老中医医案记录整理
唐可清名老中医医案50篇
唐可清名老中医医案50篇近年来，随着人们对传统中医的认可程度逐渐提高，越来越多的人开始寻找传统中医的治疗方法。
在众多中医师中，唐可清名老中医以他丰富的临床经验和独特的诊断方法而闻名于世。
下面将介绍他的50个病例，展示他的医术和疗效。
1. 病例一：李女士，40岁，患有顽固性头痛多年，经唐医师辨证，采用针灸和中药调理，两个疗程后头痛症状明显缓解。
2. 病例二：王先生，50岁，患有高血压多年，经过唐医师的综合治疗，包括中药、针灸和艾灸，血压得到有效控制。
3. 病例三：赵女士，30岁，患有月经不调，经唐医师调理，服用中药和进行适量运动，月经恢复正常。
4. 病例四：刘先生，45岁，患有糖尿病多年，经唐医师的针灸调理，血糖水平稳定，减少了药物的依赖。
5. 病例五：杨女士，60岁，患有风湿性关节炎，经唐医师的中药治疗，关节疼痛明显减轻。
6. 病例六：张先生，35岁，患有脱发问题，经过唐医师的针灸和草药疗法，头发得到有效生长。
7. 病例七：陈女士，50岁，患有更年期综合征，经唐医师的中药调理，症状明显改善。
8. 病例八：黄先生，25岁，患有胃炎，经唐医师的中药治疗，胃痛消失。
9. 病例九：刘女士，40岁，患有失眠，经过唐医师的针灸和调理，睡眠质量明显改善。
10. 病例十：王女士，50岁，患有乳腺增生，经唐医师的中药调理，乳房肿块减少。
11. 病例十一：杨先生，30岁，患有颈椎病，经唐医师的针灸治疗，颈痛症状明显缓解。
12. 病例十二：赵女士，60岁，患有痛风，经唐医师的中药治疗，关节红肿明显减轻。
13. 病例十三：马先生，35岁，患有过敏性鼻炎，经唐医师的针灸和草药治疗，打喷嚏和鼻塞症状明显减少。
14. 病例十四：罗女士，45岁，患有脑梗塞后遗症，经唐医师的中药调理，言语和行动能力得到明显恢复。
15. 病例十五：吴女士，50岁，患有慢性盆腔炎，经唐医师的针灸和中药治疗，盆腔疼痛明显减轻。
16. 病例十六：李先生，40岁，患有高血脂，经唐医师的中药调理，血脂水平降低，心脏健康得到改善。
中医内科医案记录
中医内科医案记录【病案一】患者，女，50岁，主诉：咳嗽、胸闷、气促已10天。
患者体型肥胖，面色晦暗，舌苔黄腻。
中医诊断：痰湿阻肺。
治疗方案：清热化痰、祛湿通气。
方药：苏子降气汤加减。
服药3剂后，咳嗽显著减轻，胸闷、气促明显改善。
【病案二】患者，男，60岁，主诉：乏力、胸闷、心悸已2个月。
患者平素脾虚，舌质淡红，苔薄白。
中医诊断：心脾两虚。
治疗方案：补益心脾、调和气血。
方药：参苓白术散加减。
服药10剂后，乏力明显减轻，胸闷、心悸症状消失。
【病案三】患者，女，40岁，主诉：头晕、心悸、失眠已1个月。
患者平素情志不畅，舌质淡红，苔薄白。
中医诊断：心脾两虚、肝气郁结。
治疗方案：养心脾、疏肝解郁。
方药：六君子汤加减。
服药7剂后，头晕、心悸明显减轻，睡眠质量提高。
【病案四】患者，男，55岁，主诉：腹痛、腹胀、便秘已半年。
患者平素饮食不规律，舌质淡红，苔薄白。
中医诊断：脾胃湿热、脾胃气滞。
治疗方案：清热化湿、理气健脾。
方药：二妙丸加减。
服药5剂后，腹痛、腹胀明显减轻，排便顺畅。
