【临床医学】神经肌肉接头疾病
《神经病学》课程教学大纲
《神经病学》课程教学大纲（Neurology）一、课程说明（理论总学时20/实践总学时12）课程编码 17110101 课程总学时32：周学时（理论学时/实践学时）学分 1.5课程性质：必修课适用专业：临床医学、影像等专业1、教学内容与学时安排（见下表）：教学内容与学时安排表2、课程教学目的与要求：通过理论与实践教学使学生掌握神经病学的基础理论知识，掌握神经病学常见病、多发病的病因、发病机制、临床表现、疾病的发展规律、治疗及预防原则，熟悉各种先进的检查方法，建立神经系统疾病的定位、定性诊断思维，为今后的医疗、教学和科研工作打下坚实的基础。
3、本门课程与其它课程关系：神经病学是研究中枢神经系统、周围神经系统及骨骼肌疾病的病因、发病机制、病理、临床表现、诊断、治疗及预防的一门临床医学学科。
因神经系统对全身各个系统和器官具有调节作用，而其他系统和器官病变也可产生神经系统功能和器质性的改变。
所以该学科与神经解剖、神经组织胚胎学、神经生理学、神经生物化学、神经免疫学、神经影像学、神经遗传学、神经流行病学和神经药理学等学科联系紧密，互相渗透。
4、推荐教材及参考书：选用教材《神经病学》，第7版，贾建平陈生弟主编，人民卫生出版社，2013年参考教材①吕传真主编《神经病学（第二版）》上海科学技术出版社，2008，12②《实用神经病学》，第三版，史玉泉，周孝达主编，上海科学技术出版社，2004年③《MERRITT神经病学》，第十版[译]，郭玉璞主编，辽宁科学技术出版社, 2002年5、课程考核方法与要求：理论考核（笔试）和技能考核6、实践教学内容安排：第一次：神经系统病史采集和神经系统检查 3学时第二次：脑血管疾病 3学时第三次：脊髓疾病 3学时第四次：周围神经病或其他疾病 3学时第一章绪论一、目的与要求（一）熟悉神经病学的概念：神经病学为二级学科，探讨中枢神经系统和周围神经系统（包括神经系统疾病和肌肉疾病）；神经病学的总体目标：发展神经科学；提高对疾病的认识；对疾病的合理诊断；对疾病的恰当治疗；神经病学的定位诊断、定性诊断的意义。
临床神经病学
临床神经病学一临床神经病学定义(1)神经病学(neurology)是专门研究人类神经系统疾病与骨骼肌疾病的一门临床医学学科。
(2)作为临床医学，它主要以求诊病人为对象，要解决的基本问题：疾病的诊断、治疗和预防问题。
二神经病学发展和新进展(1)内科学派生。
(2)研究神经系统的结构，机能，病因病理等基础学科如神经解剖学，神经生理学，神经病理学，神经生物化学，神经药理学和神经遗传学等构成神经科学。
(3)神经病学坚实地建立神经科学基础理论之上，它与神经外科的不同仅在于治疗方式上，后者主要为手术治疗。
它与精神科共同研究和治疗脑疾病所致的精神障碍与痴呆病。
神经病学与其它临床学科密切相关，衍生出许多新的边缘学科如神经遗传学、神经眼科学、神经耳科学、神经内分泌学等(4)神经病学的发展与神经科学其它分支的发展，尤其是神经分子生物学和神经细胞生物学的发展，推动神经病学迅速发展。
二十一世纪的前十年被认为是“脑的十年”，关于神经系统的发生、发展、损伤和修复等目前所未能解决的问题，有望有突破，现在不能治疗的疾病，如神经系统变性病（老年性痴呆、肌萎缩侧索硬化等）有可能得到治疗，将会极大地改善人类的生存质量。
在二十一世纪神经科学和神经病学将会有飞速发展，欢迎同学们加入到神经病学和神经科学的研究中来。
(5)神经系统的组成：中枢--脑，脊髓；周围神经：颅神经，脊神经三神经科疾病:(一)神经疾病的分类已知神经系统疾病有几百种。
