新生儿童死亡报告卡及新生儿评审模板
医疗保健机构新生儿死亡调查表儿童死亡报告卡
附件1医疗保健机构新生儿死亡调查表请查阅产科、儿科、转院病历摘要等相关记录填写本表，在相应选项编号上画“〇”或在空格/横线上直接文字描述。
《医疗保健机构新生儿死亡调查表》填表说明请查阅产科、儿科、转院病历摘要等相关记录填写本表，在相应选项编号上画“〇”或在空格/横线上直接文字描述。
1．基本情况101编号：由县（市、区）妇幼保健机构人员统一排序后填写，需及“儿童死亡报告卡”编号一致。
3．新生儿母亲妊娠和分娩情况301孕产次数：应包括本次，所以至少各为1次。
302既往早产次数：不包括本次。
303本次分娩孕周：例：36-2周，应统一填为35周5天，不要填为36周-2天。
304既往分娩出生缺陷儿：列出诊断名称。
306本次妊娠期间有无并发症/合并症：包括贫血、胎盘早剥、前置胎盘、早产、感染、过期妊娠、糖尿病、心脏病、高血压疾病、肝病、肾脏疾病、性传播疾病等。
307妊娠并发症/合并症的主要处理过程：辅助检查：指诊断处理并发症/合并症做过的主要检查，如：血尿常规、B 超、肝肾功能检查、阴道宫颈分泌物涂片、HIV、梅毒筛查等；治疗过程：要包括治疗方法、药物名称、剂量、给药途径等。
311助产人员:可以多选。
312有无分娩并发症：分娩并发症包括胎儿宫内窘迫、产时子痫、胎膜早破、产程延长、心功能衰竭、感染、子宫破裂等。
313分娩并发症的主要处理过程：辅助检查：指诊断处理并发症/合并症做过的主要检查的结果，如：胎心监护、血尿常规、B超等；药物治疗：要包括药物名称、剂量、给药途径等。
4．新生儿出生时情况405阿氏（Apgar）评分：应分别填写出生后1、5、10分钟时的评分结果。
406羊水污染：如有，应圈出随后的污染程度，如408复苏人员：可以多选。
5．新生儿喂养及护理504新生儿访视：指新生儿出院后儿童保健医生入户对新生儿进行全身检查、指导。
6．本次异常情况就诊经历601本次病程中所就诊医院及诊断：按就诊的时间顺序列出医院名称和主要诊断。
儿童死亡报告卡模板
儿童死亡报告卡模板背景儿童死亡是全球共同关注的问题，虽然国家和地区之间对于儿童死亡的标准和定义存在差异，但是无论如何，儿童死亡都是一件令人痛心的事件，具有很强的社会公益性。
为了更好地了解儿童死亡的情况，许多国家和地区都建立了儿童死亡报告系统，其中，儿童死亡报告卡是最基础也是最重要的组成部分。
儿童死亡报告卡模板的概述儿童死亡报告卡是一种规范化的记录儿童死亡信息的表格，目的是收集、整理和分析儿童死亡的信息，为制定儿童健康政策和开展儿童保健工作提供基础数据。
儿童死亡报告卡通常包括以下部分：1.儿童的基本信息：包括姓名、性别、出生日期、死亡日期、年龄等基本信息。
2.死亡原因：根据 WHO 给出的国际疾病分类标准（ICD-10）对死亡原因进行分类，以便后续分析。
3.家庭背景：包括家庭人口、经济状况、文化程度等信息。
4.医疗信息：记录病情、入院时间、治疗措施、转院信息等医疗方面的信息。
5.后续处理：包括死亡证明的颁发情况、殡葬事宜、家庭心理状况等信息。
儿童死亡报告卡模板的重要性儿童死亡报告卡作为儿童死亡报告系统的基础，具有以下重要意义：1.收集和整理相关数据：儿童死亡是一项非常敏感和复杂的问题，需要收集、整理和分析大量的数据，儿童死亡报告卡可以为此提供基础数据。
2.提供合理的决策依据：分析儿童死亡的原因、趋势和规律，可以为政府、卫生机构制定儿童健康政策提供合理的决策依据。
3.帮助诊断和治疗：通过对死亡原因的分类和记录，可以帮助医生对疾病进行更准确的诊断和治疗。