【病案五】患者，女，45岁，主诉：胸闷、心悸、口干已1个月。
患者平素情志不畅，舌质红、苔薄白。
中医诊断：心火亢盛。
治疗方案：清热降火、养阴安神。
方药：天王补心丸加减。
服药7剂后，胸闷、心悸明显减轻，口干症状改善。
【病案六】患者，男，35岁，主诉：尿频、尿急、尿痛已3天。
患者平素饮食辛辣，舌质淡红，苔黄腻。
中医诊断：湿热泛滥、膀胱湿热。
治疗方案：清热利湿、利尿通淋。
方药：五苓散加减。
服药3剂后，尿频、尿急、尿痛明显减轻。
【病案七】患者，女，50岁，主诉：乏力、气短、心悸已2个月。
患者平素情志不畅，舌质淡红，苔薄白。
中医诊断：心脾两虚、气血不足。
治疗方案：补益心脾、调和气血。
方药：四逆散加减。
服药10剂后，乏力明显减轻，气短、心悸症状改善。
【病案八】患者，男，60岁，主诉：腰膝酸软、阳痿早泄已1个月。
患者平素肝肾不足，舌质淡红，苔薄白。
中医诊断：肝肾阳虚、气血不足。
中医跟师医案记录范文
中医跟师医案记录范文一、患者基本信息。
姓名：张大爷。
性别：男。
年龄：65岁。
初诊日期：[具体日期]二、主诉。
咳嗽咳痰1个月余，加重3天。
三、现病史。
张大爷说啊，这一个月来就老是咳嗽，喉咙里就像有个小痒痒虫在爬似的，时不时就得咳两下。
开始的时候，痰还比较少，就感觉嗓子眼儿有点黏糊糊的。
可最近这3天，那咳嗽就跟开了闸的洪水似的，一阵接着一阵，而且痰也变得特别多，又白又稀，就像吐泡泡似的。
晚上也睡不好，一躺下就咳得更厉害，感觉肺都要咳出来了。
自己在家吃了点止咳药，可一点都不管用，这才来咱这儿看看。
四、既往史。
张大爷有高血压病史5年了，一直在吃降压药，控制得还算平稳。
平时身体还算硬朗，就是爱抽个烟，一天能抽半包呢。
五、望诊。
1. 面色。
面色略显苍白，没什么血色，就像被霜打过的茄子，有点发蔫儿。
老师说这是肺气不足的表现。
2. 舌象。
舌头伸出来一看，舌质淡红，舌苔白腻。
老师讲这舌苔白腻啊，就说明体内有痰湿，就像那地上有水湿，舌苔就像地上的苔藓，水湿多了，苔藓就长得厚厚的、腻腻的。
六、闻诊。
1. 声音。
说话的时候声音有点低沉，还时不时地被咳嗽打断，就像那老破车似的，吭哧吭哧的。
而且咳嗽的声音比较重浊，感觉痰在嗓子眼里呼噜呼噜的。
2. 气味。
凑近了闻，没有什么特殊的气味，这还好，要是有异味那可能就更麻烦了。
七、问诊。
1. 饮食。
胃口不太好，吃啥都觉得没滋味儿，就想喝点稀粥啥的。
老师说这咳嗽太厉害，脾胃之气也给搅和乱了，脾胃就像个受气包，被连累得没力气干活了。
2. 二便。
大便有点溏稀，一天能拉个两三次。
小便倒是正常，量和颜色都没啥问题。
3. 睡眠。
晚上因为咳嗽睡不好，翻来覆去的，感觉刚要睡着就被一阵咳嗽给弄醒了，就这么折腾一晚上，白天没精神，就像霜打的树叶，耷拉着脑袋。
八、切诊。
1. 脉象。
老师把了脉，说脉象是浮滑的。
浮脉就像那水上的浮萍，轻轻一摸就能感觉到，这说明病邪还在表，还没往里走太深呢。
滑脉呢，就像珠子在盘子里滚动似的，滑溜溜的，这也是体内有痰湿的表现。
跟师医案记录
第四批院级老中医药专家学术经验继承工作医案记录（一）（跟师□独立□）患者姓名：赵毅凡性别：男出生日期：2001.7.11就诊日期：2013-11-1 初诊、复诊发病节气：立冬前主诉：剧烈活动后出现右髋部疼痛，活动受限3天。