按病变部位分：（1）脑疾病：脑血管病，癫痫，脑炎。
（2）脊髓疾病：急性脊髓炎，进行性脊髓性肌萎缩。
（3）周围神经疾病：三叉神经痛，Guillain-Barre综合征。
（4）神经肌肉接头病:重症肌无力（5）骨骼肌疾病：肌营养不良，周期性瘫痪。
按受累范围分：①局限性病损，②弥散性或多发性病损，③系统性病损，如运动神经元病的锥体束损害和前角细胞损害神经病损可有一个以上的部位。
(二)神经疾病的病因病因(1)先天发育缺陷， (2)外伤， (3)中毒，(4)感染， (5)营养不良，代谢障碍，(6)血管病变， (7)免疫异常， (8)肿瘤，(9)变性疾病(习惯上将一些原因不明的神经系统慢性进行性疾病，归类为变性疾病的范围内) （10）疾病原因不明。
中国重症肌无力诊断和治疗指南
中国重症肌无力诊断和治疗指南一、本文概述《中国重症肌无力诊断和治疗指南》是一份权威的医学指南，旨在为医生和医疗工作者提供关于重症肌无力（Myasthenia Gravis, MG）的标准化诊断和治疗建议。
重症肌无力是一种由自身免疫系统异常引起的神经-肌肉接头传递障碍性疾病，临床表现为部分或全身骨骼肌无力和易疲劳。
本指南的编写目的是确保患者能够得到及时、准确和个性化的医疗服务，改善其生活质量，降低疾病对社会和家庭的影响。
本指南涵盖了重症肌无力的流行病学、发病机制、临床表现、诊断方法、治疗策略以及疾病管理等方面的内容。
通过全面系统地介绍重症肌无力的最新研究进展和临床实践经验，本指南旨在为医生提供科学、规范、实用的治疗建议，以促进重症肌无力患者的康复。
本指南也为政策制定者、医学教育工作者和科研人员提供了有价值的参考信息，有助于推动我国重症肌无力诊疗水平的提高。
本指南的制定遵循了科学、规范、实用的原则，充分借鉴了国内外相关指南和研究成果，结合我国实际情况，形成了具有中国特色的重症肌无力诊断和治疗方案。
我们希望本指南能够为广大医生和医疗工作者提供有益的帮助，共同推动我国重症肌无力诊疗事业的发展。
二、重症肌无力的病因与病理生理机制重症肌无力（Myasthenia Gravis，MG）是一种慢性自身免疫性疾病，主要表现为神经-肌肉接头的传递功能障碍。
其病因复杂，涉及遗传、免疫、环境等多因素。
遗传因素在MG的发病中起着重要作用，许多研究已经证实，MG与主要组织相容性复合体（MHC）基因、乙酰胆碱受体（AChR）基因、补体基因、T细胞受体基因、免疫球蛋白基因以及细胞因子基因等相关。
在病理生理机制方面，MG主要是由于患者体内产生了针对乙酰胆碱受体（AChR）的自身抗体，导致神经-肌肉接头的突触后膜乙酰胆碱受体数量减少或功能受损，进而影响了神经冲动的传递，使骨骼肌发生易疲劳现象。
MG患者体内还可能存在针对肌肉特异性激酶（MuSK）和低密度脂蛋白受体相关蛋白4（LRP4）的自身抗体，这些抗体同样可以影响神经-肌肉接头的功能。
神经内科学知识点
神经内科学知识点神经内科学是医学的一个分支，主要研究神经系统的疾病，包括脑、脊髓、周围神经和神经肌肉接头等方面的疾病。
下面将介绍一些神经内科学的知识点。
一、脑卒中脑卒中是指突发性脑血管意外，造成脑血管的急性缺血或出血性病变。
常见的症状包括突发性头痛、嘴歪眼斜、肢体无力等。
脑卒中应该尽早就诊，并接受头部CT或MRI检查，确定病变类型，以便制定合理的治疗方案。
二、帕金森病帕金森病是一种慢性进行性疾病，以静止性震颤、肌肉强直、运动迟缓等为主要症状。
该病的病因尚不明确，目前主要通过药物治疗和物理治疗来缓解症状，有时候还需要外科手术治疗。
