首营企业审批表最新版
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模板首营企业审批表
企业性质 法定代表人 许可证号 营业执照号 企业类型 拟购进品种 附件名称： 1 2 3 4 5 6 7 填表人员签字：
以下资料复印件均需加盖公章(证件为副本复印件) 许可证□ 营业执照□ 税务登记证□ 组织机构代码证□ 法人委托书□ 身份证□ 质量保证协议（本单位模板为准）□ 填表日期;
经理意见： 批准采购□； 拒绝采购□； 签字；
首营企业审批表 填报部门 企业名称 地 址 股份公司□ 独资公司□ 邮政编码 质管机构 有效期至 有效期至 生产□ 经营□ GMP/GSP 认证情况 是□ 否□ 质管部意见： 符合质量要求，同意采 购□； 不符合质量要求，拒绝 采购□； 签字盖章； 编号： 采购中心意见： 为服务人民群众，满足 市场需求，促进业务负 责，特申请采购； 申请人签字；
备注； 在□打√表示是； 在□打×表示否；
首营企业审核审批表
日期：
资料齐全
质管
部意 资料不齐全
见
具有合法资质 □ 不具有合法资质 □
负责人：
同意作为首营供方 □ 不同意作为首营供方 □
日期：
同意作首营企业 □ 主管 审批 不同意作为首营企业 □ 意见
负责人：
日期：
客户名称
购方资质审核审批表
日期：
客户地址
企业负责人 基础
联系人/业务员 信息
联系电话
营利
有效期
营业执照号
经营方式
批发□ 生产□
发证机关
有效期
GSP/GMP 证书
有效期
许可证
□
委托书
□
采购员身份证 □
质保协议
□
资质 体系调查表
□
审核 GSP 证书
□
购销合同
□
营业执照
□
满意度调查表 □
印章印模
□
开户信息
□
年报
同意与该企业开展业务活动 业务 部意 不同意与该企业开展业务活动 见
负责人：
□
药品批发
□
经营
非营利
□
类别
药品零售
□
性质
其他
□
医疗机构
□
拟购品种
麻醉药品 一精 二精 疫苗 蛋白同化制剂 肽类激素 中药材 妊娠药品 中成药 中药饮片 抗生素制剂 生化药品 生物制品 化学药制剂 非药品 保健品 一类器械 二类器械 三类器械
许可证号
法定代表人
负责人：
日期：
资料齐全
质管
部意 资料不齐全
见
具有合法资质 □ 不具有合法资质 □
首营企业、首营品种审批表
总经理或主管副总经理（签字): 年 月 日
审核表应附资料：
1:医疗器械经营许可证或医疗器械生产许可证复印件
2、营执照复印件
3、委托书原件
4、销售人员身份证复印件
首营品种审批表
编号:
供货单位(经营企业）名称及
资质证明、联系方式
医疗器械产品
名称
规格
生产企业名称及
资质证明
许可证号：
许可证号：
电话：
医疗器械性能、用途、外观、质量情况审核
注册证号
质量标准
装箱规格
有效期
储存条件
采购员
意见
负责人签字:日期：
质量负责人意见
负责人签字：日期：
负责人审
批意见
□同意进货
□不同意进货
负责人签字：日期:
注：附医疗器械生产企业许可证、营业执照、医疗器械产品注册证、质量标准、出厂检验报告、委托书及业务员身份证复印件、样品、价格批文等资料。
首营企业审批表
填表日期：
企业名称
类别
□器械生产企业
企业地址
□器械经营企业
许可证号
到期期限
执照注册号
注册资金
经营或生产范围
经营方式
拟供应品种
法定代表人
传真
联系人
联系电话
销售人员
身份证号
采购员申请原因
（签字）： 年 月 日
审核意见
质量管理负责人（签字）:
年 月 日
审批意见
□同意作为合格供货方
□同意作为合格供货方
审核表应附资料：
1:医疗器械经营许可证或医疗器械生产许可证复印件
2、营执照复印件
3、委托书原件
4、销售人员身份证复印件
首营品种审批表
编号:
供货单位(经营企业）名称及
资质证明、联系方式
医疗器械产品
名称
规格
生产企业名称及
资质证明
许可证号：
许可证号：
电话：
医疗器械性能、用途、外观、质量情况审核
注册证号
质量标准
装箱规格
有效期
储存条件
采购员
意见
负责人签字:日期：
质量负责人意见
负责人签字：日期：
负责人审
批意见
□同意进货
□不同意进货
负责人签字：日期:
