骨科内固定术后感染防治
骨科手术的手术间感染预防与控制
定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措 施。
加强与临床科室的沟通协作，共同推进抗菌药物合理使用工作。
06
监测评估与持续改进计划
监测指标设置和数据收集方法
手术部位感染（SSI）发生率
无菌操作
严格遵守无菌技术原则， 包括手术器械的清洗、消 毒和灭菌等。
围手术期管理要求
术前评估与教育
对患者进行全面评估，了解病情和手术 风险，并进行预防感染教育。
术前准备
包括皮肤准备、肠道准备和抗生素使用 等，以减少术后感察患者病情变化，及时处理并发 症，加强伤口护理和引流管管理。
预防性使用抗菌药物时机选择
术前预防用药
在骨科手术前0.5-2小时内，或 麻醉开始时首次给药，使手术切 口暴露时局部组织中已达到足以 杀灭手术过程中入侵切口细菌的
药物浓度。
术中追加用药
手术时间超过3小时或失血量大 于1500ml，可术中给予第2剂。
术后预防用药
总预防用药时间一般不超过24小 时，个别情况可延长至48小时。
根据评估结果，将手术患 者分为不同风险等级，对 不同等级的患者采取不同 的防控措施。
持续改进策略制定和实施效果评价
制定持续改进策略
针对监测评估中发现的问题，制 定具体的改进措施，如加强手卫 生培训、优化空气洁净流程等。
实施效果评价
通过对比改进前后的监测数据，评 价改进措施的实施效果，为进一步 优化防控策略提供依据。
联合用药注意事项
病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫 缺陷者的严重感染。
单一抗菌药物不能有效控制的感染性心 内膜炎或败血症等重症感染。
骨科手术患者术后感染的预防护理分析
2.结果
2.1分析骨科术后感染主要部பைடு நூலகம்分布情况，详见表1。
2012年5月-2013年11月间我院骨科共收治512例骨伤手术患者，其中68例无菌手术切口患者术后并发感染，感染率为13.28%，感染主要分布区域详见下表。
本组资料显示，骨科术后感染患者的感染部位依次为下肢段、脊柱、上肢，且手术等待时间超过一周以上的患者发生感染的几率最高。笔者在多年的临床治疗中发现，引发骨科术后感染的因素较多，既有患者自身因素，也有医源性因素，术前、术后完善的预防性护理措施为防止术后感染的关键，其中细菌感染为诱发骨科术后感染尤其是切口感染的重要因素，抗生素在骨科术后应用的较为广泛，但抗生素的临床使用已存有较多争议[2]，如长期使用抗生素所致的耐药菌，抗生素滥用及联合应用等均可增加感染的几率。故笔者认为，明确患者自身及医疗环境潜在的感染风险因子后，术前、术后针对患者开展对应的预防性措施，将对降低术后感染，提升护理服务质量大有裨益。
3.3手术后预防性护理
密切注意手术切口及疼痛情况，定时更换被污染的敷料，伤口出血严重应立即通知医生进行处理，观察并记录患者的肤色、肢体末梢血运及皮肤温度，术后3d内的痛感较为明显，应对无法耐受的疼痛进行处理；换药时应严格执行无菌操作，伤口包扎应松紧适度；保持病房内空气流通，病房温度以18℃-20℃为宜，夏季温度以患者感觉凉爽，身体不出汗最佳，以免汗液浸润伤口引发感染，病房内湿度以45%-60%为佳，以湿式清扫法清理地面；骨科术后患者的住院周期较长，年迈者可能伴有骨质疏松等症，因此术后需及时给予必要的营养支持，应多进食高钙、富含蛋白质及维生素的水果及食物，必要时可经静脉给予营养支持，以增强患者的免疫力，加快手术创面的愈合[1]。
内固定术后感染的处理
2004,2,2
8
闭式滴注引流
9
方法与技术
—清创 —抗生素骨水泥
2004,3,9 2004,8,30
10
方法与技术
2004,3,9
2004,8,30
2005,8,22
—取出髓内钉 —再清创 —外固定支架
11
方法与技术
2005,8,22
2005,8,22
—剔除死骨 —再清创 —抗生素链珠 —外固定支架
