抗血小板药与抗凝药在缺血性卒中的应用
双联抗血小板治疗缺血性卒中的研究进展
目前 ， 研究证实阿司匹林 （ Ｓ 联合 另一种不 同作用机 Ａ Ａ）
板药西洛他唑预 防卒 中的效果 与 Ａ Ａ相 似 ， 脑 出血风 险 Ｓ 且 明显降低 。 ２ 双联抗血小板治疗 单药 ， 特别是 Ａ Ａ抗 血小板 在缺 血性 卒 中的预 防治疗 Ｓ 中获益后 ， 有人假设两种不 同机制抗血小板药物的联合治疗 可增加 治疗上 的获益 ， 随后 大量关 于 Ａ Ａ ＋另 一种机 制的 Ｓ 抗 血小 板药 物治疗 的临床试验及研究纷纷 涌现。
山东 医药 ２ １ 第 ５ ００年 ０卷第 ４期
双联 抗 血 小板 治疗 缺 血 性 卒 中的 研 究 进 展
陈 赞 杨晓 岚 陆钦池 ， ，
（ １常熟市中医院， 江苏常熟 ２ ５０ ； １５０２上海仁济 医院）
关键词 ： 血小板 ； 缺血性卒 中 ； 急性冠状动脉综合征
中 图 分 类 号 ：７ ３ ３ Ｒ ４ ． 文 献 标 志 码 ： Ａ 文 章 编 号 ：０ ２２ ６ ２ １ ） ４０ １－２ １０ —６ Ｘ（０ ０ ０ －１００
＋ 双嘧达莫双联治疗相 比 Ａ Ａ单药治 疗的优越性 。随后 的 Ｓ
Ｓ Ｓ２ Ｐ － 研究 中 ， 予小剂 量 Ａ Ａ＋双 嘧达莫 缓释 剂 ， 给 Ｓ 结果 该
组患者在复发性卒 中风 险上较 安慰 剂 组降低 ３ ％ ， Ａ Ａ ７ 较 Ｓ
单药组降低 ２ ％ ， ３ 较双 嘧达莫 单药组 降低 ２ ％ 。且 终点 事 ５
值 ｊ 。
２ １ Ａ Ａ ＋双嘧达莫 ． Ｓ
在欧洲卒中预防研究一 Ｓ Ｓ１ 中 Ｉ（ Ｐ ．）
对 ２５ ０名缺血性 卒 中和 ＴＡ患 者予大剂 量 Ａ Ａ＋速 效双 ０ Ｉ Ｓ
嘧达莫 ， ａ 双联组 总死 亡率下降３ ． ％ ， Ｓ Ｓ１的研究 ２ 后 ３５ 而 Ｐ ． 并 没有包括与 Ａ Ａ单 药 治疗 组 的 比较 ， Ｓ 因此 不能 评估 Ａ Ａ Ｓ
缺血性脑卒中患者围手术期抗血小板药物应用中国专家共识
缺血性脑卒中患者围手术期抗血小板药物应用中国专家共识《全国第三次死因回顾抽样调查报告》显示，2004—2005年，脑卒中已成为我国国民第一位死亡原因，其死亡人数已经超过肿瘤和心血管疾病。
《中国脑卒中防治报告2015》指出，我国40岁以上人群约有15％为脑卒中发病高危人群，脑卒中综合标化患病率约为2％。
缺血性脑卒中是最常见的卒中类型，占全部脑卒中的60％～80％。
目前国内外指南均推荐抗血小板药物治疗用于卒中发病高风险人群的一级预防治疗和缺血性卒中患者的二级预防治疗[1,2,3,4]。
据此推算，我国至少有8 320万人需要或正在应用抗血小板药物治疗。
这部分人群围手术期抗血小板药物的使用就成为一个亟待规范的临床问题。
2013年《抗血小板治疗中国专家共识》中包含了部分对非心脏外科手术围手术期抗血小板治疗的推荐，但未对临床证据做详细阐述[5]。
临床上围手术期抗栓药物的合理应用仍未引起足够的重视。
2015年日本的一项国内调查研究发现，不同中心围手术期的抗栓治疗策略有很大差异[6]。
据调查，因担心围手术期应用抗栓药物带来的出血风险，我国多数医院外科择期手术治疗前常规停用抗血小板药物1周以上。
这样做确实可以让围手术期的出血风险降至最低，但同时也使患者暴露在无药物保护的状态下，增加了围手术期卒中的发生风险。
英国一项大型队列研究纳入了39512例服用阿司匹林进行心脑血管病二级预防患者，结果表明停用阿司匹林使卒中再发风险增加40％[7]。
瑞士一项病例对照研究表明，规律使用阿司匹林作为缺血性脑卒中二级预防的患者，围手术期暂时停用阿司匹林使急性卒中风险升高3倍(OR 3.4, 95％CI 1.08～10.63)[8]。
