2019年脑卒中规范化培训课件4：急性缺血性卒中再通策略
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急性缺血性卒中血管再通治疗ppt课件
.
18
第三节 血管内介入治疗的 适应证和禁忌证
(一) 动脉溶栓的适应证和禁忌证 （1）适应证 年龄18-80岁 临床症状符合缺血性卒中，神经系统功能症状持续
30min以上者且在治疗前未缓解。 发病6小时内 NIHSS 4-25分（后循环不受NIHSS限制？） 造影发现不可取栓的动脉闭塞，且为责任病灶； . 静脉溶栓治疗的指证 1.诊断缺血性卒中并有检测到神经功能缺损 2.发病3小时内 3.年龄≥18岁
.
4
静脉溶栓的禁忌症
1.3个月内有过头颅外伤或脑卒中（程度？）
2.症状提示为SAH
3. 7天内有过无法压迫部位动脉的穿刺
4.有颅内出血病史
5.颅内肿瘤、动静脉畸形、或动脉瘤
6.近期有过颅脑或脊髓的手术史
在动脉溶栓时间窗内的可采用rtPA，静脉和动脉总 量不能超过0.9mg/kg
动脉内溶栓药物的总量不超过0.6mg/kg或者22mg
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30
术中肝素化
采用了rtPA溶栓药物的患者，术中肝素化用量减半 （未使用溶栓药物的仍然为常规用量），即首剂肝 素的毫克数为患者体重公斤数的1/3，第二次为首剂 的1/2，以后每小时为5毫克肝素直至手术结束
.
27
动脉取栓具体方法
1.右侧股动脉穿刺 2.通过动脉血管入路将导引导管置入脑血管 3.造影确定责任血管及病变部位 4.微导丝及支架微导管穿过血栓 5.取栓支架送至病变处释放并放置≥5分钟 6.缓慢退出微导管及支架（可重复3次）直至血栓取
出
.
28
第四节 血管内介入治疗的基本操作 规范
管室C臂拍片） 腰穿（怀疑SAH并CT阴性）
.
12
EEG（怀疑癫痫）
虽然应该检查，但不应该耽误静脉溶栓的尽早进行， 除非怀疑有凝血机制障碍疾病，患者使用了肝素或
急性缺血性脑卒中的规范化诊治优质ppt课件
康复效果
经过康复训练，患者左侧肢体功能逐渐恢复，生活自理能力得到提高。
预防控制案例
患者基本信息
患者王某，男性，48岁，长期患有高血压、 糖尿病等基础疾病。
预防措施
医生为患者制定了全面的预防控制方案，包 括药物治疗、生活方式的调整等。
就诊经过
患者就诊后，医生对其进行全面的风险评估 ，确诊为急性缺血性脑卒中。
控制效果
经过预防控制，患者的病情得到有效控制， 未再发生脑卒中事件。
感谢观看
THANKS
临床表现与诊断标准
临床表现
常见症状包括头痛、恶心、呕吐、意识障碍、偏瘫、失语等，根据脑组织缺血 的部位和程度不同，症状表现也有所不同。
诊断标准
根据患者症状、体征及影像学检查（如CT或MRI）进行诊断，同时排除其他类 似疾病。
02
急性缺血性脑卒中的规范 化治疗
药物治疗
抗血小板聚集药物
如阿司匹林、氯吡格雷等，用 于预防血栓形成，降低脑卒中
定期随访
为居民建立健康档案，记录个人基本信息 和健康状况，便于跟踪管理和干预。
对高危人群进行定期随访，了解情况并及 时采取干预措施，降低脑卒中发生的风险 。
04
急性缺血性脑卒中的研究 进展
新药研发与临床试验
溶栓药物
近年来，针对急性缺血性脑卒中的溶栓药物研究取得了重要 进展，新型溶栓药物不断涌现，为患者提供了更多的治疗选 择。
治疗过程
患者接受了静脉溶栓治疗，治疗后症状明显 改善。
康复情况
经过康复训练，患者右侧肢体功能基本恢复 正常，生活质量得到提高。
康复训练案例
患者基本信息
患者李某，女性，65岁，因左侧肢体偏瘫就诊。
就诊经过
经过康复训练，患者左侧肢体功能逐渐恢复，生活自理能力得到提高。
预防控制案例
患者基本信息
患者王某，男性，48岁，长期患有高血压、 糖尿病等基础疾病。
预防措施
医生为患者制定了全面的预防控制方案，包 括药物治疗、生活方式的调整等。
就诊经过
患者就诊后，医生对其进行全面的风险评估 ，确诊为急性缺血性脑卒中。
控制效果
经过预防控制，患者的病情得到有效控制， 未再发生脑卒中事件。
感谢观看
THANKS
临床表现与诊断标准
临床表现
常见症状包括头痛、恶心、呕吐、意识障碍、偏瘫、失语等，根据脑组织缺血 的部位和程度不同，症状表现也有所不同。
诊断标准
根据患者症状、体征及影像学检查（如CT或MRI）进行诊断，同时排除其他类 似疾病。
02
急性缺血性脑卒中的规范 化治疗
药物治疗
抗血小板聚集药物
如阿司匹林、氯吡格雷等，用 于预防血栓形成，降低脑卒中
定期随访
为居民建立健康档案，记录个人基本信息 和健康状况，便于跟踪管理和干预。
对高危人群进行定期随访，了解情况并及 时采取干预措施，降低脑卒中发生的风险 。
04
急性缺血性脑卒中的研究 进展
新药研发与临床试验
溶栓药物
近年来，针对急性缺血性脑卒中的溶栓药物研究取得了重要 进展，新型溶栓药物不断涌现，为患者提供了更多的治疗选 择。
治疗过程
患者接受了静脉溶栓治疗，治疗后症状明显 改善。
康复情况
经过康复训练，患者右侧肢体功能基本恢复 正常，生活质量得到提高。
康复训练案例
患者基本信息
患者李某，女性，65岁，因左侧肢体偏瘫就诊。
