TOF监测肌松效应在胸外伤开胸手术中的应用
肌松监测在普通外科静吸复合麻醉患者麻醉恢复期的应用效果
肌松监测在普通外科静吸复合麻醉患者麻醉恢复期的应用效果1. 引言1.1 背景现代外科手术麻醉技术已经取得了长足的进步，但手术和麻醉过程中仍然存在一定的风险。
在普通外科手术中，静吸复合麻醉是常用的麻醉方式，通过给患者静脉注射麻醉药物和通过呼吸机进行辅助呼吸来维持患者的麻醉深度和生命体征的稳定。
手术结束后患者麻醉恢复期也是非常重要的，影响着患者术后恢复情况和手术效果。
肌松监测在普通外科静吸复合麻醉患者麻醉恢复期的应用效果备受关注。
肌松监测可以帮助麻醉医师及时评估患者的肌松状态，指导麻醉药物的使用和调整，减少手术和麻醉过程中的不良事件发生率。
研究肌松监测在普通外科患者麻醉恢复期中的应用效果对于优化手术麻醉管理具有重要意义。
1.2 研究目的本研究的目的是探讨肌松监测在普通外科静吸复合麻醉患者麻醉恢复期的应用效果。
通过对肌松监测在麻醉恢复期的应用进行深入研究，可以有效评估患者在手术后的麻醉恢复情况，提高麻醉术后的护理质量，减少并发症的发生。
本研究旨在为临床医生提供更科学、更有效的麻醉恢复监测方法，从而提升患者的治疗效果和生存质量。
通过本研究，我们希望能够验证肌松监测在普通外科静吸复合麻醉患者麻醉恢复期的应用效果，为临床医生提供更多的数据支持和参考依据，推动麻醉恢复监测技术的进步和发展。
1.3 意义肌松监测在普通外科静吸复合麻醉患者麻醉恢复期的应用效果对临床具有重要意义。
肌松监测可以帮助麻醉医生更好地掌握患者的肌肉松弛情况，在手术中有效控制肌肉松弛药物的使用，避免肌松状态不足或过度。
这不仅可以提高麻醉质量，还能减少手术过程中的并发症和风险。
肌松监测可以帮助麻醉医生更准确地评估患者的麻醉深度和恢复情况，及时调整麻醉药物的用量和速度，避免出现意识清醒不全或麻醉过深等情况。
这有助于提高麻醉的安全性和减少术后恢复期的不良反应，提升患者的手术体验和术后生活质量。
肌松监测在普通外科静吸复合麻醉患者麻醉恢复期的应用效果研究具有重要意义，可以为临床麻醉医生提供更科学、有效的麻醉管理策略，提高患者的手术安全性和术后恢复质量，促进临床麻醉学的发展和进步。
tof的超声主要诊断标准
tof的超声主要诊断标准
“TOF”通常是指“时间飞行”（Time-of-Flight）超声成像技术，它是一种利用超声波测量目标物体到传感器的时间来确定其距离的技术。
在医学领域，TOF超声成像技术可能用于多种检查和诊断。
在超声诊断中，TOF技术主要用于评估血流速度、血管阻塞、心脏功能和血流动力学等方面。
尽管并非所有情况都直接使用TOF技术进行诊断，但它在以下领域中可能具有应用：
1. 血流速度测量：TOF技术可以用于测量血流速度，有助于评估心血管系统的血流情况，如心脏瓣膜的功能、动脉瘤的形成等。
2. 心脏功能评估：TOF超声成像技术可以用于评估心脏的收缩和舒张功能，检测心室壁的运动和心脏瓣膜的功能情况。
3. 血管病变检测：它可用于检测血管的狭窄、堵塞或其他异常，如动脉粥样硬化、静脉血栓形成等。
4. 血流动力学评估：TOF技术可以帮助评估血流动力学的变化，如在心脏手术前后对血流的改善情况等。
超声医学是一个快速发展和广泛应用的领域，TOF技术在其中有其特定的应用，但其具体的诊断标准会受到医学实践、设备使用和诊断需求等多方面因素的影响。
对于具体的超声诊断标准和应用，建议咨询专业的医生或超声医学专家，以获取更详细和专业的指导。
肌松药作用的监测
肌松药作用的监测肌松药是一类常用于麻醉手术中的药物，通过阻断神经肌肉信号传导，使患者的肌肉松弛，达到手术需要的效果。
但是，肌松药也具有一定的潜在风险，因此需要对其作用进行监测，以保证手术的安全和有效性。
一、神经肌肉传导监测：肌松药的主要作用是阻断神经肌肉接头的神经肌肉传导，使肌肉松弛。
在手术过程中，可以通过监测肌肉的反应来评估肌松药的效果。
常用的监测方法包括肌电图（EMG）、人工触发肌电传导监测（TOF）等。
这些监测方法可以通过测量肌肉的电活动来判断肌松药的作用程度，从而调整肌松药的剂量。
二、呼吸监测：肌松药能够通过阻断呼吸肌肉的神经肌肉传导，导致呼吸肌肉麻痹，从而影响患者的呼吸功能。
为了保证患者的呼吸安全，需要进行呼吸监测。
常用的呼吸监测指标包括呼吸频率、氧饱和度（SpO2）等。
通过对呼吸监测指标的监测，可以及时发现呼吸功能异常，采取相应的措施，如进行辅助通气等。
