胸部肿瘤的外科治疗

4、大细胞癌 较少见，多为中心型；癌细 胞分化程度低，常在发生脑转移后才被发 现预后很差。


（二）转移途径 1、直接扩散 癌肿沿支气管壁并向支气管 腔内生长，可以造成支气管腔内部分或全 部阻塞。癌肿亦可直接扩散侵入邻近肺组 织，并穿越肺叶间裂侵入相邻的其它肺叶。 还可侵犯胸内其它组织和器官。

第二节 肺癌
肺癌大多数发生在支气管粘膜上皮，所以 亦称支气管肺癌。近年来其发病率和死亡 率都呈上升趋势，是世界上恶性肿瘤死亡 的首要原因。

[病因] 肺癌的病因尚未完全明确。一般认 为与以下因素有关：长期吸烟。工业环境、 环境污染、放射元素等致癌物质有关。人 体内在因素如肺部慢性疾病、免疫状态、 遗传因素、代谢活动等的影响。

2、小细胞癌 发病率比鳞癌低，发病年龄 较轻，多见于男性。一般起源于较大支气 管，多为中心型；恶性程度高，生长快， 较早出现淋巴和血行转移，对放疗和化疗 治疗虽然较为敏感，但在各型肺癌中预后 最差。

3、腺癌 发病年龄较小，女性相对多见。 多数起源于较小的支气管上皮，多为周围 型，少数起源于大支气管。一般生长较慢， 但少数在早期即发生血行转移，淋巴转移 则较晚发生。

[病理] 肺癌起源于支气管粘膜上皮，癌肿 局限于粘膜上皮内称原位癌。肺癌的分布 以右肺多于左肺，上叶多于下叶。起源于 肺段支气管以下的肿瘤，位置在肺的周围 者称周围性肺癌；起源于主支气管、肺叶 支气管的肿瘤，位置靠近肺门者称为中心 性肺癌。


（一）分类 临床一般按细胞类型将肺癌分 为下列四种类型： 1、鳞状细胞癌 在肺癌中约占50%.50岁以上 的男性占大多数。鳞癌大多起源于较大的 支气管，常为中心型；生长速度缓慢，病 程较长，对放射和化疗治疗较敏感，通常 先经淋巴转移，血行转移较晚。

侵犯胸膜：胸膜腔积液，常为血性；大量 积液可引起气促;癌肿侵犯胸膜及胸壁：有 时可引起持续性剧痛；侵入纵隔，压迫食 管，可引起吞咽困难；

上叶顶部肺癌，亦称Pancoast肿瘤：可以侵 入纵隔和压迫位于胸廓上口的器官或组织， 如第一肋间、锁骨下动静脉、臂丛神经、 颈交感神经等产生剧烈胸肩痛、上肢静脉 怒张、上肢水肿、臂痛和运动障碍，同侧 眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无 汗等颈交感神经综合征。

2、淋巴转移 是最常见的扩散途径。癌细 胞经支气管和肺血管周围的淋巴管，先侵 入邻近的肺段或肺叶支气管周围的淋巴结， 然后到达肺门或气管隆突下淋巴结，或侵 入纵隔和气管旁淋巴结，最后累及锁骨上 前斜角肌淋巴结和颈淋巴结。

3、血行转移 多发生在肺癌晚期，通常癌 细胞直接侵入肺静脉，然后经左心随大循 环血流转移到其它器官和组织，常见有肝、 骨髓、脑、肾上腺等。


[临床表现 ] 与肺癌的部位、大小、是否压 迫、侵犯邻近器官以及有无转移等密切相 关。 （一）早期 特别是周围型肺癌多无症状。 癌肿增大后，常出现刺激性咳嗽，痰中带 血，少数肺癌病人，由于肿瘤造成较大的 支气管不同程度的阻塞，可出现胸闷、哮 鸣、气促、发热和胸痛等症状。

（二）肺癌压迫、侵犯邻近器官、组织或 远处转移时，可发生与受累组织相关的症 状：压迫或侵犯膈神经：同侧膈肌麻痹； 压迫或侵犯喉返神经：声带麻痹、声音嘶 哑；压迫上腔静脉：面部、颈部、上肢和 上胸部静脉怒张，皮下组织水肿，上肢静 脉压升高；

肺部肿瘤以肺癌最为常见，且其发病率有 上升趋势，其它肺部肿瘤如肺炎性假瘤、 结核球、肺肉瘤、肺转移瘤等，肺部肿瘤 早期多无症状，中晚期可咳嗽、咯血、胸 痛、呼吸困难等，胸部X线、CT、MIR等检 查可明确诊断，还可帮助制定治疗方案， 治疗多采用外科手术为主的综合治疗方法。

食管肿瘤以食管癌最为常见，少见的食管 肿瘤包括食管肉瘤、食管结核、食管克隆 氏病等。临床上多以吞咽困难为主症，可 伴有吞咽时疼痛、胸痛、呼吸困难等。诊 断依靠食管镜、X线吞钡检查、胸部CT等。 治疗以手术切除，辅以化疗、放疗措施。

（二）痰细胞学检查 肺癌，尤其起源于较 大支气管的中央型肺癌，表面脱落的癌细 胞随痰咯出，若痰中找到癌细胞即可明确 诊断。

（三）支气管镜检查 诊断中央型肺癌的阳 性率较高，可在支气管腔内直接看到肿瘤 大小、部位及范围，并可取或穿刺组织作 病理学检查，亦可经支气管取肿瘤表面组 织或支气管内分泌物进行细胞学检查。


[处理原则] 综合治疗，以手术治疗为主。结合放 疗、化疗、中医中药以及免疫治疗等。 （一）手术治疗 目的是彻底切除肺部原发癌肿病 灶和局部及纵隔淋巴结。据统计，我国肺癌的手 术切除率为85%~97%，术后30天死亡率在2%以下， 总的5年生存率为30%~40%.
肺切除术的范围取决于病变的部位和大小。常见 的手术方式有肺叶切除、全肺切除、支气管袖状 肺叶切除术等。

（四）其它 纵隔镜、放射性核素扫描、经 胸壁穿刺活组织、转移病灶活组织检查、 胸水检查等。



[诊断要点] （一）40岁以上男性出现刺激性咳嗽、久咳 不愈、痰中带血、胸痛、胸闷等症状。 （二）锁骨上或颈部淋巴结肿大。 （三）若胸部X线摄片、CT和上述其他辅助 检查获得阳性结果而有助诊断。
胸部肿瘤的外科治疗


胸部肿瘤按部位可分为胸壁肿瘤、纵隔肿 瘤、肺肿瘤和食管肿瘤； 按性质可分为良性和恶性肿瘤。

胸壁肿瘤由于位置表浅，多以胸壁肿块的 表现出现，易于诊断，治疗多需外科手术 切除，若范围较大，影响胸壁稳定，还须 外科胸壁重建。

纵隔肿瘤由于其位置、大小不同其临床表 现不尽相同，但多以局部压迫症状为主， 胸部X线、CT等多可诊断，治疗采用以外科 手术为主的综合治疗措施。

少数肺癌组织可自主性产生内分泌物质， 病人可出现非转移性的全身症状，如骨关 节综合征、Cushing综合征、重症肌无力， 男性乳腺增大、多发性肌肉神经痛等。

[辅助检查] （一）胸部X线检查 在肺部可见块状阴影， 边缘不清或呈分叶状，周围有毛刺。若有 支气管梗阻，可见肺不张；若肿瘤坏死液 化可见空洞。