三、脑膜炎脑膜炎是由细菌、病毒、真菌等感染脑膜组织引起的疾病。
患者常表现为高热、头痛、呕吐、意识障碍等症状。
治疗上应该及时使用抗生素、抗病毒药物等进行治疗，预防并发症的发生。
四、癫痫癫痫是一种常见的神经系统疾病，患者会出现反复发作的癫痫发作。
治疗上主要通过抗癫痫药物来控制症状，部分患者还需要进行手术治疗，切除病变部位。
五、多发性硬化多发性硬化是一种自身免疫性疾病，主要累及中枢神经系统。
患者表现为多发性的中枢神经系统损害症状，包括感觉障碍、运动障碍等。
治疗上主要通过激素治疗和免疫调节剂来控制病情。
六、脑肿瘤脑肿瘤是指生长在脑组织中的一类瘤，可以分为原发性和继发性两种。
临床上常表现为头痛、呕吐、意识障碍等症状。
治疗上主要通过手术切除、放疗和化疗等综合治疗手段来控制病情。
以上就是关于神经内科学的一些知识点，希望对大家有所帮助。
神经内科学是一个广阔而又复杂的领域，需要医务人员不断学习和提升专业技能，为神经系统疾病的治疗提供更好的服务。
祝愿所有患者早日康复！。
神经系统疾病诊断入门简介
理化与中毒因素、营养不良等 • 心理社会刺激：心身疾病（如原发性高血压、支气
管哮喘、溃疡性结肠炎、甲状腺功能亢进、消化性 溃疡、神经性皮炎和类风湿关节炎） 2、多病因：脑血管病、肿瘤、某些系统性疾病的神 经系统并发症 3、病因不明：神经系统变性病
（入）周围神经（出）
NS的工作方式、功能、检查方法与内容
（1）不自主神经（效应器为骨骼肌）
传入信息
发出指令
感受器
中枢神经系统
效应器
感觉
高级皮质功能
运动
反射
（2）自主神经（植物神经）：其效应器为腺体，血管、心脏及 内脏的平滑肌， 立毛肌（略）
神经系统检查内容简介
1、精神状态（高级皮质功能） 意识状态、定向力、言语、情绪、思维、认知能力
内分泌系统
内分泌科
循环系统
心内科、心胸外科
呼吸系统
呼吸内科心胸外科
消化系统
消化内科、普外科
泌尿生殖系统
肾内科、泌尿外科 妇产科（女性）
运动系统
骨伤科
血液系统
血液内科
免疫系统
风湿免疫科
肿瘤科
皮肤
皮肤科
五官
五官科
神经系统的构成
神经系统定位诊断技巧
1、熟悉局部解剖结构（横截面） 2、熟悉各种功能的传导束（纵向联络） 3、寻找“交叉点”（病变部位，“十字交叉
颈动脉严重狭窄（＞70％）或梗阻-3
（分水岭梗死）
结论
• 在临床工作中，的确存在“脑供血不足” （脑低灌注）的问题，而且有进一步发展 为缺血性卒中（包括TIA）或认知功能障碍 的可能性。“脑供血不足”（包括急性和 慢性）的概念应该重新认识。
重症肌无力管理心胸外科国际共识(2023)解读
重症肌无力管理心胸外科国际共识(2023)解读重症肌无力（Myasthenia Gravis，MG）是一种免疫介导的神经肌肉疾病，其特征是影响神经肌肉接头的自身抗体介导的疾病。
随着医学研究的深入，对MG的管理和治疗方法也不断演变和改进。
2013年，全球顶级心胸外科专家共同制定了重症肌无力管理心胸外科国际共识。
然而，随着技术的进步和新的研究结果的出现，MG的管理和治疗也需要适时进行更新。
在2023年，重症肌无力管理心胸外科国际共识（2023年版）发布，对MG的管理和治疗方案进行了最新的解读。
一、 MG的诊断在MG的诊断上，最新版的共识重申了包括临床症状、神经肌肉传导实验室检查和神经肌肉接头抗体检测在内的诊断准则。
此外，对于一些特殊的MG亚型，例如MuSK抗体阳性的MG，还可以通过检测MuSK抗体来进行诊断。
二、手术治疗手术治疗对于一些MG患者来说是必要的选择。
目前，胸腺切除手术和胸腺瘤摘除术仍然是最常用的手术治疗方法。
