关节炎的分类
关节炎鉴别诊断
辅助检查：
➢ 实验室检查：HLA-B27（+），RF（-），ESR、CRP ↑
➢ 骶髂关节X线 ➢ 腰椎X线 ➢ CT或MRI
3. 致密性髂骨炎
Ø髂骨与骶骨之间耳状关节部分的骨质密度增高，主要表现为腰 骶部或下腰部疼痛。 Ø好发于青壮年女性，常在生育后发病。 Ø辅助检查：ESR、CRP通常正常，HLA-B27多阴性。 ØX线平片：骶髂关节髂骨耳状面骨质密度增高，关节间隙正常
自身抗体（抗ANA、dsDNA、Sm、SSA、SSB等） 无骨侵蚀 X线基本正常 无永久性残疾
各关节炎鉴别表
结语
谢谢大家！
关节炎鉴别诊断
常见关节炎：
1. 类风湿关节炎 2. 脊柱关节炎 3. 致密性髂骨炎 4. 痛风性关节炎 5. 骨关节炎 6. SLE、pSS等
1. 类风湿关节炎 RA
多见于中年女性 以侵蚀性、对称性多关节炎为主要临床表现的慢性、全身性
自身免疫性疾病。 基本病理改变： 滑膜炎→滑膜、软骨及软骨下骨组织的破坏，关节畸形。 血管炎→关节外表现
类风湿关节炎 RA
典型受累关节： 腕关节 近端指间关节 掌指关节
辅助检查
炎性标志物：ESR、CRP 、淀粉样蛋白（SAA）↑
类风湿因子 RF:敏感性70%，特异性较差（5%正常人阳性）
抗CCP抗体：敏感性及特异性相对较高。
X线平片：初诊至少应摄手指及腕关节X线片。
X线分期：关节端骨质疏松 I期
SpA共同特点
常累及中轴关节，影像学检查显示不同程度骶髂关节炎 炎症性外周关节炎常累及下肢关节，并为不对称性 血清类风湿因子（RF）阴性 与HLA-B27存在不同程度关联 不同程度家族聚集倾向 病理变化集中在肌腱端周围和韧带附着于骨的部位，如足跟
风湿病的分类
风湿病的分类
1.类风湿关节炎：指因自身免疫系统失调，导致关节内组织受损，引起关节炎的一类疾病，包括痛风性关节炎、银屑病性关节炎、重症肌无力性关节炎和类风湿性关节炎等。
2.弥漫性硬化性关节炎：指主要累及大小关节、脊椎和关节周围结缔组织，引起关节肿胀、局部发热，以及活动受限等表现的病症。
3.脊柱关节炎：又称脊柱风湿病，是指由于免疫系统紊乱引起的局部或全身性弥漫性炎症，导致脊椎及关节疼痛和功能障碍的疾病。
4.皮肌炎：一类慢性免疫性疾病，表现为全身性的皮肤红肿、紫癜、瘙痒等症状，常配合近端淋巴结肿大、关节痛及关节炎、肝功能异常等。
5.类风湿性心脏病：全身性疾病，主要表现为心肌炎，可见心肌红肿和粟粒结节，以及脉管炎、心内膜炎、心脏瓣膜病变等改变。
脊柱关节炎分类标准
脊柱关节炎分类标准脊柱关节炎是一种常见的慢性疾病，主要表现为脊柱和周围关节的炎症，严重影响患者的生活质量。
为了更好地诊断和治疗脊柱关节炎，医学界制定了一套分类标准，以便对患者进行更准确的诊断和治疗。
下面将介绍脊柱关节炎的分类标准。
一、按病因分类。
1. 强直性脊柱关节炎。
强直性脊柱关节炎是一种以脊柱和骨盆关节为主要受累部位的慢性炎症性疾病，其病因尚不明确，但与遗传因素有一定关系。
临床上主要表现为脊柱和骨盆关节的疼痛、僵硬和功能障碍。
2. 反应性关节炎。
反应性关节炎是一种由感染引起的关节炎，常见的病因包括细菌性感染、病毒性感染和寄生虫感染。
临床上常表现为关节炎、尿道炎、结膜炎和皮肤损害等症状。
