医院文书管理制度
医疗文书书写和填写规范管理制度
医疗文书书写和填写规范管理制度1. 前言为了提高医院医疗文书的书写质量和填写准确性，规范医务人员的行为，避开因文书不规范而引发的医疗事故和医疗纠纷，特订立本《医疗文书书写和填写规范管理制度》。
2. 适用范围本制度适用于医院全部医务人员，在医疗文书的书写和填写过程中必需遵守本制度的规定。
3. 基本原则•真实性原则：医疗文书必需真实、全面、准确地记录患者的病情、治疗方案、医疗过程和结果。
•规范性原则：医疗文书书写必需符合行业规范和政府法律法规的要求，遵守医疗文书的格式和要求。
•完整性原则：医疗文书必需完整地记录患者的相关信息，包含个人信息、病史、体征、试验室检查、诊断和治疗等内容。
•时效性原则：医疗文书必需及时、准确地填写和归档，确保医疗信息的及时传递和查询。
4. 医疗文书书写要求4.1 患者基本信息的书写要求—患者姓名：书写患者的真实姓名，不得使用缩写或替代人名。
—性别和年龄：明确标注患者的性别和年龄，并确保准确无误。
—就诊日期和时间：记录患者的就诊日期和时间，避开填写错误或遗漏。
4.2 病史信息的书写要求—主诉：记录患者的主诉情况，包含症状、起病时间、发展情况等。
—现病史：认真记录患者当前的疾病情况，包含症状、体征、连续时间等。
—既往史：包含患者的过去病史、手术史、药物过敏史等，确保准确、完整地记录。
—个人史：记录患者的个人生活习惯、工作环境、饮食情况等，对诊断和治疗有紧要影响的内容。
4.3 诊断和治疗记录的书写要求—诊断记录：准确记录医生对患者的诊断结果，包含疾病名称、疾病类型、分期等信息。
—治疗方案：明确记录医生对患者的治疗方案，包含药物治疗、手术治疗、病愈治疗等，以及相应的剂量、频率等信息。
—治疗进程：记录患者的治疗过程，包含手术操作过程、用药过程、治疗效果评估等。
—医嘱和护理记录：医生的医嘱和护理人员的护理记录要做到准确、认真、规范，确保及时执行。
4.4 检查和检验结果的书写要求—检查内容：明确记录患者接受的各类检查项目，包含试验室检查、影像学检查、病理检查等。
医院各类医疗文书管理制度
一、目的为加强医院医疗文书的管理，确保医疗文书的真实、准确、完整，提高医疗服务质量，保障医患双方合法权益，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于医院所有医疗文书，包括门诊病历、住院病历、手术记录、检查报告、诊断证明、出生证明、死亡证明等。
三、医疗文书的管理职责1. 医疗文书的管理工作由医院医务科负责，具体职责如下：（1）制定和修订医疗文书管理制度，并组织实施。
（2）对医疗文书的书写、保管、归档、销毁等工作进行指导和监督。
（3）对医疗文书的质量进行评估，提出改进措施。
（4）对违反医疗文书管理制度的单位和个人进行查处。
2. 医疗文书的书写、保管、归档、销毁等工作由相关科室负责，具体职责如下：（1）严格执行医疗文书书写规范，确保医疗文书真实、准确、完整。
（2）妥善保管医疗文书，防止遗失、损坏。
（3）按规定的时限将医疗文书归档。
（4）按规定程序销毁医疗文书。
四、医疗文书的管理要求1. 医疗文书书写要求（1）病历、处方等医疗文书应使用规范的医学术语，字迹工整，内容清晰。
（2）病历书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范，并符合国家有关法律法规。
（3）病历书写应包括患者的基本信息、病情描述、诊断、治疗、护理、预后等内容。
2. 医疗文书保管要求（1）医疗文书应妥善保管，防止遗失、损坏。
（2）医疗文书应分类存放，便于查阅。
（3）医疗文书存放场所应具备防火、防盗、防潮、防虫、防尘等条件。
3. 医疗文书归档要求（1）医疗文书应在患者出院后及时归档。
（2）归档的医疗文书应按照规定顺序排列，并注明归档日期。
（3）归档的医疗文书应定期检查，确保完整、准确。
4. 医疗文书销毁要求（1）医疗文书销毁前应经医院医务科批准。
（2）销毁的医疗文书应进行登记，并由销毁人签字。
（3）销毁的医疗文书应采用符合国家规定的销毁方式。