新版共识认为，对于年龄较大或合并其他严重疾病的患者，可以考虑采用经皮内镜胸腔镜下胸腺切除术，以减少手术创伤和并发症。
三、术前和术后管理术前的准备非常重要，包括对患者的详细评估、合理管理和规划手术时间。
术前的血浆置换和静脉免疫球蛋白治疗在提高手术安全性和预后方面起到了积极的作用。
术后的管理同样重要，要进行密切监测，包括呼吸功能和肌力的评估。
术后患者往往需要继续药物治疗（如乳果糖、皮质类固醇和免疫抑制剂）。
此外，术后并发症的预防和治疗也是必要的，例如呼吸道感染和深静脉血栓。
四、治疗策略MG的治疗策略在最新版共识中有所改变。
除了药物治疗，免疫吸附和静脉免疫球蛋白疗法仍然是治疗MG的主要方法。
特别是对于重度MG患者，早期实施免疫吸附治疗具有显著的临床效果。
药物治疗方面，神经肌肉接头抗体相关的疾病（NAMT）患者常常需要常规治疗加强剂，以维持临床稳定。
五、个体化治疗2023年版共识重点强调了个体化治疗的重要性。
神经-肌肉接头疾病 消化内科疾病PPT
MG动物模型自身免疫性重症肌无力(EAMG)的 Lewis大鼠血清可测到AChR-Ab, 与突触后膜结合
AChR免疫荧光法检测AChR数目显著减少
15
病因&发病机制
正常 MG
16
病因&发病机制
80%~90%的MG患者外周血可检出AChR-Ab, 其他肌无力患者通常(－), 对MG有诊断意义
受累肌易疲劳: 持续活动导致暂时性肌无力加重, 短期休息后好转是MG特征性表现
受累肌无力不符合任一神经\神经根&中枢神 经系统病变分布
进展性病例受累肌可轻度肌萎缩, 感觉正常, 通常 无反射改变
25
临床表现
4. 危象(Crisis)
患者急骤发生延髓肌&呼吸肌严重无力, 以致不能维持换气功能, 称为危象.
第十七章 神经-肌肉接头和肌肉疾病 Diseases of Neuromuscular Junction
and Muscle disease
齐鲁医院神经内科 李伟
2014-06-26
1
重点内容
▪ 重症肌无力诊断要点 ▪ 重症肌无力危象的概念 ▪ 低钾型周期性瘫痪的诊断要点 ▪ 进行性肌营养不良症分型 ▪ 线粒体脑肌病的常见类型 ▪ 多发性肌炎的诊断要点
是MG常见的致死原因
肺部感染&手术(胸腺切除术)可诱发危象, 情绪波动&系统性疾病可加重症状
26
临床表现
4. 危象(Crisis)
肌无力危象 (Myasthenic crisis) 胆碱能危象 (Cholinergic crisis) 反拗危象 (Brittle crisis)
27
临床分型
Osserman分型
神经肌肉接头了解神经和肌肉之间的连接
神经肌肉接头了解神经和肌肉之间的连接神经肌肉接头：了解神经和肌肉之间的连接神经肌肉接头是指神经元与肌肉纤维之间的连接点，它起着神经冲动传导和肌肉收缩的重要作用。
本文将从神经和肌肉的基本概念、神经冲动传导、神经肌肉接头的结构和功能等方面阐述神经与肌肉之间的连接，以便更好地了解神经肌肉接头的重要性。
一、神经和肌肉的基本概念神经是人体的传导系统之一，负责传递各种信息和指令，包括感觉信号、运动指令和内脏控制等。
肌肉则是人体的主要运动器官，能够产生力量和运动，使我们能够行走、举起物体等。
神经和肌肉之间的连接是通过神经肌肉接头实现的。
二、神经冲动传导神经冲动是神经元内产生的电信号，在神经元之间传递信息。
当神经冲动到达神经肌肉接头时，会引起神经肌肉接头的反应，进而激活肌肉纤维收缩。
神经冲动在神经元内传导过程中，主要依靠神经元的轴突和突触传递。
