解读公立医院法人治理结构

解读公立医院法人治理结构
一、医院法人治理结构的概念
医院治理结构是个很难准确翻译的词。

其英文原文是"Corporate governance"，国内有法人治理结构，公司治理结构，企业治理机制等几种译法。

本文虽然采用的是"法人治理结构"这么一种译法，但这里的"结构"应当理解为兼具"机构"(Institutions)，"体系"(systems)和"控制机制"(Control Mechanism)的多重含义。

简单地说，医院法人治理结构研究的是各国经济中的医院制度安排问题。

这种制度安排，狭义上指的是在所有权和管理权分离的条件下，投资者与医院法人之间的利益分配和控制关系，广义地则可理解为关于医院法人组织方式、控制机制、利益分配的所有法律、机构、文化和制度安排，界定的不仅仅是医院法人与其出资人(shareholders)之间的关系，而且包括法人与所有相关利益集团之间的关系。

这种制度安排决定医院法人为谁服务，由谁控制，风险和利益如何在各利益集团之间分配等一系列问题。

这种制度安排的合理与否是医院法人绩效最重要的决定因素之一。

从提高绩效的角度来看，医院治理结构所要研究的问题，大概可以分为两大类。

第一类是管理层、内部人的激励机制(The Incentive Issue)及其与医院法人的外部投资者利益和社会利益的兼容问题；这里既包括管理层的激励控制问题，也包括医院法人的社会责任问题；这是经济学家研究的焦点。

第二类是管理层的管理能力问题(The Competency Issue)，亦即由于医院领导层的管理能力、思想方式与环境要求错位而引起的决策失误问题；管理学家往往对此更为关注。

从激励机制的角度来看
医院治理结构改革所要回答的是什么样的医院制度最有利于“确保投资者在医院中的资产得到应有的保护和获得合理投资回报”的问题，或者更具体地说，是如何保证外部投资者的合法权益不被医院的“内部人”侵吞的问题。

由于委托人与代理人之间的利益背离和信息成本过高而导致的监控不完全，医院的职业管理层所作的管理决策就可能偏离医院投资者的利益。

与此相比更为有害的是代理人的监守自盗现象，在医院管理上表现为各种侵蚀委托人利益的“代理人行为”。

由于这种“代理人行为”可能的存在，一个国家的医院治理结构对于作为“委托人”的外部投资者利益保护的有效与否，不仅影响到投资者与管理层、内部人之间的利益分配问题，而且直接影响到经济发展。