五、奖惩措施1. 对严格执行医疗文书管理制度，提高医疗文书质量的单位和个人给予表彰和奖励。
2. 对违反医疗文书管理制度的单位和个人，视情节轻重给予批评教育、通报批评、罚款等处罚。
医院文书管理制度
医院文书管理制度医院文书管理制度11、加强对的管理，并完善登记制度。
2、严格医疗文书管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、盗窃病例。
3、除特别说明外，应当使用蓝黑色墨水或碳素墨水书写。
4、应当使用中文和医学术语。
通用的外文〔目前主要指英语〕缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用的外文。
5、上级医务人员有审查、修改下级医务人员的书写的医疗文书的责任。
修改和补充时需按《病例书写基本规范》的要求修改。
6、因抢救急、危重病人未能准时书写文书的，须在抢救结束后6小时内据实补记录，并加以注明。
7、除涉及对患者实施医疗的活动的医务人员及医疗质量掌握人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。
因科研、教学需要查阅病例的，须经医务科同意。
阅后应当马上归还。
不得泄露患者的隐私。
8、门诊病例编号，住院病历按医院住院病历统一编号。
9、在患者住院期间，其全部医疗文书由所在病区负责集中、统一保管。
病区应当在收到患者的化验单〔检查报告〕、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。
住院病历在患者出院后由病案室负责集中、统一保管和管理。
10、住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定特地人员负责携带和保管。
11、由病案室按相关规定受理复印病例资料的申请。
12、病案室受理复印或者复制病例资料的申请时，应当要求申请人供应以下有关证明材料：①申请人为患者本人的，应当供应有效身份证明；②申请为患者代理人的，应当供应患者及其代理人的.有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；③申请人为死亡患者近亲属的，应当供应患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；④申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当供应患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属近亲属代理关系的法定证明材料；⑤申请人为保险机构的，应当供应保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当供应保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。
医院医疗文书规范管理制度
一、总则为加强医院医疗文书管理，提高医疗文书质量，保障医疗安全，根据《医疗机构管理条例》、《医疗文书管理办法》等法律法规，结合医院实际情况，制定本制度。
二、适用范围本制度适用于医院所有医务人员、行政管理人员和辅助工作人员。
三、医疗文书管理原则1. 实事求是：医疗文书必须真实、准确、完整地反映医疗活动过程和结果。
2. 规范统一：医疗文书格式、内容、书写要求必须符合国家和行业规范。
3. 安全保密：严格保护患者隐私，确保医疗文书安全。
4. 及时准确：医疗文书应在医疗活动结束后及时、准确、完整地填写。
四、医疗文书管理职责1. 医疗机构负责人负责医院医疗文书管理工作的组织实施和监督检查。
2. 医疗机构医务部门负责医疗文书管理工作的具体实施和监督。
3. 医疗机构各科室负责人负责本科室医疗文书管理的组织实施和监督检查。
4. 医疗机构医务人员负责医疗文书的填写、保管和报送。
五、医疗文书填写要求1. 医疗文书填写必须使用规范的字体、格式和术语。
2. 医疗文书内容应真实、准确、完整，不得涂改、伪造、篡改。
