乾县中医医院急诊科室医疗质量考核标准细则(草案)

乾县中医医院急诊科医疗质量考核标准细则（草案）检查时间：年月日总分：100分得分：分检查人员：
考核指标考核要点评分细则分
值扣
分
得
分
规章制度15分1、首诊负责制
度
严格落实首诊负责制，不允许出现任何推诿、
延误救治现象；如有患者因病情需要抢救、留
观、会诊、住院、转科或转院等情形的，首诊
科室和首诊医师应及时作出相应处理。

根据患者和各科室、部门的投诉意见，发现未落实首诊负责
制的，一次扣3分。

3
2、会诊制度1、积极完成院内会诊任务，一般会诊，应邀医
师在24小时之内完成，急会诊到位时间≤10
分钟。

参考其他科室意见和会诊登记本，拒绝院内会诊的，发现一
次不得分，院内急会诊到位时间超时一次扣1分。

会诊登记
本有缺陷，每项扣1分。

1
2、邀请院外医师会诊和我院医师外出会诊的按
规定执行，并作好记录。

未按规定邀请院外医师会诊和我院医师私自外出会诊的，发
现一次不得分。

1
3、危重患者抢
救制度
按规定开展危重患者抢救工作，并做好抢救记
录。

抽查2份抢救记录，未按规定对危重患者实施抢救的，一份
扣1分。

2
4、查对制度医师开医嘱、处方等医疗过程中，严格执行查
对制度。

未严格执行查对制度，发现一次扣1分。

2
5、医师值班、
交接班制度
科室应设“三级医师负责制”，提前制定排班表
（包括节假日），如有需要调换班的，应提前向
科主任说明，严禁出现塌班、空岗现象。

值班
医师应认真完成值班工作，并做好交接，每日
晨会交接一次，危重病人应做到床旁交接班。

根据排班表及考勤情况，出现1次塌班、空岗现象的，不得
分；查交接班本和科主任查房记录本，并实地考察，不符合
早交班流程及要求的，每项扣1分；不符合科主任查房流程
及要求的，每项扣1分。

3
6、新技术准入
制度
开展新技术、新项目按规定申报、审批。

发现科室私自开展新技术未申报并获批的，每项扣1分。

已
开展新技术未按规定完善每月调查表等资料的，每项技术扣
1分。

1
7、健全科室其他管理、工作制度、岗位职责，并落实。

科室管理、工作制度以及岗位职责不齐全，每项扣1分，抽
查员工不知晓岗位职责，每人扣1分。

2
质量控制15分1、成立科室质量与安全管理小组，制定质量控制
工作计划并落实。

无医疗质量持续改进记录本，不得分，记录不完善每项扣1
分。

2 2、合理用药，药占比符合医院相关规定。

根据绩效办统计资料，超出不得分。

3
3、合理使用抗菌药物，抗菌药物各项指标符合医院相关规定。

根据药剂科、医务科、院感科统计资料，每项指标每超过或
降低1%扣1分。

3
4、中药指标达到医院相关规定。

根据药剂科统计资料，每超过或降低扣4分。

4
5、抢救成功率≥80%。

科室计算，医院复核，每降低1%，扣1分。

2
6、门（急）诊诊断与出院诊断符合率≥95%。

查信息科统计资料，每降低5%扣0.5分。

1 医
疗文书20分
病历
1、按规定书写门（急）诊病历、留观病历。

急危
重病、疑难病、打架斗殴以及门诊使用麻醉药品的
病人必须必须书写门诊病历并填写“专用卡”。

留
观时间≤72小时。

分别抽查3份院前急救病历和留观病历，书写有缺陷，每份
扣1分；如有因未书写门（急）诊病历、留观病历引起医疗
纠纷的，此项不得分。

留观时间超时，每份扣1分。

3
2、落实三级医师查房制度，并记录在病历中。

抽查2份留观病历，未体现三级医师查房，每份扣1分。

2
3、落实疑难病例讨论制度，凡遇疑难病例、诊断
不明确、治疗效果不佳、病情严重的均应组织讨论。

未开展疑难病例讨论，不得分。

讨论内容未在病历中体现，
每份扣1分。

2
4、死亡病例讨论制度，死亡患者必须按规定进行
死亡病例讨论，并记录在病历中。

根据死亡病例讨论记录本，抽查2份死亡患者的病历，未按
规定开展讨论，每例扣1分。

2
5、落实抗菌药物临床应用相关规定。

可在上述留观病历中同时检查，发现使用抗菌药物不符合规
定，每份扣1分。

1
处方1、中药处方格式及书写符合《中药处方格式及书
写规范》的要求。

抽查10张中药饮片处方，处方格式及书写不符合要求，每
张扣0.5分。

3
2、严格执行《中成药临床应用指导原则》。

抽查10张中成药处方，无病名诊断、症候诊断，每张扣0.5
分；用药不合理（不合理配伍、不符合联合用药原则），每
张扣0.5分；中成药使用剂量、用法错误，每张扣0.5分。