就诊经过
急性缺血性卒中血管内治疗中国指南PPT课件
尿激酶（UK）
02
一种非选择性纤维蛋白溶解剂，通过激活纤溶酶原转化为纤溶
酶，降解纤维蛋白原和纤维蛋白，从而溶解血栓。
替奈普酶（TNK-tPA）
03
一种基因工程改造的rt-PA，具有更长的半衰期和更强的纤维蛋
白特异性，可能减少出血并发症。
抗凝药物治疗
01
肝素
通过抑制凝血酶的活性，阻止血 栓形成和扩大。
血管再闭塞预防与处理
术中预防
术后药物治疗
在血管内治疗过程中，采取相应措施，如 使用保护装置、避免血管内膜损伤等，以 降低血管再闭塞风险。
根据患者具体情况，给予抗血小板、抗凝 等药物治疗，以减少血管再闭塞的发生。
定期复查
再次血管内治疗
术后定期对患者进行血管影像学检查，及 时发现并处理血管再闭塞。
对于发生血管再闭塞的患者，可根据情况 再次进行血管内治疗。
康复指导原则和方法
个体化康复计划
根据患者的具体情况制定 个性化的康复计划，包括 康复目标、锻炼方式、频 率和持续时间等。
早期康复介入
鼓励患者尽早开始康复锻 炼，以减少残疾程度，提 高生活质量。
综合康复措施
采取多种康复措施，如物 理治疗、作业治疗、言语 治疗等，以促进患者的全 面恢复。
长期随访管理建议
06
患者教育与康复指导
患者教育内容
卒中危如高血压、糖尿病、高血脂 等，并教导预防措施，如健康饮食、适量运动等。
血管内治疗相关知识
介绍血管内治疗的目的、方法、风险和预期效果，帮助患者和家属 了解治疗过程。
药物使用指导
详细解释患者所需药物的名称、作用、用法和注意事项，强调遵医 嘱服药的重要性。
02
诊断与评估
急性缺血性脑卒中的规范化诊疗PPT课件
心脏观察、吸氧、测快速血糖
应避免：
•给非低血糖患者输注含 糖溶液 •过度降低血压
应询问
•症状开始时间
•既往史
•近期患病史
•近期用药史
编辑版pppt
中国缺血性脑卒中诊治指1南7 2010
急诊室处理
编辑版pppt
18
急诊室处理
所有患者应完成以下检查
✓ 平扫脑CT（24-48h内可能为阴性）或脑MRI
3 神经保护剂治疗 4 抗凝治疗 5 降纤治疗
6 扩容治疗
编辑版pppt
25
静脉溶栓治疗
适应症
禁忌症
年龄 18 ～80 岁
药物
既往有颅内出血，包括可疑SAH;近 3 个月有颅脑创伤史; 近 3 周内有胃肠或泌尿系统出血;近 2 周内进行过大的 外科手术; 近 1 周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺
➢发病24 h 内由后循环动脉 闭塞导致的严重脑卒中且不 适合静脉溶栓的患者，经过 严格选择后可在有条件的医 院进行动脉溶栓
编辑版pppt
30
抗血小板聚集治疗
不符合溶栓适应证且无禁忌证的患者尽早给予口 服阿司匹林 150 ～ 300mg /d；急性期后可改为预 防剂量 ( 50～ 150 mg / d) 对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等 抗血小板治疗
✓ 血糖 、血脂
✓ 氧饱和度
✓ 肝肾功能、血清电解质
✓ 全血计数，包括血小板计数
✓ 心肌缺血标志物
✓ 凝血功能
✓ 心电图
✓ 胸部X线
编辑版pppt
中国缺血性脑卒中诊治指1南9 2010
急诊处理
心肌缺血标记物与患者预后显著相关，建 议给所有急性缺血性脑卒中患者做肌钙蛋 白检测
应避免：
•给非低血糖患者输注含 糖溶液 •过度降低血压
应询问
•症状开始时间
•既往史
•近期患病史
•近期用药史
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中国缺血性脑卒中诊治指1南7 2010
急诊室处理
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18
急诊室处理
所有患者应完成以下检查
✓ 平扫脑CT（24-48h内可能为阴性）或脑MRI
3 神经保护剂治疗 4 抗凝治疗 5 降纤治疗
6 扩容治疗
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静脉溶栓治疗
适应症
禁忌症
年龄 18 ～80 岁
药物
既往有颅内出血，包括可疑SAH;近 3 个月有颅脑创伤史; 近 3 周内有胃肠或泌尿系统出血;近 2 周内进行过大的 外科手术; 近 1 周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺
➢发病24 h 内由后循环动脉 闭塞导致的严重脑卒中且不 适合静脉溶栓的患者，经过 严格选择后可在有条件的医 院进行动脉溶栓
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抗血小板聚集治疗
不符合溶栓适应证且无禁忌证的患者尽早给予口 服阿司匹林 150 ～ 300mg /d；急性期后可改为预 防剂量 ( 50～ 150 mg / d) 对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等 抗血小板治疗
✓ 血糖 、血脂
✓ 氧饱和度
✓ 肝肾功能、血清电解质
✓ 全血计数，包括血小板计数
