医疗文书书写及管理制度.doc
医院各类医疗文书管理制度
一、目的为加强医院医疗文书的管理，确保医疗文书的真实、准确、完整，提高医疗服务质量，保障医患双方合法权益，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于医院所有医疗文书，包括门诊病历、住院病历、手术记录、检查报告、诊断证明、出生证明、死亡证明等。
三、医疗文书的管理职责1. 医疗文书的管理工作由医院医务科负责，具体职责如下：（1）制定和修订医疗文书管理制度，并组织实施。
（2）对医疗文书的书写、保管、归档、销毁等工作进行指导和监督。
（3）对医疗文书的质量进行评估，提出改进措施。
（4）对违反医疗文书管理制度的单位和个人进行查处。
2. 医疗文书的书写、保管、归档、销毁等工作由相关科室负责，具体职责如下：（1）严格执行医疗文书书写规范，确保医疗文书真实、准确、完整。
（2）妥善保管医疗文书，防止遗失、损坏。
（3）按规定的时限将医疗文书归档。
（4）按规定程序销毁医疗文书。
四、医疗文书的管理要求1. 医疗文书书写要求（1）病历、处方等医疗文书应使用规范的医学术语，字迹工整，内容清晰。
（2）病历书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范，并符合国家有关法律法规。
（3）病历书写应包括患者的基本信息、病情描述、诊断、治疗、护理、预后等内容。
2. 医疗文书保管要求（1）医疗文书应妥善保管，防止遗失、损坏。
（2）医疗文书应分类存放，便于查阅。
（3）医疗文书存放场所应具备防火、防盗、防潮、防虫、防尘等条件。
3. 医疗文书归档要求（1）医疗文书应在患者出院后及时归档。
（2）归档的医疗文书应按照规定顺序排列，并注明归档日期。
（3）归档的医疗文书应定期检查，确保完整、准确。
4. 医疗文书销毁要求（1）医疗文书销毁前应经医院医务科批准。
（2）销毁的医疗文书应进行登记，并由销毁人签字。
（3）销毁的医疗文书应采用符合国家规定的销毁方式。
五、奖惩措施1. 对严格执行医疗文书管理制度，提高医疗文书质量的单位和个人给予表彰和奖励。
2. 对违反医疗文书管理制度的单位和个人，视情节轻重给予批评教育、通报批评、罚款等处罚。
医疗文书书写与档案管理制度
医疗文书书写与档案管理制度第一章总则第一条目的和依据为维护医疗质量、保证医疗安全、规范医疗文书书写和档案管理工作，订立本制度。
本制度参照相关法律法规、规范性文件以及医院实际情况订立。
第二条适用范围本制度适用于医院内全部临床科室、技术科室和医务处，包含全体临床医生、护士和行政人员等。
第三条定义•医疗文书：指临床医生依据患者的诊治过程、病情变动和治疗效果等记录的各类文书。
•档案：指保管医疗文书和相关资料的文件或电子记录。
第二章医疗文书书写规范第四条法律合规临床医生在书写医疗文书时，必需遵守国家相关法律法规，包含但不限于《医疗纠纷处理方法》《患者知情同意制度实施细则》等。
第五条书写要求医疗文书书写应清楚、规范、准确、完整。
书写内容应包含以下要素： 1. 患者信息：包含姓名、性别、年龄、住院号等； 2. 诊断和治疗：包含病情描述、诊断依据、治疗方案、手术操作等； 3. 医嘱和药品：包含医嘱内容、用药品种、剂量等； 4. 护理记录：包含患者察看情况、护理措施、护理效果等； 5. 检查和检验结果：包含检查项目、结果、影像等； 6. 病程记录：包含疾病进展、治疗过程、转归等； 7. 病历摘要：包含患者主诉、既往史、现病史、家族史等。
第六条书写要求细则1.书写工具：医生应使用规定的书写工具，如红、黑、蓝色水笔或字迹清楚的钢笔，并注明日期和签名。
2.书写格式：医生应使用规定的书写格式，如固定的病历本，或电子病历系统。
3.书写内容：医生应依照规定的内容要求书写医疗文书，并注明文书类型和时间。
4.书写权限：医生应依照职责和权限书写医疗文书，必需时需征得相关专科医师或科主任的看法。
第三章档案管理规范第七条档案保管医疗文书和相关资料应依照医院规定进行保管，采用文书档案馆和电子档案管理系统相结合的形式。
第八条档案分类医院应将医疗文书和相关资料依照病种、科室、时间等要素进行分类，并建立相应的档案目录。
第九条档案整理医院应定期进行档案整理，确保档案的完整性和准确性。
医疗文书质量管理制度
医疗文书质量管理制度1. 引言医疗文书是医院与患者之间重要的沟通工具，对医疗质量和医疗纠纷的解决起到至关重要的作用。
