腹腔镜手术人工气腹的建立
加温二氧化碳建立气腹对腹腔镜手术病人体温影响的研究进展
护理研究 2023 年 9 月第 37 卷第 17 期（总第 733 期）加温二氧化碳建立气腹对腹腔镜手术病人体温影响的研究进展杨建温浙江大学医学院附属第二医院，浙江 030013Research progress on effect of pneumoperitoneum established by warming carbon dioxide on body temperature of patients undergoing laparoscopic surgeryYANG JianwenThe Second Affiliated Hospital of Zhejiang University School of Medicine, Zhejiang 030013 China Corresponding Author YANGJianwen,E⁃mail:**************.cnKeywords laparoscopy； carbon dioxide； insulation； pneumoperitoneum； review摘要总结比较二氧化碳常用加温设备、加温二氧化碳建立气腹动物相关研究及加温二氧化碳在腹腔镜手术中的应用对腹腔镜手术病人的影响，旨在为手术室医护人员参与病人体温管理提供可借鉴的依据，并为改进该领域的防治策略提供参考。
关键词腹腔镜；二氧化碳；保温；气腹；综述doi:10.12102/j.issn.1009-6493.2023.17.019近年来，随着微创手术的流行，腹腔镜手术病人面临着低体温风险。
尽管医务人员对围术期积极保温做了很多干预，但超过50%的病人在手术前60 min会出现体温过低[1]。
另外，虽然在术中积极保温，53%的病人在术后仍然会出现体温过低[2]。
体温一般分为核心体温与外周体温,其中核心体温是核心组织(躯干和头部)的平均温度[3]，生理状态下，健康成人的核心体温维持在37 ℃左右[4]。
腹腔镜手术分几个步骤
按腹腔镜手术的过程可分为一下四个步骤：一、制造人工气腹在脐上部1cm处将气腹针刺入腹部，确定气腹针位于游离腹腔后，启动气腹机，向腹腔内注入二氧化碳气体，形成人工气腹。
目的是将腹壁和腹内脏器分开，从而暴露出手术操作空间。
二、建立手术通道根据手术需要做2～4个5～8mm的手术切口，置入鞘管。
目的是提供手术操作通道，便于手术器械的深入和操作手术器械。
三、连接光学系统将腹腔镜与冷光源、电视摄像系统、录像系统、打印系统连接，并经鞘管插入腹腔。
通过光学数字转换系统，将腹腔内影响反应在电视屏幕上。
四、进行手术根据光学数字转换系统反映在屏幕上的图像，经鞘管插入特殊的腹腔镜手术器械(比普通手术器械长，并且小而精细)进行手术。
术后清洗和保养：目前腹腔镜器械的清洗有人工和使用自动清洗机两种方法。
因后者价格昂贵，所以我们采用的是人工清洗法。
1初步清洗：将所有器械拆至最小单位(有些小螺丝不必拆卸)，用软毛刷认真刷洗器械表面，特别注意器械的关节部位，器械管腔内使用高压水枪或20ml注射器进行冲洗，用流动水将其血迹冲洗干净。
镜子单独清洗，放置稳妥之处，物镜用擦镜纸反复擦拭，避免划伤镜面。
2浸泡：将初步清洗过的器械放在1：100~1∶200多酶洗液内浸泡5~10 min，多酶洗液可以快速分解其器械上的蛋白及残留血液、脂肪等有机物。