3. 无菌性关节炎。
无菌性关节炎是一种由非感染性因素引起的关节炎，常见的病因包括外伤、代谢性疾病和免疫性疾病。
临床上常表现为关节炎、关节肿胀和关节功能障碍。
二、按临床表现分类。
1. 轴突性脊柱关节炎。
轴突性脊柱关节炎是一种以脊柱和骨盆关节为主要受累部位的慢性炎症性疾病，临床上主要表现为脊柱和骨盆关节的疼痛、僵硬和功能障碍。
患者常出现腰背部疼痛、夜间加重、晨僵等症状。
2. 周围关节型脊柱关节炎。
周围关节型脊柱关节炎是一种以周围关节为主要受累部位的慢性炎症性疾病，临床上主要表现为周围关节的疼痛、肿胀和功能障碍。
常见受累关节包括手、腕、踝、膝等。
3. 混合型脊柱关节炎。
混合型脊柱关节炎是一种同时受累脊柱和周围关节的慢性炎症性疾病，临床上表现为脊柱和周围关节的疼痛、肿胀和功能障碍。
患者常出现腰背部疼痛、夜间加重、晨僵，同时伴有手、腕、踝、膝等关节的疼痛和肿胀。
三、按病程分类。
1. 急性脊柱关节炎。
急性脊柱关节炎是一种病程较短、症状较为严重的脊柱关节炎，常见症状包括突然发作的剧烈疼痛、关节肿胀和功能障碍。
患者常出现急性发作，病情进展迅速，需及时诊断和治疗。
2. 慢性脊柱关节炎。
慢性脊柱关节炎是一种病程较长、症状较为缓解的脊柱关节炎，常见症状包括持续性的疼痛、关节僵硬和功能障碍。
国际脊柱关节炎分类标准
国际脊柱关节炎分类标准脊柱关节炎是一种慢性的炎症性疾病，其主要表现为背痛和脊柱关节的受累。
为了方便医生和研究者的诊断和治疗，国际上制定了“国际脊柱关节炎分类标准”，本文将围绕该标准展开阐述。
第一步，了解“国际脊柱关节炎分类标准”的概念。
该标准是根据全球范围内临床实践和医学研究成果制定的，旨在为脊柱关节炎的诊断和分析提供统一的标准，同时也便于不同国家和地区的医疗机构开展统一的研究工作。
第二步，了解“国际脊柱关节炎分类标准”的主要内容。
该标准主要以HLA-B27检测、患者症状和临床检查的结果三个方面进行分类，其中HLA-B27是指一种与脊柱关节炎发病率相关的基因，能够辅助判断该疾病的可能性。
第三步，深入了解“国际脊柱关节炎分类标准”的具体分类方法。
根据该标准，脊柱关节炎可分为两类——脊柱关节炎（Axial spondyloarthritis）和外周关节炎（Peripheral spondyloarthritis）。
其中，脊柱关节炎又可分为两类，一类是放射性脊柱关节炎（radiographic axial spondyloarthritis，r-axSpA），即指在X线检查中显现出的脊柱关节炎，另一类是非放射性脊柱关节炎（non-radiographic axial spondyloarthritis，nr-axSpA），即指在X线检查中未显现出的脊柱关节炎。
而外周关节炎则不需要HLA-B27的检测，根据患者临床表现和检查结果进行分类。
第四步，解析“国际脊柱关节炎分类标准”的临床应用。
该标准能够帮助医生更准确地诊断脊柱关节炎，避免误诊和漏诊，并同时为患者制定个性化的治疗方案提供了参考。
基于该标准开展的临床研究可以揭示不同类型脊柱关节炎的不同特征，推动疾病的更深入认知和治疗模式的发展。
