寻常型银屑病的三个主要的治疗阶段
皮肤性病学填空和名解 (2)
填空题1、成人皮肤总面积约为1.5cm.,由表皮、真皮和皮下组织组成。
2、表皮在组织学上属复层扁平上皮，主要由角质形成细胞、黑素细胞、朗格汉斯细胞和梅克尔细胞等构成。
3、角质形成细胞由深至浅分别为基底层、棘层、颗粒层、透明层和角质层。
4、1个黑素细胞可通过其树枝状突起向周围约10~36个角质形成细胞提供黑素，形成1个表皮黑素单元。
黑素能遮挡和保护紫外线，借以保护真皮及深部结构。
5、电镜下基底膜带由胞膜层、透明层、致密层和致密下层四层结构构成。
6、皮肤附属器包括毛发、皮脂腺、汗腺和甲，均由外胚层分化而来。
7、表皮无血管，血液中营养物质通过基底膜带进入表皮，表皮代谢产物通过基底膜带进入真皮。
8、真皮由浅至深分为乳头层和网状层。
真皮在组织学上属于不规则的致密结缔组织，由纤维、基质和细胞成分组成。
9、真皮的细胞主要有成纤维细胞、肥大细胞、巨噬细胞、真皮树枝状细胞、朗格汉斯细胞和噬色素细胞等，还有少量淋巴细胞和白细胞，其中成纤维细胞和肥大细胞是真皮结缔组织中主要的常驻细胞。
10、毛发的生长周期可分为生长期（约3年）、退行期（约3周）、休止期（约3月）。
甲母质是甲的生长区。
11、皮肤的功能：具有屏障、吸收、感觉、分泌和排泄、体温调节、物质代谢等多种功能。
12、皮肤主要通过三种途径进行吸收：①角质层②毛囊、皮脂腺③汗管。
13、皮肤的分泌和排泄主要通过汗腺和皮脂腺完成。
14、体表散热方式主要通过辐射、对流、传导和汗腺蒸发实现。
15、皮肤的主要免疫细胞：角质形成细胞、朗格汉斯细胞、淋巴细胞、内皮细胞、肥大细胞、巨噬细胞、成纤维细胞、真皮树枝状细胞。
16、原发性皮损包括：斑疹、斑块、丘疹、风团、水疱和大疱、脓疱、结节、囊肿。
17、继发性皮损：糜烂、溃疡、鳞屑、浸渍、裂隙、瘢痕、萎缩、痂、抓痕、苔藓样变。
18、表皮病变：角化过度、角化不全、角化不良、颗粒层增厚、棘层增厚、疣状增生、乳头瘤样增生、假上皮瘤样增生、细胞内水肿、细胞间水肿、棘层松解、基地细胞液化变性、Kogoj微脓肿和Munro微脓肿、Pautrier微脓肿。
气血津液辨证结合分期论治寻常型银屑病
1420 环球中医药2023年7月第16卷第7期 Global Traditional Chinese Medicine,July 2023,Vol.16,No.7㊃临床经验㊃基金项目:国家自然科学基金面上项目(82074436)作者单位:100700 北京中医药大学第一临床医学院[蔺依(博士研究生)㊁朱泽兵㊁齐若舟㊁高晖];北京中医药大学东直门医院皮肤科(段行武)作者简介:蔺依(1994-),2021级在读博士研究生㊂研究方向:中医药治疗皮肤病㊂E⁃mail:lyy122021@通信作者:段行武(1965-),博士,主任医师㊂研究方向:中医药治疗皮肤病㊂E⁃mail:xwduan@气血津液辨证结合分期论治寻常型银屑病蔺依 朱泽兵 齐若舟 高晖 段行武【摘要】 寻常型银屑病分为进行期㊁静止期㊁退行期三个阶段,病情迁延,易反复发作,临床多从血论治㊂笔者认为血分为病无法脱离气㊁津液辨证独立存在,作为人体的基本物质,三者在本病的发生发展中均具有重要作用,且在不同阶段,气血津液的病理变化㊁侧重点各异㊂进行期以气郁化火㊁血热毒蕴为主,治宜凉血解毒㊁理气泻火,方选犀角地黄汤加柴胡㊁黄芩;亦常见湿热互结㊁蕴于血分,治宜清热祛湿㊁凉血解毒,方选黄连解毒汤合凉血活血汤加减㊂静止期主要为气滞血瘀㊁痰湿瘀结,治宜行气活血㊁祛湿化痰㊁通络散结,可予桃红四物汤加半夏㊁陈皮㊁浙贝母㊁鳖甲㊁地龙㊂退行期主要为气血两虚㊁燥湿互化,治宜益气养血㊁润燥祛湿,方选当归饮子合滋阴除湿汤加减㊂本文将气血津液辨证与分期论治结合,综合探析寻常型银屑病各期的病因病机㊁治法方药,有助于丰富临床治疗思路,优化 从血论治”的方案㊂【关键词】 寻常型银屑病; 白疕; 气血津液辨证; 分期论治; 从血论治; 燥湿互化【中图分类号】 R249 【文献标识码】 A doi:10.3969/j.issn.1674⁃1749.2023.07.026 寻常型银屑病(psoriasis vulgaris,PV)是临床常见的由免疫介导的慢性炎症性皮肤病,以鳞屑性红斑或斑块为典型表现,根据病程发展分为进行期㊁静止期㊁退行期[1],约占银屑病的85%[2],为研究及治疗的重点分型,也是重大的公共卫生挑战[3]㊂PV 在中医古代文献中有 白疕” 干癣” 松皮癣” 白壳疮”等病名的记载,近现代医家[4⁃6]常 辨血为主,从血论治”,根据各个时期的皮损㊁症状表现,分别确立了血热证㊁血瘀证㊁血燥证3个基本证型[7]㊂有诸内者,必形诸外”,笔者认为,气㊁津液的功能失常亦贯穿于PV 的各个发展阶段,与 血”相合致病,且在不同时期,气血津液的病变程度㊁侧重点各异,辨治思路亦需甄别对待㊂各期可纵向㊁具体反映疾病发展阶段,气血津液辨证可横向㊁全面反映病变性质,二者结合,相得益彰,使得治疗完善且有针对性㊂因此,本文将气血津液辨证综合应用于PV 