实验室检查及临床意义

病,所以心脏科的医生参与药物治疗,增强心功能是必要的。充血性心脏病需监测排血量。如果近期出现进展期心绞痛、心肌梗死,充血性心力衰竭、动脉瓣膜严重病变,需要进一步检查和治疗。

3.2 呼吸系统 尽可能采取腰麻或硬膜外麻醉,以减少对呼吸系统的影响。中心静脉压测定有利于控制输液量,避免心衰患者出现容量过剩或不足。3.3 术前活动能力的评判 手术操作者必须评估患者的康复能力和活动能力。无法下床或丧失活动力的患者,如脑卒中或痴呆者,由于无法行走,如果行膝下截肢可能导致膝关节挛缩和残端伤口破坏,最终不得不采取更高平面的截肢。

3.4 关节畸形 术前就存在的关节畸形,如膝关节或髋关节屈曲挛缩,本身恢复行走的能力就有限。在这种情况下,一般建议行经股骨截肢。严重的关节炎是膝下截肢的相对禁忌证。全膝关节置换术失败后,建议行膝上截肢。

3.5 骨髓炎 骨骼感染对抗生素不敏感,而外科治疗失败时,必须截肢,截肢的平面要高于感染的范围。如果指(趾)感染,行放射状截肢;如果是胫骨或腓骨的骨髓炎,则行膝关节离断;如果膝关节或股骨感染时,经股骨截肢。如果截肢的部位十分接近感染灶,最好把骨切缘送培养和药敏检查。3.6 软组织感染 糖尿病足往往造成足前部的感染和溃疡。处理这类病人时,必须使用广谱抗生素,同时测量局部的患肢的供血状况。如果出现败血症,应采用斩断截肢术,开放创口,缓解淋巴管炎,待到局部的感染控制后,行膝下截肢。3.7 神经病变性溃疡 除了血管疾患,周围神经病变也能导致足部溃疡。如果尽早治疗,采用足部调整,改变足部的压力分布并且给予患者教育,多能治愈。截肢平面最好在有感觉的地方,否则仅仅足趾或足前部截肢,术后常复发溃疡。

3.8 糖尿病或肾衰竭 糖尿病患者伴有肾功能衰竭,伤口的愈合常不良。如果糖尿病足部坏疽伴有肾功能衰竭及严重感染者最好首选截肢。4 截肢术后并发症

4.1 血肿形成 术中仔细止血,残端放置引流物可防止、减少残端血肿的形成。要警惕主要血管术后出血,这种情况要在应用止血带下送手术室止血。由于残端血肿可以影响伤口愈合并增加细菌感染机会,所以发现后需穿刺抽出积血并加压包扎。4.2 感染 糖尿病截肢术后病人感染发生率较其

他非糖尿病人高。发现脓肿应积极引流并做细菌培养,选用适合的抗生素。严重感染时需要行再次截肢术。

4.3 坏死 皮缘的小范围坏死可经保守治疗延期愈合。皮肤和深层组织的大范围严重坏死预示残端血供不佳,需即行边缘切除甚至再截肢术。4.4 关节挛缩 多为屈曲挛缩,与术后处理不当有关。应鼓励病人术后进行伸髋伸膝的肌力及关节锻炼,必要时行石膏外固定或手术松解。

4.5 神经瘤 神经瘤常在神经残端形成,当神经瘤受瘢痕压迫及牵拉后会引起疼痛。术中仔细柔和操作使神经断端回缩到正常软组织中可防止痛性神经瘤的发生。术后改变假肢的负重面可避免神经瘤受压至疼痛。保守治疗无效时手术切除神经瘤。

