高大模板支架安全检查表
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运、架梁、挂篮、支架现浇梁施工安全检查表
15
现场作业
“三违”卡
控
运梁准备：
1、运梁车必须经检验检测验收后，方可投入施工，如检查 运梁车设备，检查验收记录；
2、运梁车驾驶员必须持证上岗；
3、运梁车作业前对紧急刹车、液压、动力各系统必须进行 检查；
4、作业人员必须各司其责，坚守岗位，定岗定责；
5、机组人员必须穿工作服，佩戴安全帽，高空作业系安全 带，穿防滑鞋，冬季施工必须采取保暖防冻措施；
序 号
项目
检查内容
检查情况
整改措施
责任人
13
现场作业
“三违”卡
控
提梁准备：
1、提梁前必须对提梁机各个部位进行检查；
2、提梁机必须定期检查、定期保养；
3、提梁机操作、指挥、司索人员必须100%持证上岗；
4、轨道式提梁机必须对轨道进行检查，轮胎式提梁机必须 对提梁机运行线路进行检查，确认无杂物和线路完好；
2
内业资料
《特种设备台账》、《特种设备操作人员花名册》、《人机 固定台账》、《维修保养记录》、《设备检查记录》、《起 重设备试吊记录》、《设备探伤检验记录》等内业资料是否 齐当地质量技术监督局颁发 的检验报告和安全使用合格证，是否在质量技术监督局注册 登记。
11、电气线路的检查。电缆走向是否规范，有无套管保护， 与钢结构接触处磨损情况，是否有表皮老化、开裂、线芯裸 露等情况，现场设备是否“三级配电”、“两级保护”，实 行“一机、一闸、一漏、一箱"，配电柜内线路是否规范， 漏电保护器是否灵敏，配电箱是否一箱一锁，是否设置防雨 防潮装置，电气设备灭火器配备是否合理，相关专业电工现 场施作时，是否按要求穿着绝缘鞋等；
附表1：提、运、架梁施工安全检查表（样表）
序 号
现场作业
“三违”卡
控
运梁准备：
1、运梁车必须经检验检测验收后，方可投入施工，如检查 运梁车设备，检查验收记录；
2、运梁车驾驶员必须持证上岗；
3、运梁车作业前对紧急刹车、液压、动力各系统必须进行 检查；
4、作业人员必须各司其责，坚守岗位，定岗定责；
5、机组人员必须穿工作服，佩戴安全帽，高空作业系安全 带，穿防滑鞋，冬季施工必须采取保暖防冻措施；
序 号
项目
检查内容
检查情况
整改措施
责任人
13
现场作业
“三违”卡
控
提梁准备：
1、提梁前必须对提梁机各个部位进行检查；
2、提梁机必须定期检查、定期保养；
3、提梁机操作、指挥、司索人员必须100%持证上岗；
4、轨道式提梁机必须对轨道进行检查，轮胎式提梁机必须 对提梁机运行线路进行检查，确认无杂物和线路完好；
2
内业资料
《特种设备台账》、《特种设备操作人员花名册》、《人机 固定台账》、《维修保养记录》、《设备检查记录》、《起 重设备试吊记录》、《设备探伤检验记录》等内业资料是否 齐当地质量技术监督局颁发 的检验报告和安全使用合格证，是否在质量技术监督局注册 登记。
11、电气线路的检查。电缆走向是否规范，有无套管保护， 与钢结构接触处磨损情况，是否有表皮老化、开裂、线芯裸 露等情况，现场设备是否“三级配电”、“两级保护”，实 行“一机、一闸、一漏、一箱"，配电柜内线路是否规范， 漏电保护器是否灵敏，配电箱是否一箱一锁，是否设置防雨 防潮装置，电气设备灭火器配备是否合理，相关专业电工现 场施作时，是否按要求穿着绝缘鞋等；
附表1：提、运、架梁施工安全检查表（样表）
序 号
模板检查表
模板工程检查表序号检查内容是否合格检查记录1 采用扣件式钢管作模板支架时，立杆纵距、立杆横距不应大于1.5米。
2 采用扣件式钢管作模板支架时，支架步距不应大于2米。
3采用扣件式钢管作模板支架时，纵向扫地杆距立杆底部不宜大于0.2米，横向扫地杆设置在纵向扫地杆的下方；4 模板支撑架立杆底部宜设置底座和垫板厚度大于等于50mm。
5 采用扣件式钢管作高大模板支架时，宜在支架立杆顶端插入可调托座，可调托座螺杆外径不应小于36mm，螺杆插入钢管的长度不应小于150mm，螺杆伸出钢管的长度不应大于300 mm，可调托座伸出顶层水平杆的悬臂长度不应大于500mm。
6采用扣件式钢管作模板支架时，梁下支架立杆间距的偏差不宜大于50 mm，板下支架立杆间距的偏差不宜大于100mm；水平杆间距的偏差不宜大于50mm。
