量，实现医疗服务行为可追溯，维护医患双方的合法权益，保障医疗质量与安全，规范地建立医院病历管理和质量控制制度，依据《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国刑法》《中华人民共和国医师法》《医疗事故处理条例》等国家法律法规，以及《医疗机构管理条例实施细则》《病历书写基本规范》《电子病历系统功能规范（试行）2010版》《医疗机构病历管理规定》《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》《住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）》《电子病历应用管理规范（试行）（2017年版》等相关规定要求，制订本制度。
本制度适用于纸质病历和电子病历。
《病历书写基本规范》与《医疗质量安全核心制度要点》不一致的，以《要点》为准。
二、适用范围全院所有临床科室。
三、管理规范（一）病历书写基本要求1.病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。
电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。
包括门（急）诊病历、住院病历、日间病历及其他医疗资料等。
2.电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息中心理和智能化服务功能的计算机信息系统。
3.病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
4.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
门（急）诊病历书写内容包括门（急）诊病历首页、病历记录、化验报告、医学影像检查资料等。
住院病历书写内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知单、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查报告、病理报告单等。
医疗机构病历管理规定(2024修订)文档
医疗机构病历管理规定(2024修订)文档一、前言为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，确保医疗质量和安全，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》及相关法律法规，结合我国医疗机构实际情况，特制定本规定。
本规定对病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封以及质量管理等方面作出详细规定，以促进医疗机构病历管理工作的规范化、制度化。
二、病历保存管理1.医疗机构应建立健全病历保存管理制度，确保病历的完整性、真实性和可追溯性。
2.医疗机构应设立专门部门或岗位负责病历的保存管理，明确责任人，实行分级负责、逐级审批制度。
3.病历保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，至少保存30年。
对于特殊病例，如罕见病、疑难病、医疗事故等，应适当延长保存期限。
4.医疗机构应采取有效措施，防止病历遗失、损坏、篡改、泄露等情况发生。
5.医疗机构应定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历安全。
6.医疗机构应建立健全病历电子化管理机制，实现病历的电子化存储、传输和查阅，提高病历管理效率。
7.医疗机构应建立病历信息安全保障制度，对病历数据进行加密、备份，防止信息泄露和损毁。
8.医疗机构应制定病历销毁程序，明确销毁条件、审批流程、销毁方式和责任人。
病历销毁时，应确保符合相关法律法规要求，防止病历信息泄露。
9.医疗机构应加强对病历保存管理人员的培训，提高其业务素质和职业道德，确保病历管理工作的顺利开展。
三、病历书写1.病历书写基本要求（1）病历书写应客观、真实、准确、及时、完整。
（2）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚，不得涂改。
（3）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用缩写、简写或非正式用语。
（4）病历书写应遵循医疗法规和医疗质量管理体系要求。
2.病历书写内容（1）门（急）诊病历：包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及转归等。
（2）住院病历：包括入院记录、病程记录、手术记录、麻醉记录、护理记录、辅助检查报告、医嘱、出院记录等。
病历书写的时限要求
病历书籍写的时限央供之阳早格格创做
1、门(慢)诊病历应当由交诊医师正在患者便诊时即时完毕.慢诊病历书籍写便诊时间应简直到分钟.
2、尾次病程记录应正在患者进院8小时内完毕.
3、进院记录、再次或者多次进院记录应当于患者进院后24小时内完毕;24小时内进出院记录、24小时内进院牺牲记录应当于患者出院后(或者牺牲后)24小时内完毕.
4、病危患者应根据病情变更随时书籍写病程记录，每天起码记一次，记录时间应简直到分钟;病沉患者，起码2天记一次病程记录;病情宁静的患者，起码3天记一次病程记录;病情宁静的缓性病患者，起码5天记一次病程记录.
5、主治医师尾次查房记录应于患者进院48小时内完毕.
6、科主任或者具备副主任医师以上博业技能职务任职资格医师尾次查房记录应于患者进院一周之内完毕.
7、脚术记录应正在术后24小时内完毕.
8、果抢救慢危患者，已能即时书籍写抢救记录时，有闭医务人员应正在抢救中断后6小时内据真补记，并加以证明.
9、患者进院24小时之内需转科者，应由转出科室书籍写仔细的24小时内进院转科记录.转进科室医师于患者转进后24小时内完毕转进记录.无论转科取可，患者的检诊战处置均应正在2小时之内举止，并完毕8小时内尾次病程记录. 10、病情小结应每月归纳一次.
11、出院记录应正在患者出院后24小时内完毕.
12、牺牲记录应正在患者牺牲后24小时内完毕.
13、牺牲病历计划记录应正在患者牺牲一周内完毕.