4.6 幻肢痛 几乎每个截肢后病人都有幻肢感存在。但不影响假肢的佩戴,大多会自行消退。少数较重的幻肢痛可行理疗、神经封闭及精神治疗等综合治疗。

实验室检查及临床意义

曲志成,吴婧

(北京中医药大学附属东直门医院,北京100700) 实验室检查包括有关糖尿病的检查、糖尿病并

发症、血液黏稠度以及与感染相关的多项检查指标,不仅提示临床用药的指征,也提示疾病的发展与预后。1 血糖检查

1.1 空腹血糖和餐后2小时血糖 快速血糖取的是指尖血,包含毛细血管全血与组织液,而全血包含血浆和红细胞;而静脉血糖取的是不含组织液的单纯血液。空腹时指血全血的血糖值比静脉血的血浆血糖值低约12%。由于采取指血时常伴随有组织液的渗出,使指血血糖更容易低于静脉血浆血糖。不过当进食后,人体吸收的葡萄糖先到动脉,以后经毛细血管外周代谢消耗部分葡萄糖后再回到静脉,此时动脉血糖值比静脉血糖值高,而毛细血管接近动脉,所以进食后毛细血管血糖比静脉血糖也相应要高,但这正好与上述由于红细胞和组织液而导致的指血血糖低于静脉血浆血糖关系相反,所以在进

24 专题笔谈

(总184)中国临床医生2009年第37卷第3期

食后这两个因素相互抵消,使毛细血管全血血糖和静脉血浆血糖大致差不多。

1.2 糖化血红蛋白与糖化血清蛋白 糖化血红蛋白和糖化血清蛋白的水平反映了血糖的控制水平。糖化血红蛋白的水平是由空腹血糖和餐后血糖共同决定的。当糖化血红蛋白在小于7.3%的水平时,餐后血糖对糖化血红蛋白的水平影响比较大;当糖化血红蛋白水平在7.3%~8.4%时,空腹血糖和餐后血糖对糖化血红蛋白的影响差不多;当糖化血红蛋白超过8.5%以后,空腹血糖所扮演的角色更重要。对糖化血红蛋白水平很高的患者,需要更好地控制空腹血糖水平,而对于糖化血红蛋白在7%~ 8%者,就要更多地干预餐后血糖,避免过度的降低空腹血糖而导致低血糖症的发生。

2 与感染相关的检查

2.1 血常规检查 一般情况下,当患者整体表现不明显即没有发热症状,血中白细胞水平和中性粒细胞水平都正常或接近正常,则不需要静脉应用抗生素;当白细胞或中性粒细胞水平较高,或伴有发热者,应该积极进行抗感染治疗。血小板的检测可以判断患者是否处于高凝状态,且血小板在糖尿病足感染时常反应性上升,但常<5001012/L。

2.2 C反应蛋白(CRP) CRP的临床意义与血沉相同,但不受红细胞、血红蛋白、年龄等因素的影响,是反映炎症感染和疗效的良好指标。CRP与血沉增快相平行,但比血沉增快出现的早、消失也快。CRP含量愈高,表明病变活动度愈高。炎症恢复过程中,若CRP阳性,预示仍有突然出现临床症状的可能性。糖尿病足感染时CRP常升高。

3 血脂

糖尿病患者常伴有血脂紊乱,最常见的是甘油三酯和极低密度脂蛋白的升高以及高密度脂蛋白的下降,总胆固醇轻度升高。长期血脂过高,可进一步形成脂肪肝等病变。脂肪肝是由于肝极低密度脂蛋白代谢障碍发生的继发性高甘油三酯血症,常出现!型高脂蛋白血症。脂肪肝病人各型高血脂均可见,关系最密切的为高甘油三酯血症,常伴随于糖尿病。

4 肾脏相关检查

4.1 尿微量蛋白 在无尿路感染和心力衰竭的情况下,尿中有少量蛋白的存在,浓度在20~200 g/ m in的亚临床范围,称为微量蛋白尿。糖尿病患者如用放免法测定的微量白蛋白排出率持续大于20~200 g/m i n,除外肾小球疾病、红斑狼疮、肥胖、高脂血症等,可作为早期糖尿病肾病的诊断标准。