一项纳入50 279例患者的荟萃分析也表明，停用阿司匹林治疗使主要卒中事件发生风险升高3倍(OR 3.14, 95％CI 1.75～5.61)，而冠脉支架术后的患者停用抗血小板治疗使卒中风险增加了89倍(OR 89.78, 95％CI 29.90～269.60)[9]。
缺血性脑卒中二级预防研究进展
缺血性脑卒中二级预防研究进展缺血性脑卒中是导致全球死亡和残疾的主要原因之一。
一旦发生了脑卒中，患者就需要进行一系列的治疗和康复。
但是，更加重要的是二级预防，即预防再次出现脑卒中。
这篇文章将介绍缺血性脑卒中二级预防的研究进展。
1、抗血小板药物抗血小板药物是缺血性脑卒中二级预防的常用药物，例如阿司匹林、氯吡格雷和双嘧达莫等。
这些药物可以减少血小板聚集和减轻血管内皮细胞的炎症反应，从而降低血栓的形成。
研究表明，抗血小板药物可以显著降低脑卒中的再次发生率。
最新研究表明，氯吡格雷可以比阿司匹林更好地预防静脉内血栓的形成。
此外，对于一些不能使用抗血小板药物的患者，利用颈内动脉球囊反搏和颈内动脉成形术等治疗方法也可以较好地控制卒中的再次发生。
2、抗凝药物抗凝药物也是缺血性脑卒中二级预防的常用药物，其主要作用是防止血液凝固。
例如华法林和新型口服抗凝药物如达比加群和阿哌沙班等。
研究表明，抗凝药物可以有效地预防卒中的再次发生，特别是对于房颤引发的脑卒中来说。
然而，抗凝药物也有其不可忽视的风险和副作用，例如出血事件的发生。
因此，在使用抗凝药物时需要慎重权衡其风险和受益。
3、改变生活方式除了药物治疗外，改变生活方式也是缺血性脑卒中二级预防的重要手段。
例如，合理饮食、适量运动、控制体重、戒烟限酒等。
研究表明，低盐饮食、增加膳食纤维的摄入、摄入健康脂肪（如橄榄油和鱼油）等可以有效预防卒中的再次发生。
此外，适当地进行体育运动，合理地控制体重和改变不良的生活习惯，如戒烟限酒，也能够降低卒中的再次发生率。
4、教育和干预缺血性脑卒中二级预防不仅需要药物治疗和改变生活方式，还需要教育和干预。
通过为患者提供相关信息、培养健康饮食和生活习惯，加强患者对药物治疗的理解和遵循，可以提高患者的自我管理能力，有效地控制卒中的再次发生率。
此外，建立早期综合干预系统和卒中患者汇报网络等预防系统，也可以提高患者对卒中的认知，提供更好的治疗和康复服务，使卒中的再次发生率降低。
非心源性缺血性脑卒中和TIA的抗栓治疗
非心源性缺血性脑卒中和TIA的抗栓治疗非心源性缺血性脑卒中和TIA是由于脑血管病变引起的脑血液供应不足的疾病。
抗栓治疗是常见的治疗方法之一，通过抑制血栓的形成和发展来预防脑血管事件的发生。
本文将详细介绍非心源性脑卒中和TIA的抗栓治疗。
非心源性缺血性脑卒中和TIA的抗栓治疗是通过使用抗血小板药物或抗凝药物来预防血栓形成和发展。
这些药物可以通过不同的机制来发挥作用，从而降低脑血管事件的风险。
一、抗血小板药物1. 阿司匹林：阿司匹林是一种常用的抗血小板药物，可以通过抑制血小板凝集来阻止血栓的形成。
它通过抑制血小板中的环氧化酶来发挥作用，从而影响血小板的聚集和粘附。
阿司匹林通常通过口服给药来进行治疗，剂量一般为75-300mg/天。
然而，阿司匹林可能增加出血的风险，因此在使用时需要谨慎。
2. 比伐卢定：比伐卢定是一种新型的抗血小板药物，通过与ADP受体结合来抑制血小板凝集。
它可以直接作用于血小板，从而降低血栓形成的风险。
比伐卢定的剂量为90mg/天，通过口服给药进行治疗。
与阿司匹林相比，比伐卢定无需酶的参与，因此在神经系统中具有更好的选择性。
二、抗凝药物1. 华法林：华法林是一种口服抗凝剂，可以通过抑制凝血因子的合成来发挥作用。
它主要通过抑制维生素K依赖性凝血因子的合成来阻止血栓的形成。