在总结本文时，值得强调的是，“国际脊柱关节炎分类标准”对于脊柱关节炎的临床诊断、分析和治疗具有重要的指导作用。
随着科技水平的不断提高和临床经验的不断积累，相信该标准也会不断更新和完善，更好地服务于医学研究和患者治疗。
1987年类风湿关节炎分类标准
1987年类风湿关节炎分类标准
1987 年类风湿关节炎分类标准是一种常用的分类标准，用于诊断类风湿关节炎。
该标准包括以下七项：
1. 晨僵：关节及其周围僵硬感至少持续 1 小时（≥6 周）。
2. 3 个或 3 个以上关节区的关节炎：医生观察到下列 14 个区域（左侧或右侧的近端指间关节、掌指关节、腕、肘、膝、踝及跖趾关节）中至少 3 个区域有软组织肿胀或积液（不是单纯骨痛）（≥6 周）。
3. 手关节炎：腕、掌指或近侧指间关节炎中，至少有一个关节肿胀（≥6 周）。
4. 对称性关节炎：两侧关节同时受累（双侧近端指间关节、掌指关节及跖趾关节受累时，不一定绝对对称）（≥6 周）。
5. 类风湿结节：医生观察到在骨突部位、伸肌表面或关节周围有皮下结节。
6. 类风湿因子阳性：任何检测方法证明血清类风湿因子含量异常，而该方法在正常人群中的阳性率小于 5%。
7. X 线片改变：双手和腕关节的 X 线片显示骨侵蚀或骨质疏松。
符合以上 7 项标准中的 4 项或 4 项以上者，可诊断为类风湿关节炎。
需要注意的是，该标准是基于临床表现和实验室检查结果进行诊断的，可能存在一定的漏诊和误诊。
因此，对于疑似类风湿关节炎的患者，还需要进行全面的检查和评估，以确定最佳的治疗方案。
骨关节疾病的类型
骨关节疾病的类型
骨关节疾病是指涉及骨头、关节和周围软组织的各种疾病，包括关节炎、骨质疏松、脊柱退行性变、骨折等。
根据不同的分类标准，可以将骨关节疾病分为以下几类：
1. 关节炎
关节炎是一类以关节发炎为主要表现的骨关节疾病，常见的有类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、银屑病性关节炎等。
这些类型的关节炎都会导致晨僵现象、肿胀和局部红肿等表现。
2. 骨质疏松
骨质疏松是一种以骨量减少和韧带钙化为主要特征的退行性骨关节疾病。
常见于中老年人群，女性更容易患上。
严重的骨质疏松会导致易骨折等并发症。
3. 脊柱退行性变
脊柱退行性变是一类以脊柱结构退化为主要表现的骨关节疾病，常见的有腰椎间盘突出、脊柱管狭窄等。
这些类型的退行性变会导致腰背
部疼痛、下肢无力等表现。
4. 骨折
骨折是一种以骨头断裂为主要特征的骨关节疾病，常见于运动员、老
人和儿童等人群。
不同类型的骨折需要不同的治疗方法，严重的骨折
可能需要手术治疗。
5. 软组织损伤
软组织损伤是一类以肌肉、肌腱和韧带等周围软组织损伤为主要表现
的骨关节疾病，常见于运动员和体力劳动者等人群。
这些类型的损伤
会导致局部肿胀、疼痛和运动功能受限等表现。
6. 先天性畸形
先天性畸形是一类由胎儿期发生异常引起的骨关节发育异常，常见于
新生儿和婴幼儿。
这些类型的畸形会导致身体某些部位发育不良，如
手足畸形等。
总之，骨关节疾病的类型繁多，不同类型的疾病需要不同的治疗方法。
及时发现和治疗骨关节疾病是保护身体健康的重要举措。
骨性关节炎
骨性关节炎导致的膝关节内、外翻畸形
