医院门诊医疗文书管理规定
医疗文书书写和填写规范管理制度
医疗文书书写和填写规范管理制度1. 前言为了提高医院医疗文书的书写质量和填写准确性，规范医务人员的行为，避开因文书不规范而引发的医疗事故和医疗纠纷，特订立本《医疗文书书写和填写规范管理制度》。
2. 适用范围本制度适用于医院全部医务人员，在医疗文书的书写和填写过程中必需遵守本制度的规定。
3. 基本原则•真实性原则：医疗文书必需真实、全面、准确地记录患者的病情、治疗方案、医疗过程和结果。
•规范性原则：医疗文书书写必需符合行业规范和政府法律法规的要求，遵守医疗文书的格式和要求。
•完整性原则：医疗文书必需完整地记录患者的相关信息，包含个人信息、病史、体征、试验室检查、诊断和治疗等内容。
•时效性原则：医疗文书必需及时、准确地填写和归档，确保医疗信息的及时传递和查询。
4. 医疗文书书写要求4.1 患者基本信息的书写要求—患者姓名：书写患者的真实姓名，不得使用缩写或替代人名。
—性别和年龄：明确标注患者的性别和年龄，并确保准确无误。
—就诊日期和时间：记录患者的就诊日期和时间，避开填写错误或遗漏。
4.2 病史信息的书写要求—主诉：记录患者的主诉情况，包含症状、起病时间、发展情况等。
—现病史：认真记录患者当前的疾病情况，包含症状、体征、连续时间等。
—既往史：包含患者的过去病史、手术史、药物过敏史等，确保准确、完整地记录。
—个人史：记录患者的个人生活习惯、工作环境、饮食情况等，对诊断和治疗有紧要影响的内容。
4.3 诊断和治疗记录的书写要求—诊断记录：准确记录医生对患者的诊断结果，包含疾病名称、疾病类型、分期等信息。
—治疗方案：明确记录医生对患者的治疗方案，包含药物治疗、手术治疗、病愈治疗等，以及相应的剂量、频率等信息。
—治疗进程：记录患者的治疗过程，包含手术操作过程、用药过程、治疗效果评估等。
—医嘱和护理记录：医生的医嘱和护理人员的护理记录要做到准确、认真、规范，确保及时执行。
4.4 检查和检验结果的书写要求—检查内容：明确记录患者接受的各类检查项目，包含试验室检查、影像学检查、病理检查等。
医院各类医疗文书管理制度
一、目的为加强医院医疗文书的管理，确保医疗文书的真实、准确、完整，提高医疗服务质量，保障医患双方合法权益，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于医院所有医疗文书，包括门诊病历、住院病历、手术记录、检查报告、诊断证明、出生证明、死亡证明等。
三、医疗文书的管理职责1. 医疗文书的管理工作由医院医务科负责，具体职责如下：（1）制定和修订医疗文书管理制度，并组织实施。
（2）对医疗文书的书写、保管、归档、销毁等工作进行指导和监督。
（3）对医疗文书的质量进行评估，提出改进措施。
（4）对违反医疗文书管理制度的单位和个人进行查处。
2. 医疗文书的书写、保管、归档、销毁等工作由相关科室负责，具体职责如下：（1）严格执行医疗文书书写规范，确保医疗文书真实、准确、完整。
（2）妥善保管医疗文书，防止遗失、损坏。
（3）按规定的时限将医疗文书归档。
（4）按规定程序销毁医疗文书。
四、医疗文书的管理要求1. 医疗文书书写要求（1）病历、处方等医疗文书应使用规范的医学术语，字迹工整，内容清晰。
（2）病历书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范，并符合国家有关法律法规。
（3）病历书写应包括患者的基本信息、病情描述、诊断、治疗、护理、预后等内容。
2. 医疗文书保管要求（1）医疗文书应妥善保管，防止遗失、损坏。
（2）医疗文书应分类存放，便于查阅。
（3）医疗文书存放场所应具备防火、防盗、防潮、防虫、防尘等条件。
3. 医疗文书归档要求（1）医疗文书应在患者出院后及时归档。
（2）归档的医疗文书应按照规定顺序排列，并注明归档日期。
（3）归档的医疗文书应定期检查，确保完整、准确。
4. 医疗文书销毁要求（1）医疗文书销毁前应经医院医务科批准。
（2）销毁的医疗文书应进行登记，并由销毁人签字。
（3）销毁的医疗文书应采用符合国家规定的销毁方式。