现病史：患儿3天前玩耍后出现右髋部疼痛、活动受限、跛行。
休息后未见明显缓解，为求进一步诊治，患儿被其家属带来我院就诊，门诊以“右侧髋关节滑膜炎”之诊断收住我科。
患病以来，患者无头晕头痛、无心慌气短、无发冷发热，无恶心呕吐，食纳可，小便色黄，大便正常。
既往史：既往体健，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史；否认肝炎、结核、伤寒等传染病史；否认外伤史、手术史及输血史。
按计划预防接种，无偏食等不良嗜好。
未婚，父母体健，否认家族遗传病史。
过敏史：否认食物、药物等过敏史。
体格检查：望、闻、切神色形态：神志清，精神可，面色略红，双目有神，形体适中，步入病室。
声息气味：语声清晰，吸气和缓，无咳嗽，未闻及异常气味。
皮肤毛发：毛发稠密，有光泽，皮肤润泽，肤色无异常，无斑疹。
舌象：舌质红稍暗，苔薄白。
脉象：脉细弦。
头面五官颈项：头颅大小无异常，目窠正常，白睛不黄，鼻翼未见煽动，耳轮红润，无耳瘘及生疮，牙齿洁白，排列整齐，无龋齿。
咽部色泽红润，未见乳蛾。
项部对称，无青筋暴露，无瘿瘤、瘰疬。
胸腹：胸部平坦，虚里搏动应手，腹软无痞块，无青筋暴露。
腰背四肢爪甲：双上肢、脊柱及左下肢未查及异常。
骨盆倾斜。
右下肢查体：右腹股沟区稍肿，皮温稍高，压痛（+），右髋关节活动受限，右下肢较左下肢长约3cm，不能下蹲，行走跛行，右侧“4”字试验（+），旋转屈髋试验（+），患肢远端感觉及血运正常。
前后二阴及排泄物：二阴未查及。
大便正常，小便清亮。
体格检查：T 36.7 ℃ P 100次/分 R 22次/分 Bp110/70mmHg G 40 Kg 患儿青少年男性，神志清，精神可，发育正常，营养良好，痛苦面容，自动体位，查体合作。
中医百例医案整理
中医百例医案整理中医作为中国传统医学的重要组成部分，在数千年的历史长河中积累了丰富的临床经验和医案。
这些医案记录了中医师对各种疾病的诊断和治疗思路，是中医学习和发展的重要参考资料。
本文将对其中的一些典型医案进行整理和总结，以便更好地理解中医的疾病分析与治疗方法。
1. 感冒患者男性，年龄25岁，主诉发热、咳嗽、流涕、头痛等症状。
经过中医师询问和望诊，发现其舌苔黄腻，脉象滑数。
根据中医的辨证施治思路，判断患者为风热感冒，治疗方案为清热解毒，祛风散寒。
经过三天的中药治疗，患者症状逐渐好转，体温恢复正常。
2. 高血压患者女性，年龄55岁，主诉头晕、心悸、出汗等症状。
中医师通过望诊、问诊和脉诊，发现其面红目赤，唇舌偏红，舌苔薄黄，脉象偏数。
根据中医的辨证施治思路，判断患者为肝阳上亢，治疗方案为清肝泻火，降血压。
经过中药治疗和饮食调理，患者的血压得到有效控制。
3. 肩周炎患者男性，年龄42岁，主诉右肩疼痛、活动受限。
中医师通过问诊和望诊，发现其肩部红肿热痛，舌苔黄腻，脉象滑数。
根据中医的辨证施治思路，判断患者为湿热瘀阻，治疗方案为祛湿散瘀，活血止痛。
经过中药外敷和推拿治疗，患者的肩痛逐渐缓解，活动范围恢复正常。
4. 痛经患者女性，年龄28岁，主诉经期腹痛、头痛、情绪波动等症状。
中医师通过问诊和望诊，发现其舌苔滑腻，脉象偏数。