临床表现与体征
六 肌肉萎缩 膝关节骨性关节炎的病人由于膝 关节长期疼痛或活动量减少，导致膝 关节周围肌肉出现废用性萎缩、无力， 其中以股四头肌萎缩最为明显。
临床表现与体征
七
膝关节异常响声 膝关节在屈伸活动时发出一种细碎 的、类似于握雪球或碾碎米的摩擦声音， 多因关节面有较大的软骨缺损、凸凹不 平，或者是游离体、破裂的半月板卡在 关节面之间所致。
临床表现与体征
八 关节绞锁
当关节在活动过程中，突然被卡住，使 关节固定在某一位置，这一现象称之为关节 “绞锁”。患者自己或在他人帮助下经过旋 转、摇摆、活动关节后可使关节活动又恢复 正常。绞锁现象主要是由于破裂的半月板、 盘状软骨、关节内游离体、骨赘或增厚的滑 膜皱襞组织嵌夹于关节面之间所致。
临床表现与体征
膝关节活动量越大，疼痛越明显，且有过
伸痛，行走无力。膝前侧、下端、内侧、外侧
及腘窝均有压痛，按压髌骨时伸膝，可触及摩
擦感及疼痛。髌骨研磨试验阳性
膝关节骨性关节炎的鉴别诊断
二 膝关节侧副韧带损伤：
在韧带损伤部位有固定压痛，常在韧带的上下附着
点或中部。膝关节呈半屈曲位，活动关节受限。侧 方挤压试验阳性
2、药物治疗
（1）口服药: ①对乙酰氨基酚：轻、中度疼痛的OA ②NSAIDs药物:中、重度疼痛的OA 非特异性COX抑制剂:双氯芬酸、布洛芬 倾向性COX-2抑制剂:美洛昔康 特异性COX-2抑制剂:西乐葆(首选) ③阿片类药物：剧烈疼痛的OA（曲马多） （2）改善症状的慢作用药(SYSADOA）：硫酸氨基葡萄糖 双醋瑞因 （3）外用药:双氯芬酸钠、膏药等 （4）关节内用药:透明质酸钠
辅助检查
X线检查
脊柱关节炎 分类标准
脊柱关节炎分类标准
脊柱关节炎（SpA）是一种以侵犯脊柱、外周关节和关节周围结构为主的多系统、慢性、炎症性疾病。
其分类标准如下：
1、2011年国际脊柱炎评估协会（ASAS）提出了新的脊柱关节炎分类，分为中轴型SpA和外周型SpA。
中轴型SpA（axSpA）主要表现为关节炎、附着点炎或指/趾炎，可以分为有影像学表现和无影像学表现两种临床亚型。
患者还可能表现出葡萄膜炎、银屑病、克罗恩病/溃疡性结肠炎、前驱感染、HLA-27阳性、骶髂关节影像学改变等特征。
外周型SpA（pSpA）则以外周关节炎症为主要表现。
2、炎性脊柱痛或滑膜炎（非对称性或下肢关节为主）加上以下至少1项：阳性家族史、银屑病、炎性肠病、尿道炎、宫颈炎或急性腹泻、交替性臀区痛、肌腱附着点炎、骶髂关节炎。
3、2009年ASAS制定的中轴脊柱关节炎分类标准：适用于慢性腰背痛的患者，发病年龄小于45岁。
包括：腰背疼3个月以上，起病年龄<45岁者，由X线或MRI证实的骶髂关节炎加至少1条SpA表现，或HLA-B27阳性加至少2条其他SpA表现。
其中SpA表现包括炎性腰背痛、关节炎、肌腱炎（足跟）、眼色素膜炎、指/趾炎、银屑病皮疹、克罗恩病/溃疡性结肠炎、对非甾体类抗炎药（NSAIDs）反应好、SpA家族史、HLA-B27阳性和C反应蛋白水平增高。
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在基层医院和没有风湿科的大医院，治疗关节炎“最经典”的方法就是静滴“青霉素加地塞米松”(这种治疗对关节炎有害无益)，是地塞米松缓解了关节炎症状，但医生和患者却误以为是青霉素治疗有效。
