广东省普通高等院校教学医院评审合格标准
二级综合医院等级评审标准与细则
2
查职代会相关资料和查医疗质量、医疗安全管理、行风廉政建设等公开情况。
未成立职代会扣0.5分，未对重大事件实现民主决策扣1分，内容不符流于形式扣1分。
7.全面推行院务公开工作。及时准确向卫生行政部门上报医院院务公开和医疗服务数据；有院务公开制度和公示栏，定期公开。开展病人、职工对院务的满意度调查。
1.有医院信息化建设规和专职管理人员、经费保障、规章制度和操作规程。
2
①检查医院信息化建设规划,年度计划和预算；②建立专职管理人员和岗位职责；③制定医院网络和计算机使用管理制度和操作规程
无规划或计划扣0.5分；无预算扣0.5分；无专职管理人员和岗位职责扣0.5分；无规章制度和操作规程扣0.5。
2.根据卫生部《医院信息系统基本功能规范》的规定，满足医院管理和临床工作需要。信息系统能及时、准确、收集、整理、分析和反馈有关医院管理和临床信息。
5
查医院有无突发公共事件、灾害事故应急处理预案（含应急队伍组织、应急设备、药品、通讯、接纳成批伤病员的预备方案）。并组织演练方案，活动记录。
无突发公共卫生事件、灾害事故处理预案或不完备扣5分。无组织演练扣2分。发现院内重大事件处理不及时1次扣3分。
2.承担突发公共卫生事件和灾害事故紧急医疗救治任务。
2
根据卫生部《医院信息系统基本功能规范》的规定进行检查。了解信息网络是否健全，是否满足医院管理、临床、护理、医技等部门的需求。信息分析和反馈是动态的，与时俱进的。
医院未建信息网络不得分，不完善根据情况适当扣分。不能满足管理临床、护理、医技等部门需要扣2分。
3.严格执行信息化的安全和保密制度，保障系统安全，保护患者隐私。
要点中有一条达不到扣1分。
二级医院评审标准与评价细则
一、医院管理（190分）
项 目 内 容
评 审 标 准
分值
检 查 方 法
判 定 结 果
扣分
得分
扣分原因
（一）科 室 设 置 (10分)
1、职能科室：设办公室、医务科、质控科、院感办、门诊办、护理部、人事科、财务科、总务科、信息科等。
3
查人事资料和职工花名册。
5
现场考核、检查。
无制度扣1分，服务不规范适当扣分。
5、病案按《广东省病历书写规范》管理。
5
按《广东省病历书写规范》进行检查。检查要点：1、有病案管理委员会，定期研究管理工作。2、病案首页要完整无缺项。3、使用ICD编码，编码错漏率少于1%，4、登记及索引完备。5、首页诊断和手术操作名称规范。6、有病案质量检查制度并做好质控记录。
要点中有一条达不到扣1分。
项 目 内 容
评 审 标 准
分值
检 查 方 法
判 定 结 果
扣分
得分
扣分原因
6、建立病案并落实病案管理制度。
3
、查阅有关资料及管理制度落实情况。 有保障病历的安全制度、病历借阅管理制度及实施情况。
有一项达不到要求扣1分。
7、统计室管理。各种统计、编码都必须采用国家和部颁标准，严格执行卫生厅的报表制度。
4
查医院管理的各项规章制度和岗位责任制。
无相关规章制度缺一项扣1分，抽考3名科室领导，有1人不了解本岗位职责扣1分。
项 目 内 容
评 审 标 准
分值
检 查 方 法
判 定 结 果
扣分
得分
扣分原因
4、实行院长负责制，建立科学决策机制，“三重一大”事项经集体讨论并按规定程序报批。院领导把主要精力用于医院管理工作，推进医院管理职业化进程。
广东省普通高等院校教学医院评审合格标准
广东省普通高等院校教学医院评审合格标准
测评表
2020年1月
说明
一、关于评审指标：