的各个分期,探析病机,提出治法方药,以求在一定程度上完善中医治疗的辨证思路,提高疗效㊂1 从血论治”是中医治疗PV 的主流思想本病与 血”密切相关,早在‘诸病源候论“中即有关于二者的记载: 干癣 皆是风湿邪气,客于腠理,复值寒湿,与血气相搏所生㊂”邪气搏结于血分导致银屑病的发生㊂‘医学入门“载 癣皆血分热燥,以致风毒克于皮肤”,强调 血热” 血燥”的关键作用㊂近现代医家在古籍所载基础上,结合经验进一步完善㊁发展了对银屑病的认识,中医皮肤科的开拓者赵炳南先生首次提出 内有蕴热,郁于血分”的基本病机和 从血论治”的治则,将本病分为血热证及血燥证[4],成为中医治疗银屑病的共识㊂张志礼教授更加注重血瘀,认为情志失调是发病的重要诱因,气郁化火之外还可导致血瘀,故在‘简明中医皮肤病学“[8]中增加了血瘀证㊂ 从血论治”PV 的思想体系由此建立,是气血津液辨证中的 血病辨证”,主要基于皮损特征进行辨析,斑疹鲜红为血热证,暗红㊁浸润㊁肥厚为血瘀证,干燥㊁脱屑为血燥证,分别对应了进行期㊁静止期㊁退行期的特征表现,是临床辨治的重要遵循㊂2 气血津液辨证在血病基础上兼顾了气㊁津液之变化血病可导致气㊁津液的病变,反之亦然,故治疗中当三者兼顾㊂气血津液辨证在PV 中的应用是以 血病辨证”为切入点,根据气㊁血㊁津液的生理功能㊁病理特点,分析皮损(主要为红斑㊁鳞屑)特征㊁伴随的症状,辨得血病为主的基本证型,并兼顾气㊁津液的异常变化,能够更合理地解释PV 复杂的临床表现㊂周冬梅教授[9]临床治疗银屑病常合用赵炳南老先生的治湿经验方(除湿胃苓汤㊁清热除湿汤等)㊂其认为此病病机以血分为本,并伴有湿邪,如血热证之湿热互结㊁血瘀证之湿瘀互结㊁血燥证之燥湿共存;刘红霞[10]认为,脾肾两虚,正气不足以抗邪是银屑病的内因,故邪气壅滞,病情缠绵㊂可见,湿㊁气虚等兼证得到了诸多医家的重视㊂PV 病机复杂,环球中医药2023年7月第16卷第7期 Global Traditional Chinese Medicine,July2023,Vol.16,No.71421病情迁延,且各个时期的表现不同,气血津液的相互影响也是不断变化的,故结合多重物质基础综合辨析各期的病机变化,可使证治更加充分明确,有望提高临床疗效[11]㊂3 从气血津液辨证论PV各期的病理机制3.1 进行期发病以气郁化火,血热毒蕴为主‘素问“云: 血气不和,百病乃变化而生㊂[12]”若气血失和,无法正常循行布于肌表,濡养腠理,可引起肌肤功能失常,出现斑疹㊁干燥㊁鳞屑㊁瘙痒等表现㊂本病与气血失和密切相关,而血热是引起发病的关键环节㊂此期皮损呈点滴状红斑或斑片,颜色鲜红㊂‘金匮悬解“云: 血郁为热,发于汗孔之外,则成红斑”,即指出血热是红斑形成的重要原因㊂近现代医家朱仁康㊁赵炳南等亦认为进行期PV责之于 血热”㊂患者素体内有蕴热,加之外感六淫邪气㊁入里化热,或情志内伤等郁而化火,侵入血分,均可形成血热,外发于肌肤㊂此期起病急㊁发展迅速,皮损不断增多扩大,病情重,与 毒”邪致病峻烈的特征相似,且进行期PV若治疗不当可发展为脓疱型㊁关节型㊁红皮病型银屑病,与 毒”邪易传变的属性相符㊂张志礼㊁金起凤教授[13]在血热基础上亦强调 毒”邪的作用,邪盛谓之毒, 血热毒蕴”,外发肌肤,故见红斑隐隐㊁皮损鲜红,是核心病机,与真皮毛细血管扩张㊁炎症细胞浸润的组织病理特征相符㊂血热的形成受多种因素影响,笔者认为,情志内伤,气郁化火是重要因素㊂PV是一种身心性皮肤病[14],外观的损容性㊁瘙痒难耐㊁反复发作等使患者常伴焦虑㊁抑郁等情志问题,而精神因素又可进一步诱发和加重本病[15]㊂流行病学研究发现,40%的银屑病患者因紧张或焦虑导致病情加重, 30%因忧虑诱发本病[16]㊂‘柳州医话“记载: 七情之病,必由肝起㊂”精神因素可导致肝失疏泄,气机阻滞,郁久化火,进而毒邪内生,波及血分,发为本病,形成了初期气郁化火,血热毒蕴的病机㊂3.2 进行期亦可见湿热互结,蕴于血分之病机‘素问㊃经脉别论篇“曰: 饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行㊂”若脏腑功能失常,则津液代谢障碍,可致内湿等病理变化㊂部分进行期PV患者皮损上伴渗液㊁糜烂,即为湿邪泛溢肌肤的表现㊂‘济生方“载: 古方所谓干癣之类 由风湿毒气与血相搏,凝滞而为此疾也”,指出湿邪与银屑病的发病相关㊂患者素体脾虚;或嗜食辛辣刺激发物㊁贪食生冷,损伤脾胃;或情志内伤,肝气横犯脾土等,均可导致脾失健运,湿从中生㊂PV患者多素体内有蕴热,故湿从热化;或外湿入里化热,导致湿热相合,搏结于血分,血分湿热生毒外犯肌表,故可见皮肤红斑㊁潮湿渗液㊂王玉玺教授[17]亦提出 湿”邪是本病的关键病因,兼夹他邪,贯穿始终㊂流行病学研究显示,银屑病血分证的兼夹证素中, 