47
结束语
内同定术后感染是骨科手术最具破坏性的并发症 之一；必须通过各个环节预防感染，遵照手术规范精 心操作，降低感染的机会；术后严密观察，力图及时 发现可能存在和发生的感染，诊断一旦确立，处理要 果断，有效控制和治疗急性感染，保证内固定治疗骨 折的效果；对慢性感染要采用个体化方案，想方设法 积极治疗，达到保留肢体、治愈骨折、重建功能的最 终目的。
内固定术后感染的处理
曾炳芳
上海交通大学 附属第六人民医院骨科 上海市创伤骨科临床医学中心
1
引言
感染是骨折内固定手术最常见、也最严重的
并发症之一。感染不仅会影响患肢术后的功能康
复，而且还耗费大量医疗资源；倘若感染迁延不
愈，容易形成慢性骨髓炎或感染性骨不连，难以 治愈，甚至面临截肢的危险。
2
发病机制
妥善处理内植入物为骨折愈合创造条件
修复骨缺损要因病施治实行个体化治疗
采取适当措施和手段解决创面覆盖问题
5
方法与技术
2003,12,4
患者，男，32岁 直接暴力闭合性损伤
6
方法与技术
2003,12,8 2003,12,4
切开复位髓内钉固定 外加钢丝捆绑和人工骨应用
7
骨科内固定的合理抗感染用药
骨科内固定的合理抗感染用药骨折内固定后感染并不罕见，处理起来也非常麻烦。
内固定后的感染发生率可从闭合性股骨骨折的 1% 到开放性 Pilon 骨折的 67%。
为阐明当前内固定后感染细菌的种类以及在四肢、骨盆及髋臼骨折内固定后致深部感染耐药菌出现的原因，Torbert 博士等团队通过筛选从 2006 年 12 月至 2010 年 12 月所在医院的骨科手术，进行了回顾性分析，相关研究发表在 J Orthop Trauma 杂志上。
初筛 938 例患者，根据切开复位内固定或髓内钉治疗四肢、骨盆或髋臼骨折；手术部位感染深至皮下；内固定 12 个月内进行清创术；可获得术中培养数据等标准，进行二次剔除。
最终纳入了 211 例患者，其中 152 例男性，59 例女性，平均年龄 45 岁（16-95 岁），含 214 处深部感染。
记录每位患者的骨折部位、类型、感染时间、细菌种类以及耐药性情况。
对每一种细菌进行耐药性分类（表 1）。
金葡菌的临床相关耐药一般指耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 (MRSA)，排除凝固酶阴性金葡菌。
常见耐药细菌有哪些？随着可选择的抗生素增多，革兰氏阴性杆菌（GNRs）耐药菌种类也在不断增多。
对于多重耐药革兰氏阴性杆菌的定义是以下列类的抗生素中细菌敏感的种类小于三种：头孢菌素类，青霉素类，喹诺酮类，氨基糖苷类，碳青霉烯类。
细菌种类临床相关耐药性金黄色葡萄球菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSA凝固酶阴性顾涛球菌无链球菌无肠球菌耐万古霉素肠球菌革兰氏阴性杆菌多重耐药对以下少于三种敏感：头孢菌素类、青霉素类、喹诺酮类、氨基糖苷类、碳青霉烯类术后感染发生的高峰有哪些时间点？术后感染通常在手术后第 11 周发生（3 天到 51 周），或者更早。
闭合性骨折比开放性骨折更早发生感染，不过，24% 的闭合性骨折患者 2 周内出现感染，23% 的开放性骨折患者 2 周内出现感染。
所有感染患者中，23% 的患者在两周后出现感染症状，50% 却是在五周后。
骨科手术患者术后感染的预防护理
骨科手术患者术后感染的预防护理目的就骨科手术患者术后感染的预防护理方法展开探究，以更好开展临床护理工作。
方法回顾性分析我院骨科2015年1月～2016年12月收治的60例骨科患者术后的临床资料。
结果骨科患者术后切口感染可通过患者自身与医源性因素予以有效防治，且术后感染也和患者是否使用抗生素以及住院时间等因素息息相关。
结论为让骨科手术患者术后切口感染的发病率有效降低，应重视患者术前术后的预防护理，并对抗菌药物予以合理使用。