华法林的剂量通常需要根据个体的凝血指标（INR）进行调整，以达到适当的抗凝效果。
然而，口服抗凝药物需要密切的监测和调整，因为剂量过高容易导致出血，剂量过低则无法达到预期的抗凝效果。
2. 新型口服抗凝药物：近年来，还出现了一些新型的口服抗凝药物，如达比加群酯、阿哌沙班等。
这些药物直接作用于凝血酶或凝血因子Xa，从而发挥抗凝作用。
与华法林相比，这些药物在给药过程中不需要监测凝血参数，剂量也更加稳定，从而提高了治疗的便利性。
需要注意的是，在进行抗栓治疗时，需要根据患者的具体情况进行个体化的治疗选择。
对于非心源性缺血性脑卒中和TIA的患者，一般使用抗血小板药物进行治疗，而对于高危患者，如有动脉粥样硬化、糖尿病等高危因素存在，可以考虑使用抗凝药物。
抗血小板聚集药在缺血性脑卒中的临床应用
ｆ １ Ｉ 罗福昌， 彭建强， 蔡 汉周， 等 形状记忆合金环抱 器治疗锁骨骨折Ⅱ 】 中国骨与
关节损伤杂志， ２ ０ ０ ８ ， ５ （ ５ ） ： ３ ９ ９ — ４ ０ ０
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２ ０ １ ０ ， １ ２ （ １ ５ ） ： １ ０ ２ －１ ０ ２
【 ３ Ｊ 蔡宇， 梁 晶峰 锁 骨 骨 折 的 手术 治 疗 ｆ Ｊ Ｊ 中国 临 床 研 究 ， ２ ０ １ ０， ２ ３ （ ５ ） ： ４ ２ ２ — ４ ２ ３ 【 ４ Ｊ 闰敏， 张 洪珍 ， 黄儒收， 等 锁 骨 钩 钢 板 内 固 定 治 疗锁 骨 远 端 骨折 并 肩 锁 关 节 脱 位 疗 效 观 察 田 山 东 医 药， ２ ０ ０ ９ ， ４ ９ （ ３ ８ ）： ５ ４ —５ ５ 【 ５ ］ 王强 ， 张永 良 ， 孔文彬 ， 等 锁 骨 骨 折 诊 断分 型 与 治疗 Ⅱ 】中 国骨 与 关 节损 伤 杂 志， ２ ０ ０ ８ ， ２ ３ （ ２ ） ： １ １ ９ —１ ２ ０
医学信息 ２ ０ １ ３年 ４月第 ２ ６卷第 ４期（ 上半月） Ｍｅ ｄ ｉ ｃ ａ ｌ Ｉ ｎ ｆ ｏ ｒ ｍ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ． Ａ ｐ ｒ ． ２ ０ １ ３ ． Ｖ ｏ １ ． ２ ６ ． Ｎ ｏ ． ４
临床锁骨骨折治疗 。
参考文献：
【 １ 】 李 鼎斌 ， 张昭涛． 锁 骨 骨 折 的 治 疗研 究 Ⅱ 】 ．中 国矫 形 外科 杂 志 ２ ０ ０ ９ ， ２ ４ （ １ ７ ） ：
脑卒中的抗血小板治疗
脑卒中的抗血小板治疗脑卒中是一种常见、多发疾病，已成为中国居民死亡的首要原因。
抗血小板治疗在非心源性缺血性脑卒中患者中得到广泛应用。
然而，如何规范使用抗血小板药物仍然存在许多问题。
本文结合近年的指南及专家共识，探讨了血小板使用中常见的问题。
一、缺血性卒中的抗血小板治疗1）急性期：对于不符合溶栓适应证且无禁忌症的缺血性脑卒中患者，应在发病后尽早给予口服阿司匹林150－300mg/d(I,A)。
对于不能耐受阿司匹林的患者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板药物（Ⅲ，C）。
对于接受溶栓治疗的患者，抗血小板药物应在溶栓24小时后开始使用(I,B)。
2）恢复期及二级预防：一般在2周左右，患者进入恢复期。
对于非心源性缺血性卒中或TIA患者，抗血小板药物选择以单药治疗为主。
新指南推荐了4种药物：阿司匹林（50－325 mg/d，最佳剂量75－150 mg/d）、氯吡格雷（75 mg/d）都可以作为首选药物。
阿司匹林（25mg）+缓释型双嘧达莫（200mg）bid或西洛他唑（100mg）bid也可以作为替代方案(Ⅱ,B)。