为了保证医疗文书的准确性和规范性，制定医疗文书质量管理制度是必要的。
2. 目的本文档的目的是明确医疗文书质量管理的要求，规范医务人员在书写医疗文书时的操作流程和注意事项，提高医疗文书的质量，减少医疗纠纷的发生。
3. 适用范围本制度适用于医疗机构的所有医务人员，涉及书写和使用医疗文书的全过程。
4. 质量管理要求4.1 医疗文书的准确性医务人员在书写医疗文书时，应准确记录患者的病情、诊断结果、治疗措施等相关信息，确保信息的真实性和完整性。
4.2 医疗文书的规范性医务人员在书写医疗文书时，应遵循相关的规范和要求，包括但不限于书写格式、术语使用、缩写的解释等，并将文书按照统一的模板进行填写，确保文书的一致性和可读性。
4.3 医疗文书的及时性医务人员在书写医疗文书时，应及时完成，避免文书的延误和漏写，确保及时提供准确的医疗信息。
4.4 医疗文书的保密性医务人员在书写医疗文书时，应严格遵守患者隐私权的保护要求，保护患者的个人信息，不得将患者的相关信息泄露给未经授权的人员。
4.5 医疗文书的质量评估医疗机构应建立医疗文书质量评估机制，定期对医疗文书进行质量评估，发现问题及时纠正，并提供必要的培训和指导，提高医务人员的书写质量。
5. 职责分工5.1 医务人员- 按照统一的模板和规范书写医疗文书；- 完整准确地记录患者的病情和医疗过程；- 严格遵守保密规定，保护患者的隐私权；- 参与医疗文书质量评估，改进文书质量。
5.2 医疗机构管理部门- 制定并修订医疗文书质量管理制度；- 组织医疗文书质量评估工作；- 培训医务人员，提高医疗文书书写质量；- 监督和督促医务人员按照要求书写医疗文书。
6. 文档维护本文档由医疗机构管理部门负责维护，定期进行修订，并提供给相关部门和医务人员使用。
7. 总结医疗文书质量管理制度的制定和执行，对于提高医疗质量、预防医疗纠纷具有重要的意义。
医疗文书规范管理制度
医疗文书规范管理制度医疗文书是医务工作的重要组成部分，准确、规范的医疗文书不仅是医疗事故鉴定和医学纠纷处理的依据，更是医疗质量管理和医疗安全保障的基础。
为了规范医疗文书管理，保障医疗质量和患者权益，建立医疗文书规范管理制度显得尤为重要。
一、医疗文书的种类和管理范围医疗文书包括病历、手术及麻醉记录、检查与检验报告、治疗处方、护理记录等多种形式。
医疗文书应当真实、完整、准确地记录医疗过程和治疗效果，明确患者的基本信息、病情及医疗处理等内容。
管理范围涵盖医院及其下属各个科室、医生、护士等医务人员，要求每一份医疗文书都应严格按照规定的格式和要求进行书写和管理。
二、医疗文书管理的要求和原则1.准确性：医务人员在记录和填写医疗文书时要求准确无误，不得虚构、篡改或隐瞒信息，尤其是与患者诊疗相关的内容必须尽可能详实。
2.完整性：医疗文书应当完整记录医疗过程的始末，包括病情描述、诊断依据、治疗方案、用药情况、护理措施等，确保医疗信息的完整性和连贯性。
3.规范性：医疗文书应当按照统一的格式和标准进行书写，不得私自添加、删除或修改内容；文书名称、时间、医疗机构名称、医师签名等信息必须齐全清晰。
4.保密性：医疗文书中包含患者的个人隐私信息，医务人员应切实做好信息保密工作，避免泄露患者隐私，维护患者合法权益。
5.存档管理：医疗文书应按照规定的时限和要求进行存档管理，确保文书档案的完整性和可查性，同时预防文书丢失或篡改的情况发生。
三、医疗文书管理制度的建立和执行1.建立医院医疗文书管理制度：医院应当建立并完善医疗文书管理制度，明确文书的种类、管理范围和要求，并配备专职或兼职人员负责文书管理工作。
2.加强医务人员培训：医院应定期组织医务人员进行医疗文书管理相关培训，提高医务人员对文书管理的重视和规范意识，确保文书管理工作的质量和效果。
3.建立文书审核机制：医院应当建立文书审核机制，对医疗文书进行定期审核和检查，发现问题及时纠正并追究责任，保障医疗文书的真实性和准确性。
医疗文书书写及管理制度
医疗文书书写及管理制度一、目的本制度旨在规范医疗文书的书写和管理，确保医疗信息的准确性、完整性和可追溯性，提高医疗质量，保障患者安全。
二、适用范围本制度适用于医院内所有医务人员及医疗文书相关管理人员。
三、医疗文书种类1.病历记录：包括门诊病历记录、住院病历记录、病程记录等。
2.检查报告：包括各类医学影像检查报告、实验室检查报告等。
3.护理记录：包括护理计划、医嘱执行记录、体温单等。
4.手术记录：包括手术申请、手术计划、手术记录等。