注：附医疗器械生产企业许可证、营业执照、医疗器械产品注册证、质量标准、出厂检验报告、委托书及业务员身份证复印件、样品、价格批文等资料。
首营企业审批表
填表日期：
企业名称
类别
□器械生产企业
企业地址
□器械经营企业
许可证号
到期期限
执照注册号
注册资金
经营或生产范围
经营方式
拟供应品种
法定代表人
传真
联系人
联系电话
销售人员
身份证号
采购员申请原因
（签字）： 年 月 日
审核意见
质量管理负责人（签字）:
年 月 日
审批意见
□同意作为合格供货方
□同意作为合格供货方
首营企业审批表
首营企业审批表
填表日期：
企业名称
类别
□器械生产企业企业地址□器械经营来自业许可证号到期期限
执照注册号
注册资金
经营或生产范围
经营方式
拟供应品种
法定代表人
传真
联系人
联系电话
销售人员
身份证号
采购员申请原因
（签字）： 年 月 日
业务部门意见
负责人（签字）： 年 月 日
审核意见
质量管理负责人（签字）： 年 月 日
审批意见
□同意作为合格供货方
□不同意作为合格供货方
总经理或主管副总经理（签字）： 年 月 日
审核表应附资料：
1、医疗器械经营许可证或医疗器械生产许可证（复印件加盖红章）。
2、营业执照、税务登记证、组织机构代码证（复印件加盖红章）。
3、授权委托书原件。
填表日期：
企业名称
类别
□器械生产企业企业地址□器械经营来自业许可证号到期期限
执照注册号
注册资金
经营或生产范围
经营方式
拟供应品种
法定代表人
传真
联系人
联系电话
销售人员
身份证号
采购员申请原因
（签字）： 年 月 日
业务部门意见
负责人（签字）： 年 月 日
审核意见
质量管理负责人（签字）： 年 月 日
审批意见
□同意作为合格供货方
□不同意作为合格供货方
总经理或主管副总经理（签字）： 年 月 日
审核表应附资料：
1、医疗器械经营许可证或医疗器械生产许可证（复印件加盖红章）。
2、营业执照、税务登记证、组织机构代码证（复印件加盖红章）。
3、授权委托书原件。
首营企业审批表
首营企业审批表
供货单位全称
法定代表人
企业类型
企业地址
邮政编码
经营或生产许可证号
发证机关
经营或生产范围
发证日期
有效期至
年月日
营业执照登记机关
营业期限至
年月日注册号注册资金 Nhomakorabea税务登记号
供货单位销售人员
身份证号
联系电话
供货单位质量信誉
供货单位供货能力审核
供货单位质量保证体系情况
购进人员意见：
签字：日期：年月日
质量管理人员意见：
签字：日期：年月日
企业负责人意见：
签字：日期：年月日
填表时间：年月日
填表人：
供货单位全称
法定代表人
企业类型
企业地址
邮政编码
经营或生产许可证号
发证机关
经营或生产范围
发证日期
有效期至
年月日
营业执照登记机关
营业期限至
年月日注册号注册资金 Nhomakorabea税务登记号
供货单位销售人员
身份证号
联系电话
供货单位质量信誉
供货单位供货能力审核
供货单位质量保证体系情况
购进人员意见：
签字：日期：年月日
质量管理人员意见：
签字：日期：年月日
企业负责人意见：
签字：日期：年月日
填表时间：年月日
填表人：
首营企业审批表
注：附兽药生产许可证、营业执照、兽药GMP 证书复印件。
首营企业审批表企业名称类别］兽药生产企业□兽药经营企业口拟供品种详细地址 邮政编码E-mail传真联系人联系电话］许可证号编号: 填表日期:许可证名称 企业名称 许可范围负责人 GMPE 书号企业地址发证机关及发证日期昭 八、、 业 务 部 门意 见量 信见 审 批 意 见企业名称 法人代表人 经营范围经济性质年 月曰注册号注册资金 经营方式企业地址实地考察结论 □同意作为合格供货方□不同意作为合格供货方发照机关发照日期年 月曰负责人：年 月 日考察人：年 月 日质量负责人： 年 月 日总经理：年 月 日首营品种审批表首营企业和首营品种审核制度一、目的：为确保从具有合法资格的企业购进合法和质量可靠的药品，制定本制度。
二、依据：《药品经营质量管理规范》三、适用范围：适用于首营企业和首营药品的质量审核管理。
四、责任：企业质量负责人、药品购进部门、质量管理部门对本制度的实施负责。
五、内容：1、首营企业的审核（1）首营企业是指首次与本企业建立药品购入业务关系的药品生产或经营企业。