✓ 心肌缺血标志物
✓ 凝血功能
✓ 心电图
✓ 胸部X线
编辑版pppt
中国缺血性脑卒中诊治指1南9 2010
急诊处理
心肌缺血标记物与患者预后显著相关，建 议给所有急性缺血性脑卒中患者做肌钙蛋 白检测
急性缺血性脑卒中进展培训课件
Maiza 等发现r-tPA的溶栓效果与豆纹动脉 是否闭塞有关。豆纹动脉不受累者，溶 栓后效果良好率为85%，倘若豆纹动脉 闭塞，溶栓后效果良好率仅为45%。
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非心源性脑梗死-大血管病变
• 大血管病变：动脉粥样硬化是大血管病变的基 础，从主动脉到外径200微米的动脉均可发生。 没有合并症的动脉硬化本身并不引起梗塞。颈 动脉或颅底较大的动脉狭窄，伴随血液动力学 改变或者动脉壁斑块脱落至 动脉——动脉栓塞 引起脑梗死；特点为梗塞区域符合颅内较大血 管分布区。
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缺血卒中病理生理
脑灌流的要求
1. 脑组织所需血液占心输出量的
10%；
2. 经颈内动脉流量 300-400ml / 分
3. 经椎动脉流量 200ml / 分
4. 心输出量
5，000 ml/ 分
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欧洲卒中单元病房走廊
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Stroke Unit
• Stroke Unit工作人员包括：临床医生、 专业护士、物理治疗师、职业治疗师、 语言训练师和社会工作者。
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心源性脑梗死
• 心源性脑梗死：由于房颤、风湿性瓣膜 病、心室附壁血栓、心房粘液瘤、房间 隔未闭等引起的脑栓塞； 目前对房颤的 研究提出，随年龄增长比例增加。
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非心源性脑梗死-大血管病变
• 大血管病变：动脉粥样硬化是大血管病变的基 础，从主动脉到外径200微米的动脉均可发生。 没有合并症的动脉硬化本身并不引起梗塞。颈 动脉或颅底较大的动脉狭窄，伴随血液动力学 改变或者动脉壁斑块脱落至 动脉——动脉栓塞 引起脑梗死；特点为梗塞区域符合颅内较大血 管分布区。
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缺血卒中病理生理
脑灌流的要求
1. 脑组织所需血液占心输出量的
10%；
2. 经颈内动脉流量 300-400ml / 分
3. 经椎动脉流量 200ml / 分
4. 心输出量
5，000 ml/ 分
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欧洲卒中单元病房走廊
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Stroke Unit
• Stroke Unit工作人员包括：临床医生、 专业护士、物理治疗师、职业治疗师、 语言训练师和社会工作者。
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心源性脑梗死
• 心源性脑梗死：由于房颤、风湿性瓣膜 病、心室附壁血栓、心房粘液瘤、房间 隔未闭等引起的脑栓塞； 目前对房颤的 研究提出，随年龄增长比例增加。
(医学课件)急性缺血性脑卒中PPT演示课件
急性缺血性脑卒中的特异治疗
神经保护剂可通过减低脑 代谢、干预缺血引发细胞 毒性机制，减轻缺血性脑 损伤。 针对急性缺血或再灌注损 伤的药物（神经保护剂） 可保护脑细胞，提高对缺 血缺氧的耐受性。
（I级推荐，B级证据）
.
引自：《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》 中华医学会
诺新康®治疗急性缺血性脑卒中
.
李敬诚、周华东等，中国中西医结合急救杂志，2006年，第13卷，第5期，263-265
讨论
• 国外研究发现,ICAM-1基因敲除的大鼠在局灶性脑缺血后,其微循环障碍和梗 死灶体积均呈现明显的减小趋势〔1,2〕，说明如果能在缺血早期阻断白细胞和 内皮细胞间的黏附过程,则可能使再灌注损伤的程度减轻、范围缩小。 • 我们的研究提示,丹参酮IIA磺酸钠注射液能抑制白细胞表面黏附分子CD11a、 CD18、LFA-1的表达,阻断白细胞与血管内皮细胞黏附,在脑梗死的治疗中具 有保护神经细胞的作用。
95 90 85 80 75 70 89.69
75.16
有效率（%）
65
治疗组 对照组
结果：治疗组和有效组病例有效率分别为461/514,360/479。经Z检验，P<0.00001， 提示治疗组与对照组的疗效差异有统计学意义。 结论：丹参酮IIA磺酸钠注射液治疗急性脑梗死优于对照组，疗效确切。
.
熊建华、周曙华等，中国药师，2011年，第14卷，第10期，1481-1483
.