湿”占58.25%[18]㊂中医体质研究发现,进行期PV患者以湿热㊁气郁体质居多,此两者更有患本病的倾向,进一步佐证了此期湿热互结,蕴于血分的病机[19]㊂3.3 静止期以气滞血瘀,痰湿瘀结为主‘素问㊃痹论篇“曰: 病久入深,荣卫之行涩,经络时疏,故不通”,可见久病多瘀㊂‘太平圣惠方“记载: 此由风湿邪气,客于肌腠,复值寒湿与气血相搏,则血气否涩,而发此疾也”,强调了PV发病中 血气否涩”即血液闭塞不通㊁血行滞缓( 瘀”)的关键性㊂静止期皮损呈肥厚斑块状,色暗红,经久不消,与瘀的致病特点相符㊂随着病情发展,热象渐去,而血分之郁热灼耗津液,热盛致瘀,为此期关键病机㊂瘀血内阻,则气行不畅,加之患者长期情志抑郁,则气机不畅更甚而生气滞;气滞则津血无法正常输布,进一步加重血瘀,并生内湿㊂湿性重浊黏滞,易于阻滞气机,又可影响气血的正常输布,形成恶性循环㊂湿滞日久化痰,痰湿结聚,潜伏于内,致病徐而不骤,故病情缠绵,不易速愈;复与瘀结,阻于肌肤脉络,留滞不去,故可见暗红肥厚斑块,顽固难消㊂气㊁血㊁津液病理上互相影响,共同作用形成了静止期气滞血瘀,痰湿瘀结的病机㊂庄国康教授[20]认为 肥厚为瘀”,皮损肥厚浸润㊁色暗红㊁舌质紫暗为辨证之要点㊂现代研究亦显示,PV患者有明显的血液流变学改变,存在着微循环障碍[21],血液粘稠度升高[22],与 瘀证”的特征相符㊂周红梅教授[23]亦认为,银屑病患者皮损暗红肥厚㊁鳞屑厚积与痰湿瘀胶结的病理状态相关,此类患者常伴头重如裹㊁咳嗽咳痰等症㊂3.4 退行期以气血两虚,燥湿互化为主‘医宗金鉴“曰: 白疕之形如疹疥 固有风邪客肌肤,亦由血燥难荣外”,言明血燥在本病发病中的重要作用㊂退行期斑疹粗糙㊁鳞屑干燥即为肌肤失养的燥象表现㊂本病后期,热势大去,余邪留恋,耗伤阴血,夺津灼液,血虚津亏而生风化燥,肌肤失于荣润㊂王玉玺教授[24]亦重视燥邪致病理论,认为风邪化燥是本病发生的关键因素㊂此外,退行期患者易感外邪,尤其是在冬春季节更替之时,邪气入里化热,可诱发本病进入进行期㊂盖因体内顽湿日久损伤阳气,加之病初过投寒凉药物,使得阳气损伤益甚,卫外不固㊂底大可等[25]研究发现,气虚质退行期PV患者呼吸道感染后更易复发㊂‘瘟疫论补注“曰: 阳气愈消,阴凝不化,邪气留而不行㊂”内湿随气化不足可进一步加重,湿性黏滞,故外可见鳞屑附着紧密,不易刮除㊂笔者认为,退行期湿邪㊁燥邪对立共存,互相影响㊂湿邪内阻,津液敷布障碍,加重血燥;血分燥郁,气机不行,有碍水液输布,加重内湿,形成燥湿互化[26⁃27]之象㊂此期本虚标实,气虚易感外邪,且内有燥湿互化而无力祛邪,故病情反复迁延,难以彻愈,形成了气血两虚,燥湿互化的病机㊂张学军等[28]研究发现PV有明显的遗传易感性,与中医的气虚易感外邪理论有异曲同工之妙㊂治疗上应重视扶正祛邪,以治病求本,预防复发㊂4 从气血津液辨证论PV各期的治疗思路4.1 进行期 凉血解毒㊁理气泻火进行期PV以气郁化火,血热毒蕴而急性发病者多见,1422 环球中医药2023年7月第16卷第7期 Global Traditional Chinese Medicine,July2023,Vol.16,No.7治疗宜凉血解毒,理气泻火,可选用犀角地黄汤加柴胡㊁黄芩㊂犀角地黄汤出自‘外台秘要“,由犀角(水牛角代)㊁生地黄㊁赤芍㊁牡丹皮4味中药组成,药少㊁力专,为清血分热毒之名方㊂叶天士言: 入血就恐耗血动血,直须凉血散血㊂”此方以水牛角为君,清热凉血解毒,使火平热降㊁毒解血宁;臣以苦寒之生地,凉血滋阴,复已失之阴血;赤芍㊁丹皮为佐,可收凉血散血化斑之功㊂四药合用,使热清血宁而无耗血动血之虑㊂现代研究显示,犀角地黄汤治疗进行期PV具有较好的临床疗效,可通过调节外周血肿瘤坏死因子α㊁白细胞介素6等炎症因子水平改善皮损[29]㊂患者情志抑郁,肝火旺盛,故加之柴胡疏畅气机,取 火郁发之”之意;黄芩苦寒,清泻实火㊂此外,若伴有外感风热,可加金银花㊁连翘疏散风热;伴咽喉肿痛,可加板蓝根㊁玄参清热利咽㊂庄洪建等[30]以自拟凉血消银汤治疗进行期PV患者,方中凉血之余以生槐花清肝泻火,重楼㊁白花蛇舌草清热解毒,临床收效确切㊂4.2 进行期 清热祛湿,凉血解毒湿热互结,蕴于血分亦为进行期PV常见病机,湿与热结,皮损鲜红并伴有渗出㊁糜烂,似湿疹样改变,以清热祛湿,凉血解毒为主要治法,可选用黄连解毒汤合凉血活血汤加减㊂黄连解毒汤始见于‘肘后备急方“,由黄连㊁黄芩㊁黄柏㊁栀子4味中药组成,湿热化毒所致疾病均可临证加减,可治热甚发斑㊂黄连为君,入上焦清心火,又可清中焦湿热;臣以黄芩祛上焦湿热,黄柏泻火解毒,除下焦湿热;栀子可泻热凉血,导湿热下行,用为佐使㊂诸药相伍,取其清热祛湿㊁泻火解毒之意㊂李艳等[31]研究发现,以黄连解毒汤治疗湿热蕴结型PV患者,可明显提高甲氨蝶呤的疗效㊂凉血活血汤[4]为赵炳南老先生治疗银屑病的经典方剂,方中紫草㊁生地黄㊁赤芍㊁生槐花㊁白茅根清热凉血,紫草又可解毒除湿,生地黄顾护阴液;加以丹参活血解毒,鸡血藤活血通络,以免热壅血滞㊂此方名为治血,但兼顾了津液的病理改变㊂两方合用,共奏清热祛湿,凉血解毒之功㊂若瘙痒剧烈,可加用苦参㊁白鲜皮清热燥湿止痒㊂姚琨琳[32]治疗银屑病湿热蕴积者常选用泽泻㊁萆薢㊁薏苡仁以泻热利湿,通络和营㊂孙玉信教授[33]常以麻黄连翘赤小豆汤治疗本病,方中黄芩清热燥湿,土茯苓渗湿解毒,亦重视湿邪的处理,是以皮肤湿疹样症得除㊂4.3 