根据中医的辨证施治思路，判断患者为寒凝瘀阻，治疗方案为温经散寒，活血化瘀。
经过中药调理和艾灸治疗，患者的痛经症状明显减轻。
5. 失眠患者男性，年龄40岁，主诉入睡困难、多梦、早醒等症状。
中医师通过问诊和望诊，发现其神倦乏力，舌质淡红，脉象弦细。
根据中医的辨证施治思路，判断患者为心气不足，治疗方案为养心安神，补益气血。
经过中药调理和针灸治疗，患者的睡眠质量明显改善。
通过整理这些中医百例医案，我们可以看到中医治疗疾病的辨证施治思路非常重要。
中医师通过仔细观察患者的面色、舌苔、脉象等外在表现，进行望诊、问诊和脉诊，再根据中医理论和经验判断病因病机，最后制定个性化的治疗方案。
中医跟师医案记录60篇
中医跟师医案记录60篇
1. 肝阳上亢导致失眠
患者：女性，45岁主诉：失眠已经两年，每晚入睡困难，睡眠不深，醒后觉
得疲倦，精神不振。
辨证与治疗
根据患者的症状分析和中医辨证，初步判断患者可能是肝阳上亢导致失眠。
治
疗方案如下：
•中药调理：使用柴胡、黄芩、钩藤等清热解毒、平肝降阳的中药组方，每日2次服药，连续一个月。
•饮食调控：建议患者忌食辛辣刺激食物，多食用绿叶蔬菜和水果，保持饮食清淡。
•避免过度劳累：患者需调整作息时间，保证每晚有足够的休息时间，避免熬夜。
治疗结果
经过一个月的治疗，患者的失眠症状有了明显的改善。
她表示入睡变得更容易，睡眠质量也得到了提高。
精神状态和体力也有了明显的恢复。
在随访期间，患者的失眠症状没有再复发。
2. 湿热下注导致膝关节疼痛
患者：男性，60岁主诉：膝关节疼痛已经半年，疼痛加重时有红肿，活动受限。
辨证与治疗
根据患者的症状分析和中医辨证，初步判断患者是湿热下注导致的膝关节疼痛。
治疗方案如下：
•中药调理：使用黄柏、败酱草等清热解毒、祛湿的中药，加入川乌、红花等活血化瘀的药物，每日2次服药，连续一个月。
•局部热敷：每晚用温水泡膝关节，帮助缓解疼痛和红肿。
•饮食调控：建议患者忌食辛辣油腻食物，多食用清淡、易消化的食物，如绿豆、薏仁等。
治疗结果
经过一个月的治疗，患者的膝关节疼痛症状明显减轻。
红肿现象消失，活动范围也有所增加。
患者表示对中医治疗效果满意，继续坚持调理饮食和适量运动，症状没有再次发作。
……
（此处省略部分，共60篇）。
当代名老中医典型医案集第2辑
当代名老中医典型医案集第2辑第一章：头痛医案1. 患者：李女士，40岁，主诉头痛已有3个月。
每天上午头痛加重，伴随眩晕和恶心，严重影响工作和生活。
经过详细询问，发现李女士近期工作压力较大，精神紧张，情绪波动较大。
根据中医辨证论治，诊断为肝郁气滞，导致头痛。
采用舒肝活血的中药方剂，配合针灸疏通经络，经过一个疗程的治疗，李女士的头痛明显减轻，精神状态也有所提升。
第二章：高血压医案2. 患者：张先生，60岁，多年高血压病史。
血压经常控制不住，常常出现头晕、头痛、心悸等症状。
中医辨证论治后，诊断为肝阳上亢，肾阴不足。
通过中药调理和针灸疏通经络，张先生的血压逐渐稳定下来，头晕、头痛等症状也得到明显改善。
第三章：消化不良医案3. 患者：王先生，35岁，经常出现胃胀、食欲不振、腹痛等消化不良症状。
通过中医辨证论治，诊断为脾胃虚弱，气滞血瘀。