一些医生热衷于给关节炎患者每月注射一支超长效激素，以缓解关节炎症状，这是非常有害的。
关节炎包含了许多疾病，不同疾病所致的关节炎，在治疗上不尽相同。
在临床实践中，从方便治疗用药的角度，将关节炎大体分为四大类：
1、以红斑狼疮为代表的非侵蚀性关节炎
2、以类风湿关节炎为代表的侵蚀性关节炎；
3、以骨关节炎为代表的退行性关节炎；
4、以痛风为代表的代谢性关节炎。
第一类以红斑狼疮为代表的非侵蚀性关节炎，在治疗上主要是针对系统病用药，一般不需要专门针对关节炎进行治疗。
后一类以痛风为代表的代谢性关节炎，主要是在急性期对症治疗，缓解期纠正代谢异常。
例如痛风患者，要维持其血尿酸水平在正常值范围的中等水平，以防止复发。
因此，本期微信重点讨论第二和第三类，以类风湿关节炎为代表的侵蚀性关节炎和以骨关节炎为代表的退行性关节炎。
以类风湿关节炎为代表的侵蚀性关节炎
这一类关节炎包括：类风湿关节炎、强直性脊柱炎、银屑病关节炎、肠炎性关节病、反应性关节炎、未分化脊柱关节病等。
这类关节炎的共同特征是：夜间疼痛加重、有明显的晨僵现象。
休息不能改善症状而活动后反而症状减轻，血沉加快和C反应蛋白水平升高。
这类关节炎属于慢性、进行性、致残性病变。
在治疗上，除使用抗炎镇痛药外，还需早期加用缓解病情的抗风湿药(DMARD)。
抗炎镇痛治疗：
目的主要在于控制关节炎症状，减轻患者痛苦。
这类药物主要包括糖皮质激素和非类固醇类抗炎药(NSAID)两大类。
不主张联用(即两药同时口服)，这样会增加不良反应，而疗效却并无相加。
如果配合使用两药，即早8点左右口服泼尼松5-10mg，晚间口服一剂长效NSAID。
如萘丁美酮(瑞力芬)、吡罗昔康、塞来昔布、
双氯芬酸钠缓释剂等，可达到最大的抗炎镇痛疗效，并且最大限度地减少不良反应。
激素具有很强的抗炎作用，可以说目前尚没有哪种NSAID抗炎药的作用能够达到激素的强度。
但激素治疗类风湿关节炎需强调合理使用，主要体现在强调使用中效激素(泼尼松、泼尼松龙或甲泼尼龙)。
不宜使用长效激素(地塞米松或倍他米松)，更不宜每月注射1次改变剂型的超长效激素(曲安奈德等)。
因为中效激素对自身激素分泌影响较小，顺应人体激素生理曲线的高峰，早上8点口服小剂量(泼尼松≤10mg)不良反应小；长效激素地塞米松，即使是小剂量也可抑制自身激素分泌长达48小时，即使隔日1次口服也是有害的；超长效激素是地塞米松或倍他米松经特殊工艺技术处理，使之进入体内缓慢释放。
注射1次可以维持1个月的疗效，使该月内外源性激素持续在一个恒定的水平，生理曲线成了生理直线。
如果每月1次，连续几个月，对“下丘脑-垂体-肾上腺轴”的损伤将非常严重。
由于这一类关节炎以晨僵和夜间疼痛更为突出，一些医生会嘱咐患者:“如果晚上疼痛，就在睡前吃激素!”这种医嘱也是错误的。
激素生理曲线低谷是凌晨0-2点，如果外源性激素“填平了”生理低谷，就不会产生早上的生理高峰。
所以晚间口服激素也会对“下丘脑-垂体-肾上腺轴”造成严重损伤。
因此，解决风湿病患者夜间疼痛必须用较长效的NSAID(如瑞力芬)而非激素。