广东省一般高等医学院校教学医院评审标准共有3项一级指标，8项二级指标，24项三级指标。
其中三级指标中：①内外妇儿科床位数、②本专科毕业医师数、③教研室、④医疗文件修改、⑤主治医师教学查房、⑥操作指导、⑦教学病例讨论、⑧小讲课、⑨考核鉴定等9项指标为核心指标，其余15项为非核心指标。
二、广东省一般高等医学院校教学医院合格评定标准：
8项核心指标和12项非核心指标均〝合格〞。
Ⅲ—19带教教师指导学生临床技能操作评判表*
*。
广东省医院评审标准与评价细则(二级综合医院)
1.外科急腹症的手术处理 一 般 专 科 2.肝破裂修补术、脾切除术 3.胃大部切除术 4.结肠造瘘造口术 5.胆嚢切除胆总管切开取石(探查)T管引流术 6.甲状腺及结节性甲状腺肿瘤切除术 7.腹腔镜手术 1.胆肠吻合术或内引流术 2.肝部分切除术 重 点 专 科 3.胸腹联合损伤的救治 4.直肠癌根治术 5.改良根治性乳腺癌切除术 6.甲状腺癌根治术 7.甲状腺次全切除术 8.门静脉高压症胃底食管静脉周围离断术 9.胃癌根治术 一般专科:开展 重点专科:开展 个,部分开展 个,部分开展
1.颅内高压的诊治及常见病因检查 2.癫痫的病因诊治 重 点 专 科 3.神经系统炎性疾病的诊治 4.脑电图、脑脊液细胞学病理检查 5.微创脑内血肿穿刺术
1 2 3 4 5
□ □ □ □ □
□ □ □ □ □
□ □ □ □ □
一般专科:开展 重点专科:开展
个,部分开展 个,部分开展
个,未开展 个,未开展
一般专科:开展 重点专科:开展
个,部分开展 个,部分开展
个,未开展 个,未开展
个 个
未列入考核内容,但水平相当的项目请列出:
第 6 页
七、神经内科
□一般专科
□重点专科 考 核 内 容 开展 1 2 3 4 5 □ □ □ □ □ 部分开展 □ □ □ □ □ 未开展 □ □ □ □ □
1.脑血管疾病的诊断 一 般 专 科 2.颅内高压的诊断 3.中枢神经系统脱髓鞘疾病的诊治 4.脑电图检查 5.危重病人(昏迷、脑疝、肌无力危象、癫痫持续状态）
2.胸部严重创伤的紧急处理 急处理(包括多发性肋骨骨折) 3.喷门括约肌切开成形术或球嚢扩张术 4.喷门、食管下段肿瘤切除术 5.肺叶切除术 6.各种血管创伤的急救与处理 7.下肢动脉取栓术 8.静脉高位结扎加抽剥术 1.纵隔肿瘤切除术 2.食管癌根治术
广东省高等院校教学医院资格筹备书
广东省高等院校教学医院资格筹备书工作目的和意义：根据医院发展长期规划，为进一步规范我院科教管理，我院于2010年拟申请广东省高等院校教学医院资格，此次工作对未来医院发展具有极其重要的作用和意义。
通过此次评审筹备，可加强我院与省内高校合作，提升医院整体医疗与科教水平。
在全力以赴进行筹备工作中，可增进师资培养与教学管理力度；以三级查房和病历讨论带动业务学习，营造一个良好的学习氛围。
此次全院总动员，全员皆参与，将为我院日后争创“三甲”医院打下坚实基础。
此次工作的结果直接与《2012综合目标管理责任书》挂钩，如能顺利评审通过并获得省级备案资质，将在年底全市医疗质量检查中获得加分，将我院排名提前，提升我院知名度。
工作要求：因此次筹备工作时间紧、牵涉内容广、任务繁重，将采取科室准备，多方调研、充分论证、反复征求上级主管部门意见等做法，使方案编制符合教学医院定位需要以及可持续发展的需要，按时保质完成评审任务。
在具体工作中，各科主任和教学秘书将任务分解，统一分配。
此次工作要求科室团结互助，上下一心。
达到人人有任务，全科齐努力的局面。