三、血压、心率监测：肌松药的应用可能会导致循环动力学的变化，如血压的下降、心率的改变等。
为了及时发现和处理这些循环动力学的变化，需要进行血压、心率监测。
常用的监测方法包括无创血压监测、心电图（ECG）等。
通过对血压、心率的监测，可以判断循环动力学的变化，及时调整药物的使用和剂量，保证患者的循环稳定。
四、肌张力监测：肌松药的应用会导致患者的肌肉松弛，为了评估肌松的程度和调整肌肉松弛药的剂量，需要进行肌张力监测。
目前，常用的肌张力监测方法包括神经肌肉电刺激监测、加权肌张力监测等。
通过对肌张力的监测，可以判断肌松的程度，及时调整肌松药的使用和剂量。
总之，监测肌松药的作用是保证手术的安全和有效性的重要手段。
通过监测神经肌肉传导、呼吸、血压心率以及肌张力等指标，可以评估肌松药的作用程度，及时调整药物的使用和剂量，确保手术过程中患者的生命体征和功能的稳定和安全。
在肌松药的应用过程中，医护人员应密切监测并及时调整相关参数，以确保患者的安全。
右外侧小切口剖胸行婴幼儿法洛四联症根治术治疗体会
右外侧小切口剖胸行婴幼儿法洛四联症根治术治疗体会陈焱;李磊;范祥明;李志强;张辉;李玲;苏俊武;刘迎龙;贺彦【期刊名称】《心肺血管病杂志》【年(卷),期】2012(31)4【摘要】[目的]:总结0～3岁婴幼儿经右外侧小切口剖胸行法洛四联症(TOF)根治手术的结果及治疗体会.[方法]:回顾性分析2011年1月至2011年12月完成的0～3岁TOF根治术142例,经右外侧小切口剖胸进行的TOF根治术47例,经正中剖胸进行的TOF根治术95例,对比2组患儿的术前血氧饱和度、血红蛋白、McGoon比值,术中体外循环时间和主动脉阻断时间以及术后当日胸腔引流量、左心房压、正性肌力药物评分、呼吸机使用时间,监护室停留时间和术后住院时间.[结果]:经右外侧小切口剖胸进行的TOF根治术47例,其中跨环补片15例(占32％).本组平均年龄(13.34±6.41)个月(5～34个月),平均体质量(9.58±1.17)kg(6～14 kg),术前血氧饱和度(87.57±9.02)％(69％～99％),McGoon比值2.06 ±0.48(1.11 ～3.36),术中体外循环时间(95.95±26.31)min(40～170 min),主动脉阻断时间(67.95±17.57)min(30 ～ 117 min),术后当日胸腔引流量(10～850 mL),中位数胸腔引流量110(80,167)mL,左心房压(9.19±2.12)mmHg(3～14 mmHg),正性肌力药物评分8.57±3.97(2～19),呼吸机使用时间(4～165 h),中位数呼吸机使用时间21.5(14.2,36.5)h,监护室停留时间(2.86±1.94)d(0～9d).术后因胸腔引流过多二次开胸探查2例.残余分流2例(2mm).与同期相匹配95例正中剖胸TOF根治术相比,术前临床资料无差异,术中体外循环时间和主动脉阻断时间无差异,术后右外侧小切口剖胸组监护室停留时间明显短于正中剖胸组,正性肌力药物评分及术后左心房压明显低于正中剖胸组.其余各项均与正中剖胸组无差异.[结论]:在熟练掌握手术技巧,严格手术适应证选择的基础上,右外侧小切口剖胸可以在TOF根治手术中应用.%Objective; To summarize treatment experience for 0-3-year-old infants and young children tetralogy of Fallot (TOF) radical surgery through right thoracotomy. Methods; Retrospective analysis from January 2011 to December, 142 cases aged 0-3 years receiving TOF of radical surgery. 