静止期 行气活血,祛湿化痰,通络散结PV发展至静止期,气滞血瘀,痰湿瘀结,皮损肥厚暗红,经久不消,当以行气活血,祛湿化痰,通络散结为主要治法,可选用桃红四物汤加半夏㊁陈皮㊁浙贝母㊁鳖甲㊁地龙㊂桃红四物汤出自‘医宗金鉴“,即四物汤加桃仁㊁红花组成,此方血瘀能行㊁血虚能补㊁血燥能润,以祛瘀为核心,辅以养血㊁行气㊂方中桃仁㊁红花善泄血滞,祛瘀力强,可通利血脉以化瘀消斑,共为君药; 瘀血不去,新血不生”,臣以当归㊁熟地黄㊁白芍养血润燥;川芎辛温走窜,擅能行气活血,是为佐药,使补中有行,气血同调,诸药配伍得当,使气机畅㊁瘀血祛㊁新血生㊂现代研究证实,活血化瘀药可改善血瘀证患者的血液粘稠㊁凝聚的状态[34];桃红四物汤具有抗炎作用[35],治疗气滞血瘀型PV安全有效[36]㊂解发良教授认为本病皮损难消㊁鳞屑厚浊乃痰湿为患,从痰湿论治,收效确切[37]㊂故加用半夏㊁陈皮,取 二陈汤”之意,以行气燥湿化痰,加用浙贝母化痰散结㊂皮损顽固不愈,可予血肉有情之品鳖甲㊁地龙通络散结㊂‘血证论“载: 痰水之壅,由瘀血使然,但去瘀血,则痰水自消㊂”血瘀日久,可化为痰水,故应痰湿瘀同祛㊂全方合用,使得气机调畅㊁痰湿祛除㊁血行脉通㊂4.4 退行期 益气养血,润燥祛湿气血两虚,燥湿互化是退行期PV最常见的病机,症见皮损淡红,鳞屑黏滞干燥㊂此期气虚易感外邪,而致急性发病,为疾病转归的关键时期,故应全面把握病机,准确施治,可选用当归饮子合滋阴除湿汤加减以益气养血,润燥祛湿㊂当归饮子出自‘济生方“,由四物汤合荆芥㊁防风㊁黄芪㊁白蒺藜㊁何首乌㊁炙甘草组成,可用治各类皮肤疾患日久,伤及阴血者㊂方中四物㊁何首乌滋阴养血为君;荆芥㊁防风㊁白蒺藜走表祛风止痒,共为臣药;佐以黄芪补中益气,可助正托邪;使以炙甘草调和诸药,以达养血益气,祛风止痒之效㊂现代研究显示,当归饮子治疗PV疗效确切,可抑制角质形成细胞增生㊁抗炎㊁调节免疫㊁改善患者的皮肤屏障功能等[38]㊂张志明教授[39]治疗本病亦注重补益正气,常用黄芪㊁当归托毒外出㊂滋阴除湿汤为中医皮科泰斗朱仁康先生治疗慢性湿疹的经验方,根据异病同治之理可用治此期PV㊂方中以生地黄㊁玄参滋阴兼清解余热;当归㊁丹参养血润燥;茯苓健脾渗湿,加以泽泻增强除湿之功;地肤子㊁蛇床子祛湿止痒,此8味中药合用,滋阴与除湿并重㊂两方合用,共奏益气养血,滋阴润燥,祛湿止痒之效㊂‘医原“曰: 水流湿,火就燥 燥湿二气,为百病之纲领” 夫燥郁则不能行水而又夹湿,湿郁则不能布精而又化燥”,论述了燥㊁湿的形成及相互转化的关系㊂刘红霞教授[40]总结西北地区的PV患者多为燥湿相兼体质,辨治时亦滋阴㊁除湿并重,扶正㊁祛邪同用,常以茯苓㊁党参㊁苍术健脾燥湿,生地黄㊁天冬养阴生津㊂5 结语PV病机复杂,气㊁血㊁津液动态的异常变化是形成其不同临床表现的物质基础㊂本文着眼于气血津液之整体,以辨血治血为主线,关注气㊁津液之合病,气的异常表现为多种原因所致的气机郁滞化火,伏于血分,PV后期主要表现为气虚;津液的病理变化为输布障碍而生痰湿,且湿邪贯穿始终,进行期从热化,静止期与瘀相合,退行期从燥化并兼有津亏㊂临证中需把握主要病机,并综合分析,方可提高疗效,减少复发㊂有学者依据卫气营血辨证进行分型论治,突出外邪的传变及全身症状,但忽略了内在病机与皮肤科以皮损为主的专科辨证体系㊂邓丙戌教授亦提出 辨血为主,全面反映”的辨治思路㊂因此,本文应用气血津液综合辨证进行分期论治PV,分析各期的皮损表现与兼症,可进一步完善 从血论治”环球中医药2023年7月第16卷第7期 Global Traditional Chinese Medicine,July2023,Vol.16,No.71423的方案,使治疗思路更为完整㊂参考文献[1] 赵辨.中国临床皮肤病学(第2版)[M].南京:江苏凤凰科学技术出版社,2017:1110.[2] Biondi O C,Scarpa R,Pucino A,et al.Psoriasis and psoriaticarthritis.Dermatological and rheumatological cooperative clinicalreport[J].Acta Derm Venereol Suppl(Stockh),1989,146:69⁃71.[3] Griffiths C E M,Walt J M,Ashcroft D M,et al.The global stateof psoriasis disease epidemiology:a workshop report[J].BritishJournal of Dermatology,2017,177(1):e4⁃e7.[4] 北京中医医院.赵炳南临床经验集[M].北京:人民卫生出版社,1975:211⁃229.[5] 王闯,尚洪宇,曹译文,等.赵炳南白疕1号治疗寻常型银屑病血热型临床观察[J].实用中医药杂志,2023,38(9):1510⁃1511.[6] 宋坪,李博鉴.从血论治诸法合用 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寻常型银屑病三大基本中医证型皮损的皮肤镜特征观察