在工作中，切忌将任务分配到一个人手上（例如教学秘书），要再三强调这是全科室的事。
工作流程：全院总召集——分配任务——准备材料——工作督导——收集资料——资料汇总——申请评审——正式评审——后续工作1、全院总召集：为保证我院2012年获得广东省高等院校教学医院资格，现已组织成立了筹备工作领导小组，由科教部牵头，各部门配合参与，全面推进此项工作。
2、分配任务科教科已于7月15日将《广东省普通高等院校教学医院评审合格标准测评表》发给相关职能科室与临床科室。
3、准备材料各科室在7月15——8月15日期间准备材料。
（具体细节请参照已下发的资料）4、工作督导科教科将于7月30日到各科室，检查筹备工作进行情况，听取意见，及时改进。
对于不认真准备，敷衍工作的科室要重罚，与季度奖挂钩。
5、收集资料各科室于2012年8月15日之前将详细资料按科室整理，由各科教秘书交到科教科。
全国高等医学院校临床教学基地评审评分标准
附件1
全国高等医学院校临床教学基地评审评分标准
说明：本评分标准主要适用于本科院校临床教学基地的评审，专科学校临床教学基地的评审可参照此评审标准，根据规定的基本条件，按照相应三级指标换算类推。
1.评分标准的指标
共设3个一级指标、8个二级指标、28个三级指标，三级指标前带有“★”者为核心指标，为必须达标项目。
2.计分方法
3个一级指标的总分为100分，其中，教学条件占25%，教学管理占25%，教学实施占50%。
每个三级指标均以10分为计量单位，其考评得分乘以相应的权重即为实际得分，28个三级指标实际得分的总和为评审总得分。
3.合格标准
附属医院的合格标准为85分，且每项核心指标必须达到8.5分及以上；
教学医院的合格标准为75分，且每项核心指标必须达到7.5分及以上；
实习医院的合格标准为70分，且每项核心指标必须达到7.0分及以上。
2020版：三级医院评审标准-广东省实施细则说明(全文)
2020版：三级医院评审标准-广东省实施细则说明（全文）我委结合广东实际，遵循“标准只升不降，周期全程追踪”的原则，对国家卫生健康委《三级医院评审标准（2020年版）》（以下简称《国家标准》）进行补充，制定了《三级医院评审标准（2020年版）广东省实施细则》（以下简称《实施细则》），《实施细则》共设3个部分107节676条标准和监测指标。
适用于三级综合医院，二级医院可参照使用。
一、第一部分为前置要求部分。
我省在《国家标准》的基础上，结合我省情况，新增5条标准，2条为延续我省原标准的信息化建设前置要求，3条为监督管理的前置要求，共3节30条。
医院在评审周期内发生一项及以上情形的，延期一年评审。
延期期间原等次取消，按照“未定等”管理。
旨在进一步发挥医院评审工作对于推动医院落实相关法律法规制度要求和改革政策的杠杆作用。
二、第二部分为医疗服务能力与质量安全监测数据部分。
共设5章76节449条638个监测指标。
内容包括医院资源配置、质量、安全、服务、绩效等指标监测、DRG评价、单病种和重点医疗技术质控等日常监测数据。
第一章是资源配置与运行数据指标，共5节16条34个监测指标。
第二章是医疗服务能力与医院质量安全指标，共3节46条56个监测指标。
第三章是重点专业质量控制指标，共13节141条219个监测指标。
第四章是单病种（术种）质量控制指标，共52节213条213个监测指标，为推动医院积极开展单病种信息上报工作，新增“病例上报率”和“上报病种覆盖率”等指标。
第五章是重点医疗技术临床应用质量控制指标，共3节33条116个监测指标。