7 采用扣件式钢管作模板支架时，立杆步距的上下两端应设置水平杆，水平杆与立杆的交错点应采用扣件连接，双向水平杆与立杆的连接扣件之间的距离不应大于150mm。
8 可调支座底部的立柱顶端应沿纵向设置一道水平拉杆，扫地杆与顶部水平拉杆的间距，满足步距小于2m设置。
9 模板支撑架剪刀撑采用搭接设置，夹角45～60度，搭接长度大于0.5米，并采用2各旋转扣件分别在离杆端不小于0.1米处进行固定。
10 当立杆底部不在同一高度时，高处的纵向扫地杆应向低处延长不少于2跨，高低差不得大于2米，立柱（立杆、模板支撑架）距边坡上方边缘不得小于0.5米。
11 立柱接头严禁使用搭接，必须采用扣件连接，相邻2个接头不得在同步内，且接头竖向错开不小于0.5米，各接头中心距主节点不宜大于步距的1/3。
12 严禁将上段钢管立柱与下段钢管立柱错开固定在水平拉杆上。
13 对拉螺栓与模板应垂直，螺栓数量根据墙柱尺寸，满足受力要求墙柱尺寸要正确。
模板支架安全检查表
模板存放整齐，叠放高度不超过1.6m
3
支拆
模板
2m以上高处作业有可靠立足点
拆除区域设置警戒线，有监护人员
严禁现场留有未拆除的悬空模板
4
作业
环境
作业面孔洞及临边有防护措施
垂直作业上下采取隔离防护措施
检查人员签字
表AQ-C2-9
模板支架安全检查表
工程名称
检查区域/部位
施工单位
检查时间
序号
检查
项目
检查内容
合格
不合格
1
施工
方案
模板工程有专项施工方案，方案按程序审批
支、拆模板经过安全技术交底
2
模板
存放
大模板采取面对面放置方法，间距不小于600mm
大模板存放设置围挡区域，有防倾倒措施，放置角度在75°～ 80°之间
3
支拆
模板
2m以上高处作业有可靠立足点
拆除区域设置警戒线，有监护人员
严禁现场留有未拆除的悬空模板
4
作业
环境
作业面孔洞及临边有防护措施
垂直作业上下采取隔离防护措施
检查人员签字
表AQ-C2-9
模板支架安全检查表
工程名称
检查区域/部位
施工单位
检查时间
序号
检查
项目
检查内容
合格
不合格
1
施工
方案
模板工程有专项施工方案，方案按程序审批
支、拆模板经过安全技术交底
2
模板
存放
大模板采取面对面放置方法，间距不小于600mm
大模板存放设置围挡区域，有防倾倒措施，放置角度在75°～ 80°之间
高大模板工程施工质量安全检查表
19
是否及时有效地对工程进行监测，并作详细记录。
20
是否根据安全生产事故应急救援预案措施组织针对性的演练。
21
是否把高大模板工程作为本工程的重大危险源在工地明显位置进行公示。
22
监 理
单 位
是否根据工程实际提出监理意见，对专项方案编写监理规划和实施细则。
23
技术负责人或其委托人、总监是否参加深基坑和高大模板的验收，并在验收记录上签字。
4
是否包括对设计要求及施工现场情况的监测控制措施。
5
是否包括各阶段施工安全措施及安全生产事故应急救援预案措施。
6
施工单位技术负责人、总监理工程师是否审核签字。
7
专项施工方案专家论证审查
是否已组织专家对方案进行论证审查。
8
专家是否从市专家库中选取。
9
检查论证审查表程师是否签字批准。
15
混凝土浇灌前，是否将验收记录送达质量和安全监督站的项目监督负责人，并告知浇灌时间。
16
高大模板工程在浇灌混凝土时，是否委派专人全过程在现场监控支撑体系的安全。
17
项目经理是否在正浇灌混凝土的楼面上带班检查，并形成检查记录。
18
是否就有关的安全施工技术向施工作业班组、作业人员作详细的安全技术交底，并双方签字确认。
24
高大模板工程在浇灌混凝土时，总监是否委派专人全过程在现场监控支撑体系的安全；
总监是否在正浇灌混凝土的楼面上带班检查，并形成检查记录。
25
工程出现险情或发生安全事故时，是否下达暂停令
是否向建设主管等有关部门报告。
检查意见：
检查人签名：检查日期：
高大模板工程施工质量安全检查表
工程名称：
施工单位：项目经理：
是否及时有效地对工程进行监测，并作详细记录。
20
是否根据安全生产事故应急救援预案措施组织针对性的演练。
21
是否把高大模板工程作为本工程的重大危险源在工地明显位置进行公示。
22
监 理
单 位