•临床研究•寻常型银屑病三大基本中医证型皮损的皮肤镜特征观察纪云清1周冬梅2【摘要】目的观察寻常型银屑病中医各证型皮损的皮肤镜表现特征,为更客观准确的判断银屑病中医证型提供依据。
方法收集2016年1月一203年3月期间于北京中医医院皮肤科确诊的且经中医辨证分别属血热证、血燥证及血瘀证的寻常型银屑病患者54例。
使用皮肤镜观察记录各中医证型皮损的背景颜色、鳞屑特征、血管特征，并进行统计分析。
结果血热证患者皮肤镜下图像背景颜色亮红甚至鲜红、点状血管密集颜色亮红甚至紫红、鳞屑较少呈细碎状，与血燥证、血瘀证患者镜下皮损特征差异有统计学意义(P<0.05)；血燥证患者皮肤镜下图像背景颜色淡红，点状血管较为稀疏颜色淡红、鳞屑较多密集且单片鳞屑面积较大，与血热证、血瘀证镜下皮损特征差异有统计学意义(P<0.05)；血瘀证患者皮肤镜下图像背景暗红可见色素沉着，点状血管较少见颜色略深于肤色，鳞屑少见，与血热证、血燥证镜下皮损特征差异有统计学意义(P<0.05)。
结论银屑病各证型皮损具有典型的皮肤镜影像表现，可用于临床辅助诊断。
【关键词】寻常型银屑病；中医证型;皮肤镜【中图分类号】R758.28【文献标识码】AExploration of Dermoscopic Images Characteristic of Patieets with Psoriasis Vulgarisin Three Different Traditional Chinese Medicine SyndramesJ Yum-qiny1,ZHOU Dony-mei7(1.Be/iny University of Chinese Medicine,Beijiny120029;2.De/adment of Dermatology,Be/iny Hospital of TradikonaiCPinese Medicine,Capital Medical University,Be/iny120012)[Abstract i Objective Tv compare the diXerences of dermoscopic images of patients with psoriasis vopa/s ix different Wadikonai chines”medicine(TCM)syncOomes,and pro v ide the clinical evidence of UermaOscope for the skid syndrome diXerenPation of psoriasis vopa/s.Methods From January243to December243,54patients with psoriasis v/Pga/s who were diagnosed ix the De/adment of Dermatology of Be/iny Hospital of Tradikonai Chinese Medicine and were diagnosed with blood-heat syndrome,blood d/ness syndrome and blood stasis syndrome were cohecOd.Dermoscopy wasused to odserve and record the bachg/nnU color,scaly chapcte/stics,and vvscular chamcte/sPcs of the skid lesions of vv-/ons TCM syndromes, and pePorm s/tistical analysis.Reselts The bachgronud colvr of the UermaOscopic images of pa-Pents with blood一heat syndrome is b/ght red or even b/ght red,with dense puuc/O blood vessels；b/ght red or even pupp/sh red, and less