北京市公立医院法人治理结构改革的外部环境分析

《中国医院管理》第32卷第5期（总第370期）2012年5月

ChineseHospitalManagementVol．32No．5(SUMNo．370)May.2012医院改革Yiyuangaige

公立医院法人治理结构改革是公立医院改革的重要内容之一。北京市2011年被确定为公立医院改革试点城市，初步

确定5家医院作为试点医院开展公立医院法人治理结构改革试点工作。治理结构改革的成败不仅取决于治理结构本身，

还在很大程度上依赖于其所处的外部环境。本文通过分析北京市公立医院法人治理结构变革的外部环境，探讨其外部的动力和阻力，为改革政策的形成和完善提供依据。

1理论框架公立医院法人治理结构改革通过法人治理结构的建立和完善影响公立医院的管理行为，进而提高服务绩效，使其发展方向体现公立医院的特性。而外部环境的状况和发展趋势，

同时会影响公立医院治理结构改革的具体做法和医院的管理行为。世界银行专家将影响医院组织变革的外部环境分为3

个方面：市场环境、筹资和支付系统、政府监管[1]。

这3个方

面不仅影响公立医院法人治理结构改革的形式和内容，而且也直接影响公立医院的管理行为。本研究从这3个方面分析北京市公立医院法人治理结构变革的外部环境及其对改革的影响(图1)。由于，北京市公立医院法人治理结构改革首先从三级医院开始，本研究以三级医院为主要研究对象。

2医疗服务市场环境2.1市场结构根据1989年卫生部《医院分级管理办法（试行草案）》,

三级医院是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教学、科研任务的区域性医院。而目前北京市的大型公立医院不仅提供疑难杂症、危急重症的诊断和治疗，也提

供了大量应由基层卫生机构承担的普通医疗任务。据北京市卫生局统计数据，全市三级医疗机构年门诊人次从2004

—

2009年呈稳步上升趋势，年平均增长速度为9.6%，

三级医

疗机构年诊疗人次占全市医疗机构总诊疗人次的比例始终保持在33%左右，三级医疗机构出院人数占全市医疗机构出院

人数比重始终维持在54%左右（表1）。三级医院实有床位使用率达93.1%

，

多数大型三级医院目前的服务量已远超出其

设计承担的服务量。

近年来，北京市通过建立稳定的财政投入补偿机制、药品零差率销售制度、建立医生多点执业政策、招收医科大学毕业生到社区工作、提高社区卫生机构医疗保险报销比例等措施，提高了社区卫生服务机构的服务能力，促进了居民到社区就医。但是，由于社区卫生机构高素质卫生人力资源缺乏等问题依然存在，而人们的就医习惯已经形成，而且，外地居民在北京就医者数量巨大，使得基层卫生服务机构对大型医院患者分流的作用还不明显。

三级医疗机构服务提供量占有较大的市场份额，机构处于超负荷运转状态，难以满足就医者对优质医疗服务的需求。

其所处的市场地位使其缺乏动力和精力去主动改善其经营管理方式和适应法人治理结构改革。

*基金项目：北京市自然科学基金项目(9102001)；

教育部人文社科

青年项目(11YJC630052)

①首都医科大学卫生管理与教育学院北京100069

北京市公立医院法人治理结构改革的外部环境分析*

韩优莉①李文超①郭蕊①

摘要从公立医院法人治理结构改革的市场环境、筹资支付系统和政府监管三方面探讨改革的动力和阻力。动力来自社会需求、医药卫生体制改革的目标和发展方向及医疗服务市场的完善，阻力来自于公立医院所处的市场地位，优质资源的不足和尚未理顺的管理体制和机制。

关键词公立医院法人治理结构市场环境筹资支付系统政府监管中图分类号R197.32文献标志码B文章编号1001-5329(2012)05-0005-03

AnalysisoftheExternalEnvironmentofPublicHospitals’CorporateGovernanceInnovationinBeijing/HANYou-li，LIWen-chao，GUORui//ChineseHospitalManagement，2012，32（5）：5-7AbstractTheexternalenvironmentofpublichospitals’corporategovernanceinnovationisanalyzedfromthreeas-pects，includingmarketenvironment，financeandpaymentsystemandgovernmentoversight.Thepushpowercomesfromthedemand，theobjectiveofreform，andthedevelopmentofmedicalservicemarket；theresistancecomesfromthemarketstatusofpublichospitals，thedeficiencyofhighqualityresources，andtheincompletemanagementsystem.Keywordspublichospital，corporategovernance，marketenvironment，financeandpaymentsystem，govern-mentoversightFirst-author’saddressSchoolofHealthManagementandEducation，CapitalMedicalUniversity，Beijing，

100069，China

图1公立医院法人治理结构改革外部环境分析理论框架市场环境：市场结构、供求状况、价格、竞争、要索市场

筹资和支付系统政府监管

公立医院法人治理结构改革公立医院管理行为公立医院绩效

5《中国医院管理》第32卷第5期（总第370期）2012年5月

ChineseHospitalManagementVol．32No．5(SUMNo．370)May.2012注：数据来源于2008—2009北京市卫生工作统计资料。