47 cases receiving TOF of radical surgery through the right thoracotomy and 95 cases receiving TOF of radical surgery through the middle thoracotomy were enrolled in this study. Compared two groups of children with preoperative oxygen saturation, hemoglobin, McCoon ratio, intraoperative cardiopulmonary bypass time and aortic cross-clamping time, and postoperative chest drainage, left atrial pressure, positive inotropic drug score, ventilator time, intensive care unit stay and postoperative hospital stay. Result; There were 47 patients receiving TOF of radical surgery through the right thoracotomy approach. It consists of IS patients (32% )in the transannular patch. The a ver age age was (13. 34 ± 6.41) months (5~ 34) months in this group, while the average weight was (9. 58 ± 1. 17)kg (6 ~ 14 kg), preoperative mean oxygen saturation was (87.57 ±9.02)% (69% ~ 99% ), McGoon ratio was 2.06 ± 0.48 (1.11-3.34). Two patients received second thoracotomy for exploration because of excessive chest drainage. Residual shunt was conducted in 2 patient (2mm). Compared with similarto those of 95 cases with TOF through the middle thoracotomy at the same period, the preoperative clinical data was no difference, the intraoperative cardiopulmonary bypass time and aortic cross-clampingtime were no difference, and the postoperative care unit stay time wasshorter than the middle of the thoracotomy group, positive inotropic drag score and left atrial pressure was lower than the middle of the thoracotomy group. There was no difference in the rest outcomes between the two groups. Conclusion: Given proficient surgical skills and strict inclusion of indications, the small incision of the right lateral thoracotomy TOF radical surgery could be carried out.【总页数】4页(P373-376)【作者】陈焱;李磊;范祥明;李志强;张辉;李玲;苏俊武;刘迎龙;贺彦【作者单位】100029 北京首都医科大学附属北京安贞医院-北京市心肺血管疾病研究所北京市儿童心血管病中心小儿心脏中心;100029 北京首都医科大学附属北京安贞医院-北京市心肺血管疾病研究所北京市儿童心血管病中心小儿心脏中心;100029 北京首都医科大学附属北京安贞医院-北京市心肺血管疾病研究所北京市儿童心血管病中心小儿心脏中心;100029 北京首都医科大学附属北京安贞医院-北京市心肺血管疾病研究所北京市儿童心血管病中心小儿心脏中心;100029 北京首都医科大学附属北京安贞医院-北京市心肺血管疾病研究所北京市儿童心血管病中心小儿心脏中心;100029 北京首都医科大学附属北京安贞医院-北京市心肺血管疾病研究所北京市儿童心血管病中心小儿心脏中心;100029 北京首都医科大学附属北京安贞医院-北京市心肺血管疾病研究所北京市儿童心血管病中心小儿心脏中心;100029 北京首都医科大学附属北京安贞医院-北京市心肺血管疾病研究所北京市儿童心血管病中心小儿心脏中心;100029 北京首都医科大学附属北京安贞医院-北京市心肺血管疾病研究所北京市儿童心血管病中心小儿心脏中心【正文语种】中文【中图分类】R54【相关文献】1.