（2）索取并审核加盖有首营企业原印章的《药品生产（经营）许可证》、《营业执照》、质量体系认证证书的复印件及有法人代表签章的企业法人授权委托书原件、药品销售人员身份证复印件等资料的完整性、真实性和有效性；（3 ）审核是否超出有效证照所规定的生产（经营）范围和经营方式；（4）经营特殊管理药品的首营企业，还必须审核其经营特殊管理药品的合法资格，索取加盖有首营企业原印章的药品监督管理部门的批准文件。
（5）质量保证能力的审核内容：GSP或GMP证书，荣获国家级或省级优质产品的证书等。
首营企业资料审核还不能确定其质量保证能力时，应组织进行实地考察，考察企业的生产或经营场地、技术人员状况、储存场地、质量管理体系、体验设备及能力、质量管理制度等，并重点考察其质量管理体系是否满足药品质量的要求等。
首营企业首营品种审批表完整版
首营企业首营品种审批表
首营企业审批表
填表日期：
企业名称
类别
□器械生产企业
企业地址
□器械经营企业
许可证号
到期期限
执照注册号
注册资金
经营或生产范围
经营方式
拟供应品种
法定代表人
传真
联系人
联系电话
销售人员
身份证号
采购员申请原因
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ（签字）： 年 月 日
审核意见
质量管理负责人（签字）：
年 月 日
审批意见
□同意作为合格供货方
?许可证号：
电话：
医疗器械性能、用途、外观、质量情况审核
注册证号
质量标准
装箱规格
有效期
储存条件
采购员
意见
负责人签字：日期：
质量负责人意见
负责人签字：日期：
负责人审
批意见
□同意进货
□不同意进货
??负责人签字：日期：
注：附医疗器械生产企业许可证、营业执照、医疗器械产品注册证、质量标准、出厂检验报告、委托书及业务员身份证复印件、样品、价格批文等资料。
□同意作为合格供货方
总经理或主管副总经理（签字）： 年 月 日
审核表应附资料：
1：医疗器械经营许可证或医疗器械生产许可证复印件
2、营业执照复印件
3、委托书原件
4、销售人员身份证复印件
首营品种审批表
编号：
供货单位(经营企业)名称及
资质证明、联系方式
医疗器械产品
名称
规格
生产企业名称及
资质证明
?许可证号：
首营企业审批表
填表日期：
企业名称
类别
□器械生产企业
企业地址
□器械经营企业
许可证号
到期期限
执照注册号
注册资金
经营或生产范围
经营方式
拟供应品种
法定代表人
传真
联系人
联系电话
销售人员
身份证号
采购员申请原因
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ（签字）： 年 月 日
审核意见
质量管理负责人（签字）：
年 月 日
审批意见
□同意作为合格供货方
?许可证号：
电话：
医疗器械性能、用途、外观、质量情况审核
注册证号
质量标准
装箱规格
有效期
储存条件
采购员
意见
负责人签字：日期：
质量负责人意见
负责人签字：日期：
负责人审
批意见
□同意进货
□不同意进货
??负责人签字：日期：
注：附医疗器械生产企业许可证、营业执照、医疗器械产品注册证、质量标准、出厂检验报告、委托书及业务员身份证复印件、样品、价格批文等资料。
□同意作为合格供货方
总经理或主管副总经理（签字）： 年 月 日
审核表应附资料：
1：医疗器械经营许可证或医疗器械生产许可证复印件
2、营业执照复印件
3、委托书原件
4、销售人员身份证复印件
首营品种审批表
编号：
供货单位(经营企业)名称及
资质证明、联系方式
医疗器械产品
名称
规格
生产企业名称及
资质证明
?许可证号：
首营企业审批表格式
处理意见：
□销售业务人员证件 □药品经营许可证 □质量保证协议
□质量体系调查表/合格供货方档案表 □药品生产许可证
采购员签字：
处ห้องสมุดไป่ตู้日期：
采购部 审批意见
采购部负责人签字：
处理日期：
处理结果：
处理意见：
质量部 审批意见
质量部部长签字：
处理日期：
处理结果：
处理意见：
质量负责人 审批意见
质量负责人签字：
处理日期：
处理结果：
编号：××××-××-×××
首营企业审批表
填报部门： 填报日期：
企业名称
法定代表人
注册地址
企业负责人
生产/经营范围
质量负责人
生产/仓库地址
企业类型