2.2医疗服务需求医疗服务需求是影响供方组织变革和管理改善的另一主要推动力。人们的就医需求主要受就医意愿和支付能力影响。

随着收入水平的提高，人们对健康的要求也随之提高，很自然地会产生对大医院的选择偏好。随着医疗保障制度的全面覆盖和保障水平的逐步提高，原来受经济因素抑制的就医需求得以释放，同时，也不可避免地出现过度需求的状况，使整体需求水平提高。

患者对北京市三级医疗机构的医疗服务具有需求量大，

需求弹性小的特点，外地患者的需求弹性更小。据2010年7

月首都医科大学对北京市10家三级医院1414位门诊患者调查显示，调查对象中北京市户籍845人（59.76%），外地户籍569人（40.24%）。影响患者选择就诊机构最主要的3个原因是：医疗技术（66.55%）、设备设施先进性（20.93%）

和医保定点（20.86%

）。患者对医疗技术、

医院硬件设施配

置状况和服务项目及种类满意度较高。对医务人员服务态度、

解释病情清晰程度和收费水平满意度较低，对候诊时间满意度最低。外地就医者和北京就医者相比，对医疗技术、医院硬件设施、就诊环境卫生状况和服务态度的满意度较高，差异具有统计学意义（表2）。可以看出，外地居民期望到北京获得高水平治疗的愿望。

根据三级医院医疗服务需求的特点可以推断，短期内人们对北京市三级医院医疗服务的需求仍非常旺盛。但是，由于医疗服务的高技术性，供给难以快速增加，患者感受到的“看病难、看病贵”的矛盾继续存在。由于医患双方信息的不对称性，患者本身对供方行为直接影响的力度不大，这就要求政府作为患者的代理人对公立医院加以影响。北京市对公立医院提出了预约挂号、优质服务、假日门诊等要求，反映了政府作为居民利益的代表者对公立医院的供给行为的影响。

法人治理结构的建立将有利于更好地体现政府举办公立医院

的初衷，更好地使公立医院适应患者合理的医疗服务需求。

患者对公立医院较高的期望值将推动政府通过组织变革促进三级医院经营管理者更加关注通过患者需求的评估改善医疗服务效率和质量。

2.3医疗服务价格医疗服务价格不仅受成本、

市场供求的影响，而且很大程度上受价格政策的影响。我国长期以来医疗服务延续低价的政策，而财政投入相对减少，医院依赖药品加成和价格高于成本的新项目收入来弥补亏损。大型公立医院在这一过程中，

技术、设备、开展服务项目的优势进一步突出[2]。

北京市医院

医疗项目现行收费仍是按照20世纪90年代北京市物价局和卫生局共同制定的标准。部分三级甲等医院护理和医疗服务成本数据显示相当一部分护理服务是亏损的，纯劳务项目的收费和住院病人的床位费也相对偏低[3-4]。然而，

由于医疗服

务的复杂性和特殊性，政府一直未能对价格进行合理的调整。

北京市2010年《深化医药卫生体制改革实施方案》提出要有升有降地调整医疗服务价格结构，逐步提高体现医务人员技术和劳务价值的医疗服务价格。然而，由于目前对“基本医疗服务”的界定仍未有统一的认识，提高医疗服务技术价格的措施尚不明确。目前，北京市在公立医院试点改革中开展“医药分开”的试点，期望通过增加药事服务费、提高技术劳务收费等方式提高服务的价值，切断医院和药品加成收入的利益链条。并计划将药事服务费纳入医疗保险报销范围。这一改革将有利于提高价格的合理性，对改善公立医院服务行为起到积极的作用。价格机制的理顺体现了政府作为市场的管理者为促进公立医院服务价格向价值回归，更好地发挥市场机制作用的努力，而这一点也是公立医院法人治理结构得以完善的重要前提。法人治理结构的完善，需要相关管理部门，如财政、劳动人事、物价部门的积极参与，以及相关政策的配套，需要这些部门更好地了解公立医院运行的规律，从而制定更加合理的政策。

2.4潜在的市场竞争市场竞争通过优胜劣汰，实现生产要素的优化配置。随着医疗服务需求的增加，社会资本开始投资兴办医院。为促进医疗机构之间公平、有序的竞争，2000年《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》提出建立新的医疗机构分类管理

表12004—2009年北京市不同级别医疗机构市场份额%

年份200420052006200720082009三级医疗机构33.731.833.433.533.532.8二级医疗机构21.722.124.524.724.624.8一级医疗机构19.819.319.718.919.920.3三级医疗机构53.654.353.153.854.054.1二级医疗机构34.734.435.436.937.135.9一级医疗机构10.610.39.97.98.08.1诊疗人次占全市医疗机构总诊疗人次比例出院人数占全市医疗机构总出院人数比例

评价项目医疗技术医院硬件设施配备状况服务科室、项目和种类满足您需求程度就诊环境、卫生状况医务人员服务态度（积极、主动、热情）