14、危沉患者照顾护士记录的记录时间应当简直到分钟.。
病历书写时限的规定
住院病历书写记录相关时限一、入院记录患者入院后24小时内完成。
二、首次病程记录患者入院后8小时内完成。
三、上级医师查房记录1：患者入院48小时内有主治医师首次查房记录﹙如果暂时无主治医师时副高以上职称医师代替主治医师首次查房﹚2：患者入院72小时内应有科主任或副高以上职称医师首次查房记录。
3：主治医师每周不少于2次上级医师查房记录，主任﹙副主任﹚医师每周不少于1次。
对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重患者，必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。
四、日常病程记录1：对于手术患者，术前1天须有手术医师查房记录，术后当日有参加手术医师术后即时完成的病程记录，术后连续3天应有术者或上级医师查房的病程记录，所有患者出院前一天应有上级医师查房的病程记录，自动出院患者应有出院当天的病程记录。
2：病危患者应当根据病情变化需要至少每天记录1次，病情变化随时记录；病重患者，且病情稳定者，至少2天记录1次；普通患者，一般是三级护理且病情稳定者，至少3天记录1次；新入院患者应有连续3天的病程记录（首次病程记录算在内）。
五、交接班记录1：交班记录应当在交班前由交班医师书写完成。
2：接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。
六、转科记录1：转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成﹙紧急情况除外﹚。
2：转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。
七、阶段小结连续住院时间超过一个月时要有阶段小结八、抢救记录抢救结束后6小时内据实补记九、会诊记录常规会诊24小时内完成，急会诊10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。
十、手术记录术后24小时内完成，危重患者即刻完成。
十一、手术清点记录手术结束后即时完成。
十二、出院记录出院后24小时内完成。
十三、死亡记录患者死亡后24小时内完成。
十四、死亡病历讨论记录患者死亡一周内或尸检报告出来后进行十五、麻醉记录麻醉实施中书写十六、麻醉术前访视记录麻醉实施前﹙术前﹚十七、麻醉术后访视记录麻醉实施后﹙术后﹚十八、术前小结手术前完成十九、术前讨论记录手术前完成二十、疑难病例讨论记录疑难病例讨论结束后当天完成二十一、出院病历出院病历7个工作日内归档到病案室。
病历书写时限性问题管理浅析
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体系中的数据，病历书写及时性的自动汇总显示各项记录未完成
时间和超时限完成。以患者办理入院手续后到达护士站，护士在 电脑中操作，作为确认患者人院时间，以医生完成相关病历内容 的时间作为完成时间。７月份是实施改进措施之前的数据，８月和 ９月是实施改进措施后的数据。 １３检查项目对人院记录和首次病程记录的完成时限进行检 查。分别记录３个月首次病程记录和入院记录超时完成的时间。 ２结果
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（１１）：１１８４一１１８５．
住院病历环节管理与时限基本要求
住院病历环节管理与时限基本要求根据卫生部《病历书写基本规范(试行)》规定，基本要求是一、病案首页：准确地填写首页各个项目，对个人信息要核实、不能空项。
二、入院记录：1、要求入院二十四小时内由住院医师完成入院记录。
2、一般项目填写齐全。
3、主诉体现症状、部位、时间；能导出第一诊断。
4、现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确，有鉴别诊断相关资料。
5、既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全。
6、体格检查项目齐全；要求全面、系统地进行记录。
7、有专科或重点检查：具有用于诊断、鉴别诊断的重点信息。
三、病程记录：1、首次病程记录应当在患者入院八小时内完成，内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、初始诊疗计划四部分。
2、日常病程记录要求：3、对病危患者每天至少记录一次病程记录。
4、对病重患者至少二天记录一次病程记录。
5、对病情稳定的患者，至少三天记录一次病程记录。
6、病程记录内容要求要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察。
7、要记录更改重要医嘱的原因。
8、辅助检查结果异常的处理措施。
9、要记录诊治过程中需向患者及家属交待的病情及诊治情况及他们的意愿。
10、要有出院前一天病程记录，内容包括患者病情现状、出院标准是否达到、上级医师是否同意出院等意见。
11、会诊及病例讨论的内容记录应在当日完成。
四、上级医师首次查房记录：主治医师应当于患者入院48小时内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。
五、上级医师日常查房记录要求：1、病危患者每天、病重病人至少三天内、病情稳定病人五天内必须有上级医师查房记录。
2、对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重病人，必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。
六、手术科室相关记录(含介入诊疗)1、术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录。
2、术前一天病程记录术前小结。
3、中等以上的手术要有术前讨论，应在手术医嘱下达之前完成。
病历书写质控管理目标
病历书写质控管理目标为了提高医疗质量，保障医疗安全，确保医疗服务的有效性和安全性。
保证医疗活动运行的安全、稳定、有效。
从源头防范医疗纠纷的发生，结合医院发展的需要，特修订病历书写质控管理目标:一、总体目标严格执行病历质控标准，对运行病历文书及应归档的病历文书的甲级率达90%以上，乙级率控制在10%以内，丙级病历控制在零，对9种单项否决为丙级的病历控制为零，乙级病历控制在10%以下。