4.2 尿常规 ?尿糖:检测一般应该与血糖同步进行,即在排空尿液以后15~30分钟再次排尿,此时同时检测血糖,以此来了解血糖与尿糖的关系。在肾糖阈正常排尿规则的情况下,才能由尿糖来推测血糖的水平。当尿液检查中出现尿糖时要考虑尿糖出现的原因,要除外肾性糖尿。#尿酮体:过多进食蛋白质食品、没有按时应用降糖药物、饥饿、感染时均可出现。在糖尿病足感染严重时,由于机体大量地消耗,导致蛋白质分解,会出现酮症,除抗感染治疗外,也应该按照酮症的治疗进行。?尿蛋白:除外肾小球肾炎、原发性肾病综合征等原发性肾小球损害;除外高血压、系统性红斑狼疮、妊娠高血压综合征等继发性肾小球损害导致的肾性蛋白尿,考虑为临床期糖尿病肾病。

4.3 肾功能检查 在肾小球滤过率(GRF)减少至正常的35%~50%时,患者可以没有症状,血肌酐正常;GFR降至正常的20%~35%时,发生氮质血症,血肌酐已升高;GFR降低至正常的10%~20%时,血肌酐显著升高(450~707mm o l/L)出现肾衰竭期。糖尿病肾病较其他原因导致的慢性肾功能不全患者出现症状较早。临床检测中常常忽略观察血尿酸。由于糖尿病患者的代谢障碍,常常会出现血尿酸升高的情况,有时患者会出现糖尿病足溃疡以外的跖趾关节疼痛、踝关节疼痛,或没有局部表现。但在患者同时出现低蛋白血症进食高蛋白饮食时,则可能会加重高尿酸血症,甚至使患者出现明显的临床症状。

4.4 尿白蛋白/尿肌酐 尿白蛋白/尿肌酐比值能更准确的诊断出糖尿病早期肾损害。由于尿微量白蛋白与尿肌酐的排出量均受相同的因素影响而产生波动,但在个体中尿白蛋白/肌酐比值则保持相对的恒定。所以,单独观察某一个指标会产生一定的片面性,而观察尿白蛋白/肌酐比值能更最准确的诊断出糖尿病早期肾损害。尿白蛋白/肌酐比值男性在17~250m g/g,女性在25~355m g/g作为诊断早期糖尿病肾病的标准。结合尿微量蛋白、尿蛋白、肾功能的检查,可以明确糖尿病肾病的分期。

4.4.1 肾小球高滤过期 此期主要表现为肾小球滤过率增高。如果及时纠正高血糖,GFR变化仍可逆转。此期病理检查除可见肾小球肥大外,无其他器质性病变。

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中国临床医生2009年第37卷第3期(总185) 专题笔谈

4.4.2 无临床表现的肾损害期

此期可出现间断微量白蛋白尿,患者休息时尿白蛋白排泄率(UAER )正常(<20 g /m i n 或<30mg /d),应激时(如运动)增多,超过正常值。在此期内,患者GFR 可仍较高或降至正常,血压多正常。此期病理检查可发现肾小球早期病变,即系膜基质轻度增宽及肾小球基底膜(GB M )轻度增厚。

4.4.3 早期糖尿病肾病期

出现持续性微量白蛋白尿

(UAER 持续在20~200 g /m in 或<30~300m g /d)为此期标志,但是尿常规化验蛋白仍阴性。此期患者GFR 大致正常,血压常开始升高。病理检查肾小球系膜基质增宽及肾小球基底膜(GB M )增厚更明显,小动脉壁出现玻璃样变。一般认为从此期起肾脏病变已不可逆。

4.4.4 临床糖尿病肾病期

尿常规化验蛋白阳性即标志进入该期,此期病情进展迅速,3~4年内出现大量蛋白尿(>3.5g /d)及肾病综合征。严重肾病综合征病例常呈现大量腹水及胸腔积液,利尿治疗疗效差。此期患者GFR 已减低,血压明显升高。病理检查肾小球病变更重,部分肾小球已硬化,且伴随出现灶性肾小管萎缩及肾间质纤维化。4.4.5 肾衰竭期 从出现大量蛋白尿开始,患者肾功能加速恶化直至肾衰竭。患者出现肾性贫血。糖尿病肾病与多数原发性肾小球疾病不一样,患者虽已进入肾衰竭期,可是尿蛋白量却不减,可呈现肾病综合征。5 肝功能检测