5.其他医疗文书：包括会诊记录、病例讨论记录、健康检查报告等。
四、书写规范1.医疗文书必须用规范医学术语，表达清晰准确，书写工整。
2.病历记录应遵循客观、真实、及时、完整的原则，详细记录患者症状、体征及诊疗过程。
3.检查报告应准确描述检查结果，并对异常结果进行分析和诊断。
4.护理记录应详细记录患者病情变化、治疗措施及效果，及时反馈异常情况。
5.手术记录应详细记录手术过程、术中情况及术后注意事项。
五、管理制度1.医院应建立健全医疗文书管理制度，明确各级管理人员职责，制定考核标准和奖惩措施。
2.医务人员应认真执行医疗文书书写规范，确保文书质量。
3.医疗文书必须按照规定的格式和内容书写，不得随意更改。
4.医疗文书应由专业医务人员审核签发，确保文书质量。
5.医疗文书应妥善保管，防止损坏、丢失或泄露患者隐私信息。
6.对医疗文书进行定期抽查和考核，发现问题及时整改并通报批评。
7.加强医疗文书档案管理工作，建立健全档案室和管理制度，确保医疗文书的可追溯性。
8.对医疗文书的质量和管理工作进行定期评估和总结，及时发现问题并改进。
9.对医务人员进行医疗文书书写及管理知识的培训和教育，提高文书质量和管理水平。
10.建立健全医疗文书信息化的管理制度，推进医疗文书电子化进程，提高工作效率和文书质量。
医疗文书书写管理制度
医疗文书书写管理制度第一章绪论一、背景与意义医疗文书是医生在诊疗过程中记录患者病情、诊断与治疗措施等信息的重要工具，是医疗质量和医患关系的重要窗口。
良好的医疗文书书写管理制度对于提高医疗质量、保障患者权益、规范医疗行为具有重要的意义。
因此，建立科学合理的医疗文书书写管理制度，对于提升医疗服务水平，确保医疗质量和安全具有重要意义。
二、研究目的本文旨在探讨医疗文书书写管理制度的建立和完善，明确医疗文书的书写规范和要求，规范医生的书写行为，强化医疗质量管理，提升医院管理水平，加强医患沟通，促进医患关系的和谐发展。
第二章医疗文书书写管理制度的重要性一、规范医疗行为医疗文书是医生诊疗过程中的重要记录工具，具有指导意义和证明作用。
良好的医疗文书书写能够准确记录患者的病情，及时反映治疗效果，为医疗决策提供依据。
规范的医疗文书书写可以帮助医生准确把握患者病情，避免误诊、漏诊等医疗风险，保障患者安全。
二、提高医疗质量医疗文书是医生工作的一个重要组成部分，是医疗过程中的重要记录和交流工具。
通过规范的医疗文书书写，可以强化医疗质量管理，促进医院医疗质量的持续改进。
规范的医疗文书书写能够提高医疗信息的准确性和完整性，便于医疗人员之间的沟通与交流，提高医疗服务的效率和质量。
三、保护患者权益医疗文书是医生与患者之间的沟通桥梁，是患者了解自己病情和治疗情况的重要依据。
通过规范的医疗文书书写，可以保障患者的知情权、选择权和监督权，维护患者的合法权益，建立和谐的医患关系。
四、促进医患沟通医疗文书是医生与患者之间交流的重要工具，具有重要的沟通作用。
医生通过书写详细准确的医疗文书，可以帮助患者更好地了解自己的病情和治疗情况，增强医患之间的信任和理解，促进医患沟通与情感沟通，建立和谐的医患关系。
第三章医疗文书书写管理制度的要求一、医疗文书的书写内容1. 患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、住院号、床号等基本信息。
2. 主诉和病史：患者的主诉和既往病史、个人史等。
医院门诊医疗文书管理制度
一、目的为了规范医院门诊医疗文书的管理，确保医疗文书的真实、准确、完整，提高医疗质量，保障患者权益，根据《中华人民共和国医疗事故处理条例》和《医疗机构管理条例》等相关法律法规，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于医院门诊部及各相关科室的医疗文书管理工作。
三、职责分工1. 门诊部负责制定门诊医疗文书管理制度，并组织实施。
2. 各相关科室负责医疗文书的书写、整理、归档、保管和提供查询。
3. 医疗文书管理员负责医疗文书的日常管理，包括归档、保管、查询和提供。
四、医疗文书书写要求1. 门诊病历应按照《门诊病历书写规范》进行书写，内容包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、处方等。
2. 医疗文书书写应当使用规范的医学术语，字迹清晰，不得涂改、伪造、篡改或者销毁。
3. 医疗文书书写应当符合国家有关病历书写规范的要求，包括病历格式、内容、字迹等。