五、奖惩措施1. 对严格执行医疗文书管理制度，提高医疗文书质量的单位和个人给予表彰和奖励。
2. 对违反医疗文书管理制度的单位和个人，视情节轻重给予批评教育、通报批评、罚款等处罚。
医疗记录与文书管理制度
医疗记录与文书管理制度第一章总则第一条为了规范医院的医疗记录与文书管理工作，确保医疗质量和医疗安全，保护患者的合法权益，订立本制度。
第二条本制度适用于医院全体医务人员，在医疗过程中的记录与文书管理。
第三条医疗记录与文书是医疗过程中紧要的证明和依据，包含但不限于病历、医嘱、护理记录、手术记录等。
第四条医院负责人担负医疗记录与文书管理的最终责任人，负责监督、检查、评估和引导工作。
第二章医疗记录管理第五条医院要建立完善的电子病历系统，包含病历编码、病历存档、病历索引、数据备份等功能。
电子病历系统应符合国家相关法律法规的要求。
第六条医院设立电子病历管理员，负责电子病历系统的管理和维护，并进行必需的培训和引导。
第七条医务人员应正确、完整及时地记录医疗过程中的各项信息，包含但不限于患者基本情况、主诉、诊断、治疗方案、用药情况、手术过程等，确保医疗记录的准确性和真实性。
第八条医务人员在录入电子病历时，应使用真实身份进行操作，禁止冒用他人身份或随便修改他人记录。
第九条医务人员应及时签名确认本身所记录的内容，并注明记录的时间，以确保责任的明确和追溯性。
第十条医院要建立医疗记录审核制度，对医务人员的记录进行审核，以确保记录的质量和合规性。
第三章文书管理与保管第十一条医院要依据法律法规的要求，订立文书管理与保管制度，对医疗文书进行规范管理和长期保管。
第十二条医院要设立特地的文书管理员，负责医疗文书的管理、保管和归档。
第十三条医务人员应按规定格式填写各类医疗文书，并进行适当的标注和签名确认，以确保文书的真实性和可读性。
第十四条医院要订立文件整理和归档的流程和标准，确保文书的有序存放和检索。
第十五条医院要建立文书保管的制度，依据国家相关法律法规的要求，对不同类型的医疗文书进行分类、质量评估和定期销毁。
第十六条文书管理员要定期对存档文书进行检查和整理，保证文书的完整性和安全性。
第四章监督与评估第十七条医院要建立医疗记录与文书管理的监督评估制度，定期对医务人员的记录和文书进行抽查和评估。
医院医疗文书规范管理制度
一、总则为加强医院医疗文书管理，提高医疗文书质量，保障医疗安全，根据《医疗机构管理条例》、《医疗文书管理办法》等法律法规，结合医院实际情况，制定本制度。
二、适用范围本制度适用于医院所有医务人员、行政管理人员和辅助工作人员。
三、医疗文书管理原则1. 实事求是：医疗文书必须真实、准确、完整地反映医疗活动过程和结果。
2. 规范统一：医疗文书格式、内容、书写要求必须符合国家和行业规范。
3. 安全保密：严格保护患者隐私，确保医疗文书安全。
4. 及时准确：医疗文书应在医疗活动结束后及时、准确、完整地填写。
四、医疗文书管理职责1. 医疗机构负责人负责医院医疗文书管理工作的组织实施和监督检查。
2. 医疗机构医务部门负责医疗文书管理工作的具体实施和监督。
3. 医疗机构各科室负责人负责本科室医疗文书管理的组织实施和监督检查。
4. 医疗机构医务人员负责医疗文书的填写、保管和报送。
五、医疗文书填写要求1. 医疗文书填写必须使用规范的字体、格式和术语。
2. 医疗文书内容应真实、准确、完整，不得涂改、伪造、篡改。
3. 医疗文书填写应规范、清晰、工整，不得乱涂乱画。
4. 医疗文书应按照规定时限填写，确保及时、准确。
六、医疗文书保管与报送1. 医疗文书应妥善保管，防止丢失、损坏、泄露。
2. 医疗文书保管期限按照国家和行业规定执行。
3. 医疗文书报送应按照规定程序和时间要求进行。
七、监督检查1. 医疗机构医务部门定期对医疗文书管理情况进行监督检查。
2. 对违反医疗文书管理规定的行为，依法予以处理。
八、附则1. 本制度自发布之日起施行。
2. 本制度由医院医务部门负责解释。
3. 本制度如与国家和行业新规定相抵触，以新规定为准。
医疗文书书写及管理规定
医疗文书书写及管理规定一、概述医疗文书是医务人员在诊疗过程中记录医疗信息、观察结果和诊疗措施的书面载体。
良好的医疗文书书写和管理对于提高医疗质量、保障患者权益至关重要。