3冲洗：清水冲洗器械，将器械表面残留的多酶洗液冲洗干净，并擦干外表面水分，而后使用高压水枪或20ml注射器对器械各关节及管腔进行再次冲洗，清除器械中可能隐藏的污渍。
4.擦干：然后用干纱布擦干，管腔用50ml针管注气排空管腔内的水分，以免长期水迹存留造成器械生锈。
4待干：①可采用常温待干的方法，将器械置于器械车上，放在通风处待干，适用于勿需急用的器械。
②采用烘干设备将器械进行烘干，适用于待用的器械，既可以在短时间内使器械各关节、管腔干燥又可以保证低温灭菌的效果。
③镜头和光缆的处理：手术结束后使用蘸有多酶洗液的湿纱布对镜头及各种导线表面血迹、污渍进行擦拭，使用吸水较强的软布擦干，对光缆进行放置时，应无角度自旋放置于腔镜专用盒内，严禁成角折叠或过度弯曲,镜面用脱脂棉球或专用拭镜纸顺时针方向进行擦拭,避免用粗糙布巾擦拭,以免损伤镜面,影响术中使用。
小儿腹腔镜手术82例的麻醉体会
１３ 监 测 项 目 连续 监测 Ｅ Ｇ、 ． Ｃ ＨＲ、 Ｐ、 Ｐ ２ ＭＡ Ｓ Ｏ 、
Ｃ 。 ， 发生 高 ｃ Ｏ 快 易 ｏ。血症 ， 以腹 腔 镜 手 术 的 麻 所 醉处理 有一定 的难 度及 独特之 处 。
人手 术 室 前 肌 注 氯安 酮 ６ｍｇ ｋ ， 手 术 室 后 开放 ／ｇ人
Ｐ ＴＣ 。 记 录气腹前 、 Ｅ Ｏ， 气腹 后 ５ｍｉ、 ０ ｎ 术 毕放 ｎ １ ， ｍｉ 气 后 １ ｎ各参数 ， ０ ｍｉ 观察患儿 苏醒 拔管 时间 。
２ 结 果
全部 病 例 手术 时 间 １ ～４ ｎ 术 毕 至拔 管 时 ５ ５ｍｉ ， 间 ５ １ ｎ 所 有 患 儿 麻 醉 均满 意 ， １例发 生 返 ～ ０ｍｉ， 无 流、 吸 、 误 心律失 常 等并 发 症 ， 与术 前 比较 ， 立 Ｃ 。 建 Ｏ 气腹后 ５ ｎ １ ｎ Ｅ Ｇ、 Ｐ ２ 明显 变化 ， 、０ ｍｉ ｍｉ ， Ｃ Ｓ Ｏ 无 ＨＲ、 ＭＡＰ略有 上 升 ， 基 础 值 相 比无 显 著 差 异 （ ＞ 与 Ｐ ０ ０ ） Ｐ ＴＣ ２ ． ５ ， Ｅ Ｏ 显著 升 高 （ Ｐ＜ ０ ０ ） 增 加 潮气 量 ．１ ， 和 呼吸频 率 后 ， Ｅ Ｏ Ｐ ＴＣ 。有 所 下 降 。放 气 后 １ ｍｉ ０ ｎ
拔 管 后仅有 ３例 患儿烦 躁 。见表 １ 。
表 １ 建 立 气腹 前 后 循 环 呼 吸 参 数 变 化 ｆ ± ）
往 ：与 术 前 相 比 ， Ｐ ＜ ｏ Ｏｌ ① ． 。
３ 体 会
儿水 代谢 比成 人快 ， 不能 耐受脱 水 ， 容量 的变 化 明 血 显 ， 响到循 环功能 ， 影 故术 中维 持 正常 的 血容 量 相 当 重要 。气腹 前适 当加快 输 液 ， 先给 ｌ ～２ ／ ｇ液 ０ Ｏｍｌｋ 体， 可减轻 血 液动力 学改变 。 ３ ３ ｄ Ｊ 腹 腔 镜 手术 麻 醉 时遇 到 的 主 要 问题 是 人 ． ，Ｌ 工气 腹 的建 立 和 特 殊 体 位 对 患 儿 病 理 生 理造 成 干
妇科腹腔镜手术的优缺点及其适应症
妇科腹腔镜手术的优缺点及其适应症腹腔镜手术是一种新发展起来的微创手术方法，具有创伤少、术中出血少、术后恢复快、术后瘢痕短等优点，越来越受到医患的青睐。
但在妇科实际临床工作中，仍然几乎每天都会遇到患者这样的问题：腹腔镜和开腹手术哪个好？我的手术能做微创吗？腹腔镜手术能将病灶摘除干净吗？等等。