3. 医疗文书填写应规范、清晰、工整，不得乱涂乱画。
4. 医疗文书应按照规定时限填写，确保及时、准确。
六、医疗文书保管与报送1. 医疗文书应妥善保管，防止丢失、损坏、泄露。
2. 医疗文书保管期限按照国家和行业规定执行。
3. 医疗文书报送应按照规定程序和时间要求进行。
七、监督检查1. 医疗机构医务部门定期对医疗文书管理情况进行监督检查。
2. 对违反医疗文书管理规定的行为，依法予以处理。
八、附则1. 本制度自发布之日起施行。
2. 本制度由医院医务部门负责解释。
3. 本制度如与国家和行业新规定相抵触，以新规定为准。
规范医疗文书管理制度
规范医疗文书管理制度第一章总则第一条为了规范医院的医疗文书管理，保障医疗信息的准确性、完整性和连续性，保护患者的合法权益，订立本规章制度。
第二条医疗文书是指在医疗活动中产生的、具有诊疗、护理、质量管理等功能的书面记录。
第三条医疗文书的管理范围包含电子文书和纸质文书，适用本规章制度。
第四条医院全部的医疗文书都应当在医务人员操作完毕后填写完整、准确，并依照规定进行存档和管理。
第二章医疗文书的分类和编号第五条医疗文书分为以下几类：病历、检查报告、检验报告、手术记录、护理记录、医嘱、死亡证明等。
第六条医疗文书的编号应当符合以下原则：1.同一类别的医疗文书应当使用统一的编号格式。
2.编号应当包含日期、序号、类别等必需信息。
3.编号应当连续、有序，不得间断。
第七条医疗文书的编号应当在填写文书内容之前进行，并在文书中清楚标注。
第三章医疗文书的填写要求第八条医疗文书的填写应当遵从以下原则：1.内容必需准确无误，清楚可辨。
2.不得涂改，如有修改需及时进行注释，并经相关人员签字确认。
3.手写文书应当字迹清楚、工整，不得使用涂改液，不得使用深色墨水。
4.电子文书应当使用医院指定的特定软件进行填写，确保格式规范、规定内容完整。
5.全部医务人员填写的文书必需写明姓名、职称、签名和填表日期。
第九条对于涉及患者个人信息的医疗文书，应当注意保护患者隐私，不得随便泄露。
第十条医疗文书中的数字、单位、缩写等应当使用统一的规范术语，避开产生歧义，并对特殊术语进行解释。
第四章医疗文书的存档和归档第十一条医院设立医疗文书存档室，由专人负责管理医疗文书的存档和归档工作。
第十二条医疗文书的存档和归档应当遵从以下规定：1.全部纸质医疗文书必需依照类别、时间次序进行归档，并做好标注和索引工作。
2.电子医疗文书必需保管在医院信息管理系统中，并进行定期备份，确保数据安全。
第十三条医疗文书的存档和归档应当依照相关法律法规和政策要求的时限进行，不得随便销毁或窜改。
医疗文书规范管理制度
医疗文书规范管理制度第一章总则第一条为提高医疗文书质量，规范医疗记录管理，保障医疗安全和医患双方的合法权益，订立本规范管理制度。
第二条医疗文书是医务人员记录诊疗过程和医疗结果、反映医疗活动质量的法律文件，必需规范、准确、完整，并符合相关法律和规定的要求。
第三条本制度适用于本医院的全部医务人员，在医疗过程中的文书记录和管理工作。
第二章文书记录原则第四条医疗文书的记录应当遵从真实、准确、完整及时的原则。
第五条医疗文书应当记录患者的基本信息，包含姓名、性别、年龄、身份证号码等。
第六条医疗文书应当依照时间次序记录医疗活动的发生、变动情况，不得随便窜改、删除和增补。
第七条医疗文书应当体现医务人员的专业素养和责任意识，确保文书记录的规范性和可读性。
第八条医疗文书的书写必需使用规范的医学术语和专业缩写，不得使用与医学术语相混淆的普通词汇。
第三章文书管理要求第九条医疗文书的管理应当建立健全文书管理制度，明确责任和流程，而且进行定期检查和评估。
第十条每个科室应当设立特地的文书管理科室，负责管理和监督本科室的文书记录工作。
第十一条文书管理科室应当订立认真的文书管理工作流程，包含文书的登记、存档、借阅、销毁等。
第十二条文书管理科室应当定期对医务人员进行文书管理培训，提高医务人员的文书管理意识和技能。
第十三条医疗文书的存档必需依照规定的周期和程序进行，确保文书的安全性和可检索性。