临床应用——简明处方资料
用法用量（说明书）
肌注：40－80mg/次，一次/日 静注：40－80mg/次，25％葡萄糖注射液20ml稀释 静滴：40－80mg/次，5％葡萄糖注射液或0.9％氯化钠注射液 250－500ml稀释，一次/日
急性缺血性脑卒中PPT课件
1
TIA 可逆性缺血性神经损伤（RIND） 进行性卒中 完全性卒中（脑梗塞）
2
脑梗塞分为：血栓性梗塞和栓塞性梗塞。血栓性梗塞就 是脑血管本身发生硬化造成官腔狭窄，血流通过受阻而 产生脑坏死。栓塞性梗塞，是因为心脏或者其他部位血 管外来栓子堵塞了脑血管而造成脑坏死。
脑梗塞是指局部脑组织由于血液供应缺乏而发生的缺血 性坏死，或称脑软化。一般来讲，在动脉闭塞后6h以 内，脑组织的缺血性改变是可逆的。但超过8h，就会 出现脑肿胀，脑沟变窄，脑回变平，脑灰白质界限不清。 7-14d开始脑软化，坏死达到高峰，并开始液化。3-4 周后坏死的脑组织液化，被吞噬转移，同时开始胶质纤 维增生，修复病灶。这种修复过程往往需要几个月甚至 1-2年的时间。
5
现场急救人员应尽快进行简要评估和必要的急救处理，主 要包括：
①处理气道、呼吸和循环问题； ②心脏监护； ③建立静脉通道； ④吸氧； ⑤评估有无低血糖。 应避免：①非低血糖患者输含糖液体；②过度降低血压；
③大量静脉输液。
6
脑梗死病人发病24小时内是不推荐用糖的，高血糖会 加重急性脑梗死。因此，急性缺血性脑卒中患者出现的 高血糖处理同其他高血糖状态，急性期不宜输注高糖液 体。也应尽量避免低血糖，一旦出现应及时纠正。
18
部分患者必要时可选择的检查：①毒理学筛查；② 血液酒精水平；③妊娠试验；④动脉血气分析(若怀 疑缺氧)；⑤腰椎穿刺(怀疑蛛网膜下腔出血而CT未 显示或怀疑卒中继发于感染性疾病)；⑥脑电图(怀 疑痫性发作)；(7)胸部X线检查。
19
有神经影像学显示责任缺血病灶时，无论症状/体 征持续时间长短都可诊断脑梗死，但在无法得到影 像学责任病灶证据时，仍以症状/体征持续超过24 h为时间界限诊断脑梗死。但应注意多数TIA患者症 状不超过0.5～1 h，溶栓患者的选择应对照后面相 应的适应证和禁忌证进行。
TIA 可逆性缺血性神经损伤（RIND） 进行性卒中 完全性卒中（脑梗塞）
2
脑梗塞分为：血栓性梗塞和栓塞性梗塞。血栓性梗塞就 是脑血管本身发生硬化造成官腔狭窄，血流通过受阻而 产生脑坏死。栓塞性梗塞，是因为心脏或者其他部位血 管外来栓子堵塞了脑血管而造成脑坏死。
脑梗塞是指局部脑组织由于血液供应缺乏而发生的缺血 性坏死，或称脑软化。一般来讲，在动脉闭塞后6h以 内，脑组织的缺血性改变是可逆的。但超过8h，就会 出现脑肿胀，脑沟变窄，脑回变平，脑灰白质界限不清。 7-14d开始脑软化，坏死达到高峰，并开始液化。3-4 周后坏死的脑组织液化，被吞噬转移，同时开始胶质纤 维增生，修复病灶。这种修复过程往往需要几个月甚至 1-2年的时间。
5
现场急救人员应尽快进行简要评估和必要的急救处理，主 要包括：
①处理气道、呼吸和循环问题； ②心脏监护； ③建立静脉通道； ④吸氧； ⑤评估有无低血糖。 应避免：①非低血糖患者输含糖液体；②过度降低血压；
③大量静脉输液。
6
脑梗死病人发病24小时内是不推荐用糖的，高血糖会 加重急性脑梗死。因此，急性缺血性脑卒中患者出现的 高血糖处理同其他高血糖状态，急性期不宜输注高糖液 体。也应尽量避免低血糖，一旦出现应及时纠正。
18
部分患者必要时可选择的检查：①毒理学筛查；② 血液酒精水平；③妊娠试验；④动脉血气分析(若怀 疑缺氧)；⑤腰椎穿刺(怀疑蛛网膜下腔出血而CT未 显示或怀疑卒中继发于感染性疾病)；⑥脑电图(怀 疑痫性发作)；(7)胸部X线检查。
19
有神经影像学显示责任缺血病灶时，无论症状/体 征持续时间长短都可诊断脑梗死，但在无法得到影 像学责任病灶证据时，仍以症状/体征持续超过24 h为时间界限诊断脑梗死。但应注意多数TIA患者症 状不超过0.5～1 h，溶栓患者的选择应对照后面相 应的适应证和禁忌证进行。
2019年脑卒中规范化培训课件5：缺血性脑血管病的早期处理
给与气道支持（气管插管或切开）及辅助呼吸。 无低氧血症的患者不需常规吸氧。
美国卒中协会/美国心脏协会急性缺血性卒中患者早期管理指南2018 （AHA/ASA 急性缺血性卒中患者早期管理指南2018）： 高压氧治疗有导致有笔恐惧症和中耳气压伤，以及增加癫痫发作的
风险； 高压氧治疗仅被推荐应用于临床研究或脑气体栓塞患者。
3、神经保护
• 脑保护剂包括自由基清除剂、阿片受体阻断剂、钙通道组织 奖、兴奋性氨基酸阻断剂、镁离子和他汀类药物，等；
• 临床上神经保护方面的研究结论尚不一致，神经保护剂的疗 效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实(I，B)
中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018，中华神经科杂志, 2018,51(9): 666-682
对于低血压：
血压控制
AHA/ASA 缺血性卒中治疗指南2018： ➢ 应该寻找低血压的原因。 ➢ 应该治疗低血容量和心律失常。如果没有这些情况，
可以使用血管活性药物，以改善脑血流。 ➢ 小规模研究显示诱导高血压治疗可以改善神经科症状。
Powers WJ，Rabinstein AA, Ackerson T, et al. Stroke,, 2018,49(3):e46-110.