此部分为通过对客观指标的采集定量评价为主，各医疗机构要保证客观数据的真实性，涉及到数据核查存在问题的，视情节严重程度，予以惩罚性扣分直至按照“第一部分前置要求”中第二节第五条采取“一票否决”处理。
单病种（术种）、限制类技术、器官移植技术等根据评审医院实际开展技术情况进行评审。
三、第三部分为现场检查部分。
广东省卫生厅关于医疗机构评审的实施细则(试行)
广东省卫生厅关于医疗机构评审的实施细则(试行) 文章属性•【制定机关】广东省卫生厅•【公布日期】2010.03.15•【字号】粤卫[2010]35号•【施行日期】2010.03.25•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】失效•【主题分类】卫生医药、计划生育综合规定正文广东省卫生厅关于医疗机构评审的实施细则（试行）（2010年3月15日粤卫〔2010〕35号）第一条为加强对医院的监督管理，提高服务水平，保证医疗质量和医疗安全，促进医院可持续发展，根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》、《医疗机构评审办法》等制定本细则。
第二条本省辖区内的各类医院（含综合医院、中医院、妇幼保健院、专科医院等）按本细则申请评审。
未制定标准的专科医院不纳入评审范围。
第三条医院评审坚持公正、公平、公开的原则。
第四条医院评审有效期五年，实行不定期考核管理。
医院取得《医疗机构执业许可证》三年后方可申请评审。
第五条地级以上市卫生行政部门根据本行政区域的服务人口、医疗资源、医疗需求和现有医疗机构的分布情况制定《医疗机构设置规划》，明确医院的数量、规模、布局和功能。
第六条《医疗机构设置规划》须报省级卫生行政部门审核同意后报当地政府批准。
第七条我省医院评审工作在二、三级医院中开展。
三级医院：是向多个地区提供高水平医疗卫生服务和承担一定的医学教学、科研任务的区域性以上的医院。
二级医院：是向多个社区提供综合医疗卫生服务和承担一定预防、保健、教学、科研任务的医院（区县级医院、部分镇级医院或中心卫生院等）。
企事业单位及民营的医院级别由卫生行政部门比照规定。
第八条二级、三级医院评审各分甲、乙两个等次。
第九条卫生行政部门负责医院评审的组织领导、监督管理等工作，成立医院评审委员会、建立专家库。
医院评审委员会根据综合性医院、妇幼保健院、中医院及专科医院的性质，设置评审委员会办公室，负责受理、资质审查、抽取评审专家和审核工作。
医院评审委员会可委托相应的社会团体负责评审中的具体事务性工作。
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合格标准
自 评 内 容 （近二年）
年年
医院对教学管理 部门年终有考 核，教学管理部
院对教学管理部门 的考核
门对教研室有考
核，并与奖惩挂
钩。
考核
专家评 语
检查方法
教学管理部门对教 研室的考核
查阅资料
结论： 签章：
一级指标
Ⅰ-2教 学管理
二级 指标
Ⅱ-5临床教学基 本建设
自评内容
三级 指标
Ⅲ-12教研室 （教学组）*
检查方法
现场查看设 备及教学软 件
结论： 签章：
一级指标
Ⅰ-2 教学 管理
二级指标
Ⅱ-5 组织 建设
三级 指标
自 评 内 容 （近二年）
Ⅲ-10院分管领导 专家评语
合格标准
教学列入医院 日常工作。有 明确分管教学 工作的院领 导，每学年召
有分管教学领 导及岗位责任 书
全院教学工作 计划文件