二、分项目标（一）病历书写的时限性1、各项病历记录完成时限、书写责任人(经治医师)①首次病程记录在8小时内完成；②主治医师首次查房记录48小时内完成；③抢救记录在抢救结束后6小时内据实补齐；④术后首次病程记录在术后即刻书写完成；⑤死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成；⑥入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录于24小时内完成；⑦、手术记录由术者于术后24小时内完成。
2、病程记录、上级医师查房间隔时间①对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟；②对病重患者，至少2天记录一次；③对病情稳定的患者，至少3天记录一次；④对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次；⑤新病人入院48小时，术前、术后至少记录一次上级医师查. 专业资料可编房记录；⑥主治医师日常查房间隔时间视病情和治疗情况而定；⑦高级职称医师以上医师的查房记录每周至少一次。
（二）病历书写的完整性1、病历中各种记录单或辅助检查报告单的完整；2、各类医师的签字齐全；3、病人各种同意书的签字；4、各种检查、治疗在病历中都应进行记载；（三）法律法规规定的要求1、拒绝出现不合法的修改记录2、严禁医师代签字三、本质量管理目标最终解释权在质控办，并于下发之日起施行，原《病历书写质控管理目标（2010年版）》同时废止。
. 专业资料可编。
病历书写的时限要求
兴山县人民医院电子病历书写的时限规定1、门(急)诊病历应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。
2、首次病程记录应在患者入院8小时内完成。
3、住院志应当于患者入院后24小时内完成;4、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录应当于患者出院后(或死亡后)24小时内完成。
5、出院记录应在患者出院后24小时内完成。
6、死亡记录应在患者死亡后24小时内完成。
7、手术记录应由手术者在术后24小时内完成。
术后首次病程记录术后及时完成。
8、因抢救急危患者，未能及时书写抢救记录时，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
9、主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成。
10、科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师首次查房记录应于患者入院一周之内完成。
11、病危患者应根据病情变化随时书写病程记录，每天至少记一次，记录时间应具体到分钟;病重患者，至少2天记一次病程记录;病情稳定的患者，至少3天记一次病程记录;病情稳定的慢性病患者，至少5天记一次病程记录。
12、患者需转科者，应由转出科室书写详细的转出记录。
转出记录：由转出科室医师于患者转出科室前完成。
转入科室医师于患者转入后24小时内完成转入记录。
13、阶段小结应每月（30-32天）总结书写一次。
14、死亡病历讨论记录应在患者死亡一周内完成。
15、交班记录：由交班医师在交班前书写完成。
接班记录在接班后24小时内完成。
16、常规会诊记录在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，会诊结束后即刻完成会诊记录。
二、注意事项1、病历时限是指在规定时间内打印并签字的纸质病历为准。
2、医生必须按照病历书写时限及时打印并签字病历文件，不要等到病人出院时才一起打印全部病历，否则视为病历书写超时限。
3、病程记录应及时打印签字，再次记录可以用原病程记录纸续打印。
4、病历书写超时限，给医疗纠纷封存病历带来麻烦，尤其是没有及时手写签字的病历资料，导致医疗纠纷等败诉。
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住院电子病历书写时限管理办法
为加强住院电子病历书写的及时性、规范性，保证医疗安全，特制订“住院电子病历书写时限管理办法”如下,请各临床科室贯彻执行。
一、病历书写时限性
1、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
24 小时内未完成，系统自动锁定。
需要解锁者，应到质控科申请，到信息科解锁；
2、首次病程记录应当在患者入院 8 小时内完成。
8 小时内未完成，系统自动锁定。
需要解锁者，应到质控科申请，到信息科解锁；
3、主治医师首次查房记录应当于患者入院 48小时内完成。
48 小时内未完成，系统自动锁定。
需要解锁者，应到质控科申请，到信息科解锁；
4、副主任医师以上职称首次查房记录应当于患者入院72小时内完成。
72 小时内未完成，系统自动锁定。
需要解锁者，应到质控科申请，到信息科解锁；
5、手术记录应当在术后24 小时内完成。
24 小时内未完成，系统自动锁定。
需要解锁者，应到质控科申请，到信息科解锁；
6、交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后 24 小时内完成。
24 小时内不能完成，系统自动锁定。
需要解锁者，应到质控科申请，到信息科解锁；
7、转出记录由转出科室医师在患者转出前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24 小时内完成。
24 小时内未完成，系统自动锁定。
需要解锁者，应到质控科申请，到信息科解锁；
8、术后首次病程记录应在患者术后及时完成。
24 小时未完成，系统自动锁定。
需要解锁者，应到质控科申请，到信息科解锁；
9、新入院患者必须连续3 天记录，术后患者需连续三天病程记录，未在规定时限内完成，延长至24小时内仍不能完成，系统自动锁定。
需要解锁者，需要解锁者，应到质控科申请，到信息科解锁；
10、日常病程:①病危患者应当根据病情变化随时书写，每天至少一次；②对病重患者，至少2 天记录一次病程记录；③对病情稳定的患者，至少 3 天记录一次病程记录。
未在规定时限内完成，延长至 24 小时内仍不能完成，系统自动锁定。
需要解锁者，应到质控科申请，到信息科解锁；
节假日及下班后可以到收费室申请解锁。
二、
质控科
二〇一六年三月二十三日。