4.增强公众意识：通过儿童死亡报告卡的发布，可以提高公众对于儿童健康和生命的重视，促进社会公益事业的开展。
结论儿童死亡报告卡是儿童死亡报告系统的基础，对于收集、整理和分析儿童死亡的信息具有重要的意义。
建立完善的儿童死亡报告系统和标准化的儿童死亡报告卡模板，可以更好地了解儿童死亡的情况，促进儿童健康事业的发展。
新生儿死亡报告卡.doc
附件2儿童死亡报告卡（同全国妇幼卫生监测儿童死亡报告卡）省地（市）区/县乡（镇）填卡单位填卡人日期死因分类编号01 痢疾13 其他消化系统疾病25 交通意外02 败血症14 先天性心脏病26 意外窒息03 麻疹15 神经管畸形27 意外中毒04 结核16 先天愚型28 意外跌落05 其他传染病和寄生虫病17 其他先天异常29 其他意外06 白血病18 早产或低出生体重30 内分泌、营养及代谢疾病07 其他肿瘤19 出生窒息31 血液及造血器官疾病08 脑膜炎20 新生儿破伤风32 循环系统疾病09 其他神经系统疾病21 新生儿硬肿症33 泌尿系统疾病10 肺炎22 颅内出血34 其他11 其他呼吸系统疾病23 其他新生儿病35 诊断不明12 腹泻24溺水儿童死因分类说明一、儿童死因分类原则1．传染病和寄生虫病原发病与并发症，以原发病为主，如麻疹合并肺炎，死因是麻疹；白喉合并心肌炎，死因是白喉。
2.重病与轻病，以重病为主。
如恶性肿瘤与结肠炎，按恶性肿瘤填写。
3.意外死亡与其他病，以意外死亡为主。
如溺水与肺结核，按溺水填写；交通事故与恶性肿瘤，按交通事故填写。
4.传染病与非传染病，一般以传染病为主。
5.先天性畸形与其他病，一般以先天性畸形为主。
如先天性心脏病合并肺炎，以先天性心脏病为主。
但是，如传染病或先天性畸形不重，其他疾病在儿童死亡中起主要致死作用，且死亡与传染病、先天性畸形无明确关系时，应归类于其他主要致死原因。
二、儿童死因分类1．传染病和寄生虫病(1)细菌性痢疾(菌痢)：一般多死于中毒型菌痢所致的感染性休克和呼吸衰竭。
患儿多表现高热、惊厥、昏迷、休克，而脓血便可较迟出现。
(2)败血症：为严重的细菌感染，多由皮肤、脐部感染引起。
患儿表现为高热、皮疹、腹胀、肝脾大，新生儿可有体温不升、拒奶、面色苍白或发灰、全身黄疸及惊厥。
患儿多死于感染性休克、弥散性血管内凝血(DIC)、心肺功能衰竭。
(3)麻疹：有接触麻疹史，以费一珂氏斑及特征性的皮疹为特点。
XX省新生儿死亡评审实施方案(含5个样式和附表)
XX省新生儿死亡评审实施方案为做好我省新生儿死亡评审工作，根据卫健委妇社司下发的《新生儿死亡评审规范》，结合我省实际，特制定本方案。
一、评审目的（一）明确新生儿死亡的原因，分析导致新生儿死亡的相关因素；（二）发现在医疗保健服务过程中存在的问题，总结经验教训，推广应用相关的技术服务规范；（三）完善产科与儿科的合作，提高产科和儿科的医疗保健服务质量；（四）提出降低新生儿死亡率的干预措施。
二、范围和对象全省市、县级以上医疗保健机构死亡的新生儿。
年度新生儿死亡信息收集对象：在上一年度10月1日至本年度9月30日内死亡在县级医疗机构（有新生儿科或儿科病房的医院）的新生儿。
三、组织管理成立省、市（县、区）新生儿死亡评审领导小组和专家组（省级新生儿死亡评审领导小组和专家组见附件1），制定并下发本辖区的新生儿死亡评审方案，明确各部门职责。
（一）各级卫健行政部门职责1. 领导、组织、监督和协调辖区内新生儿死亡调查及评审工作；2. 负责成立辖区内新生儿死亡评审专家组；3. 负责提供和保障新生儿死亡调查及评审所需的各项经费；4. 根据评审发现的问题，组织制定相应的管理规定并监督落实；5. 及时反馈评审结果，并向上级卫健行政部门提交新生儿死亡评审总结报告，同时向下级卫健行政部门反馈评审结果。