如果外部人(即"广大股民")的投资权益得不到足够的保护，他们就不会投资，或不会充分投资，社会的新生机构就难以得到足够的起动资本。

在这种情况下，只有医院内部的投资项目才可能筹集到所需的资金。

但是，医院内部的最佳项目往往不是社会最优项目，其结果，不是社会总投资低于最佳水平就是社会投资项目的选择次优。

从管理能力的角度来看
医院治理结构要研究的是应当如何构架医院内部的领导体系以确保医院的关键人事安排和重大决策的正确有效问题。

管理学的研究认为，人的理性认识能力是有限的，对经济利益的认识和决策方案的分析不可避免受到个人经验背景和认知模型的过滤和折射。

而且，主导人们行为的不但有对未来经济利益的预期，还有人们的习惯，情感、知识结构、兴趣爱好和种种下意识的心理活动。

分析经济利益对改革医院治理结构非常重要，但不完全。

很多时候，人的决策所依据的并不是对边际成本和边际效益的计算，而是出于对过去习惯了的行为偏好的剪不断的感情眷恋，出于不愿正视痛苦现实的自欺欺人的心理趋势。

从管理活动的实践来看
大多数医院的失败是一个漫长的衰亡过程。

可以说大多数医院的垮台都是拖跨的。

在漫长的下坡路上，发生变化的往往并不是管理人员的激励机制，而是主管院长的认知模型。

这种由于认识问题，由于认知模型刚性化所造成的决策错误，并不是利益机制的调整所能解决的。

（二）医院治理的基本点
最大限度地实现医院价值或股东资本保值增值目标是医院治理的目标。

然而这一目标能否达成，首先取决于能否确立市场的竞争优势，脱离了对市场竞争优势的充分依托，医院价值或股东财富目标最大化也就失去了源泉。

而市场竞争优势的确立，有赖于医院内部资源配置的高效率性。

要使内部资源配置实现高效率性，关键在于能否激发人力资源的积极性、创造性与责任感。

而人力资源的积极性、创造性与责任感显然离不开以利益为中心的激励机制以及相对称的权力保障与责任制约。

可见，医院治理的基本点就是围绕着利益中心所进行的权责利安排。

三者间关系安排处理得当，就有利于激发人力资源的积极性、创造性与责任感，从而推动其他各项经济资源配置与使用的高效率性，从而为市场竞争优势的的确立奠定强大的效率与竞争能力基础，最终凭借竞争优势实现医院价值与股东财产最大化目标。

个人价值最大化目标的追求
这里必须强调的是，趋利性是人的本质，亦即人力资源的积极性、创造性与责任感源自于实现个人价值最大化目标的追求。

因此，要将人力资源这种源于个人价值最大化所生成的积极性、创造性与责任感诱导到医院整体的发展轨道上来，使之聚合为医院的积极性、创造性与责任感，必须要求医院的利益目标与人力资源的个人利益目标互动耦合，协调一致。

（三）医院治理结构的定义
所谓医院治理结构，就是指一组联结并规范医院资本所有者（股东及股东大会）、董事会（股东大会的常设权力机构）、经营者（委托代理契约的受托方）、亚层次的经营者、员工以及其他利益相关者（债权人、顾客、供应商、政府或社会）彼此间权、责、利关系的制度安排,包括产权制度、决策与督导机制、激励制度、组织结构、董事问责制度等基本内容。

规范的医院法人治理结构是以医院法人权益和出资人权益最优化为目标的，是医院法人、院长与员工在相互独立、权责明确的情况下，相互制约、相互配合，对医院出资人财产和法人财产进行有效使用和管理的组织机制和运行机制。

股东大会、董事会、监事会和管理层是这套机制中不同利益群体的代表，有着相对独立的权利与职责。

而对于宣布告别计划经济的公立医院出资人的政府来说，如何正确行使市场经济的公立医院出资人的权利，就变得十分重要。

公立医院走向市场，实行医院管理体制的改革，一个重要的必要条件是管办分离政事分开。

现在的主要问题是，管办不分离，政事分不开阻碍着医院走向市场的进程；政府既是市场经济的裁判员，又代表国家行使出资人职能；在公立医院内有员工和管理层，但是出资人缺位，不到位。

凡是需要医院董事会做决策的事都由政府八部委分兵把口行使职能，整个政府就成了公立医院的董事会，公立
医院不能成为独立的法人实体，而与政府处于一种“联体”状态，并由此产生了诸多弊病；既使公立医院不能成为独立的法人实体，也使本应行使市场经济的裁判员作用的政府卫生部门陷入了对公立医院要承担无限责任的尴尬境地；既使政府卫生部门像一个总院长一样去决定公立医院的大事，也使得公立医院按政府要求，设立与政府部门对口的机构，自办小政府，使政府和医院的职能在错位的状态下都低效运行；既使得政府这个受托担任国有资产出资人代表，因政府和医院职权边界不清，时而将出资人所有权实际交给医院管理层，时而又将医院法人产权收回政府，多次反复造成国有资产流失，国有资本的老本吃光。

因此，从某种意义上讲，公立医院的管理体制改革也是政府卫生部门自己的改革。

在形成规范的医院治理结构这一重大改革中，在一定程度上政府卫生部门起着关键的主导地位。

政府卫生部门该下放的没下放，该管的事情没到位，己成为医院治理结构不能有效动作的重要原因，政事分开是建立科学的医院治理结构的重要内容。

要彻底改变政事不分的现象，应当将建立医院治理结构同资产重组和国有资产结构的战略性调整结合起来。