scaly,which is slightly di/erent from those of patients with blood dryness syndrome and blood stasis syndrome.S/tisPcal significance(P<0.45)；the bachoround colvr of the UermaOscope image of paPents with blood d/ness islight red,the puuc/O blood vessels arc sparse,the color is light red,the scales arc more dense,and the sinylo scale area islarger/which is related to blood heat syndrome and blood stasis The differences ix the chamcte/sPcs of the skid lesions uu-Uer the syndrome were s/PsPcaUy significant(P<0.05)；the bachoround of the UermaOscopic images of paPents withblood stasis syndrome was darb red and pigmen/Pon was seen,and the punc/te blood vessels were less common.The colorwas slightly darber than the skid color.There were s/tisPcaUy significant diXerences ix the chamcte/s/cs of skid lesionsunder microscope and blood d/ness syndrome(P<0.45).Concluhon Patients with psoriasis vopa/s ix di/erent t/Oi-Ponai Chinese medicine syndromes have/yicai dermoscopic imaginy manifes/tions,which can be used for c/nicai auxika-/diagnosis.【Keywords]Psoriasis vopa/s；TCM syndrome/pe；Dermoscopy银屑病中医学称之为“白秓”，是一种常见的慢DO)：12.13935//enki.sjzx.412343基金项目：燕京赵氏皮科流派传承工作室(LPGZ2014-23)作者单位：1・北京中医药大学，匕京140220；4.首都医科大学附属北京中医医院皮肤科6匕京100216通信作者：周冬梅,Emaii：32174837@ 性复发性炎症性皮肤病,本病病程长,常反复发作,缠绵难愈,严重时皮损泛发全身,大量脱屑，瘙痒难耐，给患者的身心健康带来严重影响，是皮肤科重点的研究疾病之一。
中医综合疗法治疗寻常型银屑病疗效观察
对 照 ２组 ： 中药治疗 ， 方法 同治疗组 。 三组患者治疗期 间不使用其他药 物， 每 周 随访 １ 次， 记 录皮损 面积 、 浸润 程度 、 红斑 、 鳞 屑及 不 良反应 。
治疗 结 果
疗效 判 定标 准 ： 根据 皮 损 面积 、 浸润程度、 红斑 、 鳞
屑、 瘙痒 程 度 进 行 治 疗 前 后 Ｐ ＡＳ Ｉ评 分 。基 本 治 愈 ：
泉、 足三 里 、 三阴交 ， ０ ． ３ ０ ｍｍ×４ ０ ｍｍ 毫针 针刺得 气 后
留针 ３ ０ ｍｉ ｎ ， 隔 日 １次 ； 背 腧 穴 肺俞 、 膈俞 ， 三 棱 针 点 刺 后拔 火罐放 血 ， 每周 ２次 ， １ ２周后 观察 效果 。
对 照 １组 ： 中药治疗 加针刺 放血治疗 ， 方 法 同 治
【 关 键 词】 银 屑病 丹 参 注 射 液 中 药治 疗 针刺 点 刺拔 罐 放 血
银 屑病 属 中医“ 白疤 ” ， 临床 一 般 分 为 寻常 型 、 脓 疱
例数 ｘ１ ０ ０ 。 各 组治 疗 １ ２周 后 临床 疗 效 ： 治疗 组 ４ ０例 ， 基 本 治 愈 ２ ８例 ， 显 效 ９例 ， 好 转 １例 ， 无 效 ２例 ， 有 效 率
组， 治 疗组 ４ Ｏ例 ， 对照 １ 组 ２ ８例 ， 对 照 ２组 ２ １例 。所 有病 例无肝 、 肾、 心血 管 系统及 免疫 系统疾 患 ， 无肿 瘤病 史， ４周 内未用 过糖 皮 质 激 素 、 免疫 抑 制剂 及 其 他 治疗
银 屑 病 的药 物 。
治 疗 方 法
与对 照 ２ 组 有效 率 比较 ， Ｐ＜０ ． ０ １ ， 差异有 大便 干 结 ， 小 便 黄