供货单位委托业务人员
授权委托书有效期
联系电话
开户银行
账号
证照名称
证照编码
发证机关
有效期至
□三证合一营业执照 □GMP认证证书 □法人委托书
□印章及随货同行单票样 □GSP认证证书 □年检证明文件
□销售业务人员证件 □药品经营许可证 □质量保证协议
□质量体系调查表/合格供货方档案表 □药品生产许可证
采购员签字：
处ห้องสมุดไป่ตู้日期：
采购部 审批意见
采购部负责人签字：
处理日期：
处理结果：
处理意见：
质量部 审批意见
质量部部长签字：
处理日期：
处理结果：
处理意见：
质量负责人 审批意见
质量负责人签字：
处理日期：
处理结果：
编号：××××-××-×××
首营企业审批表
填报部门： 填报日期：
企业名称
法定代表人
注册地址
企业负责人
生产/经营范围
质量负责人
生产/仓库地址
企业类型
供货单位委托业务人员
授权委托书有效期
联系电话
开户银行
账号
证照名称
证照编码
发证机关
有效期至
□三证合一营业执照 □GMP认证证书 □法人委托书
□印章及随货同行单票样 □GSP认证证书 □年检证明文件
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
首营企业审批表
档案编号： 企业名称 注册地址 生产/仓库地址
生产/经营许可证号
填报日期： 法定代表人 企业负责人 企业类别 许可证有效期
年 刘刚
月
日
□药品生产企业 □药品批发企业
生产/经营范围 GMP/GSP认证证书 编号 开户银行 开户银行
供货单位委托业务人员
GMP/GSP认证 证书有效期 账 账 号 号
经理签字： □ 同意 质量负责人审批 □ 不同意 原因： 质量负责人签字：
日期：
日期：
采购部
部门负责人签字： □ 经审核、资料齐全、合法有效 资料审核情况 □ 经审核、资料不齐全 □ 经审核、资料无效 企业情况 核查 核查方式： □经核查与资料内容一致 □经核查与资料内容不一致 □网上核查 核查方式 质量管理部 □电话核查 委托业务人员 核查情况 □ 经核查可与其洽谈业务 □ 经核查不能与其洽谈业务 质量管理体系 □ 符合合格供应商要求 情况 核查人签字： □ 经审核、资料齐全、合法有效、同意列入合格供货方 审核意见： □ 经审核不同意列入合格供货方 原因： 电话号码： 核查网站：
营业执照 有效期
质量保证协议 有效期 联系电话 □营业执照 □GMP/GSP认证证书 □业务人员身份证复印件 日期： 原因： 日期： □ □质
委托书 有效期 所附资料：□质量体系调查表 □药品生产/经营许可证 开户户名、开户银行及账号 □法人授权委托书 量保证协议 □印章备案 □随货同行备案 采购员签字： □ 同意开展业务 采购部门审批 □不同意
档案编号： 企业名称 注册地址 生产/仓库地址
生产/经营许可证号
填报日期： 法定代表人 企业负责人 企业类别 许可证有效期
年 刘刚
月
日
□药品生产企业 □药品批发企业
生产/经营范围 GMP/GSP认证证书 编号 开户银行 开户银行
供货单位委托业务人员
GMP/GSP认证 证书有效期 账 账 号 号
经理签字： □ 同意 质量负责人审批 □ 不同意 原因： 质量负责人签字：
日期：
日期：
采购部
部门负责人签字： □ 经审核、资料齐全、合法有效 资料审核情况 □ 经审核、资料不齐全 □ 经审核、资料无效 企业情况 核查 核查方式： □经核查与资料内容一致 □经核查与资料内容不一致 □网上核查 核查方式 质量管理部 □电话核查 委托业务人员 核查情况 □ 经核查可与其洽谈业务 □ 经核查不能与其洽谈业务 质量管理体系 □ 符合合格供应商要求 情况 核查人签字： □ 经审核、资料齐全、合法有效、同意列入合格供货方 审核意见： □ 经审核不同意列入合格供货方 原因： 电话号码： 核查网站：
营业执照 有效期
质量保证协议 有效期 联系电话 □营业执照 □GMP/GSP认证证书 □业务人员身份证复印件 日期： 原因： 日期： □ □质
委托书 有效期 所附资料：□质量体系调查表 □药品生产/经营许可证 开户户名、开户银行及账号 □法人授权委托书 量保证协议 □印章备案 □随货同行备案 采购员签字： □ 同意开展业务 采购部门审批 □不同意