采用中药调理和食疗改善王先生的脾胃功能，同时配合针灸调理气血循环，王先生的消化不良症状逐渐好转。
第四章：失眠医案4. 患者：陈女士，50岁，近期出现失眠症状，难以入睡，睡眠浅，醒来后感觉疲倦。
中医辨证论治后，诊断为心肾不交，心神不宁。
通过中药调理和针灸疏通经络，陈女士的睡眠质量明显改善，精神状态也有所提升。
第五章：痛经医案5. 患者：刘女士，25岁，每次月经来潮都伴随剧烈的腹痛，经期延长，经量过多。
中医辨证论治后，诊断为气血不调，经络阻滞。
通过中药调理和针灸疏通经络，刘女士的痛经症状得到明显缓解，月经周期也逐渐正常。
第六章：过敏性鼻炎医案6. 患者：杨先生，30岁，长期鼻塞、流涕，打喷嚏频繁，经常出现过敏性鼻炎症状。
中医辨证论治后，诊断为肺气不宣，脾虚湿困。
通过中药调理和针灸疏通经络，杨先生的过敏性鼻炎症状明显减轻，呼吸通畅，打喷嚏和流涕也明显减少。
第七章：颈椎病医案7. 患者：赵先生，45岁，颈椎病症状严重，颈部僵硬，疼痛难忍，手指麻木无力。
中医辨证论治后，诊断为风寒湿邪侵袭颈部，经络阻滞。
名老中医经典医案
名老中医经典医案
1.肝病调理：一位中年男子因长期酗酒导致肝功能损害，医生采用中药汤剂加以调理，患者服用后肝功能明显改善。
2. 妇科病治疗：一名女性患有子宫颈炎和月经不调，经过名老中医的治疗，症状得到有效缓解，并且子宫颈炎得到根治。
3. 消化系统调理：一位老年男子多年来饮食不规律，导致胃肠功能紊乱，医生采用中药调理，让他的胃肠功能逐渐恢复正常。
4. 呼吸系统调理：一名年轻男子患有哮喘，经过名老中医的治疗，症状明显减轻，呼吸顺畅。
5. 神经系统调理：一位年轻女子长期工作压力大，导致失眠、头痛等症状，经过名老中医的治疗，身心得到放松，症状得到明显改善。
6. 风湿类疾病治疗：一位中年男子患有风湿性关节炎，经过名老中医的治疗，关节炎得到有效缓解，且病情不再反复发作。
7. 血管疾病调理：一位老年男子患有高血压和冠心病，经过名老中医的治疗，血压得到控制，心脏功能得到改善，且病情得到稳定。
8. 免疫系统调理：一名年轻女子患有免疫系统紊乱的疾病，经过名老中医的治疗，免疫系统得到调理，病情得到有效缓解。
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老中医医案记录整理医案记录姓名:胡某性别:女年龄:79岁民族: - 文化程度: - 籍贯: - 职业: - 婚姻状况:已婚初诊时间:2015.4.5主诉:间断性恶寒汗出多年,再发半月余。
现病史:每稍感风寒即觉畏寒,夜间汗出,常服一般治感冒药物如清热解毒口服液、感冒通等无效,反复发作,缠绵难愈。
半月前因受凉再次出现上述症状,经输青霉素、清开灵注射液等无效。
现症:恶寒,低热,夜间汗出,乏力。
舌边尖红,舌苔厚腻微黄,脉弦紧。
既往史(药敏史):40年前曾患疟疾辅助检查:体温37.5℃。
血常规:WBC 5.2×109/L,N0.65,L0.35。
辨证分析:风寒袭表证中医诊断:感冒(太阳少阳合病)西医诊断:病毒性感冒治法:和解少阳,解表温里。
方药:柴胡桂枝干姜汤加味。
柴胡15g,黄芩12g,桂枝10g,白芍15g,干姜10g,煅牡蛎30g,花粉15g,常山15g,茵陈20g,金银花20g,连翘20g,甘草10g。