心脏监测心脏病变处理
➢ 脑梗死后24h内应常规进行心电图检查； ➢ 根据病情，有条件时进行持续监护24h或以
上，以便早期发现阵发性心房纤颤或严重 心律失常等心脏病变； ➢ 避免或慎用增加心脏负担的药物。
急性缺血性脑卒中的早期处理
主要内容
CONTENTS
一 二 三
急性缺血性脑卒中的一般性处理 急性缺血性脑卒中的特异性治疗 急性缺血性脑卒中并发症的处理
一、急性缺血性脑卒中的一般性处理
美国卒中协会/美国心脏协会急性缺血性卒中患者早期管理指南2018 （AHA/ASA 急性缺血性卒中患者早期管理指南2018）： 高压氧治疗有导致有笔恐惧症和中耳气压伤，以及增加癫痫发作的
风险； 高压氧治疗仅被推荐应用于临床研究或脑气体栓塞患者。
3、神经保护
• 脑保护剂包括自由基清除剂、阿片受体阻断剂、钙通道组织 奖、兴奋性氨基酸阻断剂、镁离子和他汀类药物，等；
• 临床上神经保护方面的研究结论尚不一致，神经保护剂的疗 效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实(I，B)
中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018，中华神经科杂志, 2018,51(9): 666-682
对于低血压：
血压控制
AHA/ASA 缺血性卒中治疗指南2018： ➢ 应该寻找低血压的原因。 ➢ 应该治疗低血容量和心律失常。如果没有这些情况，
可以使用血管活性药物，以改善脑血流。 ➢ 小规模研究显示诱导高血压治疗可以改善神经科症状。
Powers WJ，Rabinstein AA, Ackerson T, et al. Stroke,, 2018,49(3):e46-110.
心脏监测心脏病变处理
➢ 脑梗死后24h内应常规进行心电图检查； ➢ 根据病情，有条件时进行持续监护24h或以
上，以便早期发现阵发性心房纤颤或严重 心律失常等心脏病变； ➢ 避免或慎用增加心脏负担的药物。
急性缺血性脑卒中的早期处理
主要内容
CONTENTS
一 二 三
急性缺血性脑卒中的一般性处理 急性缺血性脑卒中的特异性治疗 急性缺血性脑卒中并发症的处理
一、急性缺血性脑卒中的一般性处理
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急性缺血性卒中再通策略（静脉+取栓）
目 录2
1 我国卒中静脉溶栓的现状 2 血管内治疗历程及思考
3
静脉溶栓是血管内治疗的基础
4
桥接治疗V静脉溶栓V直接取栓
5
桥接治疗在临床中的运用
静脉溶栓之现状
我国每年有240万新发卒中
√
每100000人中的患病人数 华南 624.5（509.0-740.0） 东南 691.4（499.3-883.6） 华东 1126.4（900.2-1352.6） 西北 1176.4（809.4-1543.3） 华北 1416.5（986.7-1846.4） 东北 1450.3（1039.1-1861.5） 华中 1549.5（1198.5-1900.6）
患
家属及患者没及时签署知情同意书 院
依从性差
内
非工作时间到达医院
多学科合作差 时间管理意识缺乏 绿色通道建设不完善 检验报告等待时间长
1.赵博, 等. 中国脑血管病杂志, 2015(1). 2.赵艺皓,等. 中国护理管理, 2016, 16(1):103-107. 3.改编自冯宏业 教授 讲座
医
院 环
●对于符合专业指南推荐的 rtPA 适应证、且初始评估中尚未进行无 创血管影像检查的患者，推荐在无创检查之前启动静脉 rtPA
●然后再尽快进行无创颅内血管影像检查。
《2015 中国指南》
● 实施血管内治疗前，尽量使用无创影像检查明确有无颅内大血 管闭塞。
● 不推荐影像提示大面积梗死的患者进行血管内治疗。大面积梗 死定义为 CT 或 DWI 的 ASPECTS<6 分或梗死体积 ≥70ml 或梗死体 积 >1/3MCA 供血区。
3既往有颅内出血 4.血压升高：收缩压》180mm Hg,或舒张压》100 mm Hg
不变 不变
3既往有颅内出血 4.血压升高：收缩压》180mm Hg,或舒张压》100 mm Hg
更详细的影像 学
评估方法
影像学筛查证实有前循环大血 管闭塞;
具有可挽救的脑组织(半暗带)
中美指南明确推荐: 血管内治疗需严格筛选合适患者，并需以静脉溶栓基础
《2015 AHA / ASA 指南》
● 如果考虑行血管内治疗，在 AIS 的初始影像评估时强烈推荐无创颅 内血管检查，但不应延迟静脉 rtPA。
整体未溶栓原因
时间窗内未溶栓原因
未溶栓原因比率
中国7个城市的调查显示未溶栓的原因包括：
轻型脑卒中和溶栓前症状迅速恢复、年龄≥80岁、患者及家属拒绝、 CT影像已有病灶、用药超时间窗和脑卒中症状太重2
1.张小雪, 等. 中华老年心脑血管病杂志, 2015, 17(2):222-224. 2.王伊龙, 等. 中国卒中杂志, 2009, 4(1):23-28.