右外侧小切口行法洛四联症根治术346例临床分析 [J], 苏俊武;李晓锋;张晶;范祥明;李志强;贺彦;李玲;张辉;程沛2.右外侧小切口剖胸矫治小儿先天性心脏病疗效评价 [J], 吴留广;金辉;朱草原;马魁;郭坤3.右外侧小切口剖胸矫治小儿先天性心脏病疗效评价 [J], 吴留广; 金辉; 朱草原; 马魁; 郭坤4.小儿先天性心脏病右外侧小切口与正中剖胸的围手术期比较 [J], 吴汉生;郑育举;王潇5.右胸外侧小切口剖胸矫治先天性心脏病12例 [J], 张宪;金鹤万;朴松山;李成福;李延京因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
肌松仪操作手册
1．序言1．1 概要监测神经肌肉阻滞剂（NMBAs）的效果可以用几种方式来完成。
最经常使用的方法是用周围神经刺激器进行临床评估。
虽然技术简单，但缺乏准确度，因为它监测反应是主观性。
在神经肌肉麻痹的程度上，能够通过测量某一肌肉的收缩力（机械刺激描记法）获得正确和客观的信息。
然而，仪器的应用是相当庞大和困难的，因为在普通外科期间需要精确的设置程序和对运动的灵敏度。
测量力量的一个好的选择是加速度的测量（加速度描记法）。
按照牛顿第二定律，力量等于物体质量加速度时间（F=M x a），肌肉的加速度在加速度描记法和机械刺激描记法之间呈线性关系。
1．2 准备使用TOF-Watch是通过加速度描记法，在外科和ICU期间用来监测神经肌肉的传导的仪器。
它还可用做周围神经刺激器。
此外，它还可以用于神经支配区域的麻醉。
它只限于经过专门训练的医务人员操作。
在操作前请参考第十二章的警告。
1．3 运输和保管2．快速使用2．1 监测患者的肌肉松弛在监测仪的设置菜单中，刺激强度按照当地习惯来选择，通过使用开关用mA（缺省设置）或uC显示在屏幕上。
作为缺省设置，刺激电流设置为50mA。
1在相应位置上安装电极，用胶布把加速度传感器固定在拇指上。
2按压按扭（1）持续1秒钟打开监测仪。
3注射诱导药物。
4当患者充分镇静后，按压按扭（22）进行自动校对。
5按压按扭（3）重复进行TOF刺激。
监测仪现在已经可以进一步监测神经肌肉的传导。
在外科肌肉松弛期间，能够连续监测评估是否需要追加肌肉松弛药物或在恢复期使用拮抗药物。
2．2监测患者的箭毒化残余作用。
在已经（肌肉）松弛的患者身上，监测仪的设置通常是自动进行的，由于仪器内部获得的衰减导致不正确的结果。
请使用下列步骤：1 在相应位置上安装电极，用胶布把加速度传感器固定在拇指上。
2按压按扭（1）持续1秒钟打开监测仪。
3刺激强度可以通过按压（21）或（23）按扭手动调节。
4按压按扭（3）。
由于没有对照确定抽搐高度，在病人的恢复期仅仅产生TOF率信息并没有单抽搐测量。
肌松监测仪操作规范
肌松监测仪（TOF-Watch)操作规程一、使用科室：麻醉科二、基本操作程序A）对于未松弛的病人,其步骤为正确安装电极和传感器――开启TOF—Watch――调整刺激强度――注入诱导剂――待病人足够放松后进行校正――进行连续的四个成串刺激B）对于已松弛的病人，其步骤为正确安装电极和传感器――开启TOF－Watch――调整刺激强度――进行连续的四个成串刺激注：若用于科学研究,建议采取A步骤。
三、使用注意事项A）在确定本仪器的电刺激不会影响起搏器功能之前，不得用于带有心脏起搏器的病人.任何其它仪器不得与本仪器的刺激电极相接触.B) 采用绝缘性材料复盖刺激电极，保证各种电缆不会接触到刺激电极。
C) 每次使用前检查：加速度传感器与刺激电缆的绝缘材料是否完整无损。
D）刺激方式中止前，不得接触电极。
E）TOF-Watch 肌松监测仪不能在可燃性麻醉药存在的环境中使用.F) 将患者同时与高频率手术仪器连接可能导致刺激器电极部分燃烧，可能对刺激器造成破坏。