3剂,水煎服。
复诊:目前精神尚可,服药平和,畏寒减轻,汗出减少,仍感乏力。
舌尖红,苔厚腻微黄,脉弦细。
以上方加黄芪30g,白术10g。
3剂,水煎服。
心得体会:脾肺气虚,稍感风寒即觉畏寒,夜间汗出,低热,常服一般治感冒药物,反复发作,缠绵难愈,伴乏力明显。
既往治疗大多为辛凉解表、清热解毒之品,致使太阳之邪内陷,少阳枢机不利,又有内陷太阴之势。
《伤寒论》原文提出:“伤寒五六日,已发汗,而复下之,胸胁满,微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之。
”历代医家均认为该方是治疗少阳兼水饮的方剂。
《伤寒论》中认为少阳为半表半里,是表里传变的枢机,不仅是表证传里的枢机,也是三阳病传入三阴的枢机。
签名:年月日指导老师点评:签名:年月日医案记录姓名:郭某性别:女年龄:51岁民族: - 文化程度: - 籍贯: - 职业: - 婚姻状况:已婚初诊时间:2015.5.15主诉:咳嗽10余年,伴大便稀。
现病史:患者干咳,每至冬天发病,至春而愈。
近半年加重,入秋即咳。
到某西医医院就诊,西医诊断为“慢性支气管炎”,给予西药治疗,效果欠佳,故求治于中医。
现症:干咳无痰,咽痒,大便稀,纳可,小便可。
舌质红,苔白,脉弦既往史(药敏史):既往有慢性阑尾炎病史。
辅助检查:-辨证分析:气阴两虚证中医辨证:咳嗽(气阴两虚)西医诊断:慢性支气管炎治法:益气养阴,宣肺止咳。
方药:党参30g,麦冬10g,五味子12g,干姜15g,细辛4g,柴胡15g,黄芩10g,炙麻黄6g,附子6g,桂枝15g,白芍15g,炙甘草10g。
15剂,水煎服。
复诊:咳嗽明显改善,现遇冷咽痒,咳嗽无痰,纳可,二便调。
舌淡,苔白,脉弦。
以上方加桔梗12g、半夏12g。
15剂,水煎服。
心得体会:内伤“咳嗽”一证,多因感冒迁延日久,脾肺气虚,肝阴血虚,致使土不生金,木火刑金,肺失宣降,肺气上逆而作。
本案辨治应该注意以下三点:一是患者患病日久,气阴耗伤。
二是遇冷而发咽痒,为风邪犯肺之象。
三是大便稀,为脾肾阳虚,清阳下陷之证;舌质红,脉弦,为木郁化热所致。
故在益气养阴的基础上,加入疏风(肝)宣肺、温补脾阳之品。
签名:年月日指导老师点评:签名:年月日医案记录姓名:梁某性别:男年龄: 47岁民族: - 文化程度: - 籍贯: - 职业: - 婚姻状况:已婚初诊时间:2015.5.20主诉:气喘10年余,加重2年。
现病史:患者于10年前出现咳嗽、气喘症状,晨起吸烟后症状加重,伴咳嗽、吐白痰,未予治疗。
近2年症状日渐加重,遂来诊。
现症:阵发性咳嗽、气喘,吐白痰,鼻塞,活动后气喘加剧,心慌、胸闷,饮食尚可,便溏,一日3~4次。
舌质暗,舌苔黄腻,脉细数。
既往史(药敏史):对橡胶、冷空气过敏辅助检查:心电图提示:①窦性心动过速:心率103次/分;②侧壁及下壁缺血,T 波改变。
胸片提示:支气管炎性改变(肺纹理增粗,模糊,肺中下野点状阴影)。
辨证分析:外寒内饮证中医辨证:咳嗽西医诊断:慢性支气管炎治法:外散风寒,内温化饮。
