传统医学师承出师考核申请表
传统医学师承出师考核申请表附件1
传统医学师承出师考核申请表
姓 名
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民 族
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出 生
年 月
籍 贯
出 生
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参加工作时间
现从事主要职业
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单位名称
通讯地址及邮政编码
本人档案存放单位、地址及邮政编码
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个 人 简 历
起止年月
学习（工作）单位
肄
毕 业
结
指 导 老 师
姓 名
指 导 老 师
单 位
2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。
4．个人简历应从小学写起。
指 导 老 师
职 称
指 导 老 师
工 作 年 限
指 导 老 师
联 系 电 话
指 导 老 师
通 讯 地 址
师
意 见
签 名：
年 月 日
核准指导老师执业的卫生健康中医药主管部门初审意见
印 章
年 月 日
省中医药管理部门审核意见
印 章
年 月 日
1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
中医师承申请表
姓 名
性 别
民 族
出 生
年 月
籍 贯
出 生
地 点
参加工作时间
现从事主要职业
学 历
学 位
身份证号码
单位名称
通讯地址及邮政编码
本人档案存放单位、地址及邮政编码
联系电话
传 真电子邮件地址Fra bibliotek个 人 简 历
起止年月
学习(工作)单位
肄
毕 业
结
指 导 老 师
姓 名
指 导 老 师
单 位
指 导 老 师
2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写.
3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。
4．个人简历应从小学写起。
职 称
指 导 老 师
工 作 年 限
指 导 老 师
联 系 电 话
指 导 老 师
通 讯 地 址
指导老师主要学术思想、临床经验和学术专长
指 导 老 师
意 见
签 名：
年 月 日
核准指导老师执业的卫生、中医药行政部门初审意见
印 章
年 月 日
省级中医药管理部门审核意见
印 章
年 月 日
1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体真实,字迹要端正清楚。
中医师承申请表
参照医学
传统医学师承出师核查申请表姓名性另 y民族
出生年月
籍贯
出生地址
参加工作
现从事主要职业
时间
学历学位身份证号码
单位名称
通信地址及邮政编码
自己档案寄存单位、地址及
邮政编码
联系电话传真
个人简历起止年代学习（工作）单位电子邮件地址
肄
毕业
结
参照医学
指导老师姓名指导老师单位
指导老师职称指导老师工作
年限
指导老师联系指导老师通信
电话地址
指导老师主要学
术思想、临床经
验和学术专长
部门审查意见指导老师建议
赞同指导老师执
业的卫生、中医
药行政部门初审
建议
省级中医药管理
署名：
年月日
印章年月日
印章
年月日
1 ?一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要详细真切，笔迹要正直清楚
2?表内的年代时间，一律用阳历阿拉伯数字填写。
3?相片一律用近期一寸免冠正面半身照。
4?个人简历应从小学写起。
参照医学
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中医师承申请表
姓名
性别
民族
出生年月Biblioteka 籍贯出生地点
参加工作时间
现从事主要职业
学历
学位
身份证号码
单位名称
通讯地址及邮政编码
本人档案存放单位、地址及邮政编码
联系电话
传真
电子邮件地址
个人简历
起止年月
学习（工作）单位
肄
毕业
结
指导老师
姓名
指导老师
单位
指导老师
职称
指导老师
工作年限
指导老师
联系电话
指导老师
4．个人简历应从小学写起。
通讯地址
指导老师主要学术思想、临床经验和学术专长
指导老师
意见
签名：
年月日
核准指导老师执业的卫生、中医药行政部门初审意见
印章
年月日
省级中医药管理部门审核意见
印章
年月日
1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体真实，字迹要端正清楚。
2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照.