（二）各级妇幼保健机构职责1. 市（县、区）级妇幼保健机构（1）在卫健行政部门的领导下，按照属地化管理的原则，负责实施对本市（县、区）新生儿死亡的评审。
（2）收集和管理本辖区内医疗保健机构填写的《医疗保健机构新生儿死亡调查表》（以下简称“死亡调查表”，见附件2）和《儿童死亡报告卡》（以下简称“死亡报告卡”，见附件3）。
（3）组织评审组专家对本辖区内医疗保健机构所有新生儿死亡病例进行评审，并收集评审组负责完成的“新生儿死亡评审分析报告”（见附件4），完成县（市、区）级“新生儿死亡评审总结报告”（见附件5）。
（4）负责将原始调查资料、评审个案分析报告和评审总结报告，一并报送上一级妇幼保健机构；同时将评审总结报告上报同级卫生行政主管部门。
婴儿死亡评审《相关表册》
附件3儿童死亡报告卡（同全国妇幼卫生监测儿童死亡报告卡）省地（市）区/县乡（镇）填卡单位填卡人日期死因分类编号01 痢疾13 其他消化系统疾病25 交通意外02 败血症14 先天性心脏病26 意外窒息03 麻疹15 神经管畸形27 意外中毒04 结核16 先天愚型28 意外跌落05 其他传染病和寄生虫病17 其他先天异常29 其他意外06 白血病18 早产或低出生体重30 内分泌、营养及代谢疾病07 其他肿瘤19 出生窒息31 血液及造血器官疾病08 脑膜炎20 新生儿破伤风32 循环系统疾病09 其他神经系统疾病21 新生儿硬肿症33 泌尿系统疾病10 肺炎22 颅内出血34 其他11 其他呼吸系统疾病23 其他新生儿病35 诊断不明12 腹泻24溺水贵州省医疗保健机构新生儿死亡调查表1、本表由新生儿死亡所在医疗机构或调查专家填写：2、请查阅产科、儿科、转院病历摘要等相关记录填写本表，在相应选项编号上画“○”或在空格/横线上直接文字描述。
新生儿死亡评审分析报告编号：省市（地）县（市、区）病历号评审组级别：（1）省（2）市（地）（3）县（市、区）评审组长姓名：评审日期：年月日本报告由评审组完成。
应包括以下四部分内容：一．新生儿死亡诊断及诊断依据二．新生儿死亡相关因素分析应包括：诊断与处理、辅助检查、护理、操作、病历记录、技术人员及相关人员、设备、药品、规章制度、科室协调、仪器设备维修、设备运转、病历管理、重症抢救组织等方面。
三．评审结论：以首次就诊的医院（包括出生医院）作为评估起点。
1.该新生儿死亡为：（1）可避免（2）创造条件可避免（3）不可避免2.详细描述理由：四．建议根据评审结论提出切实可行的改进建议。
评审姐长姓名：评审组成员：评审日期：年月日。
儿童死亡报告卡
区县□□口□□口儿童死亡报告卡□补卡编号□□口□□口□口住址乡（区）街道（村）父亲女—母亲姓名_________儿童姓名联系电话___________ 二户籍：⑴本地户籍⑵非本地户籍居住1年以下⑶非本地户籍居住1年及以上口性别：1.男2.女3.性别不明口（b）引起（a）的疾病或情况（c）引起（b）的疾病或情况（d）引起（c）的疾病或情况根本死因 ___________________________________ 分类编号□口ICD-10 