二、哪些情况下需要双抗？指南推荐：1）对于发病24小时内的高危TIA（ABCD2评分≥4）或者轻型卒中（NIHSS≤3）患者，建议使用氯吡格雷（300mg负荷+次日后75mg/d）联合阿司匹林（150－300mg负荷+次日后75～100mg/d）21天，之后单用氯吡格雷90天。
(CHANCE 2013)2）对于发病30天内伴有症状性颅内动脉严重狭窄（狭窄率70－99％）的缺血性卒中或TIA患者，应尽早给予氯吡格雷(75mg/d)联合阿司匹林(100mg/d )90天，之后单用(Ⅱb,B)。
(SMAPRRIS 2013,CHANCE亚组2014)其他情况下需要双抗的患者包括：3）有急性冠状动脉疾病（例如不稳定型心绞痛，无Q波心肌梗死）或近期有支架成形术（3－6m）的患者。
4）伴有主动脉弓粥样硬化斑块（≥4mm）、或移动血栓/斑块证据的缺血性卒中或TIA患者、6cm内非致残性脑梗死的患者。
缺血性脑卒中的综合治疗策略
缺血性脑卒中的综合治疗策略综合治疗策略是缺血性脑卒中管理的关键。
缺血性脑卒中，也称为脑血栓形成，是一种常见的神经系统疾病，它会导致供氧不足和血液循环受阻，在严重情况下可能导致灾难性的后果。
因此，早期干预和全面的综合治疗至关重要。
本文将探讨缺血性脑卒中的综合治疗策略。
一、急诊处理1. 到达医院：当患者出现缺血性脑卒中迹象时，就应该立即就近前往急诊科，并且告知医生他们所遭受到的颅脑损伤情况。
2. 详细评估：来到急诊科后，医生会进行详细评估以确定发病程度和定位原因。
这包括检查患者的生命体征、行动能力和神经系统功能。
3. 快速判断：通过使用快速实验室检测，包括血液凝块分析、心电图、头颅CT扫描等来快速判断是否为缺血性脑卒中。
二、药物治疗1. 溶栓治疗：在临床上，激活纤溶酶原激活剂（tPA）是一种常用的溶栓药物。
这种药物能够促进血栓的溶解，从而恢复和保护受损脑部神经功能。
但是，溶栓治疗有时间窗口限制，通常要求在发病后3小时内进行。
2. 抗凝治疗：抗凝治疗可以预防血液凝块的形成和进一步脑梗死。
华法林等抗凝药物常被用于长期抗凝治疗。
3. 抗血小板治疗：常见的抗血小板药物如阿司匹林、氯吡格雷等可有效预防缺血性脑卒中再次发作。
三、介入手术1. 血管成形术：对于一些特定类型的缺血性脑卒中患者，例如颈动脉流入性斑块或狭窄引起的相关缺血事件，则可以采取颈动脉成形术来恢复头颈部血流供应。
2. 血管内溶栓术：对于急性大血管闭塞的患者，可以通过血管内导管手术将药物直接送达至堵塞部位进行溶栓治疗。
这种方法具有更高的成功率和较少副作用。
四、恢复与康复1. 早期启动康复训练：在稳定后，就应该尽早开始康复训练。
这包括物理治疗、语言治疗和认知康复，以便促进患者的生活能力和神经功能的恢复。
2. 心理支持：脑卒中会给患者带来身体和心理上的巨大压力，因此心理支持非常重要。
提供心理咨询和支持团体等资源，帮助患者面对困难并积极应对。
3. 家庭协助：脑卒中治疗不仅需要医疗团队的努力，还需要家庭成员的积极配合。
口服抗凝药联合抗血小板药物在冠心病治疗中的应用进展
27 Journal of China Prescription Drug Vol.19 No.1·综述·临床上联合应用口服抗凝药和抗血小板药物的抗栓治疗方案并不少见，主要是应用于冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary artery disease， CAD）同时合并心房颤动有高危血栓风险需要口服抗凝药物的患者、心脏机械瓣膜置换术后的患者、深静脉血栓形成的患者，尤其是经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention， PCI）术中术后患者需要联合应用口服抗凝药物和抗血小板药物[1]。