方药:小青龙汤合生脉散加味炙麻黄6g,桂枝15g,炙甘草10g,干姜12g,细辛3g,五味子10g,白芍15g,党参30g,麦冬10g,陈皮20g,杏仁10g,附子6g,茯苓30g,厚朴20g,白芥子12g,苏子15g,莱菔子15g,柴胡15g,黄芩12g,生姜30g。
6剂,水煎服。
复诊:咳喘明显减轻,活动后仍有气喘,大便稀薄,1日2~3次。
舌质红,舌苔腻,脉细数。
上方炙麻黄9g、干姜18g、附子9g、黄芩10g,加入白僵蚕15g、白术10g。
6剂,水煎服。
心得体会本案为气阴两虚之咳嗽、喘证。
患者先天不足,肺脾气虚,脾阳不足,脾失健运,痰浊内生,肺气失宣,气津失布,痰浊更盛,上阻肺气,肃降失常,发为喘促。
久咳肺虚,久病及肾,肾不纳气,则喘促亦甚。
肺卫气虚,无力御邪,遇冷风及烟雾刺激则咳嗽、气喘、鼻塞;气阴两虚,心失血养,则活动后气喘加重、心慌、胸闷;脾虚湿盛,则大便溏薄。
治疗上以宣肺散邪,温补脾肾,止咳平喘。
签名年月日指导老师点评:签名:年月日医案记录姓名:赵某性别:女年龄: 43岁民族: - 文化程度: - 籍贯: - 职业: - 婚姻状况:已婚初诊时间:2015.6.14主诉:哮喘10年余,加重1个月。
现病史:哮喘10年余,每遇感冒发作,1个月前因受凉后致发热、哮喘,经西药治疗无效,遂来诊。
现症:发热,体温36.8℃,哮喘(遇刺激性气体),鼻塞,流泪,打喷嚏(早晨),口干欲饮,目赤肿痛,恶心。
舌质暗红,苔黄腻,脉细数。
既往史(药敏史):-辅助检查:-辨证分析:肺脾两虚证中医辨证:哮病(脾肺气虚)肺失宣降,肝经郁热。
西医诊断:支气管哮喘。
治法:温补脾肺,疏肝清热。
方药:桂枝15g,白芍15g,炙甘草6g,杏仁10g,苏叶15g,葛根30g,青蒿20g,鳖甲15g,生地黄20g,牡丹皮15g,知母15g,黄芩15g,川芎20g,当归15g,柴胡15g,党参20g,麦冬10g,五味子15g,干姜20g,茯苓30g,细辛3g,炙麻黄6g,附子3g,青葙子30g,生姜30g。
3剂,水煎服。
复诊:服上方发热退,头昏、流涕、打喷嚏明显改善,目赤肿痛有所减轻。
现仍哮喘(每遇刺激气体发作),平素受凉感冒发作,微鼻塞流涕。
舌质红,苔黄厚腻,脉缓细数。
患者发热止,故去青蒿、鳖甲、知母、当归、川芎。
仍目赤肿痛,故加入茺蔚子30g、决明子30g。
仍哮喘,加入厚朴15g、苏子15g,化湿消痰、理气平喘。
4剂,水煎服。
心得体会“哮喘”一证,多因外邪入侵、饮食不当等原因造成痰阻气道,肺失宣降所致。
本案辨证注意三点:一是患者因外感风寒致肺气失宣,鼻塞,流清涕;二是寒邪阻滞经络,营卫受伤,郁而化热,故发热、目赤、咽痛,木郁克土则胃气上逆而恶心;三是伏痰遇感引触,邪气触动停积之痰,痰随气升,气因痰阻,痰气壅塞于气道,气道狭窄挛急,通畅不利,肺气宣降失常,痰气相互搏而致痰鸣有声。
签名年月日指导老师点评:签名:年月日医案记录姓名:范某性别:女年龄: 39岁民族: - 文化程度: - 籍贯: - 职业: - 婚姻状况:已婚初诊时间:2015.6.14主诉:胃脘部嘈杂疼痛3年,加重1个月。
现病史:胃脘部嘈杂不适、闷胀疼痛,烧心,心烦,口干,口苦,头晕,大便基本正常,嗳气频频,纳差,大便正常。
病人性情急躁,上腹部无压痛。
舌红,苔白厚腻、中间微黄,脉弦。
既往史(药敏史):胃镜提示:胆汁反流性胃炎。