4. 医疗文书书写应当由具有执业医师资格的医务人员负责。
五、医疗文书管理1. 门诊病历应当由患者或其家属在就诊时领取，并按照规定填写相关信息。
2. 门诊病历应当由医务人员在就诊过程中进行记录，并及时归档。
3. 医疗文书应当按照规定的期限进行归档，归档后的医疗文书不得随意篡改、伪造、销毁。
4. 医疗文书管理员应当对医疗文书进行定期检查，确保医疗文书的完整、准确。
5. 医疗文书管理员应当做好医疗文书的保管工作，防止丢失、损坏。
六、医疗文书查询与提供1. 患者或其家属有权查询自己的医疗文书，医疗机构应当提供便利。
2. 医疗文书查询应当由患者或其家属本人提出，并出示有效证件。
3. 医疗机构应当及时提供医疗文书，不得无故拖延。
4. 医疗文书提供应当保密，不得泄露患者隐私。
七、监督与考核1. 医院应当对门诊医疗文书管理工作进行定期检查，确保制度落实。
2. 医院应当对医务人员医疗文书书写进行考核，考核结果作为医务人员考核、晋升的依据。
3. 医院应当对违反本制度的行为进行严肃处理，情节严重的，依法给予行政处分。
医疗文书书写及管理制度
医疗文书书写及管理制度一、医疗文书书写1. 病历病历是记录病人病情、诊断和治疗过程的重要医疗文书。
病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，并符合规范要求。
（1）问诊：详细记录病人的病史，包括现病史、既往病史、个人史、家族史等。
（2）体格检查：记录病人的生命体征、体格检查情况，如身高、体重、心肺听诊等。
（3）辅助检查：记录病人的实验室检查、影像学检查、功能检查等结果。
（4）处理：记录病人的诊断、治疗措施、手术情况等。
（5）医嘱：包括用药、饮食、运动等指导，以及病情观察和随访要求等。
2. 病程记录病程记录是对病人治疗过程的详细描述，包括主要症状、体征、辅助检查、治疗措施、疗效等。
病程记录应当及时、完整，并能够反映病人的病情变化和治疗情况。
3. 死亡记录死亡记录是对病人死亡的原因和情况的详细描述，包括病史、症状、检查结果、治疗措施、讨论等。
死亡记录应当客观、真实、准确，并能够为医疗事故鉴定提供依据。
二、医疗文书管理制度1. 门急诊管理制度门急诊是医院的前沿阵地，是病人接受医疗服务的第一窗口。
门急诊管理制度应当明确门急诊服务流程、医疗质量和医疗安全等方面的要求，以确保病人得到及时、准确的医疗服务。
2. 病历管理制度病历是医疗文书的重要组成部分，是病人接受医疗服务的历史记录。
病历管理制度应当明确病历制作、借阅、保管等方面的要求，以确保病历资料的完整性和准确性。
同时，应当建立电子病历系统，方便医生随时查阅病人病历，提高医疗服务质量。
3. 药品管理制度药品是医疗过程中不可或缺的重要物品。
药品管理制度应当明确药品采购、存储、使用等方面的要求，以确保药品质量和安全。
同时，应当建立药品使用监测和反馈机制，及时掌握药品使用情况，保障病人用药安全。
4. 手术及特殊检查管理制度手术及特殊检查是医疗服务中的重要环节，需要严格的管理制度来确保病人的安全和医疗质量。
手术及特殊检查管理制度应当明确手术及特殊检查的适应症、禁忌症、操作流程、并发症处理等方面的要求，以及相关人员的职责和义务等。
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一寸光阴不可轻
医疗文书书写及管理制度
一、医疗文书书写严格按照《病历书写基本规范》、《处方管理办法》执行。
二、医疗文书书写必须由具有独立执业资格的人员完成。
三、有关部门、科室定期对文书书写质量监控、检查、反馈，促进书写质量持续改进。
四、与患者相关的书写文书应归入病历保存。
五、医疗文书由科室负责人或指定人员管理，各班人员均须按管理要求严格执行。
六、病人病历要求定点存放，不得丢失。
七、书写医疗文书应排列整齐，不得撕毁、涂改、伪造，应保持其完整性，真实性。
八、病人及家属不得私自翻阅病历或自行带出科室。
有特殊情况，由工作人员携带。
九、病人及家属要求复印医疗文件，须经医务科批准，按规定程序办理。
十、病人转出或死亡后，医疗书写文书应规整完好统一由病案室保管，科室负责人审核后签字。
十一、病人及家属提出封存病历时，医护人员应严格执行紧急封存病历制度，不可直接交予病人或家属。
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