SWIFT PRIME
循证医学Ⅰ级证据
第三代
1995
2000
2005
2010
IV: 静脉注射；IA: 动脉注射；tPA: 组织型纤溶酶原激活物；PROACT: prolyse治疗急性脑血栓研究； MERCI、Penumbra、Solitaire、Trevo：不同的取栓装置
2015
2015年 RCTs-结合静脉溶栓并快速启动血管内治疗可以获益
RCT 名称
MR CLEAN1
REVASCAT2
入组 标准
卒中发病6h内， 前循环大血管闭塞，
NIHSS≥2
发病 8h 接受治疗的前循 环AIS患者
EXTEND-IA3
4.5h内的前循环 AIS患者，颈内动脉MCA 闭塞，MRI或CT灌注显示 明显的错配及有限的梗
死核心；静脉溶栓
SWIFT PRIME4 ESCAPE5
发病到静脉rtPA时间
发病到腹股沟穿刺时间
CT到腹股沟穿刺时间
发病到血管再通的时间
1.Berkhemer OA et al. N Engl J Med 2015;372:11-20. 2.Campbell BCV et al. N Engl J Med 2015;372:1009-1018. 3.Jovin TG, et al. N Engl J Med. 2015;372(24):2296-306. 4.Goyal M et al. N Engl J Med 2015;372:1019-1030. 5.Saver JL, et al. N Engl J Med. 2015;372(24):2285-95.
血管内治疗 是时候了
血管内治疗需要严格筛选患者
▶ CTA 等血管影像学明确近端大血管闭塞
▶ 多时相 CTA 评估侧枝循环
▶ CTP 评估缺血半暗带 ▶ 起初同 EXTEND-IA 采取 CTP，后续为适合更多中心 而更换成 多时相CTA ▶ CTA 等血管影像学明确近端大血管闭塞， CT ASPECTS除外大梗死灶
AIS患者；18-80岁；mRS 评分≤1；NIHSS评分：8-
29
NIHSS评分＞5； 颈动脉T型或 MCA闭塞
1.Berkhemer et al., N Engl J Med, 2015, 372: 11-20. 2.Jovin et al., N Engl J Med, 2015, 372: 2296-306. 3.Campbell et al., N Engl J Med, 2015, 372: 1009-18. 4.Saver et al., N Engl J Med, 2015, 372: 2285-95. 5.Goyal et al., N Engl J Med, 2015, 372: 1019-30.
管
节
医生知识水平欠缺 沟通能力欠缺
医
生 对溶栓治疗缺乏重视度及紧迫感 溶栓流程不熟悉
医
时间管理观念差
护
操作技术及溶栓流程不熟悉
士
护士对溶栓治疗缺乏重视度及紧迫感
缺乏脑血管病专科知识
人 员
120
制 度
人员没及时识别脑卒中患者
院前院内沟通机制不健全 无法传输院前病人资料
缺乏院前交接制度 缺少溶栓地图
国内时间窗内入院而未溶栓治疗的原因分析
● 确定梗死体积和半暗带大小的影像技术适用于患者选择，与血 管内治疗功能性预后相关。
1.高峰, 等. 中国卒中杂志, 2015, 10(7):590-606. 2.Powers W J, et al. Stroke, 2015, 46(10):3020.
血管内治疗同样需要强调快速
5项研究中发病到静脉 rtPA 仅用时<2h, CT 至穿刺时间仅 1h, 平均发病 6h 内实现血管再通
CNSR的记录显示：
近 2 / 3 的时间窗内入院患者未溶栓的原因是 院内延误1
时间窗内再灌注是脑卒中救治的关键
缺血中心区 (不可逆性脑损伤)2
缺血半暗带 (可逆性脑损伤)2
未治疗的缺血性脑卒中 患者，缺血 区每分钟将有 190万个神经元死亡1
1 Saver J F. Stroke 2006; 37(1): 263-6. 2 Gonzá lez RG. AJNR Am J Neuroradiol. 2006; 27(4): 728-35.
入组 人数
500 206
70
196 316
实验组 处理
血管内治疗
对照组 处理
标准内科治疗
药物治疗联合 Solitaire 支架取栓
药物治疗组
静脉溶栓联合 Solitaire FR 支架取栓
单纯静脉溶栓
静脉溶栓联合血 管内治疗
标准内科治疗联 合血管内治疗
静脉溶栓 标准内科治疗
终点事件
90天mRS
90天mRS
MR CLEAN
85min 260min
NA
ESCAPE
110min 185min 51min
NA
241min
* 所有时间数值均为中位数
EXTEND-IA
127min 210min 93min 248min
SWIFT PRIME111minຫໍສະໝຸດ 224min 58min 213min
REVEASCAT
117.5min 269min
18
中国2014年版指南2018年版溶栓禁忌症对比
中国2014年版AIS诊治指南
3h禁忌症
1近3个月有重大头颅外伤史或卒中史
不变/修改/增
中国2018年版AIS诊治指南
加
3h禁忌症
不变
1近3个月有重大头颅外伤史或卒中史
2.近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺
不变
2.近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺
实验组mRS≤2评分优于 对照组（60 vs 35）
实验组mRS≤2评分优于 对照组（53 vs 29.3）
《Lancet》和《NEJM》相继发表述论， 称之为卒中治疗的革命
卒中治疗的革命
1.Neurology T L. Lancet Neurology, 2015, 14(4):341-341. 2.Furlan A J. New England Journal of Medicine, 2015, 372(24):2347-9.