除此之外，对于中高危的慢性冠状动脉综合征（chronic coronary syndrome， CCS）且没有高出血风险的患者，2019年欧洲心脏病协会（European society of cardiology， ESC）也更新推荐了抗血小板药物联用口服抗凝药物的方案，治疗范围进一步扩大[2]。
目前冠心病和心房颤动的临床治疗尤其是心脏导管介入方面日新月异，新型口服抗凝药物（novel oral anticoagulants，NOACs）和抗血小板药物也越来越多地应用于临床，联合抗栓治疗的方案及观念也随之不断更新，近期的国内外指南推荐发生了革命性的改变。
ESC发布的《2014年ESC/EACTS心肌血运重建指南》、《2017年ESC/EACTS冠心病双联抗血小板治疗（dual antiplatelet therapy，DAPT）指南》、《2019年ESC慢性冠状动脉综合征诊断和管理指南》、《2020 ESC非持续性ST 段抬高型急性冠脉综合征患者的管理指南》，美国胸科医师学会（American college of chest physicians，ACCP）发布的《2018心房颤动抗栓治疗指南及专家组报告》，以及美国心脏协会（American heart association，AHA）、美国心脏病学会（American college of cardiology，ACC）、心律协会（heart rhythm society，HRS）发布的《2019年美国心房颤动管理指南更新》中，对于口服抗凝药物联合抗血小板药物的三联和双联以及新型口服抗凝药物的联合抗栓方案都做了相应的推荐和更新[3-6]。
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抗凝-推荐意见
• （1）对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝 治疗（I级推荐，A级证据） • （2）关于特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险/效益比后慎重选择 （IV级推荐，D级证据）
• （3）使用溶栓治疗后又需要抗凝治疗的特殊患者，不推荐在24小时内 使用抗凝剂（I级推荐，B级证据）
PDE 5’AMP Ca2+ Ca
阿司匹林
腺苷酸环化酶
膜磷脂
ATP
cAMP Ca
抑制作用
促进作用
环氧化酶 血栓素 合成酶
花生四烯酸 Ca2+ PGG2(H2) TXA2
贮藏颗粒
诱导血小板聚集 引起血管收缩 释放ADP，5－羟色胺等
GPIIb/IIIa 受体拮抗剂 拮抗剂 纤维蛋白原
二次聚集
二、 抗凝药物
• recruited 18,113 patients
• with approximately 20% of partici-pants having a previous stroke or TIA. • Primary endpoint ：stroke or systemic embolism,
7554名患者
推荐： 氯吡格雷 75 mg QD ASA 75–100 mg QD
ACTIVE I
厄贝沙坦比安慰剂
部分析因设计
9018名患者
平均随访3.6年
The ACTIVE Steering Committee. Am Heart J 2006;151:1187-93
-W：OAC 优于ASA+Plav
Lancet 2006; 367:1903-1912
–
-A： ASA+Plav优于ASA单用
• •