因此，制定科学规范的医疗文书书写及管理规定具有重要意义。
二、医疗文书书写规范1. 书写工具：医务人员在书写医疗文书时应选择黑色或蓝色签字笔，保证书写清晰、不易褪色。
2. 书写格式：医疗文书应按照规范格式进行书写，包括患者姓名、性别、年龄、科室、住院号等基本信息，并按照诊疗流程记录相关信息。
3. 用语规范：书写医疗文书时应使用规范的医学术语和简洁明了的语言，避免使用口头用语、缩略语或不文明用语。
4. 时间记录：医疗文书中的时间记录要真实准确，不得篡改或造假。
三、医疗文书管理要求1. 存档管理：医疗文书必须按照规定的时间要求进行存档管理，保证文书的完整性和可查性。
2. 保密措施：医疗机构要建立健全的医疗文书保密措施，确保患者个人隐私信息不被泄露。
3. 文书归档：医疗文书应按照病历编号、疾病代码等进行分类归档，方便查阅和管理。
4. 审查核对：对于重要的医疗文书，应进行审查核对，确保文书内容准确无误。
四、医疗文书管理的重要性良好的医疗文书书写和管理不仅有利于医务人员规范诊疗行为、提高诊疗质量，更能有效保护患者的合法权益、减少医疗纠纷的发生。
因此，医疗文书的书写和管理规定应得到医务人员和医疗机构的高度重视和认真执行。
五、结语医疗文书书写及管理规定是医疗行业的重要规范之一，对医务人员和医院管理人员都提出了严格要求。
只有做好医疗文书的书写和管理工作，才能更好地保障医疗质量，确保医疗安全，最终造福患者。
希望广大医务人员和医院管理者共同努力，严格执行医疗文书书写及管理规定，促进医疗行业的健康发展。
规范医疗文书管理制度
规范医疗文书管理制度第一章总则第一条为了规范医院的医疗文书管理，保障医疗信息的准确性、完整性和连续性，保护患者的合法权益，订立本规章制度。
第二条医疗文书是指在医疗活动中产生的、具有诊疗、护理、质量管理等功能的书面记录。
第三条医疗文书的管理范围包含电子文书和纸质文书，适用本规章制度。
第四条医院全部的医疗文书都应当在医务人员操作完毕后填写完整、准确，并依照规定进行存档和管理。
第二章医疗文书的分类和编号第五条医疗文书分为以下几类：病历、检查报告、检验报告、手术记录、护理记录、医嘱、死亡证明等。
第六条医疗文书的编号应当符合以下原则：1.同一类别的医疗文书应当使用统一的编号格式。
2.编号应当包含日期、序号、类别等必需信息。
3.编号应当连续、有序，不得间断。
第七条医疗文书的编号应当在填写文书内容之前进行，并在文书中清楚标注。
第三章医疗文书的填写要求第八条医疗文书的填写应当遵从以下原则：1.内容必需准确无误，清楚可辨。
2.不得涂改，如有修改需及时进行注释，并经相关人员签字确认。
3.手写文书应当字迹清楚、工整，不得使用涂改液，不得使用深色墨水。
4.电子文书应当使用医院指定的特定软件进行填写，确保格式规范、规定内容完整。
5.全部医务人员填写的文书必需写明姓名、职称、签名和填表日期。
第九条对于涉及患者个人信息的医疗文书，应当注意保护患者隐私，不得随便泄露。
第十条医疗文书中的数字、单位、缩写等应当使用统一的规范术语，避开产生歧义，并对特殊术语进行解释。
第四章医疗文书的存档和归档第十一条医院设立医疗文书存档室，由专人负责管理医疗文书的存档和归档工作。
第十二条医疗文书的存档和归档应当遵从以下规定：1.全部纸质医疗文书必需依照类别、时间次序进行归档，并做好标注和索引工作。
2.电子医疗文书必需保管在医院信息管理系统中，并进行定期备份，确保数据安全。
第十三条医疗文书的存档和归档应当依照相关法律法规和政策要求的时限进行，不得随便销毁或窜改。
医疗文书规范管理制度
医疗文书规范管理制度第一章总则第一条为提高医疗文书质量，规范医疗记录管理，保障医疗安全和医患双方的合法权益，订立本规范管理制度。
第二条医疗文书是医务人员记录诊疗过程和医疗结果、反映医疗活动质量的法律文件，必需规范、准确、完整，并符合相关法律和规定的要求。
第三条本制度适用于本医院的全部医务人员，在医疗过程中的文书记录和管理工作。
第二章文书记录原则第四条医疗文书的记录应当遵从真实、准确、完整及时的原则。
第五条医疗文书应当记录患者的基本信息，包含姓名、性别、年龄、身份证号码等。