G) 在密切接近（如1m)短波或微波的治疗仪器中操作，可能产生刺激输出的不稳定性。
H）不得将TOF-Watch 直接放于其它电力仪器之上。
如果必须叠放，用于患者前要观察TOF-Watch,确保其能正常使用。
I）患有神经损伤。
Bell 氏麻痹、重症肌无力以及其它神经肌肉麻痹疾患的病人对刺激的反应与正常人相比,可能有所不同.因此,TOF—Watch 监测仪在这些病人中会表现出不同寻常的反应。
J）刺激电极不得置放在有感染或损伤的部位.K) TOF—Watch 根据患者条件提供了许多有关肌松的信息。
本仪器监测不能取代迄今为止的任何临床判断或非TOF—Watch 做出的任何检测.L) 监测神经肌肉传导或神经肌肉阻断只能使用表面电极。
M) 必须使用有CE 标记的电极。
N）使用非TOF—Watch 自带的附件、传感器和电缆可能导致电磁适应性能降低.。
肌松监测仪简介
产品介绍：TOF-Watch® SX 是TOF-Watch 实时肌松监测仪家族中设计最为考究的一款。
秉承了肌松监测在手术室及ICU中使用所要求的所有特性，同时它也完全符合临床科研要求。
清晰的界面提供了所有的相关数据。
同时这些数据可以通过光纤同步上传到装有TOF-Watch® SX 软件的计算机中。
TOF-Watch® SX在临床上可用于1.判断神经肌肉阻滞的类型2.测定肌松药作用起效时间和气管插管时机的选择3.维持术中最佳肌松状态4.神经肌肉阻滞的恢复判断5.神经定位配置需求：1.TOF-Watch SX Sales package（肌松监测仪主机及导线）2.TOF-LINK USB interface incl.TOF-MONITOR program(USB导线及接口，含安装程序)3.Handadapter（手掌适配器）4.Stimulation Cable for needle electrode(LA)针电极刺激导线5.Mounting bracket（clamp for IV-pole）输液架支架产品名称肌松监测仪产品型号TOF-Watch®SX生产企业爱尔兰，欧加农产品组成产品由监测仪主机、温度传感器、表层加速度传感器组成。
技术参数1）刺激模式TOFPTC1Hz ST0.1Hz STDBS（3.3或3.2Hz）TET（50或100Hz）慢速TOF（TOFs）可在1~60min编程2）刺激电流（0~60mA 阻抗≤5kOhm）3）刺激脉冲宽度单相200µs4）刺激脉冲宽度单相300µs5）根据用户选择的电流校正6）根据自动设定的亚极量电流校正7）手动调整传感器灵敏度8）用户编辑的TOF和TOFs的报警上下限（OFF，计数或%TOF）9）用户编辑的声音报警（ON或OFF）10) 自动电源关闭(2小时没任何操作）11) 表面温度探头（20~41.5℃）12) 连接电脑，实时采集，分析数据13) 神经定位--LA（1Hz刺激）电流0~6mA阻抗≤5kOhm脉冲宽度40µs单相。
肌松药的临床应用和肌松监测
沒有肌松監測的情況下如何避免患者回病房時仍有肌松殘餘 使用無蓄積作用的中時效肌松藥 正確的使用肌松拮抗 抬頭5s，握力測試：TOF＝0.7 “壓舌板試驗”: TOF=0.9
臨床有效時間 （min）
消除
120 腎臟為主
M受體作用
有
蓄積
有
派庫溴銨 0.07－0.1
3-4 100－160
腎臟為主 無 有
潘庫溴銨和派庫溴銨
術後發生肌松殘餘的比例很高，TOF<0.7
如果病人需在手術當天拔管，應謹慎使用 長時效肌松藥
維庫溴銨、羅庫溴銨和瑞庫溴銨
維庫溴銨
插管劑量 （mg/kg）
松的作用增強。
聯合使用肌松藥
聯合使用肌松藥的原則：先使用短時效肌 松藥，後 使用長時效肌松藥。
非去極化肌松藥複合使用的臨床意義：
1. 協同作用，使肌松藥作用明顯增加，減少肌松藥用量； 2. 降低不良反應，減少組胺釋放和心血管系統的影響； 3. 加快藥物起效時間； 4. 降低病人的醫療費用，因有些肌松藥合用，可降低用藥量。
肌松藥的臨床應用和肌松 監測
肌松藥的歷史
1516年，Peter Martyr d’Anghera 記載了箭毒。 1811年，Bancraft 等證明箭毒通過抑制呼吸使動物致死。 1857－1866年，Bernard證明箭毒作用於運動神經系統。 1937年，Dale教授證明箭毒抑制乙醯膽鹼引起的肌肉收
縮。
神經肌肉興奮的傳遞
神經－肌肉接頭的結構