NA 355min
目录
1 我国卒中静脉溶栓的现状
2
血管内治疗历程及思考
3
静脉溶栓是血管内治疗的基础
4 桥接治疗V静脉溶栓V直接取栓 5
桥接治疗在临床中的运用
卒 中 发 生 3 小 时 内 r t - PA 治 疗 缺 血 性 卒 中 患者，其获益是风险的10倍
中国2014年版指南2018年版溶栓适应症对比
1.Berkhemer OA et al. N Engl J Med. 2015;372:11-20. 2.Goyal M et al. N Engl J Med. 2015;372:1019-1030. 3.Campbell BCV et al. N Engl J Med. 2015;372:1009-1018. 4.Saver JL, et al. N Engl J Med. 2015;372(24):2285-95. 5.Jovin TG, et al. N Engl J Med. 2015;372(24):2296-306.
目 录2
1 我国卒中静脉溶栓的现状 2 血管内治疗历程及思考
3
静脉溶栓是血管内治疗的基础
4
桥接治疗V静脉溶栓V直接取栓
5
桥接治疗在临床中的运用
静脉溶栓之现状
我国每年有240万新发卒中
√
每100000人中的患病人数 华南 624.5（509.0-740.0） 东南 691.4（499.3-883.6） 华东 1126.4（900.2-1352.6） 西北 1176.4（809.4-1543.3） 华北 1416.5（986.7-1846.4） 东北 1450.3（1039.1-1861.5） 华中 1549.5（1198.5-1900.6）
患
家属及患者没及时签署知情同意书 院
依从性差
内
非工作时间到达医院
多学科合作差 时间管理意识缺乏 绿色通道建设不完善 检验报告等待时间长
1.赵博, 等. 中国脑血管病杂志, 2015(1). 2.赵艺皓,等. 中国护理管理, 2016, 16(1):103-107. 3.改编自冯宏业 教授 讲座
医
院 环
●对于符合专业指南推荐的 rtPA 适应证、且初始评估中尚未进行无 创血管影像检查的患者，推荐在无创检查之前启动静脉 rtPA
●然后再尽快进行无创颅内血管影像检查。
《2015 中国指南》
● 实施血管内治疗前，尽量使用无创影像检查明确有无颅内大血 管闭塞。
● 不推荐影像提示大面积梗死的患者进行血管内治疗。大面积梗 死定义为 CT 或 DWI 的 ASPECTS<6 分或梗死体积 ≥70ml 或梗死体 积 >1/3MCA 供血区。
3既往有颅内出血 4.血压升高：收缩压》180mm Hg,或舒张压》100 mm Hg
不变 不变
3既往有颅内出血 4.血压升高：收缩压》180mm Hg,或舒张压》100 mm Hg
更详细的影像 学
评估方法
影像学筛查证实有前循环大血 管闭塞;
具有可挽救的脑组织(半暗带)
中美指南明确推荐: 血管内治疗需严格筛选合适患者，并需以静脉溶栓基础
《2015 AHA / ASA 指南》
● 如果考虑行血管内治疗，在 AIS 的初始影像评估时强烈推荐无创颅 内血管检查，但不应延迟静脉 rtPA。
整体未溶栓原因
时间窗内未溶栓原因
未溶栓原因比率
中国7个城市的调查显示未溶栓的原因包括：
轻型脑卒中和溶栓前症状迅速恢复、年龄≥80岁、患者及家属拒绝、 CT影像已有病灶、用药超时间窗和脑卒中症状太重2
1.张小雪, 等. 中华老年心脑血管病杂志, 2015, 17(2):222-224. 2.王伊龙, 等. 中国卒中杂志, 2009, 4(1):23-28.
SWIFT PRIME
循证医学Ⅰ级证据
第三代
1995
2000
2005
2010
IV: 静脉注射；IA: 动脉注射；tPA: 组织型纤溶酶原激活物；PROACT: prolyse治疗急性脑血栓研究； MERCI、Penumbra、Solitaire、Trevo：不同的取栓装置
2015
2015年 RCTs-结合静脉溶栓并快速启动血管内治疗可以获益
RCT 名称
MR CLEAN1
REVASCAT2
入组 标准
卒中发病6h内， 前循环大血管闭塞，
NIHSS≥2
发病 8h 接受治疗的前循 环AIS患者
EXTEND-IA3
4.5h内的前循环 AIS患者，颈内动脉MCA 闭塞，MRI或CT灌注显示 明显的错配及有限的梗
死核心；静脉溶栓
SWIFT PRIME4 ESCAPE5
发病到静脉rtPA时间
发病到腹股沟穿刺时间
CT到腹股沟穿刺时间
发病到血管再通的时间
1.Berkhemer OA et al. N Engl J Med 2015;372:11-20. 2.Campbell BCV et al. N Engl J Med 2015;372:1009-1018. 3.Jovin TG, et al. N Engl J Med. 2015;372(24):2296-306. 4.Goyal M et al. N Engl J Med 2015;372:1019-1030. 5.Saver JL, et al. N Engl J Med. 2015;372(24):2285-95.