年年
开一次全院教 学工作会议， 并有记录，每 学期开展一次 教学行政查 房，工作有布 置有检查。
合格标准
自 评 内 容 （近二年）
语
有专设的日常教
年
年
学、学生管理机 构，各级人员岗 教学管理 位职责明确，工 部门名称
作认真负责。 部门负责
人
教学、学 生管理人 员
检查方法 查阅资料
结论： 签章：
三 Ⅲ-11
对教学行
一级 Ⅰ-2教学 二级 Ⅱ-5组织 级 教学 内涵 政人员的
指标
管理
指标
建设 指 管理 2 标 机构
自评内容
三级指 Ⅲ-15医德医
标
风教育
专家评 语
结论： 签章：
Ⅰ-2
教
Ⅱ-6临床
二级
Ⅲ-16医学教育
一级指标
合格标 准
积极开展 医学教育 研究，至 少有1篇专 题文章公 开发表。
学 指标 教学基本
管
建设
理
三级指标
自评内容
刊物，出
论著 题目
作 者
发表日 期
版社名称 或会议交
流论文集
名称
研究 专家评语
签章：
方 2．召开师生座谈会了解平时学生书写，教师修改 法 医疗文件的情况
备注：合格 ≥ 8分
Ⅲ—19带教教师指导学生临床技能操
作评价表*
考评内 容
考评项目
内
考评得分
外
妇
儿
操作规范， 手法正确， 爱伤观念 强。 指导教师正 确引导，及 时纠正学生 的错误操 作。
结论： 签章：
总得分==
检 1． 每科抽查2名学生进行临床操作（或进行模拟操作，
检查方法
查阅收集记 录，召开教 师座谈会
结论： 签章：
Ⅰ-2
一级指 标
教 学 管
理
合格标 准
医院认真组 织学生进行 岗前培训、 医德医风专 题教育，实 习科室组织 入科教育， 出科鉴定。
检查方 法
1.查教育内 容资料 2.查实习学 生上下班考 勤记录 3.召开师生 座谈会
二级指 标
Ⅱ-6临床教学 基本建设
查体示范指导规 结论：
3 操作 范，手法、顺序正
指导 确
签章：
4
临床 分析
结合病例展开深入 讨论，正确分析诊 治计划
5
启发 教学
正确引导学生进行 科学的临床思维、
耐心解答有关问题
及时纠正学生的不
6
归纳 总结
足，引导学生归纳 总结学习内容和收
获
检查方法
1． 内外妇儿每科随机抽查
为人 礼貌待人，体恤病
全院取得本专 科以上学历的 医师占全院医 师的比例≥70%
全院医 师总数
专科毕 业医师
数
本科以 上毕业 医师数
Ⅲ-4本专科毕 业医师数*
专家评语
本专科毕业的 医师占全院医 师的比例
检查方法 验证人事部门 名册和提供的 证明材料。
结论： 签章：
一级指标
合格 标 准
近二年直 接带学生 的老师
Ⅰ-1 教学 条件
一级指标
Ⅰ-2 教学 管理
二级指标
Ⅱ-6 临床 教学 基本 建设
三级 指标
Ⅲ-13教学（实 习）实施计划
自 评 内 容 (近二年)
专家评语
年
年
合格标准
教学工作实施
计划
按照教学大纲 的要求制定具 体的教学、实 习实施工作计 划，教学进度 表，实习轮转 表，并能认真 落实。
教学进度表 实习轮转表
结论：
检查方法
查看试卷、 考核成绩登 记册、实习 鉴定（复印 件），召开 师生座谈会
自评内容
专家评 语
结论： 签章：
一级指 Ⅰ-3教学
标
实施
合格标准
教研室每学年组织 4次以上集体备 课。集体备课有高 级职称人员参加，
二级指 Ⅱ-8专业理 三级指 Ⅲ-24集体备
标
论教学
标
课
自评内容
专家评语
对主讲老师的教案 进行讨论、提出改 进，有现场记录。
检查方法
查看集体备课记 录、活动。
结论： 签章：
条件
Ⅱ-4教学设施
三级指 Ⅲ-6教学