因此，很有必要在这里与大家探讨分析妇科腹腔镜手术。
1、腹腔镜到底什么？腹腔镜是一种装有微型摄像头的手术器械，主要是将腹腔镜上的镜头（镜头的直径0.3～1cm 之间）置入到腹腔内，利用摄像技术将腹腔内相关脏器信息实施显示到监视屏上，医生在显示屏的监视和引导下在腹腔外操作手术器械以完成病灶探查、切除、缝合等操作。
整个腹腔镜手术过程的切口较小，一般选用1～4孔操作法，而且其中1个切口选择脐部，瘢痕不明显，这既美观又可减少术后切口疼痛、感染、愈合不良等事件。
此外，由于腹腔是一个潜在性腔隙，处于闭合状态，故在进行腹腔镜手术是，为了使手术空间扩大，一般会经切口在腹腔镜内置入二氧化碳气体来膨胀闭合的腹腔。
2、与开腹手术相比，腹腔镜手术有什么优缺点？目前已有大量的研究证实，腹腔镜手术治疗疾病的临床效果与传统开腹手术相当，但与传统开腹手术相比，腹腔镜手术具有术野清晰、术中出血量少、切口少、术后并发症少等优点，具体论述如下：（1）术野更清晰：腹腔镜的显示屏能够将腹腔镜镜头监视到图像放大数倍，且其能够在不牵动腹腔脏器的条件下从多个角度、多个方向对病灶进行观察，故腹腔镜手术视野更清晰。
（2）对患者腹腔内的脏器干扰较少，而且术中主要以电切、电凝操作为主，止血较为彻底，故术中出血量极少。
（3）由于腹腔镜手术对腹腔内脏器影响较少，故进行腹腔镜手术的患者术后肠功能恢复较快，既可较早进食和下床活动，又能够显著降低术后肠粘连的的风险。
（4）与传统开腹手术相比，腹腔镜手术的切口一般在0.3～1cm之间，大大减轻术后疼痛、切口感染或脂肪液化出现，且切口愈合后瘢痕不明显，较为美观。
妇科腹腔镜人工气腹对机体的影响及调整呼吸机参数的意义
顺应 下降 ， 肺泡内压与大气压差变 小 ， 肺通 气也随之下 降。 大多数研究都提示气腹时心排 出量 （ ０） Ｃ 和心搏体 积（ Ｖ） Ｓ 下降 ； 而外周血管阻力 （ＶＲ）平均动 脉压 （ Ｐ）中心静 Ｓ ， ＭＡ ， 脉压 （ ＶＰ 则上 升 Ｊ Ｃ ） ６。Ｔ位将 腹腔 静脉 血挤压 至胸 腔静 脉， 导致胸腔内血液淤滞 ， 循环血液减 少， 肺 通气 不足使通 气／ ８流 比例失调 ， 增加了生理无效腔 。
体产生不同的影响 ， 使患者膈肌上 移 ， 应性降低 ， 气腹 肺顺
潮气量减少 ， 导致高碳酸血症（ Ｔ位时这种变化尤为明显 ） ，
次之 。Ｔ体位后膈肌进一步上移 ， 压迫肺基底段 ， 肺下部的
扩张大大受限 ， 气道 阻力进一步增 加 ， 肺通 气进一步减 少。
胸 腔容积缩小 ， 包括呼吸动力学的改变 ， 肺循环功能的改变
大气道压力在 气腹 和头低 位 Ｔ位 时， 升分 别为 １ ％和 上 ９ ３％ ， ２ 引起肺通气不足 。与 开腹手术对肺功 能不利 因素相 比， 腹腔镜术后肺 功能 的恢复较快。 ３ 腹腔镜人工气腹对血流动力学的影响 ① 对心脏直接压迫 ， 心脏舒张功能障碍。②胸 内压升 高， 静脉回流降低 。③压迫腹主动脉 ， 腹内脏 器及静脉 。④
腹腔镜手术由于其创伤小 ， 对机体 内环境干扰轻 ， 手术 并发症和死亡率低 ， 院时间短和节省 医疗费用 以及术后 住 疼痛轻和恢复快 等特点 ， 近年来 已广泛用 于某些上腹 腔和 盆腔手术 ， 在妇科手术 中尤其受到患 者的青睐 。妇科腹 腔 镜由于其特殊的头低位（ｒｎ ｅ ｎ ｒ 位 ， ｔ ｄｌ ｂｇ 简称 Ｔ位 ） ｅ ｅ 会对机