血管内治疗 是时候了
血管内治疗需要严格筛选患者
▶ CTA 等血管影像学明确近端大血管闭塞
▶ 多时相 CTA 评估侧枝循环
▶ CTP 评估缺血半暗带 ▶ 起初同 EXTEND-IA 采取 CTP，后续为适合更多中心 而更换成 多时相CTA ▶ CTA 等血管影像学明确近端大血管闭塞， CT ASPECTS除外大梗死灶
AIS患者；18-80岁；mRS 评分≤1；NIHSS评分：8-
29
NIHSS评分＞5； 颈动脉T型或 MCA闭塞
1.Berkhemer et al., N Engl J Med, 2015, 372: 11-20. 2.Jovin et al., N Engl J Med, 2015, 372: 2296-306. 3.Campbell et al., N Engl J Med, 2015, 372: 1009-18. 4.Saver et al., N Engl J Med, 2015, 372: 2285-95. 5.Goyal et al., N Engl J Med, 2015, 372: 1019-30.
管
节
医生知识水平欠缺 沟通能力欠缺
医
生 对溶栓治疗缺乏重视度及紧迫感 溶栓流程不熟悉
医
时间管理观念差
护
操作技术及溶栓流程不熟悉
士
护士对溶栓治疗缺乏重视度及紧迫感
缺乏脑血管病专科知识
人 员
120
制 度
人员没及时识别脑卒中患者
院前院内沟通机制不健全 无法传输院前病人资料
缺乏院前交接制度 缺少溶栓地图
国内时间窗内入院而未溶栓治疗的原因分析
● 确定梗死体积和半暗带大小的影像技术适用于患者选择，与血 管内治疗功能性预后相关。
1.高峰, 等. 中国卒中杂志, 2015, 10(7):590-606. 2.Powers W J, et al. Stroke, 2015, 46(10):3020.
血管内治疗同样需要强调快速
5项研究中发病到静脉 rtPA 仅用时<2h, CT 至穿刺时间仅 1h, 平均发病 6h 内实现血管再通
CNSR的记录显示：
近 2 / 3 的时间窗内入院患者未溶栓的原因是 院内延误1
时间窗内再灌注是脑卒中救治的关键
缺血中心区 (不可逆性脑损伤)2
缺血半暗带 (可逆性脑损伤)2
未治疗的缺血性脑卒中 患者，缺血 区每分钟将有 190万个神经元死亡1
1 Saver J F. Stroke 2006; 37(1): 263-6. 2 Gonzá lez RG. AJNR Am J Neuroradiol. 2006; 27(4): 728-35.
入组 人数
500 206
70
196 316
实验组 处理
血管内治疗
对照组 处理
标准内科治疗
药物治疗联合 Solitaire 支架取栓
药物治疗组
静脉溶栓联合 Solitaire FR 支架取栓
单纯静脉溶栓
静脉溶栓联合血 管内治疗
标准内科治疗联 合血管内治疗
静脉溶栓 标准内科治疗
终点事件
90天mRS
90天mRS
MR CLEAN
85min 260min
NA
ESCAPE
110min 185min 51min
NA
241min
* 所有时间数值均为中位数
EXTEND-IA
127min 210min 93min 248min
SWIFT PRIME111minຫໍສະໝຸດ 224min 58min 213min
REVEASCAT
117.5min 269min
18
中国2014年版指南2018年版溶栓禁忌症对比
中国2014年版AIS诊治指南
3h禁忌症
1近3个月有重大头颅外伤史或卒中史
不变/修改/增
中国2018年版AIS诊治指南
加
3h禁忌症
不变
1近3个月有重大头颅外伤史或卒中史
2.近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺
不变
2.近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺
实验组mRS≤2评分优于 对照组（60 vs 35）
实验组mRS≤2评分优于 对照组（53 vs 29.3）
《Lancet》和《NEJM》相继发表述论， 称之为卒中治疗的革命
卒中治疗的革命
1.Neurology T L. Lancet Neurology, 2015, 14(4):341-341. 2.Furlan A J. New England Journal of Medicine, 2015, 372(24):2347-9.
NA 355min
目录
1 我国卒中静脉溶栓的现状
2
血管内治疗历程及思考
3
静脉溶栓是血管内治疗的基础
4 桥接治疗V静脉溶栓V直接取栓 5
桥接治疗在临床中的运用
卒 中 发 生 3 小 时 内 r t - PA 治 疗 缺 血 性 卒 中 患者，其获益是风险的10倍
中国2014年版指南2018年版溶栓适应症对比
1.Berkhemer OA et al. N Engl J Med. 2015;372:11-20. 2.Goyal M et al. N Engl J Med. 2015;372:1019-1030. 3.Campbell BCV et al. N Engl J Med. 2015;372:1009-1018. 4.Saver JL, et al. N Engl J Med. 2015;372(24):2285-95. 5.Jovin TG, et al. N Engl J Med. 2015;372(24):2296-306.