编码□□口□口岀生地点：⑴省（市）医院⑵区县医院⑶街道（乡镇）卫生院死亡地点：⑴医院⑵途中家中□⑶死前治疗:⑴住院⑵门诊⑶未治疗□诊断级别:⑴省（市）⑵区县⑶街道（乡镇）⑷村（诊所）⑸未就医□⑷村（诊所）卫生室⑸途中⑹家中口死亡日期年月日死亡年龄岁月天小时死亡诊断：（a）直接导致死亡的疾病或情况________________⑴经济困难⑵交通不便⑶来不及送医院⑷家长认为病情不严重⑸风俗习惯⑹其他（请注明）□死因诊断依据:⑴病理尸检⑵临床⑶推断□未治疗或未就医主要原因：（单选）填报单位填报人填报日期死因分类编号01痢疾13其他消化系统疾病25交通意外02败血症14先天性心脏病26意外窒息03麻疹15神经管畸形27意外中毒04结核16先天愚型28意外跌落05其他传染病和寄生虫病17其他先天异常29其他意外06白血病18早产或低岀生体重30内分泌、营养及代谢疾病07其他肿瘤19岀生窒息31血液及造血器官疾病08脑膜炎20新生儿破伤风32循环系统疾病09其他神经系统疾病21新生儿硬肿症33泌尿系统疾病10肺炎22颅内岀血34其他11其他呼吸系统疾病23其他新生儿病35诊断不明12腹泻24溺水遇到失意伤心事，多想有一个懂你的人来指点迷津，因他懂你，会以我心，换你心，站在你的位置上思虑，为你排优解难。
一个人，来这世间，必须懂得一些人情事理，才能不断成长。
就像躬耕于陇亩的农人，必须懂得土地与种子的情怀，才能有所收获。
新生儿重度窒息(死亡)病例评审表
新生儿重度窒息（死亡）病例评审表_____ _____省 ____________市州 __ _____县市区单位名称_______________ 填表人___ ____ 填表时间新生儿家长联系方式：1．医院等级（或相当于）：①Ⅲ甲②Ⅲ乙③Ⅱ甲④Ⅱ乙⑤Ⅰ甲⑥Ⅰ乙2．病历号：产科儿科3．资料来源：①产科病历②儿科病历③产、儿科病历④其他一、母亲妊娠与分娩情况1．母亲年龄：周岁2．本次分娩为第胎，第产3．既往自然流产次，人工流产次4．既往死胎、死产次数次，引产次5．既往早产次6．既往先天畸形：①无② 有，畸形名称7．既往遗传代谢病：①无② 有，疾病名称8．本次妊娠是否做了完整的产前检查？①是，次② 否9．本次妊娠期间有无并发症/合并症？①无② 有，并发症/合并症名称10．分娩方式：①阴道自然分娩②剖宫产③产钳、吸引器、臀牵引④其他11．宫内窘迫：①无② 有，请说明：a. 胎心，频率，时间b．重度宫内窘迫（胎心>180次/分或<100次/分）持续时间c．胎心监护：①晚减② 变异减速③ 减速无变异d．羊水性状：① 清②Ⅰ度污染③Ⅱ度污染④Ⅲ度污染12．胎膜早破：①无② 有，胎膜破裂后至胎儿娩出时间13．胎盘异常：①无② 有，请说明14．脐带异常：①无② 有，请说明15．第一产程小时，第二产程小时二、新生儿出生情况1．新生儿出生时间：月日点分2．性别：①男②女③不详3．孕周：周4．出生体重：①已测克②估计克③未测5．出生胎数：①单胎②双胎③三胎或以上6．新生儿有无体表畸形？① 有，（请注明）②无三、复苏抢救转归1．是否出现以下窒息多器官损害？⑴缺氧缺血性脑病（HIE）① 无② 有（分度_ __）；⑵胎粪吸入综合症（MAS）① 无② 有⑶持续肺动脉高压（PPHN）① 无② 有⑷缺氧性心肌损害① 无② 有⑸胃肠道损害① 无② 有⑹肾脏损害① 无② 有⑺其他，请注明2．转归：① 好转出院② 7天内死亡：其中，死亡时间：a) <24h b) 24 h ~48h c) 48~72 hd) >72h③ 7天以上死亡④ 家属放弃3．复苏人员：①产科医生②儿科医生③助产士/护士④麻醉师4．新生儿住院治疗天数：天5．出院后是否有随访？①否②是，随访时间：6．随访情况：①情况良好②窒息后并发症（请注明）③28天内死亡四、评定意见（一）复苏过程自评表：（二）评审小结1、抢救过程所采取的处理措施是否合理？时间是否恰当？说明理由。
医疗保健机构新生儿死亡调查表word资料12页
附件1医疗保健机构新生儿死亡调查表请查阅产科、儿科、转院病历摘要等相关记录填写本表，在相应选项编号上画“〇”或在空格/横线上直接文字描述。
《医疗保健机构新生儿死亡调查表》填表说明请查阅产科、儿科、转院病历摘要等相关记录填写本表，在相应选项编号上画“〇”或在空格/横线上直接文字描述。