中医师承出师考核考试申请表
指 导 老 师
工 作 年 限
指 导 老 师
联 系 电 话
指 导 老 师
通 讯 地 址
指导老师主要学术思想、临床经验和学术专长
指 导 老 师
意 见
签 名：
年 月 日
市卫健委初审意见
审核人签章 印 章
年 月 日
省卫健委审核意见
审核人签章 印 章
年 月 日
1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
中医师承出师考核考试申请表
姓 名
性 别
民 族
照片
出 生
年 月
籍 贯
出 生
地
学 位
身份证号码
单位名称
通讯地址及邮政编码
本人档案存放单位、地址及邮政编码
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传 真
电子邮件地址
个 人 简 历
起止年月
学习（工作）单位
肄
毕 业
结
指 导 老 师
姓 名
指 导 老 师
单 位
指 导 老 师
2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
3．相片一律用近期小二寸免冠正面半身照（报名资料同版照片）。
传统医学师承出师考核申请表复习课程
传统医学师承出师考
核申请表
附件4
1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。
4．个人简历应从小学写起。
证明
兹证明我单位同意xxx医师以师承方式带教学员xxx一名，在我单位学习期间学员xxx认真学习，经抽查学习笔记符合要求，临床实践记录规范填写。
单位：xxxxxxx
（印章）
日期：年月日
证明
兹证明学员xxx在xxx医师的指导下，跟师学习已满3年，学习期间认真听讲，思维活跃，按时复习，已掌握各项中医的基本技能，符合出师要求。
指导老师：xxx（签字）
日期：年月日。
传统医学师承出师考核申请表
指 导 老 师
工 作 年 限
指 导 老 师指导老师主要学术思想、临床经验和学术专长
指 导 老 师
意 见
签 名：
年 月 日
核准指导老师执业的卫生、中医药行政部门初审意见
印 章
年 月 日
市级卫生、中医药行政部门审核意见
印 章
年 月 日
省级中医药管理部门审核意见
传统医学师承出师考核申请表
姓 名
性 别
民 族
出 生
年 月
籍 贯
出 生
地 点
参加工作时间
现从事主要职业
学 历
学 位
身份证号码
单位名称
通讯地址及邮政编码
本人档案存放单位、地址及邮政编码
联系电话
传 真
电子邮件地址
个 人 简 历
起止年月
学习（工作）单位
肄
毕 业
结
指 导 老 师
姓 名
指 导 老 师
单 位
指 导 老 师
印 章
年 月 日
1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。
4．个人简历应从小学写起。
天津市传统医学师承出师考核申请表
天津市传统医学师承出师考核申请表一、个人基本信息1. 尊称：______________________2. 性别：______________________3. 芳龄：______________________4. 民族：______________________5. 出生地：______________________6. 学历：______________________7. 工作单位：______________________8. 通信通信方式：______________________9. 电流信箱：______________________二、申请考核项目1. 传统医学师承出师考核项目：______________________三、教育背景1. 本科及以上学历毕业院校及专业：______________________2. 参加相关医学培训及进修情况：______________________四、师承情况1. 师承单位及师傅尊称：______________________2. 师承时间：______________________3. 师承内容及收获：______________________4. 师傅通信通信方式：______________________五、学习及实践经历1. 从事传统医学相关工作年限：______________________2. 参与的医疗实践及成就：______________________3. 有无相关学术论文、著作及专利：______________________六、自我评价1. 对传统医学的理解及看法：______________________2. 发展规划及目标：______________________3. 是否愿意将所学知识与经验与他人共享：______________________七、申请说明1. 申请理由及动机：______________________2. 申请考核后的安排及计划：______________________八、其他补充材料1. 个人简历2. 相关学术论文、著作及专利复印件3. 其他能够证明个人能力及经历的材料以上所列信息真实有效，若有不实情况，愿意接受相关处理并取消考核资格。
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附件1：
传统医学师承出师考核申请表
1、一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
2、表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
3、相片一律用近期一寸免冠正面半身照。
4、个人简历应从小学写起。
附件2：
传统医学医术确有专长考核申请表
1、一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
2、表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
3、相片一律用近期一寸免冠正面半身照。
4、个人简历应从小学写起
附件3：
居民对技术专长的评议评价情况一览表
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患者对技术专长的评议评价情况一览表
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附件4：
湖南省传统医学师承出师和确有专长人员考核汇总表
填报单位（市州卫生局公章）填报日期：年月日
填报人签名：审核人签名：负责人签名：
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