三、神经肌肉接头的结构神经肌肉接头由神经末梢、间隙和肌肉纤维膜组成。
当神经冲动到达神经肌肉接头时，神经末梢释放神经递质，通过间隙作用于肌肉纤维膜。
神经递质与肌肉之间产生化学信号，使肌肉纤维膜内部发生电化学反应，最终导致肌肉纤维的收缩。
四、神经肌肉接头的功能神经肌肉接头在肌肉收缩中起着至关重要的作用。
通过神经肌肉接头传递的神经冲动，使神经递质释放，从而引起肌肉纤维膜内部特定离子的浓度变化。
这种变化触发了一系列的化学反应，使肌肉纤维收缩和产生力量。
神经肌肉接头也可以调节肌肉的收缩程度和速度，从而实现人体的精细运动。
结论神经肌肉接头是神经和肌肉之间的桥梁，它的重要性不可忽视。
了解神经和肌肉之间的连接对于理解人体运动和神经系统的工作原理具有重要意义。
通过对神经肌肉接头的研究，可以深入了解肌肉疾病和神经系统紊乱等相关问题，并为未来的医学治疗和康复提供指导。
最后，神经肌肉接头的发现对医学研究和临床实践具有重要意义。
通过深入研究神经肌肉接头的结构和功能，可以为相关疾病的治疗和康复提供新的思路和方法，进一步推动医学科学的进步。
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Lamber-Eaton综合征
➢男患居多，50~70岁发病，约2/3伴有癌肿 ➢ 以四肢骨骼肌无力和易疲劳为主，下肢症状 重于上肢。眼外肌和咽喉肌等较少受累。患肌 短暂用力收缩后肌力增强，持续收缩后又呈病 态疲劳。 ➢自主神经症状 ➢治疗针对肿瘤病因
低频重复电刺激
重症肌无力- 鉴别诊断
➢ Lambert-Eaton综合征 ➢ 肉毒杆菌中毒 、有机磷中毒或蛇咬伤 ➢ 伴有口咽、肢体无力的其他疾病：
进行性肌营养不良、ALS、神经症或甲亢、其 他原因引起的眼肌麻痹、眼睑痉挛等。
能导致双侧肢体瘫痪的神经科常见疾病
➢重症肌无力 ➢周期性麻痹 ➢急性脊髓炎 ➢格林-巴利综合征 ➢脑干病变
➢ 疲劳试验（Jolly试验） ➢ 抗胆碱酯酶药物试验：腾喜龙（tensilon）试验、 新斯的明
（neostigmine）试验 ➢ 神经重复频率刺激---停用新斯的明24h后进行，动作电位衰
减10%以上为阳性 ➢ AChR抗体滴度测定---特征性意义 ➢ CT、MRI 发现胸腺瘤
疲劳实验
单纤维肌电图
➢突触后病变
美洲箭毒素与AChR结合 重症肌无力AChR自身抗体的产生
重症肌无力-概念
是AChR-Ab介导、细胞免疫依赖及补体参与 的一种NMJ处传递障碍的自身免疫性疾病。
重症肌无力-病因与发病机制
➢ 患者HLA基因型（B8、DR3、DQB1)频率较高。
➢ 体内产生AChR抗体，在补体的参与下和AChR发生免 疫应答，破坏大量AChR，使突触后膜传递障碍。
IV.迟发重症型： 2年内由II A、II B进展而来。 V.伴肌萎缩型：起病后半年出现肌萎缩。
重症肌无力- 其他分型
➢青少年型和成人型：可有AChR-Ab。 ➢新生儿型：48h内出现症状，持续d～w。 ➢先天性MG：少见、症状、重、有家族史。 ➢药源性：见于青霉胺治疗后，停药消失。
重症肌无力- 诊断
➢ 免疫抑制剂 忌用对神经-肌肉传递阻滞的药物
作手术摘除者，钴60放疗。 ➢血浆置换法：用于危象处理。 ➢免疫球蛋白：0.4/kg.d ，用于各种危象。
MG危象的处理
处理原则：气管切开、人工呼吸器辅助呼吸，依据危象类 型相应处理，保持呼吸道通畅，防治并发症。
➢ 胸腺中“肌样细胞”载有AChR，在特定的遗传素质 个体中，病毒或其它非特异性因子感染后，导致 AChR构型变化，刺激机体产生AChR抗体。