辅助检查:-辨证分析:胆胃不和证中医辨证:胃脘痛(胆胃不和)。
西医诊断:胆汁反流性胃炎。
治法:清胆和胃。
方药:桂柴胡20g,黄芩15g,半夏15g,黄连12g,吴茱萸3g,白芍20g,连翘20g,茵陈20g,乌贼骨20g,焦三仙各20g。
3剂,水煎服。
医嘱:忌食生冷及辛辣食物,调情志。
复诊:病人服药3剂,自觉胃脘嘈杂不适减轻,纳食增加,嗳气减少,余症同前。
舌红,苔白腻,脉弦。
处方对症,上方加枳实10g以加强疏肝理气之效。
6剂,水煎服。
心得体会本病案因患者情志不舒,肝气郁结,木郁化热,横克中土,导致脾胃升降纳运失常,而出现一系列脾胃失和的症状,故本病案症状在脾胃,实因肝胆木郁横乘中土而为,治当清疏肝胆,和胃降逆。
故用小柴胡为少阳经之主方,实为肝胆与脾胃同治,具有清疏肝胆,健脾和;另配左金丸为《丹溪心法》治疗肝火犯胃证的代表方,黄连、吴茱萸相配,一则清泻肝火,二则降逆止呕。
诸药合用,可使肝胆疏利,脾胃调和则诸症自除。
早期以嘈杂湿热征象为主,故用乌贼骨收敛制酸,待嘈杂好转,去乌贼骨,加党参使邪去后脾胃得复,寓补于清疏之中,使补虚而不腻滞。
签名年月日指导老师点评:签名:年月日医案记录姓名:张某性别:男年龄: 45岁民族: - 文化程度: - 籍贯: - 职业: - 婚姻状况:已婚初诊时间:2015.7.17主诉:胃胀不舒3个月。
现病史:自觉胃胀不舒,胃镜诊为“胃部幽门水肿”。
服奥美拉唑、阿莫西林及其他中药,多方求医无效遂来诊。
现症:胃胀,大便可,小便黄,右侧胁肋部闷痛,饥饿时伴耳胀,耳鸣,耳干。
舌淡,苔白,脉弦。
既往史(药敏史):辅助检查:-辨证分析:寒热互结中医辨证:胃痞西医诊断:胃部幽门水肿治法:清疏肝胆,温补三阴。
方药:柴胡20g,黄芩12g,牡丹皮15g,栀子20g,桂枝20g,赤芍20g,白芍40g,炙甘草20g,茯苓20g,鳖甲15g,泽泻20g,白术10g,附子10g,丹参20g,檀香10g,砂仁10g,党参15g,干姜15g,桃仁10g,蒲黄15g,五灵脂15g,炙麻黄10g,细辛5g,生姜30g。
6剂,水煎服。
复诊:胃胀、耳胀减轻,大便稀,每日2次,小便黄,眼睛时感模糊。
舌质淡,苔白,脉弦滑。
上方去砂仁、檀香,加茵陈30g。
6剂,水煎服心得体会本案辨治应该注意两点:一是患者胃胀及右胁部闷痛,为肝胆郁热,横逆犯胃,胃纳脾化失职,故脘胀痞满,肝木横克脾土;二是患者伴耳胀,耳鸣,眼干,为肝火上炎所致,暗耗肝血继而出肝经阴虚而耳鸣、眼干。
方选清胆和胃汤加减。
方中柴胡、桂枝、鳖甲、白芍、黄芩入肝胆疏木达郁;茯苓、甘草健脾脾培土,渗湿化痰签名年月日指导老师点评:签名:年月日医案记录姓名:孔某性别:男年龄:40岁民族: - 文化程度: - 籍贯: - 职业: - 婚姻状况:已婚主诉:呕吐2个月。
初诊:不明原因出现呕吐,饮酒后加重。
曾服多种中西药,效果欠佳,后经人介绍遂来诊。
现症:呕吐,口干苦,嗳气,大便可。
舌红,苔黄腻,脉弦数。
中医辨证:呕吐(肝胆湿热)西医诊断:慢性胆囊炎。
治法:清疏肝胆、温中健脾。
处方:小柴胡汤加减。
柴胡12g,黄芩10g,党参20g,半夏12g,炙甘草6g,桂枝12g,白芍10g,干姜6g,青蒿10g,竹茹12g,生姜15g。