绝大多数推荐华法令，INR 2.0~3.0 不能耐受或不依从者，ASA+氯吡格雷合用！ 不适于抗凝的心源性栓塞，应给予抗血小板治疗（I 类推荐，A级证据）
氯吡格雷和阿司匹林联用里程碑式的临床研究
中华内科杂志2009年3月第48卷第3期 Chin J Intern Med, March 2009, Vol. 48. No. 3
• 华法林通过抑制维生素K 依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、 Ⅸ、Ⅹ的活化达到抗凝的 目的
达比加群
• 结合于凝血酶的纤维蛋白特异结合位点 • 阻止纤维蛋白原裂解为纤维蛋白 • 从而阻断了凝血瀑布网络的最后步骤及血 栓形成。 • 可以从纤维蛋白一凝血酶结合体上解离， 发挥可逆的抗凝作用。
• 1、血栓形成的机制 • 2、抗血小板及抗凝药 • 3、目前临床方面的应用
Antithrombotic Trialists’Collaboration.Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death,myocardial infarction,and stroke in highrisk patients[J].Br Med J,2002,324(7329):7l-86.
CAPRIE研究
• 19 185例 近期出现动脉粥样硬化性血管疾病(IS、 心肌梗死及症状性外周动脉疾病)的 • 氯吡格雷一日75 mgV.S阿司匹林一日325 mg • 以血管性死亡、脑卒中、AMI或因缺血或出血性 事件再次住院等复合终点事件风险进行评价，
CAPRIE Steering Committee.A randomised,blinded,trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischemic events(CAPRIE)[J].Lancet,1996,348(9038):1329-1339.
抗栓药物用于房颤的RCT
确诊AF + 1风险因素：年龄75，高血压，曾患卒中/TIA，LVEF<45， PAD，年龄55–74 + CAD或糖尿病
ACTIVE
OAC禁忌症或不愿意使用
ACTIVE W
氯吡格雷+ASA比OAC
ACTIVE A
氯吡格雷+ASA比ASA
6707名患者
ACTIVE I 没有排除标准
华法林
Dabigatran 达比加群
• (RE-LY) the Randomized Evaluation of
Long-Term Anticoagulation Therapy study
• (110mg bid and150mg bid) VS warfarin.
Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation J Med. 2009;361:1139–1151.
血管收缩
纤维蛋白形成
凝血块形成
血栓形成过程中血小板的作用
1
Adhesion
黏附
von Willebrand Platelets Factor/GP lb bind
Collagen GP la/lla bind
Lipid core
2
Activation
激活
ADP TXA2
Activated GP llb/llla
year;P<0.001).
• Intracranial hemorrhage was lower with dabigatran compared with warfarin.
Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation J Med. 2009;361:1139–1151.