2
门诊日志按要求书写门诊日志，完整率100%，登记率100%。

查门诊日志登记本，登记有缺陷每项扣0.5分；根据门诊处
方倒查登记率，随机抽取10张门诊处方发现一例未登记扣
0.5分，扣完为止。

5
急救管理
20分
1、突发事件急救：科室有各种应对突发事件紧急
救援预案。

接到指令5分钟内出发，相关人员10
分钟内到位。

无突发事件急救预案扣2分，未在规定时间内出诊，一次扣
1分/人次。

12
2、抢救室管理符合规定。

抢救室保持清洁、干燥，
抢救设备、药品齐全，设备设施定期保养、维护，
药品班班清点、交接，保持备用状态。

抢救室不整洁，扣1分；无抢救设备保养记录，扣1分；抢
救设备故障未及时维修，每种扣1分；抢救药品不齐备或发
现过期药品，扣1分；交接不清，一次扣1分。

8
中医药特色1、制定并不断完善中医、中西医结合急诊诊疗常未制定中医、中西医结合急诊诊疗常规不得分，未及时修订，3
5分规，提高急诊中医药使用率。

每种扣0.5分，抽查留观病历5份，缺少中医内容，1份扣
0.5分。

2、按要求开展中医特色服务项目。

根据本科室开展中医特色服务项目清单，随机抽查2项开展
情况，未开展，每项扣1分。

2
医疗安全
11分2、执行“危急值”报告制度，熟悉工作流程。

查“危急值”报告登记本，登记有缺陷，每项扣0.5分。

抽
查科室人员不熟悉工作制度、流程、危急值项目的，每人扣
0.5—1.5分。

对危急值未积极处理的，一次扣1分。

3
3、执行主动报告医疗安全（不良）事件制度，熟
悉工作流程。

科室发生医疗差错，应积极处理并作
好记录，及时上报相关职能科室。

抽查科室人员不熟悉“主动报告医疗安全（不良）事件制度
和工作流程”的，每人扣0.5分。

查科室差错事故登记本，
结合平时检查情况，科室发生医疗差错未及时处理并记录
的，一次扣1分，未及时上报相关职能科室，一次扣1分。

3
4、科室发生医疗纠纷应积极处理，不能处理的应
及时上报医务科，同时配合医务科调查。

科室发生一次医疗纠纷，经鉴定负主要责任扣5分、负次要
责任扣2分，经协商赔付解决的视情节严重程度扣1—5分。

5
人员培训10分1、科内业务学习每周1次，每次参加人员比例大
于80%，积极开展急救知识及技能培训，有培训计
划、培训资料并记录。

科室人员具备急救能力。

查业务学习记录本，科内未按规定组织业务学习，每少一次
扣0.5分，无培训计划或培训资料不完整，分别扣0.5分。

未开展急救知识与技能培训，扣2分；抽查两名医护人员，
不能熟练操作心肺复苏技能，每人扣1分。

5
2、积极参加医院组织的业务学习，科室参加比例
大于50%。

科室人员参加全院业务学习率每下降5%扣1分。

发现无故不
参加医院业务学习的，每人每次扣0.5分。

3
3、按时参加医院、科室会议并及时传达内容。

无故不参加医院、科室会议扣2分，不及时传达会议内容扣
1分
2
劳动纪律2分坚守岗位，着装规范、整齐、洁净，佩戴工作牌。

脱岗、迟到、早退发现一次扣0.5分，旷工、遛岗一次扣1
分。

发现一次着装不整扣0.5分，直到扣完。

2
其他资料2分传染性疾病报告登记本、科主任月报表（下月10
号之前报）等。

平时检查资料情况。

每少一种登记本扣1分，登记有缺陷每项扣0.5分。

科主任
月报表漏报或延期不报一次扣2分。

平时检查未积极整改，
1次扣2分。

2
注：1、归档病例按照质控科组织的专家组评比结果。

2、因医疗纠纷而出现赔偿在10000元以上者综合扣30分。

3、每项扣分扣完为止，不倒扣。