腹腔镜手术并发症的种类预防及处理
二、腹壁穿刺相ห้องสมุดไป่ตู้并发症
• 预防和处理这类并发症的基本原则有： • (1)术前留置胃管和导尿管以防止穿刺引起胃和膀胱的损伤。
(2)患者采用适当体位以使腹内游离脏器远离穿刺操作部位。 • (3)选择合适的，如安全型套管，并在使用前对其各部件作
全面检查。 • (4)各穿刺孔的皮肤切口要略大于穿刺套管外径，避免因切
五、穿刺切口部位恶性肿瘤种植
• (4)从小切口取标本时，切口保护不当或组织过分挤压，脱 落的肿瘤细胞极易在伤口处种植。
• (5)在反复进出器械的穿刺套管处，发生肿瘤种植的可能原 因是：①直接接触肿瘤标本的器械反复进出穿刺套管，可 把肿瘤细胞带到套管处种植。②C02持续灌注引起的抽吸 作用可以使肿瘤细胞种植于湿润的腹壁上，尤其是穿刺套 管处。
四、腹腔镜术后穿刺孔疝
• （二）预防 • (1)尽可能使用小的穿刺切口和穿刺套管。 • (2)避免过分延伸穿刺孔以减少腹壁缺损。 • (3)高危因素患者(如：肥胖女性、长期使用皮质激素者)尽
量使用小的穿刺套管。 • (4)对下腹部及脐部超过lOmm的穿刺孔必须仔细缝合深筋
膜。
四、腹腔镜术后穿刺孔疝
一、人工气腹并发症
• (三) 气胸，纵隔气肿 • 气腹引起气胸和纵隔气肿比较少见，但却是一种危害极大
的并发症。 • 1．引起气胸、纵隔气肿的常见原因 • (1)高气腹压和胸腔负压使腹腔内气体通过主动脉或食管裂
孔处的缝隙进入纵隔、胸膜腔。 • (2)先天性膈肌缺损或手术中膈肌损伤，使腹腔内的气体直
接进入胸膜腔。 • (3)先天性肺部疾病，如肺大泡等在术中破裂。 • (4)全麻插管损伤气管、正压呼吸压力过度、气腹机压力控
五、穿刺切口部位恶性肿瘤种植
腹腔镜外科手术的护理配合要点
预防并发症的护理
3. 预防出血
腹腔镜手术过程中有 可能出现出血等并发 症。护理人员应密切 观察患者生命体征， 特别是血压和心率的 变化，及时发现和处 理出血情况
... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
腹腔镜外科手术 的护理配合要点
-
01 术前准备 02 术中配合 03 术后护理 04 器械和手术室的维护 05 提高护理人员的专业素质 06 预防并发症的护理 07 提高患者的满意度
腹腔镜外科手术的护理配合要点
腹腔镜外科手术是一种微创手术方法，具有创伤小、
... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
PART 3
术后护理
术后护理
1. 病情观察
手术后，护理人员应密切观察患者的生命体 征和病情变化，特别是术后的初期阶段。及 时发现和处理并发症，确保患者安全度过恢 复期
术后护理
2. 疼痛管理
腹腔镜手术虽然创伤较小，但患者仍会感到 一定的疼痛不适。护理人员应评估患者的疼 痛程度，协助医生制定疼痛治疗方案，如药 物治疗、物理治疗等。同时做好患者的心理 疏导工作
术前准备
... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
PART 2
术中配合
1. 器械准备
护理人员应根据手术 需要准备相应的器械 和设备，如腹腔镜、 气腹机、电凝器、冲 洗器等。确保器械性 能良好，能够正常使 用