赤， 舌 质红 ， 苔薄黄， 脉 滑 数 。诊 为 寻 常 型 银 屑 病 血 热 证 。按治 疗组 方案 对症治 疗 １ ２周后 皮疹 全部 消退 。
白疕(寻常性银屑病)诊疗方案
白疕(寻常性银屑病)诊疗方案一、概述：银屑病是一种以皮肤斑，表面覆盖多层银白色鳞屑为特征的慢性皮肤病。
本病属中医“白疕”范畴，古代文献又有“干廯”之称。
二、诊断(一)疾病诊断1、中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZY／T001.2—94)。
(1)皮损初为针尖至扁豆大的炎性红色丘疹，常呈点滴状分布，迅速增大，表面覆盖银白色多层性鳞屑，状如云母。
鳞屑剥离后，可见薄膜现象及筛状出血，基底浸润，可有同形反应。
陈旧皮疹可呈钱币状、盘状、地图状等。
(2)好发于头皮、四肢伸侧，以肘关节面多见，常泛发全身。
(3)部分病人可见指甲病变，轻者呈点状凹陷，重者甲板增厚，光泽消失。
或可见于口腔、阴部粘膜。
发于头皮者可见束状毛发。
(4)起病缓慢，易于复发。
有明显季节性，一般冬重夏轻。
(5)可有家族史。
(6)组织病理检查示表皮角化过度、角化不全。
角层内有中性多形核白细胞堆积棘层增厚。
表皮突呈规则性向下延伸，真皮乳头水肿呈棒状，乳头内血管扩张，}血管周围有炎性细胞浸润。
2、西医诊断标准：参照《临床诊疗指南一皮肤病与性病分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社，2006年)。
(1)多青壮年发病。
部分发病或加重常由扁桃体炎或上呼吸道感染诱发。
(2)好发于头皮、躯干和四肢伸侧，常对称分布，亦有仅局限与某一部位者。
(3)典型皮疹为粟粒至绿豆大红色丘疹、斑丘疹或斑块，可融合成片，边界清楚周围有炎性红晕，浸润显著，表面覆盖厚积的银白色鳞屑。
轻轻刮除鳞屑，可见一层淡红色半透明薄膜(薄膜现象)；刮除薄膜后出现点状出血(Auspitz 征)。
白色鳞屑、薄膜现象和点状出血是本病的临床特征。
皮疹形态多样，可为点滴状、钱币状、地图状、蛎壳状等。
(4)发生于头皮者，发成束状。
可有指(趾)甲受累，黏膜损害。
(5)临床分为三期：进行期、静止期、消退期。
(6)慢性病程，甚至终生迁延不愈。
常冬季复发或加重，春夏减轻或消失，亦有与此相反者。
什么是牛皮藓要怎么治疗
什么是牛皮藓要怎么治疗牛皮藓,是近几年来发病率比较高的一种慢性皮肤病。
什么是牛皮藓呢？怎么治疗呢？下面是店铺整理的什么是牛皮藓，欢迎阅读。
什么是牛皮藓牛皮藓一般指寻常型银屑病俗称牛皮癣，是一种常见的具有特征性皮损的慢性易于复发的炎症性皮肤病。
初起为炎性红色丘疹，约粟粒至绿豆大小，以后逐渐扩大或融合成为棕红色斑块，边界清楚，周围有炎性红晕，基底浸润明显，表面覆盖多层干燥的灰白色或银白色鳞屑。
轻轻刮除表面鳞屑，逐渐露出一层淡红色发亮的半透明薄膜，称薄膜现象。
再刮除薄膜，则出现小出血点，称点状出血现象。
白色鳞屑、发亮薄膜和点状出血是诊断银屑病的重要特征，称为三联征。
寻常型银屑病皮损从发生到最后消退大致可分为三个时期：进行期、静止期、退行期。
牛皮藓病因寻常型银屑病病因尚未明了，目前认为与下列因素有关：1.遗传因素是遗传因素与环境因素等多种因素相互作用的多基因遗传病。
2.免疫因素近年来多已认为银屑病是免疫或炎症介导的疾病。
3.感染因素研究证实链球菌感染、金黄色葡萄球菌感染、真菌感染与银屑病的发病有关，病毒感染与银屑病发病是否相关尚未明确。
4.内分泌因素妊娠可使皮损消失或减轻，也可使皮损加重。
甲状腺疾病、糖尿病等内分泌疾病对该病的影响不明显。
5.精神因素患者可以出现神经精神改变，且这些改变可以加重已有皮损。
6.生活习惯、药物因素、环境因素研究发现受潮、感染、饮酒、服药及精神紧张是诱发银屑病的主要危险因素。
可能诱发或加重银屑病的药物有β1受体阻滞剂、非甾体抗炎药、锂盐、抗疟药、四环素、钙通道阻滞剂、二甲双胍、干扰素α等。
环境因素与发病年龄有关，且季节、气候在银屑病的发病和复发方面有影响。
牛皮藓临床表现1.皮疹特点初起为炎性红色丘疹，约粟粒至绿豆大小，以后逐渐扩大或融合成为棕红色斑块，边界清楚，周围有炎性红晕，基底浸润明显，表面覆盖多层干燥的灰白色或银白色鳞屑。
轻轻刮除表面鳞屑，逐渐露出一层淡红色发亮的半透明薄膜，称薄膜现象。
马林教授治疗寻常型银屑病经验
破皿逐瘀 ； 痒甚者 ， 可加 白蒺藜以祛风止痒 ； 大便燥结者 ， 可加大
黄 以通 便 。
２２ 外 治 ．
２ 辨证治 疗
马教 授 根 据病 因病 机 不 同 ， 将 寻 常 型 银 屑病 分 为血 热 、 虽 血 虚 及 血瘀 三 种 证 型 ， 疗 中 以 清热 、 治 养血 、 化瘀 为 主 ， 在 各 证 型 但 治 疗 中都 兼顾 清 分之 热 。
盛则热伏营血 ； 凶饮食 失节 ， 或 过食腥荤 动风之 物 ， 以致 脾 胃失