NSAID种类繁多，但作用机制相似，临床上主要从抗炎镇痛作用强、不良反应少、长效和价格低廉4方面考虑选择恰当的药物。
由于这一类关节炎以晨僵和夜间疼痛更为突出，所以需注意选用一剂长效NSAID晚间口服，才能控制次日的晨僵症状。
诱导疾病缓解的治疗：
这类关节炎是自身免疫介导的风湿性疾病，因此在治疗上不但要抗炎镇痛，更需要控制病情进展，防止骨质侵蚀的发生和发展。
2002年美国风湿病学会更新的类风湿关节炎治疗指南提出，药物治疗的最终目标是诱导疾病完全缓解。
完全缓解的定义是：
①关节炎症性疼痛消失；②晨僵消失；③疲劳症状消失；④关节检查滑膜炎消失；⑤连续的放射学检查无放射学损害的进展；⑥血沉未见加快，C反应蛋白水平不高。
按目前的治疗方法，虽然仅有部分患者能达到完全缓解，但这已是一个令人鼓舞的目标，让人看到了类风湿关节炎治疗的曙光。
抗风湿治疗诱导缓解的思路源于血液科淋巴瘤的治疗方法。
10年前在《中华内科杂志》发表的论文中提出，红斑狼疮的治疗需要诱导缓解。
进入本世纪以来，国际上治疗红斑狼疮的文献已逐渐提出诱导缓解的治疗观点。
当然，淋巴瘤、红斑狼疮、类风湿关节炎的诱导缓解治疗是不一样的。
淋巴瘤是在几次强化治疗后达到缓解；红斑狼疮的诱导缓解不可急于求成，需要半年至1年的时间；类风湿关节炎诱导缓解所需要的时间更长；血清阴性脊柱关节病的治疗尚未见用诱导缓解一词。
类风湿关节炎的治疗强调早期联用DMARD，但需要注意的是，必须以甲氨蝶呤(MTX)作为基础用药，除非有特殊的禁忌证。
到目前为止，在治疗类风湿关节炎的DMARD中，没有一种药物在疗效和不良反应的综合效益方面可以优于MTX，包括近年上市的昂贵生物制剂，也要求与MTX 联用才能达到更佳的疗效，而MTX价格低廉，每月仅需5元人民币。
以骨关节炎为代表的退行性关节炎
骨关节炎一般发生在负重关节，最常受累的是膝关节。
其特征是关节活动时疼痛，初期仅在上下楼梯时出现疼痛，严重者在平路上行走也会疼痛，而休息后好转，无明显夜间疼痛，一般无晨僵现象。
只有当骨关节炎发生继发性滑膜炎时可以出现短暂的晨僵，一般不超过30分钟。
一些特殊类型的骨关节炎，如手指骨关节炎也可出现短暂的晨僵。
这类关节炎需要减少负重活动，药物治疗主要是镇痛和保护软骨。
镇痛治疗：
可选用NSAID或对乙酰氨基酚，一般不主张使用激素，NSAID的服药时间与类风湿关节炎不同。
类风湿关节炎主张晚间给药，而骨关节炎主张白天给药，因为骨关节炎患者很少出现夜间疼痛。
由于骨关节炎多发生在老年人，所以更需要
关节炎的分类及药物治疗规范
注意选用对胃肠道刺激性小、心血管和肾脏安全性较高的NSAID。
在众多的NSAID 中，瑞力芬的综合安全性较佳，更适合老年患者。
保护软骨的治疗：
包括关节腔内注射透明质酸钠，一般每隔1-2周注射1次，根据不同分子量和品牌，大多3-5次为一个疗程。
在完成一个疗程后，疗效多可维持半年至1年。
如果骨关节炎出现继发性滑膜炎，关节腔内有较多滑液，此时注射透明质酸钠将难以获得预期效果。
有必要先在关节腔内注射激素，待关节腔内积液明显减少或消失后，再注射透明质酸钠，方可有效。
硫酸氨基葡萄糖具有促进软骨代谢，保护软骨的作用，但起效较慢，一般需要连续用药6周以后患者才能感觉到疗效。