标签：骨科手术；感染；预防护理近年来，随着各种创伤的不断增加，骨科手术也呈逐年递增趋势。
作为骨科术后常见的并发症，术后感染既会导致伤口无法快速愈合，也会引发骨髓炎等疾病的产生[1]。
因此为了术后感染的发生几率降低，促进护理质量的提高，需重视骨科患者术后感染的预防护理。
本文回顾性分析了我院收治的60例患者的病例资料，详细探讨了骨科手术患者的术后感染预防，现报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料回顾性分析我院骨科2015年1月～2016年12月收治的60例骨科患者术后感染的临床资料。
所有患者均处参照2001年卫生部颁布的《医院感染诊断标准》进行诊断，其中32例为男性，28例为女性，年龄5～72岁，平均年龄（42.7±3.1）岁。
60例患者中32例创伤性骨科手术、10例为四肢手术、10例为脊柱手术、8例为其它手术。
1.2 方法1.2.1 术前预防护理包括患者、医护人员、抗生素使用等因素。
①患者：密切监测患者的各项生命体征，包括体温、血象等，严禁患者术前进食，术前对体弱者加强营养；若亲属患有呼吸道感染应禁止探视患者，以避免发生肺部感染；若患者患有糖尿病，应于术前有效降糖。
②医护人员：应严格遵循操作规程进行操作，选用3%的碘伏消毒液消毒手术台（2次）。
在备皮时，医护人员应注意不要刮破皮肤，且尽可能减少患者肢体暴露在外的时间，尤其是冬季，避免患者受凉，体温升高。
③使用抗生素：术前1～2 h静脉滴注抗生素，以对伤口周围组织药物浓度予以维持，时间在4～6 h左右。
骨科手术患者术后感染如何预防？
骨科手术患者术后感染如何预防？骨科手术是一种常见且重要的外科手术，旨在修复骨骼结构并恢复患者的功能。
然而，手术后感染是一种严重的并发症，可能导致延长住院时间、增加医疗费用，并对患者的康复和生活质量造成不良影响。
因此，在骨科手术中，采取适当的预防措施来减少感染的风险至关重要。
手术后感染是指在手术创口或手术部位发生的细菌、真菌或病毒感染。
对于骨科手术患者来说，这种感染可能发生在手术切口周围的软组织或深层组织，甚至可导致人工关节感染。
由于骨组织的特殊性质，手术后感染的治疗难度较大，可能需要长期的抗生素治疗、再次手术或甚至人工关节的更换。
因此，预防手术后感染对于骨科手术患者的康复和治疗结果至关重要。
在接下来的内容中，我们将探讨骨科手术患者手术后感染的风险因素以及预防措施，以帮助患者和医务人员更好地了解和应对这个问题。
那么，骨科手术患者术后感染如何预防？接下来就为大家一一介绍：1骨科手术患者手术后感染的风险因素骨科手术患者手术后感染的风险是由多种因素共同作用而产生的。
了解这些风险因素可以帮助医务人员采取相应的预防措施，以降低感染的风险。
1.1免疫功能下降：骨科手术患者常常由于手术创伤、长时间卧床、疾病等因素导致免疫功能下降。
免疫系统的减弱使得患者更容易受到感染的侵袭。
例如，长期使用免疫抑制药物的关节炎患者在手术后更容易出现感染。
1.2外科手术创口：骨科手术通常需要通过切口进入患者的组织和骨骼结构。
手术创口是潜在的感染入口，如果创口没有得到适当的处理和保护，细菌可能会侵入并导致感染。
1.3长时间住院：骨科手术患者通常需要较长时间的住院观察和治疗，这增加了感染的风险。
长时间住院使患者接触到更多的病原体，并增加了院内感染的机会。
1.4抗生素使用：抗生素是手术后感染预防的重要工具，但不当或滥用抗生素使用可能导致感染耐药菌株的出现，使感染变得更难治疗。
过度使用抗生素还会破坏患者的正常菌群，进一步增加感染的风险。
了解这些风险因素后，医务人员可以针对性地采取措施来预防骨科手术患者手术后的感染。
分析骨关节创伤及内固定术后感染的相关因素及防治措施
[5]李丽，刘海峰.骨科病房骨关节感染部位分离病原体及其耐药性[J].中国感染控制杂志，2015，14（1）：60-62。
参考文献：
[1]梁兵鑫.骨关节创伤患者内固定术后病原菌分布及耐药性分析[J].河北医药，2014，36（7）：1085-1086。