和 ， 机 不 畅 ， 久 化 热 ， 为水 之 海 ， 血之 源 ， 能 统 血 而 气 郁 脾 气 功
２１ 血瘀证 ．３ ．
血瘀证病程 较长 ， 皮肤 损害偏暗红 ， 鳞屑肥厚 ，
濡养四肢百骸 ， 若其枢机不 利则 壅滞而内热生 ； 或因外受风邪 ，
２１ 血 虚风 燥证 ．． ２ 血 虚 风燥 证 相 当于 银 屑病 静 止期 。病程 久 ， 皮 损 小 如 钱 币 ， 大 如地 图 ， 色 淡 白 ， 暗 褐 色 ， 屑 干燥 ， 或 皮 或 鳞 瘙
生导师 ， 黑龙江省名 中医。马教授从事皮肤病临床 、 科研工作 ２ ０
余年 ， 累了丰富的经验 ， ｆ 积 在 临床诊 疗 中 形 成 鲜 明 的 个 人 特 色 。 现 将其 治 疗 寻常 型 银 屑病 的经 验介 绍 如 下 。
【 中图分类号】Ｒ ９ ． 【 ２５８ 文献标识码】 【 Ａ 文章编号】１７— ７ １２０ ）１９ － ２ ６ ３ ９ ０ （０ ８ ３ — １０
银 屑病 ， 中医 称 之 为 “ 白疙 ” 俗 称 “ 皮 癣 ”是 一 种 多 因素 ， 牛 ，
其清热凉血解毒 之功 ； 双花 、 黛清热解毒 ； 连 、 青 黄 苦参清热泻
皮肤病考试复习重点
皮肤病性病护理学一、导论1、皮肤的来源：表皮由外胚层分化而来，真皮由中胚层分化而来。
2、皮肤的基本结构：表皮层、真皮层、皮下层。
3、表皮的结构成分：角质形成细胞：基底层、棘层、颗粒层、角质层。
树枝状细胞：树枝状细胞、朗格汉斯细胞、默克尔（M e r k e l）细胞、未定型细胞。
4、表皮通过时间：基底层细胞由基底层移行至颗粒层上部需14天，再由颗粒层移行至角质层上部而脱落又需14天，两者总和称为表皮通过时间或表皮更替时间。
5、真皮含纤维（胶原纤维、网状纤维、弹性纤维）、基质和各种结缔组织细胞，分为乳头层和网状层。
6、毛发的生长分为生长期、退化期和休止期。
7、皮肤的功能：屏障、吸收、分泌和排泄、免疫、感觉、体温调节、代谢。
8、皮肤免疫系统包括免疫细胞和免疫分子两部分，形成一个复杂的网络系统。
9、皮肤的附属器：毛发、皮脂腺、汗腺（小汗腺、顶泌汗腺）、甲。
10、尼氏征：是某些皮肤病发生棘层松解时的触诊表现，可有四种阳性表现：①手指推压水疱一侧，水疱沿推压方向移动②手指轻压疱顶，疱液向四周移动③稍用力在外观正常皮肤上推擦，表皮即脱离④牵扯已破损的水疱壁时，可见水疱周边的外观正常的表皮一同剥离。
11、表皮划痕试验（d e r m a t o g r a p h i c t e s t）三联征反应：①划后3~15秒，在划过处出现红色线条②15~45秒后，红色线条两边出现红晕③划后1~3分钟，划过处出现隆起，苍白色风团状线条。
12、客观体征：①斑疹（m a c u l e)：局限性颜色改变，皮损与周围皮肤平齐，直径大于2c m时称斑片（p a t c h）。
②斑块(p l a q u e):稍微隆起皮肤表面，皮损表面较为扁平，皮损直径大于1厘米。
③丘疹(p a p u l e)：局限实质皮肤损害，触诊可以感知隆起，皮损直径小于1厘米。
④风团(w h e a l):触诊可以感知隆起，真皮浅层水肿引起，暂时发生，此起彼伏，皮损消退全无痕迹。
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寻常型银屑病的三个主要的治疗阶段
一个疾病在临床上不是从开端到完毕都是一个表现的，一个疾病有
很多的分期，这便是医治的依据，银屑病在临床上有很多种的分型，
首先能够分为寻常型银屑病、脓胞型银屑病等类型，其间又以寻常型
银屑病最为多见。
寻常型银屑病的特色怎么呢?这种银屑病的开展能够
分为3个时期，分别是进行期、中止期和衰退期。
这3个期间的特色分
别如下：
1、进行期，是皮损的急性发作期间，特色是新的皮损不断出现，
原有的皮损也能够不断扩大，但皮损发作开展的快慢以及这一期间持
续的时刻，能够有很大的差异，有的皮损俄然迸发，短期内可布满全身，但很快不再开展，然后进入中止期，有的则不断出现少数的皮损。
2、中止期，亦称稳定时，皮损开展基本中止，炎症已不显着，红
晕衰退，皮损逐步减小、变平、鳞屑削减，此期可坚持相当长的时刻。
3、衰退期，旧疹不断衰退，鳞屑变薄，破碎以致消失，有的皮损
中心衰退，呈环状或半环状，有的特大片分割成很多小片，大都皮损
先从周边衰退，逐步减小，最终成为淡白色色素减色斑或深褐色色素
冷静斑。
银屑病皮损有自行衰退倾向，但绝大部分病人是在通过医治
后皮损才逐步减轻或衰退，从病程上来说，皮损衰退顺序是由进行期
转变到中止期，再转到衰退期，从部位来看，通常自上肢躯干开端衰退，下肢衰退较慢，头皮，手足等处皮损衰退则更慢。
寻常型银屑病是银屑病类型当中最多见的一种了，它有一个清晰的开展期间，了解各个期间的特色有助于清醒的知道自己正处于哪个期间，而且进行相应的检查和医治。