第十四条医务人员对于医疗文书的修改、增补和注销必需符合相关规定，并及时向文书管理科室报告。
第十五条医务人员在离职或调离岗位前，必需如实交接所负责的文书工作，并进行交接登记。
第十六条医务人员违反文书管理制度的，将受到相应的纪律处分并承当相应的法律责任。
第四章法律责任第十七条医务人员在文书记录中有意或者重点过失造成损害患者利益的，将承当相应的法律责任。
第十八条医务人员有串同、伪造或窜改医疗记录的行为，将受到行政和刑事惩罚，并承当相应的民事赔偿责任。
规范医疗文书书写与管理制度
规范医疗文书书写与管理制度第一章总则第一条为确保医疗文书的准确性、规范性和安全性，保障医疗质量和患者权益，特订立本制度。
第二条本制度适用于本医院全部相关人员，包含医生、护士、药师、实习生等。
第三条医疗文书重要包含病历、医嘱、检验报告、手术记录和病情评估等。
第四条医院将建立电子病历系统，并严格依照国家相关法律法规和规范要求进行医疗文书的书写和管理。
第二章医疗文书的书写要求第五条医疗文书应使用规范的专用纸张，确保字迹清楚、不易模糊。
第六条医疗文书应依照病历模板填写，确保内容齐全、准确。
第七条医疗文书应使用规范的医学术语，避开使用含糊不清的词语或无明确含义的缩写。
第八条医疗文书应依照时间次序记录，不能有漏写、追加、擅自涂改等现象。
医疗文书应注明书写人的姓名、职称和签名，确保责任的明确。
第十条医疗文书应注明患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、住院号等。
第十一条医疗文书中应认真记录患者的主述、体格检查、诊断、治疗方案、用药情况、医嘱执行情况等。
第十二条医疗文书中应认真记录患者的病情变动、看法征询与沟通等紧要信息。
第十三条医疗文书中应将医生与患者的沟通记录明确标注，并敬重患者个人隐私和保密权。
第三章医疗文书的管理第十四条医院将建立医疗文书管理系统，实现医疗文书的电子化管理，确保文书的安全性和可追溯性。
第十五条医疗文书应依照国家相关法律法规和规范要求，严格保密和存档。
第十六条医疗文书应定期进行质量评审和审核，发现问题及时矫正和整改。
第十七条医院将建立医疗文书追溯制度，确保文书内容的真实性和完整性可追溯。
医疗文书应保管至患者出院时间后的肯定时期，具体时限依据国家相关法律法规和规范要求执行。
第十九条医院将建立医疗文书管理责任制，明确文书管理的责任人和具体职责。
第二十条医院将开展医疗文书培训，提高医务人员的书写水平和质量意识，确保医疗文书的规范和准确。
第二十一条医院将加强医疗文书的巡查和监控，发现问题及时进行处理和反馈。
医疗文书书写规范管理制度
医疗文书书写规范管理制度第一章总则第一条为了规范医院医疗文书的书写，提高医疗文书质量，确保医疗活动的合法、准确、完整记录，保障医疗质量和医疗安全，特订立本管理制度。
第二条本规定适用于医院内全部临床科室和医务人员的医疗文书书写工作。
第二章医疗文书的种类和要求第三条医疗文书包含病历、医嘱单、手术记录、护理记录等。
医务人员应依据病情需要及时、准确地书写。
第四条医疗文书应使用规范的专业术语，避开使用简化字、错别字、俚语和口语。
第五条医疗文书应使用规范的书写格式，包含书写日期、时间、姓名、职务、签名等内容，确保文书的真实性和可读性。
第六条医疗文书应准确记录患者基本信息、病情、诊断、治疗计划等内容，不得夸大病情、掩盖错误和事实。
第七条医疗文书上的记录应准确无误，不得窜改、删改和加注，如确需修改，应标明修改原因，并由医务人员负责人签字确认。
医疗文书应及时归档、整理、分类，确保文件的安全性和完整性。
第三章医疗文书书写流程第九条医疗文书书写流程包含填写、审核、签名、归档。
第十条医务人员应在填写医疗文书前，认真查看患者的相关信息，确保了解患者病情和诊断，避开错误记录。
第十一条医疗文书的审核应由经过专业培训的医务人员进行，确保文书的准确性和合规性。
第十二条医疗文书的签名应由相关医务人员亲自完成，并严格按规定签名，确保签名的真实性和可信度。
第十三条医疗文书的归档应依照规定的分类标准进行归档，确保文书的安全性和可检索性。