[2]刘坤.骨关节创伤及内固定术后感染的抗菌药物应用[J].中国现代医药杂志，2011，13（12）：80-81。
[3]杨闻强.骨关节创伤及内固定术后感染的抗菌药物应用分析[J].中华医院感染学杂志，2012，22（14）：3144-3145。
1.3防治措施
对照组治疗方式：采用常规治疗，包括给予患者头孢类消炎药物治疗。
观察组治疗方式：采用针对性治疗，根据患者感染菌种的不同，给予患者相应的药物治疗。对于大肠埃希菌患者，可给予其他唑巴坦、亚胺培南、哌拉西林、美洛匹宁、头孢类等药物治疗，对于金黄色葡萄球菌患者，可给予其庆大霉素、左氧氟沙星、红霉素、青霉素、阿奇霉素等药物治疗，对于表皮葡萄球菌患者，可给予其左氧氟沙星、庆大霉素、舒巴坦、阿莫西林、头孢呋辛等药物治疗，对于鲍曼不定杆菌患者，可给予其阿米卡星、复方新诺明、头孢曲松等药物治疗，对于阴沟肠杆菌患者，可给予其氨曲南、阿米卡星、左氧氟沙星、阿莫西林、庆大霉素、舒巴坦等药物治疗。
大量研究表明，患者术后感染的主要因素为：创面污染、存在多处骨折、合并较多并发症以及手术时间等，临床上有部分学者认为，患者手术时间越长，术后出现感染机率越高，同时合并较多并发症也可加大患者感染机率[4]。我院选用针对性治疗，其可针对患者感染因素和感染菌种进行治疗，其可有效改善患者临床症状，促进患者恢复，缩短其住院时间，虽其效果显著，但在用药过程中，应注意药物配伍禁忌，避免出现用药风险事件[5]。
骨科切口感染防治措施有哪些？
骨科切口感染防治措施有哪些？骨科手术是一种常见的外科手术，旨在修复或重建患者骨骼损伤，以恢复受损部位的功能。
然而，骨科手术的复杂性在于需要进行组织分离、骨膜剥离，并植入固定物（如钢钉、钢板、髓内装置、异体骨等）来修复骨骼损伤。
这使得手术具有一定风险，包括机体的排斥反应和切口感染的发生。
切口感染是骨科手术中常见且严重的并发症之一。
一旦切口感染发生，可能导致内固定物外露、手术部位皮肤缺损、骨髓炎、骨不连等严重并发症的发生。
这不仅延长了治疗时间，对患者的康复产生不利影响，还可能导致肢体残疾甚至威胁患者的生命。
因此，在骨科手术中，预防切口感染至关重要。
采取一系列有效的预防措施，如严格遵循无菌操作流程、术前准备充分消毒、选择合适的手术切口、合理使用抗生素预防感染等，可以降低切口感染的发生率。
此外，术后及时观察切口愈合情况，并采取适当的护理和处理措施，有助于早期发现和处理感染迹象，防止感染的进一步恶化。
在骨科手术中，有效的切口感染预防措施和及时的处理对于患者的康复至关重要。
通过加强医护人员的培训和意识提高，结合科学规范的手术操作和规范化的感染预防措施，可以最大程度地降低切口感染的风险，保障患者手术的安全性和成功率。
一、骨科伤口与感染程度的评估骨科伤口的感染程度评估是判断伤口是否感染以及感染的严重程度的重要方法。
以下是常用的骨科伤口感染程度评估方法：1. WBC计数和分类：白细胞计数是评估感染程度的重要指标之一。
白细胞计数的增加可能是感染的指标。
此外，不同种类的白细胞数量的改变也可以提供更多的信息。
例如，中性粒细胞百分比的升高可能与细菌感染相关。
2. C反应蛋白（CRP）水平：CRP是一种急性阶段蛋白，它在感染或炎症过程中增加。
测量CRP水平可以帮助评估伤口感染的程度和活性。
3. 体温：体温的升高可能是感染的指标之一。
持续或反复的发热可能与伤口感染相关。
4. 伤口炎症程度评估：通过观察伤口的外观，包括红肿、渗液、坏死组织、疼痛等指标来评估伤口的感染程度。
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贵阳市第一人民医院骨外科 刘波
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感染是骨折内固定术最严重的并发症之一。内固定 和人工关节置换术后的感染率分别为5％～20％和 0.5％~2％。而近年来，随着骨科内固定器械的广 泛使用骨折内固定术后感染愈发突出。现就内固定 术后感染的原因及防治情况进行综述