軸突分支的終末部以及其末端的接頭前膜； 接頭後膜即終板膜是肌纖維在改部位的增後部分； 介於其間的突觸間隙。
肌松藥的作用機制
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TOF监测肌松效应在胸外伤开胸手术中的应用
目的：探讨运用TOF监测肌松效应在胸外伤开胸手术中的应用临床可行性和效果，提高医疗服务质量。
方法回顾性分析2011年3月～2014年9月，ASAI～II级胸外伤开胸手术患者，随机分为A、B组，A组采用TOF监测肌松效应，B 组根据临床经验，手术医师感觉，如以上两条没有需要则在理论代谢时间到时追加肌松药。
结果B组患者肌松药使用量高于A组，复苏时间比A组长。
结论TOF监测肌松效应在胸外伤开胸手术中的应用具有安全性和可行性，值得推广。
标签：TOF监测；肌松效应；胸外伤；手术
胸外伤开胸手术常需要完善的肌松，以满足手术操作的要求。
全身麻醉期间通过使用肌松剂使腹肌松弛，但大剂量应用肌松剂会增加残余肌松和术后肺部并发症等风险。
我们于2011年3月至2014年9月探讨全麻下，胸外伤开胸手术TOF（train of four）监测肌松程度的临床效果，报告如下。
1资料与方法：
1.1临床资料选取我院2011年3月～2014年9月，ASAI～II级胸外伤开胸手术患者54例。
随机分为A、B组。
两组患者年龄、性别及体重统计学无意义。
本研究经医院伦理委员会批准，家属知情并签署知情同意书。
1.2方法两组患者均密切监测心率、血压、SpO2，采用芬太尼（0.002mg/kg），丙泊酚（2mg/kg），顺式阿曲库铵（0.1mg/kg）诱导，术中维持丙泊酚血浆靶浓度
2.5μg/ml，瑞芬太尼血浆靶浓度 5 ng/ml。
A组采用TOF监测肌松效应，术中TOF值为1时追加首次量的1/3，B组根据临床经验，手术医师感觉，如以上两条没有需要则在理论代谢时间到时追加首次量的1/3。
记录AB两组患者肌松药用量、手术患者复苏时间。
1.3 统计学分析采用SPSS13.0统计软件进行数据分析，计量资料以×±s表示，组间比较采用t检验，计数资料及率的比较采用χ2检验。
P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
B组患者肌松药使用量和复苏时间与A组患者比较均有统计学意义。
B组患者肌松药使用量高于A组，复苏时间比A组长。
讨论
TOF是监测肌松程度的有效指标[1]，因为丙泊酚和瑞芬太尼麻醉维持可提供有效的镇静和镇痛作用，与七氟醚麻醉相比对肌松药无明显影响[2]，所以本研究采用丙泊酚和瑞芬太尼复合顺式阿曲库铵作为复合全麻用药。
胸外伤开胸手术对麻醉肌松水平要求高，常规麻醉方法下为了减少肌松残留的影响采用顺式阿曲库铵，顺式阿曲库铵主要是通过生理ph值及体温下发生的Hofmann清除，其代謝产物不具有神经阻滞作用。
但是胸外伤开胸手术患者往往由于疾病本身特点而影响生理ph值及体温，更有观点认为[3]：粗略的给予Hofmann代谢肌松药，对部分患者仍造成较大影响。
本研究中也发现在使用相同麻醉药的前提下，根据经验调整肌松药用量对患者复苏的影响还是明显的，TOF 监测减少了肌松药的用量，保证了手术需要的肌松环境，缩短了患者复苏的时间。
综上所述，TOF监测肌松效应在胸外伤开胸手术中的应用具有安全性和可行性。
参考文献：
[1]Claudius C，Viby -Mogensen J.Acceleromyography for use in scientific and clinical practice：a systematic review of the evidence.Anesthesiology，2008，108：1117-1140.
[2]Vanacker BF，Vermeyen KM，Struys MM，et al.Reversal of rocuroniuminduced neuromuscular block with the novel drug sugammadex is equally effective under maintenance anesthesia with propofol or sevoflurane.Anesth Analg，2007，104：563-568.
[3]岳云等主译摩根临床麻醉学[M].北京人民卫生出版社2007.4 200-201。