腹腔镜阑尾炎手术的麻醉方法及注意事项
腹腔镜阑尾炎手术的麻醉方法及注意事项在过去进行阑尾炎手术的时候，大多数是采用传统的开腹手术，这种手术方式是以椎管内麻醉为主的，患者需要侧身蜷缩躺在手术台上。
麻醉医生从患者的后背进行穿刺。
麻醉药物注入之后，病人的腹部很快就会出现麻醉效果。
手术部位完全没有知觉后，医生才会进行手术。
这种麻醉会在手术后几个小时逐渐消散，患者下半身的肢体功能和感觉也会随之恢复。
但是开腹手术具有较大的创伤性，患者切口比较大，并且腹腔在空气中暴露的面积比较大且时间长，这就导致患者术后出现感染、肠粘连等并发症的概率比较高，延长了患者的治疗时间，并且治疗费用随着住院时间的延长也会不断增加。
随着微创技术的不断发展，腹腔镜手术在阑尾炎的治疗当中取得了越来越高的应用率。
但是很多患者对于手术麻醉的方式却不了解，并且还有一定的疑问，进行腹腔镜阑尾炎手术采用的麻醉方式是全麻，并且需要注意的相关事项也比较多。
这时很多患者就会产生疑问了，明明是手术技术更加进步，创伤性更小了，为什么还要采用全麻这种风险性比较高的麻醉方式呢。
下面就一起来了解一下腹腔镜阑尾炎手术的麻醉方式以及需要注意的相关事项吧！1.腹腔镜阑尾炎手术的麻醉方式采用腹腔镜进行阑尾炎手术的麻醉以全麻为主，因为人体的腹腔内同时存在诸多的器官，在手术的过程中，为了保证医生的手术野足够清晰，要为患者的腹腔内注入适量的二氧化碳来建立人工气腹，并且要将腹压保持在12-14mmHg，这样会使患者腹腔内的生理状态发生改变，如果没有进行全麻，患者会出现明显的呼吸功能障碍，并且伴随难以忍受的剧烈疼痛。
因此，利用腹腔镜进行阑尾炎手术需要对患者进行全麻，不但可以保证患者能够得到有效的呼吸支持，还能够提高肌松效果。
并且在全麻的状态下患者是没有任何意识的，其呼吸是依靠机器的驱动进行被动呼吸，全程依靠麻醉医生的控制，并且进行全麻之后，医生可以根据手术的进程以及具体情况调整麻醉药物的使用剂量，如果在手术的过程中遇到一些突发问题，可以适当延长麻醉时间，保证患者在手术期间均处于麻醉状态。
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3.用布巾钳夹住脐周组织，上提抬高腹壁， 用拇指和食指轻轻的握住针，尽量靠近针 尖，以方便进针的感觉，以及避免进针过 多造成腹腔内脏器损伤。将气腹针经切口 垂直或向盆腔斜行刺入腹腔，针头穿过筋 膜和腹膜时有两次突破感。如果切口是脐 带基底部，则仅有一次突破感。
穿刺进腹后如何证实气腹针已经进入腹腔: 1.抽吸试验。 2.负压试验。 3.容量试验。 4.开启气腹机，根据进气量及压力判断。 5.轻轻拍击腹壁，听到鼓音。
腹腔镜手术成功的第一步
针的前端装有弹性压入的钝头，中空且有 侧孔，一旦穿破腹膜，钝头先于针尖进入 腹腔，以免伤及腹腔内脏器。
由穿刺套管机穿刺针芯组成，规格很多， 内径3-33mm不等，手术常用5mm, 10mm, 12mm等，长度有96mm,100mm,120mm不等。 穿刺针芯尖端分为圆锥形、三棱形和具有 保护装置的针栓。常用的为三棱形，其特 点为：穿刺时省力，但对腹壁切割大，容 易造成腹壁出血。
目前临床常用的气腹机为全自动气腹机， 可显示气体注入腹腔的速度、容积、实时 压力，在压力过高时报警。在气腹压力低 于设定腹腔压力时，气腹机自动充气，维 持压力。注入的气体为CO2 ，为惰性气体， 不能燃烧。