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迟发性感染
迟发感染因其发病隐匿，在诊断上有一
定的困难。 目前诊断标准是： ①原骨折处出现酸胀感、深部疼痛、休 息痛或原有疼痛加剧，患肢肿胀持续不 退。 ②原切口局部出现红肿、发热，部分有 全身发热发冷等中毒症状。 ③有窦道形成。 ④穿刺培养可得到阳性结果，但穿刺有 脓性液者不一定能培养出细菌⑤实验室 检查：早期WBC一过性升高、ESR持续 加快，有诊断价值。 ⑥X线片表现为软组织肿胀阴影，骨折端 有吸收、变位，钉道有透光区出现，内 固定物结构不良等。 ⑦x线片示骨折端常没有外骨痂形成。
菌等的繁殖也受到抑制，导致人体的抵抗
力下降，引发了新的更重的感染。
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• 多糖-蛋白复合物膜的形成与固定物的选择：
•
内固定材料虽有较好的生物相容性，但不是
绝对相容。金属植入物和其磨损碎屑作为异物刺
激机体，引起局部组织异物反应，形成渗液和异
物肉芽肿，炎症和积液又为金属蚀损和细菌生长
提供了环境。多数学者认为内固定物周围的多糖-
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• 张力性水泡： • 张力性水泡处理的好坏直接影响术后伤
口的愈合，只有待水泡痊愈后，才能行骨 折治疗。一旦皮肤破坏，容易造成感染， 术后伤口很难愈合，造成骨外露，长期不 愈。
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• 肢体肿胀：
•
患者行骨科内固定术后造成血管壁损
伤、机体的创伤反应、疼痛反射等使血液
Байду номын сангаас
处于高凝状态、血管收缩等因素增加循环
伤口的处理：
• 有开放治疗和闭合治疗两种方法。 开放治疗效果比较可靠．但病程较 长。具体做法是用含消毒剂的敷料 保护伤口 ，每天换药防止外源性细 菌感染。闭合性治疗：虽然有风 险．但可望使伤口较快愈合。伤口 深层一般不缝合放置大号引流 营．用林格氏液或伤口冲洗剂行闭 式引流、冲洗。术后保持通畅，防 止堵塞．必要时更换引流管。闭式
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三、治疗：
清创
• 彻底清除所有的血肿．坏死 组织(皮缘．皮下组织及肌 肉组织)．死骨及增生的肉 芽组织。从多个部位切取标 本送细菌学及组织学检查。 髓内感染如果存在骨坏死 行锉髓清创，通过锉髓将坏 死组织清除，并在髓腔远端 开将坏死物排出。
内固定物处理
• 只要内固定还能提供稳定的固定，就将 其保留到骨性连接出现。即使是置于皮 下的钢板，感染后外露．如果稳定性还 在，仍然可以保留，开放换药，并用消 毒剂保护伤口，防止外源性感染，髓内 钉固定后感染．如果骨折有愈合征 像．就保留髓内钉．先行清创．引流脓 肿，待骨折愈合后再取出髓内钉．外固 定支架钉道感染时 通过X线拍片检查确 定钉道周围有无环行死骨形成。如果有 骨坏死．就进行清创冲洗 更换支架固定 螺钉。
二、诊断：
急性感染
内固定术后急性感染的诊断较 容易，一般根据患者的临床表 现如现发热、夜间出汗、寒战 、肿胀、僵硬以及活动性疼痛 可有助于确定感染。体查发现 感染体征，如发红、发硬、苍 白、肿胀、局部淋巴结肿大、 伤口渗出、窦道和活动性疼痛 。结合实验室检查（全血细胞 计数、血沉和C反应蛋白）即 可做出明确诊断。
蛋白复合物膜是细菌感染的易感因素之一，它不
仅对细菌有粘附作用，而且对抗抗生素和机体免
疫，再加上内固定物的存在使细菌不能在短期内
被清除，在局部潜伏增殖，造成感染迁延不愈。