1．基本情况101编号：由县（市、区）妇幼保健机构人员统一排序后填写，需与“儿童死亡报告卡”编号一致。
3．新生儿母亲妊娠和分娩情况301孕产次数：应包括本次，所以至少各为1次。
302既往早产次数：不包括本次。
303本次分娩孕周：例：36-2周，应统一填为35周5天，不要填为36周-2天。
304既往分娩出生缺陷儿：列出诊断名称。
306本次妊娠期间有无并发症/合并症：包括贫血、胎盘早剥、前置胎盘、早产、感染、过期妊娠、糖尿病、心脏病、高血压疾病、肝病、肾脏疾病、性传播疾病等。
307妊娠并发症/合并症的主要处理过程：辅助检查：指诊断处理并发症/合并症做过的主要检查，如：血尿常规、B超、肝肾功能检查、阴道宫颈分泌物涂片、HIV、梅毒筛查等；治疗过程：要包括治疗方法、药物名称、剂量、给药途径等。
311助产人员:可以多选。
312有无分娩并发症：分娩并发症包括胎儿宫内窘迫、产时子痫、胎膜早破、产程延长、心功能衰竭、感染、子宫破裂等。
313分娩并发症的主要处理过程：辅助检查：指诊断处理并发症/合并症做过的主要检查的结果，如：胎心监护、血尿常规、B超等；药物治疗：要包括药物名称、剂量、给药途径等。
4．新生儿出生时情况405阿氏（Apgar）评分：应分别填写出生后1、5、10分钟时的评分结果。
406羊水污染：如有，应圈出随后的污染程度，如408复苏人员：可以多选。
5．新生儿喂养与护理504新生儿访视：指新生儿出院后儿童保健医生入户对新生儿进行全身检查、指导。
6．本次异常情况就诊经历601本次病程中所就诊医院及诊断：按就诊的时间顺序列出医院名称和主要诊断。
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附件2
儿童死亡报告卡
填报单位填报人填报日期______________
死因分类编号
01 痢疾 13 其他消化系统疾病 25 交通意外
02 败血症 14 先天性心脏病 26 意外窒息
03 麻疹 15 神经管畸形 27 意外中毒
04 结核 16 先天愚型 28 意外跌落
05 其他传染病和寄生虫病 17 其他先天异常 29 其他意外
06 白血病 18 早产或低出生体重 30 内分泌、营养及代谢疾病
07 其他肿瘤 19 出生窒息 31 血液及造血器官疾病
08 脑膜炎 20 新生儿破伤风 32 循环系统疾病
09 其他神经系统疾病 21 新生儿硬肿症 33 泌尿系统疾病
10 肺炎 22 颅内出血 34 其他
11 其他呼吸系统疾病 23 其他新生儿病 35 诊断不明
12 腹泻 24溺水
新生儿死亡评审分析报告
编号：省市（地）县（市、区）病历号
评审组级别：（1）省（2）市（地）（3）县（市、区）
评审专家签名：、评审组长签名：卫计行政主管部门负责人签字：
卫计行政主管部门盖章：评审日期：年月日本报告由评审组完成。
应包括以下四部分内容：
一．新生儿死亡诊断及诊断依据
(a) 直接导致死亡的疾病或情况，依据：
(b) 引起(a)的疾病或情况，依据：
(c) 引起(b)的疾病或情况，依据：
(d) 引起(c)的疾病或情况，依据：
根本死因：
二．新生儿死亡相关因素分析
应包括：诊断与处理、辅助检查、护理、操作、病历记录、技术人员及相关人员、设备、药品、规章制度、科室协调、仪器设备维修、设备运转、病历管理、重症抢救组织等方面。
三．评审结论：以首次就诊的医院（包括出生医院）作为评估起点。
1.该新生儿死亡为：（1）可避免（2）创造条件可避免（3）不可避免
2.详细描述理由：
四．建议
根据评审结论提出切实可行的改进建议。