脂肪肝时,肝功能检测常会出现酶学异常:谷草转氨酶、谷丙转氨酶可正常或轻度升高,血清碱性磷酸酶、谷草转氨酶线粒体同工酶、血清卵磷脂-胆固醇酰基转移酶也可升高。同时血浆蛋白测定也会出现异常:总蛋白及白蛋白低, 1、 2、 球蛋白比例升高,白蛋白、球蛋白比例失调。6 创面分泌物细菌学培养

糖尿病足溃疡的创面中,由于其渗出物中蛋白及糖的含量高,有利于细菌生长,而感染是导致糖尿病人致残致死的重要原因。临床研究发现,引起糖尿病足病感染的常见病原菌为革兰阳性杆菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌(凝固酶阳性)、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐甲氧西林表皮葡萄球菌、链球菌、肠杆菌、棒状杆菌sp 、大肠杆菌、变形杆菌、沙雷菌、假单胞菌等;厌氧菌。多种

病原菌混合感染常导致严重感染发生。一项对糖尿病足溃疡处分泌物病原菌及其耐药情况回顾分析结果显示:病原菌以革兰阳性菌为主(57.8%),

其次是革兰阴性菌(37.8%)和真菌(4.3%)。另一回顾性分析显示:糖尿病足感染标本中多为混合感染,检出的细菌以革兰阳性球菌为主,肠球菌占了46.9%,变形杆菌占28.8%,真菌检出率不高。凡有破溃的糖尿病足,都应该进行分泌物的细菌学培养和药敏试验。

6.1 化脓及创伤感染标本的采集

6.1.1 未破溃脓肿采集 患部皮肤黏膜常规消毒后,用灭菌生理盐水擦洗干净,取无菌干燥注射器穿刺抽取脓汁,将采集的脓汁注入无菌试管中,也可在分开排脓时以无菌棉拭子蘸取。

6.1.2 开放性脓肿脓性分泌物的采集

揭去敷料,常规

消毒病灶周围皮肤、黏膜,以无菌棉拭子蘸取病灶深部的分泌物;瘘管可用无菌技术钳取组织碎片放入无菌试管;也可将蘸有脓汁的最内层敷料放入无菌

平皿送检。

对怀疑放线菌感染的标本用无菌棉拭子挤压瘘管,选取脓液中的%硫磺样颗粒&盛于试管中,也可将无菌纱布条塞入瘘管内次日取出送检。疑为厌氧菌感染时用无菌注射器抽取深部脓液,排除多余空气,针尖插入无菌胶塞中立即送检,或直接将脓液注入封闭厌氧瓶内,或直接接种于厌氧培养液中。6.2 脓汁(病灶分泌物)标本培养 应首先用无菌生理盐水清洗脓液及病灶的杂菌,再采集标本,以免影响检验结果。化脓性标本是用针和注射器抽吸采集,再移入无菌容器内,立即送往实验室。如果没有得到抽吸物,也可以用拭子在伤口深部采集渗出物。对于皮肤或下表皮的播散性感染,应收集病灶处边缘而非中央处的感染组织送检。脓肿标本以无菌注射器抽取为好,也可由排液法取得,先用70%酒精擦拭病灶部位,待干燥后用一无菌刀片分开排脓,以无菌棉拭子采取,也可以将蘸有脓汁的最内层敷料放入无菌平皿中送检。厌氧菌感染的脓液常有腐臭应予注意。采集和运送标本是否合格,对厌氧培养是否成功至关重要,特别要注意两点:?避免正常菌群所污染;#由采集至接种前尽量避免接触空气。最好以针筒直接由病灶处抽取标本,采取完毕应立即送往细菌室检测。

收稿日期:2009-01-15

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