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• 其他： • 骨折内固定手术时，高频电刀过多使用，
可使局部组织的血管损伤而导致组织缺血， 术后易于导致感染。其他如器械消毒不严 格、术中无菌观念不强、操作粗暴、健康 组织人为损伤过大、死腔残留等均易引起 细菌性感染。
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三、病因：
健康状况 张力性水泡
肢体肿胀 术中操作及引流 抗生素的选择与滥用 多糖-蛋白复合物膜的形成与固定物的选择
其他
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• 健康状况： • 患者自身的健康状况发生感染的内在因
素，如肥胖、营养不良、患有其他慢性疾 病、年龄较大、低蛋白血症、糖尿病、贫 血，有些还是吸毒患者，由于患者体质较 差，全身及局部抗感染能力大大降低，极 易导致感染的发生。
引流冲洗一般需持续引流。
急性感染的治疗
取出内固定
• 在反复清创无效或患者感 染范围较广、症状较重、 炎症控制无效的情况下， 考虑取出内固定。
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抗菌素及消毒剂的应用
• 治疗内固定术后感染．抗菌素的应用是 必不可少的。在致病菌尚未明确时一般 先用广谱抗菌素然后再根据细菌学检查 结果进行调整。首先静脉应用2—3 周．然后口服。整个疗程维持6—12周， 直至C反应蛋白正常。抗菌素应用必须 规则足量，以便在骨组织中获得有效的 浓度。内固定术后感染的致病菌主要是 金黄色葡萄球菌．而且多为耐药菌 (MRSA)即使抗生素选择得当也难以消 灭这一类致病菌，利福平是目前唯一能 杀灭它的药物．这在不少临床研究中已
31
感染分型
2
诊断
3
病因
4
治疗
35
预防
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感染类型
急性感染
迟发性感染
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急性感染
•急性感染(<2周):是在手术创伤使局部抵抗力下降的基础上，因术中 污染、身体其他部位细菌血源性播散或患者肠道细菌移位等所致。 一般为致病力较强的金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌等。
迟发性感染 •迟发性感染是指骨折内固定术后切口一期愈合，拆线后2周～10周 发生的局部感染，包括浅表感染、深部感染及骨髓炎三类，是在内 固定松动、脱落断裂或电解性炎症等损伤周围组织,使局部抵抗力下 降后，术中接种的处于冬眠期细菌活化后引起感染。因为毒力低， 发展慢，其起始症状比较隐匿精，品一文档般无全身症状。
要环节，在手术操作过程中尽量减少出血 的同时，由于骨科的特殊性，骨折端髓腔
内出血无法止血，术后易出现血肿，而血
肿又是细菌良好的培养基，研究表明20% 术后血肿内存在细菌感染。如果术后引流
不畅，极有可能导致感染的发生。
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• 抗生素的选择与滥用：
•
抗生素的滥用易引起菌群失调，在敏
感病菌被抑制的同时对人体有益的双歧杆
阻力，影响静脉回流，导致肢体出现肿胀。
一旦肢体肿胀，就会使肢体缺血导致血运
不畅，易于引起伤口感染。
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• 术中操作及引流：
•
内固定植入后，由于内固定的支架作
用，缝合伤口后易形成空腔，如果术中切
口止血不好，易于导致血液渗出聚积，为
细菌繁殖生长提供良好的培养基，从而导 致感染的发生。术后引流是预防感染的重