正常人腹内压接近大气压，为5-7mmHg。腹 内压≥12mmHg为腹腔高压，腹内压 ≥20mmHg 伴有与腹腔高压有关的器官功能 衰竭为腹腔间隔室综合征（ACS）。 通常腹腔镜的工作气腹压力为12-15mmHg， 因此这种气腹是在全身麻醉下进行的，为 满足手术要求，达到了安全范围内的极致 应用。
达到预设气腹压力后，拔出气腹针。用布 巾钳提起（或者不用），右手持10mm trocar，用食指与中指加紧套管，鱼际肌置 于套管顶部，食指与中指做好保护动作， trocar要均匀、缓慢、旋转用力进腹，避免 暴力。待有落空感后拔出套芯，打开排气 开关，有气体排出证实进入腹腔，再进入12cm。
气腹并发症的处理： a．皮下气肿可自行吸收,一般不需要特殊处 理。 b．气胸或者气栓应马上停止手术, 输液、 吸氧, 必要时穿刺排气。 气腹并发症的预防： a．明确气针进入腹腔内再充气。 b．形成气腹时充气速度不宜太快。
①相关因素: a．腹部手术史、胃肠胀气、腹腔内粘连。 b．穿刺技术差或者能量器械使用不当。 ②临床表现: a．术中发现胃肠内容物的流出。 b．术后急腹症表现。 ③处理: a．术中发现的破裂,可进行腹腔镜下或者开腹 修补。 b．术后高度怀疑肠道损伤者,应及时开腹探查。
开放法：是在建立气腹的部位依次切开腹 壁各层，置入穿刺器后建立气腹，其特点 是安全但是费时且损伤大，临床上应用不 广或仅用于闭合法失败时。
闭合法：在脐孔上下缘作弧形或纵向切口 长约10mm达皮下，用巾钳提前腹壁，采用 气腹针（Veress针）穿刺，建立气腹的方法。
1.检查气腹针是否正常，将气腹针与输气皮 管。（有些人习惯先穿刺成功后再连接） 2.在脐孔上下缘作弧形或纵向切口，长度约 1cm达皮下。 一、小技巧：如何作脐下的笑脸切口（弧 形） 二、 注意事项：对于消瘦患者，由于肚皮 很薄， 切勿切的太深，避免损伤腹腔内 脏器。
（1）腹腔镜特殊并发症： 指腹腔镜手术特 有的并发症，包括穿刺并发症（血管损伤 及脏器损伤）、气腹相关并发症（皮下气 肿、气胸及气栓以及CO2吸收引起的并发 症）以及能量器械相关并发症。
（1）穿刺并发症：是腹腔镜气针或者Trocar穿 刺引起的机械性损伤 ①穿刺并发症的相关因素： a．气针及第一Trocar穿刺为“盲穿”。 b．腹膜后血管位置的变异。 c．有腹部手术史者，腹腔内粘连有腹部血管 损伤：包括腹膜后大血管﹑盆腹腔脏器血管或 大网膜血管以及腹壁血管的损伤，其中腹膜后 大血管为严重的并发症。
②穿刺并发症的处理： a．腹膜后大血管的损伤应开腹手术处理。 b．大网膜或者脏器血管损伤可电凝止血或者 缝合止血。 c．腹壁血管的损伤可压迫﹑缝合或者电 凝, 术后腹壁血肿可进行保守治疗,必要时手术 治疗。 ③穿刺并发症的预防：掌握手术适应症，提 高手术技术。
①气腹并发症的有关因素： a．CO2气体进入腹膜外间隙； b．CO2气体的吸收； c．CO2进入血管。
a．皮下气肿较常见,可表现为皮肤”捻发音”。 b．气胸可表现为呼吸或者血氧的异常。 c．气栓少见, 但为严重的并发症,常表现为突发 的呼吸循环严重异常或者衰竭。 d．CO2气体吸收一般不会造成并发症,但如果 患者有心肺功能不全,可以造成呼吸性酸中毒。 e．CO2气体腹膜吸收可以造成局部酸性环境, 引起术后膈神经牵涉性疼痛如肩膀及肋骨的疼 痛。