第六条医疗文书应当依照时间次序记录医疗活动的发生、变动情况，不得随便窜改、删除和增补。
第七条医疗文书应当体现医务人员的专业素养和责任意识，确保文书记录的规范性和可读性。
第八条医疗文书的书写必需使用规范的医学术语和专业缩写，不得使用与医学术语相混淆的普通词汇。
第三章文书管理要求第九条医疗文书的管理应当建立健全文书管理制度，明确责任和流程，而且进行定期检查和评估。
第十条每个科室应当设立特地的文书管理科室，负责管理和监督本科室的文书记录工作。
第十一条文书管理科室应当订立认真的文书管理工作流程，包含文书的登记、存档、借阅、销毁等。
第十二条文书管理科室应当定期对医务人员进行文书管理培训，提高医务人员的文书管理意识和技能。
第十三条医疗文书的存档必需依照规定的周期和程序进行，确保文书的安全性和可检索性。
第十四条医务人员对于医疗文书的修改、增补和注销必需符合相关规定，并及时向文书管理科室报告。
第十五条医务人员在离职或调离岗位前，必需如实交接所负责的文书工作，并进行交接登记。
第十六条医务人员违反文书管理制度的，将受到相应的纪律处分并承当相应的法律责任。
第四章法律责任第十七条医务人员在文书记录中有意或者重点过失造成损害患者利益的，将承当相应的法律责任。
第十八条医务人员有串同、伪造或窜改医疗记录的行为，将受到行政和刑事惩罚，并承当相应的民事赔偿责任。
门诊医疗文书管理制度
门诊医疗文书管理制度第一章总则第一条为规范医院门诊医疗文书管理，确保医疗质量和安全，提高医院服务水平，订立本制度。
第二条本制度适用于本医院全部门诊科室和医务人员。
任何人员都应遵守本制度。
第三条门诊医疗文书包含病历、检查报告、化验报告、处方及用药引导等相关文书。
第四条门诊医疗文书必需真实、准确、完整、清楚，符合国家相关法律法规和本院规定。
第五条门诊医疗文书应当及时填写和归档，确保流程的顺利进行和便于随时查阅。
第六条医院将加强门诊医疗文书的质量评审制度，对医务人员进行定期培训和考核。
第二章门诊医疗文书的填写和归档第七条门诊医务人员应以科学、专业、严谨的态度填写门诊医疗文书，确保内容的真实性和准确性。
门诊医疗文书应填写完整，包含病历重要信息、诊断、治疗方案、用药情况等紧要内容，并应当加以签名确认。
第九条门诊医疗文书的填写应使用规定的电子系统或者采用本院统一印刷的纸质文书。
第十条门诊医疗文书应明确标注填写的日期和时间，并确保时间次序的准确性。
第十一条填写门诊医疗文书时，应使用规范的医学术语，避开使用模糊、不明确或者引起歧义的词语。
第十二条门诊医疗文书中的数字、缩写词等应清楚、明白，避开产生误会。
第十三条门诊医疗文书应尽量避开使用涂改液和修改痕迹，如确有修改，应注明修改原因、时间和修改人的签名。
第十四条门诊医疗文书应在医生接诊后及时填写，如遇特殊情况无法及时填写，应在24小时内完成，并注明原因。
第十五条门诊医疗文书归档应依照规定的分类和标准进行，确保文书的安全和防丢失。
第十六条门诊医疗文书的归档位置应定期巡检，确保文书的完整、无遗漏、易于查找。
门诊医疗文书的归档时间应依照规定，不得过早或过晚，确保文书的时效性和可靠性。
第十八条门诊医疗文书的电子备份应依照规定进行，确保数据的安全和可恢复。
第三章门诊医疗文书的查阅和借阅第十九条门诊医疗文书的查阅权限应依据岗位职责和需要进行权限设置，确保信息的安全和隐私保护。
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医院门诊医疗文书管理规定
1.目的
为加强医院门诊医疗文书管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，制定本规定。
2.定义
门诊医疗文书是指医师在门诊医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门诊病历、门诊处方、疾病诊断证明书、病假证明书等。
规范门诊医疗文书书写及管理的行为规定称为门诊医疗文书管理规定。
3.基本要求
（1）门诊医疗文书的书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，应明确书写格式、内容和时限等。