第四章监督与惩罚第十四条医院将设立特地的医疗文书质量监督部门，对医疗文书的书写质量进行监督和检查。
第十五条对于医疗文书书写不规范、记录不准确、修改不规范等情况，将予以相应的纪律处分，并要求医务人员进行相应的培训。
对于多次发生医疗文书书写不规范的情况，医院将采取停职、降级甚至开除等严格措施进行处理，并追究相关人员法律责任。
第十七条患者和家属对医疗文书的准确性和合规性有异议时，可向医院提出投诉，并将针对投诉进行及时调查处理。
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医疗文书管理制度
1、加强对的管理，并完善登记制度。
2、严格医疗文书管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、盗窃病例。
3、除特殊说明外，应当使用蓝黑色墨水或碳素墨水书写。
4、应当使用中文和医学术语。
通用的外文（目前主要指英语）缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用的外文。
5、上级医务人员有审查、修改下级医务人员的书写的医疗文书的责任。
修改和补充时需按《病例书写基本规范》的要求修改。
6、因抢救急、危重病人未能及时书写文书的，须在抢救结束后6小时内据实补记录，并加以注明。
7、除涉及对患者实施医疗的活动的医务人员及医疗质量控制人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。
因科研、教学需要查阅病例的，须经医务科同意。
阅后应当立即归还。
不得泄露患者的隐私。
8、门诊病例编号，住院病历按医院住院病历统一编号。
9、在患者住院期间，其所有医疗文书由所在病区负责集中、统一保管。
病区应当在收到患者的化验单（检查报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。
住
院病历在患者出院后由病案室负责集中、统一保管和管理。
10、住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。
11、由病案室按相关规定受理复印病例资料的申请。
12、病案室受理复印或者复制病例资料的申请时，应当要求申请人提供下列有关证明材料：①申请人为患者本人的，应当提供有效身份证明；②申请为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；③申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；④申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属近亲属代理关系的法定证明材料；
⑤申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。
合同或者法律另有规定的除外。
13、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病例资料的，病案室应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。
14、病案室可以为申请人复印或复制的病历资料包括：住院志、体温单、医嘱单、化验单（检查报告单）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病例报告、出院记录。
15、复印或复制的病历资料经核对无误后，病案室加盖证明印记。
病案室可以按照规定收取工本费。
16、发生医疗事故争议时，应当在患者或其代理人在场的情况下封死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。
封存的病历由医务科保管。
封存的病历可以是复印件。
17、凡需新增病案内表格，必须与病案室联系，经医务科批准后方能装入病例内。
18、凡出院病例三个工作日、死亡病例五个工作日全部收回病案室，定期对病例进行清查，仔细核对，发现问题及时解决。