标
用房
合格标 准
自评内容
专家评 语
同时具备
内
以下条 科
件：
容
1．有满 室
足60名以
上学生使
用的多媒
体教室。
2．内外
妇儿科有
专用的示
教室，每
间面积不
少于
15m2。
3．学生
夜间值班
有床位。
4. 示教室
有检查
床、观片
灯、模拟
教具、挂 内
图等。
外
示教室 （间）
间 数
平方
可供学生使用的 值班床位数
查
总得分将为被抽查者得分之和÷2）
方 2．召开师生座谈会了解平时学生的临床操作内容、次数
法 以及带教老师的指导情况
备注： 合格 ≥8分
Ⅰ-3 一级指标 教学
实施
二级指 标
Ⅱ-7毕业实习 教学
合格标准
自评内容
病区每二周为 实习医师 组织一
次由主治医师 以上主持 的教学
病例讨论。病 例资料准 备充分
，学生有发言 稿,讨论过 程有书
专家评 语
合 格标准
教研 室名 称
负 责 人
教学 秘书
岗位 职责
教学计 划
工 作 布 置
检查 和总 结
内科 外科
妇产 科
设有教研 室（教学 组），主 任 及教学秘 书有明确 的岗位责 任，每学 期召开二 次以上教 学会议， 布置、检 查、总结 教学。
儿科
结论： 签章：
检查方 法
查阅医院 文件、教 研室教务 活动工作 记录。
签章：
检查方法
查阅资料、召 开师生座谈会
一级指 标
Ⅰ-2 教学 管理
二级指 标
Ⅱ-6临床教学 基本建设
合格标准
自评内容
三级指 标
Ⅲ-14教学 病例收集
专家评 语
有收集教学 病例的制 度，对少见 病例及病例 特点进行登 记，满足见 （实）习计 划的需要。
简述医院在保证教学的需要制定、落 实教学病例收集情况
结论： 签章：
妇 儿 教室： （间）
座位（总数）： 人
检查方
法 现场查看
Ⅰ-1教 一级指标 学条
件
二级指 标
Ⅱ-4教学设施
合格标准
自评内容
同时具备以 下条件： 1、 藏书量不
少于10000 册； 2、 供学生借 阅，且有 学生借阅 图书记 录； 3、 夜间开 放；
三级指 Ⅲ-7图书阅
标
览室
专家评 语
4、 提供上网 服务，有 电子期刊 检索系 统。
检查方法
检阅规章制 度，记录材 料，现场查 看，召开学生 座谈会
结论： 签章：
Ⅰ-1 一级指标 教学
条件
二 级 指 标
合格标准
能满足20名 以上学生的 住宿，通 风，照明 好，生活设 施齐全，宿 舍安全。
学生 宿舍 间数
学生 宿舍 总面 积
Ⅱ-4教学设施
科室 讲课次数 年 内 外
妇
年 讲课次数
检查方
法 儿
查看各科室 （病区）小 讲课、教学 安排表、教 师课件、召 开座谈会。
结论： 签章：
考评项 目
Ⅲ-22主治医师教学查房评价表*
考评内容
专家评语
1
教学 准备
熟悉病情，全面掌 握近期演变情况
计划 重视基础理论知
2
目标
识，技能培养，对 教学内容掌握熟悉
年份 年
二级指 标
Ⅱ-3师资队伍
三级指 标
Ⅲ-5带教教 师
自评内容
专科学历老 本科学历老师人 研究生学历
师人数
数
老师人数
专家评 语
（授课、
指导实
习、见
习）均具
有本、专
科毕业的
学历和执
业医师资
格。
年
检查方 法
查看带教 教师安排 表与人事 部门提供 的材料。
结论： 签章：
一级指标
Ⅰ-1 二级 教学 指标
2名主治医师现场带教
7
师表
人，着装整洁，谈 吐文雅
查房 2． 召开学生座谈会了解平
时带教查房情况
各科 内 外 妇 儿 总得分=各科得分之和÷4= 得分
备注：合格 ≥ 8 分
一级指 标
Ⅰ-3 教学 实施
二级指 标