（2）医师应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的医疗文书资料。
4.具体细则
（1）门诊病历
1）医师应当按照《病历书写基本规范》《电子病历基本规范（试行）》的要求书写病历。
2）门诊病历一般由患者负责保管。
使用电子病历的医疗机构应当为患者打印门诊病历。
门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。
3）患者出院后，急诊留观病历由住院病案管理部门统一保存、管理。
4）任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
5）病历的借阅与复制依照《医疗机构病历管理规定》执行。
（2）门诊处方
1）本规定所称处方，是指由医师在诊疗活动中为患者开具的、由药师审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。
2）医师处方权的获得、处方的开具、处方书写、处方的调剂、应当严格依照处方管理的规定执行。
3）处方点评工作应当严格按照卫生健康行政部门相关医院处方点评管理规定执行。
4）对开具门诊不合理处方医疗行为进行处罚。
不合处方指不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。
5）不规范处方是指未写临床诊断或临床诊断不全的处方超过卫生行政、医疗保险等管理部门文件规定用量的处方、未执行医院有关规定而开具的麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品的处方、未按照抗菌药物临床应用管理规定开具的抗菌药物处方。
6）用药不适宜处方是指适应证不适宜的处方、遴选的药品不适宜的处方、药品剂型或给药途径不适宜的处方、无正当理由不首选国家基本药物的处方、用法及用量不适宜的处方、联合用药不适宜的处
方、有配伍禁忌或不良相互作用的处方、重复给药的处方、其他用药不适宜情况的处方。
7）超常处方是指无适应证用药处方、无正当理由开具高价药的处方、无正当理由超说明书用药的处方、无正当理由为同一患者同时开具两种以上药理作用相同的药物处方冒名开具药品的处方。
（3）疾病诊断书和病假证明书
1）疾病诊断书和病假证明书是具有一定法律效力的医学证明文件，在开具疾病诊断书和病假证明书时，临床医师应以科学严谨的态度规范开具。
2）出具疾病诊断书和病假证明书的人员应为医院注册的执业医师。
出具疾病诊断书的人员应具有主治医师及以上职称；不得出具非本人执业范围的医学证明文件。
3）医师须亲自诊查患者后方可出具医学证明文件，须有本院相关的检查，每项诊断都应具备科学的、客观的诊断依据，并与病历中记载的病情和检查结果相符，主要处理意见也应在病历中记载备查。
4）严格掌握开具病假证明书的指征，不具备休假条件的不应开具休假证明。
5）医师未经特殊授权不得出具劳动能力、伤残程度及职业病等专用诊断证明文件凡涉及司法办案需要的证明文件，以及用于因病退休、伤害、残疾、工伤、劳动鉴定、保险索赔、办理低保、生育第二胎等专用诊断证明文件，由当事人或家属持公检法、交通管理、劳动保障等相关部门的介绍信，经医院管理部门审核后，由相应科室医师
按照相关规定开具疾病诊断书，介绍信由盖章处负责保存。
6）对学术上有争议的诊断或其他特殊情况，需开疾病诊断书时，应由相关科室及行政管理部门讨论研究，慎重出具疾病诊断书。
7）疾病诊断书和病假证明书打印或书写应清楚，项目填写齐全，病假证明书上的休息时限必须大写，涂改无效。
8）患者因使用麻醉药品或第一类精神药品需开具疾病诊断书时，医师应写明疾病名称、疼痛。
9）患者因转诊、转院、外购药品需开具疾病诊断书时，应写明相应理由、转诊期限，直接由医疗保险办公室审核盖章。
10）病假证明书只证明患者因病需要休息和病休时间，仅供患者单位参考；疾病诊断书只证明患者疾病诊断和医疗建议，不得出现疗养、免工作等非临床医学治疗内容，不应提及与医疗不相关的其他处理意见。
11）疾病诊断书应加盖医院专用诊断印章方为有效，疾病诊断书和病假证明书的复印件、复写件不予盖章，严禁涂改、伪造、弄虚作假。