纤维蛋白形成
凝血块形成
动脉粥样硬化血栓形成时行抗血小板治疗, 可有效地减少血小板的粘附聚集，防止血 栓形成。
• 而此时进行的若为抗凝治疗，则对血小板 的活化抑制作用有限。
• 房颤、机械瓣置换术后、DVT等， • 当血流动力学发生改变，血流过缓，局部 形成涡流等情况时，血小板及凝血因子会 在局部浓集，形成局部高凝状态。 • 这时的治疗则应以抗凝为主。
心源性脑栓塞抗凝时机的问题有争论 在TIA或小卒中后,可以立即开始抗凝治疗; 但神经影像学检查显示大面积梗死(例如超 过MCA供血区1 /3面积)的严重卒中,应数周 后再开始抗凝治疗(如4周) ，这种决策应做 到个体化。
急性期
心源性栓塞
二级预防指南
非心源性
心源性栓塞的抗栓治疗
（一）心房颤动 （二）急性心肌梗死和左心室血栓 （三）瓣膜性心脏病 （四）心肌病与心力衰竭
• 急性缺血性脑卒中
心源性栓塞
• 二级预防指南
非心源性
2009 ATT 荟萃分析
针对阿司匹林预防血管疾病荟萃分析
16 个二级预防试验 研究对象：17000 例心脑血管疾病患者
均为阿司匹林 VS 安慰剂
观察阿司匹林的疗效与安全性
Lancet,2009,373: 1849-1860.
阿司匹林有效预防心脑血管事件复发
• 抗血小板或抗凝？
• 用哪种药物？ • 是否联合用药？
• 急性期
心源性栓塞
• 二级预防
非心源性
阿司匹林治疗急性缺血性卒中 循证医学证据
• International Stroke Trial 国际卒中研究（IST）
– 19435例发病48小时内的 缺血性卒中患者 – 随机接受
• 阿司匹林300mg/dX14天 • 安慰剂
• Chinese Acute Stroke Trial 中国急性卒中研究 （CAST）
– 21106例发病48小时内 的缺血性卒中患者 – 随机接受
• 阿司匹林160mg/dX4周 • 安慰剂
– 主要终点
• 14天死亡、6个月死亡或残疾
– 主要终点
• 4周治疗期内死亡、出院时死 International Stroke Trial Collaborative Group, Lancet 1997;349;1569-81 亡或残疾
3
Aggregation 聚集
Fibrinogen
• 血 小 板 糖 蛋 白 Ⅱb 、 Ⅲa 形 成 复 合 物 （GPⅡb/Ⅲa）即纤维蛋白原受体，通过纤维 蛋白原使邻近的血小板间发生聚集、变形，形 成白色血栓。
血管损伤
暴露血管内皮下胶原 血小板激活 （粘附、聚集、释放） 血小板止血栓 凝血块形成 凝血系统 激活
抗血小板-推荐意见
• 不符合溶栓适应证且无抗血小板禁忌证的缺血性脑卒中患者 应在发病后尽早给予口服阿司匹林150～325mg/日(I级推荐， A级证据)。急性期后可改为预防剂量（50～150mg/日）
急性期患者可以使用抗凝药物吗？
• Cochrane系统评价纳入24个随机对照试验共23,748例患者， 结果显示： --抗凝药治疗不能降低随访期末病死率 --随访期末的死亡或残疾率亦无显著下降 --抗凝治疗能降低缺血性脑卒中的复发率，但被症状性颅内 出血率增加抵消 --抗凝治疗可以降低肺栓塞和深静脉血栓形成发生率，但也 被颅外出血率增加抵消 --心脏内或动脉内血栓、动脉夹层和椎基底动脉梗死等特殊 亚组尚无证据显示抗凝治疗的净疗效
目前无评价其他抗血小板药物在脑卒中急性期临床疗效的大样本RCT
• 一个预试验(FASTER)提示轻型脑梗死或TIA患者早期联用氯吡格雷与阿 司匹林是安全的，可能减少血管事件但未达统计学差异 2010, Lancet neurology
24h内使用阿司匹林+缓释双嘧达莫是安全有效的 缺陷：543例患者 非双盲试验