➢ 许多患者合并有其他自身免疫病，如甲亢、甲状腺炎 、SLE、风湿性关节炎和天疱疮等。
重症肌无力-病理
肌细胞本身变化不明显。慢性病变可见肌萎 缩。突出病理改变：电镜下可见突触后膜皱 摺变少，突触后膜平坦，突触间隙加宽。
Lamber-Eaton与MG的鉴别
性别 伴发疾病 患肌分布 疲劳试验
药物试验 电刺激试验
MG
Lambert-Eaton 男性患者居多
女性患者居多
2/3伴发癌症, 尤以肺癌 其他自身免疫疾病 常见
下肢症状重, 颅神经支 配肌受累轻或无
休息后肌力减退, 短暂 用力后增强, 持续收 缩后又呈病态疲劳
多有眼外肌,颅神经支配肌 受累,有复视,构音障碍
神经-肌肉接头疾病
神经病学教研室
神经-肌接头疾病-概述
➢神经-肌肉接头(NMJ，突触)疾病：指一 组NMJ处传递功能障碍所引起的疾病。
➢神经-肌肉接头（突触）：包括突触前膜 、突触后膜和突触间隙。
➢运动单位：一个运动神经元支配的肌纤维 范围。
神经-肌接头病分类
➢突触前病变
有机磷中毒-抑制胆碱酯酶活力 Lamber-Eaton综合征、氨基甙类抗生素使ACh合成释放减少 肉毒杆菌中毒和高镁血症阻止Ca2+进入末梢
重症肌无力-亚型
依据发病年龄、性别、伴发胸腺瘤、 AChR-Ab阳性、HLA相关及治疗反应：
❖性具，有2H0L～A3-A0岁1、，A胸8、腺B增8、生B，12、ACDhWR3-：女 Ab(+)，胸腺摘除效果好。
❖腺具瘤有，HLAAC-AhR2、-AAb3(：+)男，性皮，质40类～固50醇岁激，素胸 治疗。
重症肌无力- Osserman分型
I. 眼肌型：15％～20％、良性、对药物治疗敏感性差。
II A.轻度全身型：30％、眼肌、四肢、延髓支配肌肉，无危象，药 物敏感。
II B.中度全身型：25％、骨骼肌、延髓部肌肉严重受累，无危象， 药物敏感性差。
III.重症激进型：15％，发病急，进展迅速（w~m达高峰），危象 ，胸腺瘤高发，药物不敏感，死亡率高。
重症肌无力-临床表现
特征性表现 • 波动性肌无力
• 病态疲劳 • 晨轻暮重 • 无力肌肉不按神经分布
重症肌无力-临床表现
➢ 女多于男，约3: 2。任何年龄均可发病，40岁前女性多40岁 后男性多，部分合并胸腺肥大和胸腺瘤。
➢ 诱因：感染、精神创伤、过劳、妊娠、分娩 ➢ 隐袭起病，肌肉病态疲劳； ➢ 首发症状为眼外肌无力。其他骨骼肌也可受累。 ➢ 病情波动性， “晨轻暮重” 。 ➢ MG危象：侵犯呼吸肌出现呼吸困难。 ➢ 肢体无力一般不单独出现，通常上肢和近端较重。 ➢ 部分病例合并甲亢等其他自身免疫病。
(1) 肌无力危象（myastheniccrisis）：为最常见的危象。 (2) 胆碱能危象（cholinergiccrisis）：毒蕈碱样反应。 (3) 反拗危象（brittiecrisis）：对抗胆碱酯酶药物无效。
Lamber-Eaton综合征
也称肌无力综合征，是一组累及胆碱能突触 的自身免疫病。其自身抗体直接作用于周围 神经末梢突触前膜的电压依赖性钙通道。最 多见于小细胞肺癌，也可伴发其他自身免疫 病。神经症状常可早于肿瘤症状，潜伏期可 长达5年。
休息后症状减轻
可阳性
阳性
低频使动作电位下降,高 低频和高频均使动作电位
频使动作电位升高
降低10%以上
重症肌无力- 治疗
药物治疗
➢抗胆碱酯酶药物: 溴化新斯的明、吡啶斯的明（ mestinon）、美斯的明（mytelase）
➢ 激素：中至重度，特别>40岁，用于术前、术后、 及与抗胆碱酯酶药合用。大剂量递减隔日疗法，小 剂量递增隔日疗法，大剂量冲击疗法。