是否根据工程实际提出监理意见，对专项方案编写监理规划和实施细则。
23
技术负责人或其委托人、总监是否参加深基坑和高大模板的验收，并在验收记录上签字。
4
是否包括对设计要求及施工现场情况的监测控制措施。
5
是否包括各阶段施工安全措施及安全生产事故应急救援预案措施。
6
施工单位技术负责人、总监理工程师是否审核签字。
7
专项施工方案专家论证审查
是否已组织专家对方案进行论证审查。
8
专家是否从市专家库中选取。
9
检查论证审查表程师是否签字批准。
15
混凝土浇灌前，是否将验收记录送达质量和安全监督站的项目监督负责人，并告知浇灌时间。
16
高大模板工程在浇灌混凝土时，是否委派专人全过程在现场监控支撑体系的安全。
17
项目经理是否在正浇灌混凝土的楼面上带班检查，并形成检查记录。
18
是否就有关的安全施工技术向施工作业班组、作业人员作详细的安全技术交底，并双方签字确认。
24
高大模板工程在浇灌混凝土时，总监是否委派专人全过程在现场监控支撑体系的安全；
总监是否在正浇灌混凝土的楼面上带班检查，并形成检查记录。
25
工程出现险情或发生安全事故时，是否下达暂停令
是否向建设主管等有关部门报告。
检查意见：
检查人签名：检查日期：
高大模板工程施工质量安全检查表
工程名称：
施工单位：项目经理：
脚手架及模板支架检查表
8
脚手架拆除作业是否自上而下逐层进行，分段拆除不应大于两层（连墙杆是否随架体逐层拆除），拆除时是否设置警戒区并派专人监护
9
模板支架
模板施工方案是否按要求编审；超过一定规模的模板支架是否专家论证通过
10
模板支架搭设（拆除）前是否进行交底并留有文字记录，验收手续是否滞后
11
高支模架体是否采用承插型盘扣式钢管支架和扣件式钢管脚手架；架体杆件是否弯曲、变形、锈蚀超标；禁止使用门字架、套扣式或轮扣式快速架、锈蚀的碗扣架
5
悬挑钢梁固定的方式方法是否满足要求，卸荷钢丝绳外观是否完好，工作绳卡数量是否是否符合方案要求（不得少于3个）
6
悬挑式卸料平台是否经验收并挂牌使用，是否挂好限载牌，临边防护是否满足要求
7
悬挑层是否全部硬封闭，外架与主体结构是否每隔10m用安全水平兜网封闭，层间立网是否绑扎牢固，层间是否设置硬质踏脚板
其他：
检查人员
检查时间
脚手架及模板支架检查表
项目名称
现场检查部位
序号
检查项目
检查内容
检查情况
备注
1脚Biblioteka 架脚手架专项施工方案是否按规定编审；超过一定规模的脚手架施工方案是否专家论证通过
2
架体搭设是否与施工方案一致（杆件间距、剪刀撑连续性及连墙杆设置等）
3
脚手架搭设前是否进行交底并留有文字记录，脚手架验收（含分段验收）手续是否滞后
4
架子工是否持省级建设行政主管部门颁发的特种作业人员操作证上岗
12
支撑体系搭设是否与方案一致（立杆间距、水平杆步距、抱柱措施、水平及竖向剪刀撑的连贯性及间距、自由端及顶托伸出长度是否过大等）
13
模板面是否存在荷载堆放不均匀，荷载是否超过方案规定的情况
脚手架拆除作业是否自上而下逐层进行，分段拆除不应大于两层（连墙杆是否随架体逐层拆除），拆除时是否设置警戒区并派专人监护
9
模板支架
模板施工方案是否按要求编审；超过一定规模的模板支架是否专家论证通过
10
模板支架搭设（拆除）前是否进行交底并留有文字记录，验收手续是否滞后
11
高支模架体是否采用承插型盘扣式钢管支架和扣件式钢管脚手架；架体杆件是否弯曲、变形、锈蚀超标；禁止使用门字架、套扣式或轮扣式快速架、锈蚀的碗扣架
5
悬挑钢梁固定的方式方法是否满足要求，卸荷钢丝绳外观是否完好，工作绳卡数量是否是否符合方案要求（不得少于3个）
6
悬挑式卸料平台是否经验收并挂牌使用，是否挂好限载牌，临边防护是否满足要求
7
悬挑层是否全部硬封闭，外架与主体结构是否每隔10m用安全水平兜网封闭，层间立网是否绑扎牢固，层间是否设置硬质踏脚板
其他：
检查人员
检查时间
脚手架及模板支架检查表
项目名称
现场检查部位
序号
检查项目
检查内容
检查情况
备注
1脚Biblioteka 架脚手架专项施工方案是否按规定编审；超过一定规模的脚手架施工方案是否专家论证通过
2
架体搭设是否与施工方案一致（杆件间距、剪刀撑连续性及连墙杆设置等）
3
脚手架搭设前是否进行交底并留有文字记录，脚手架验收（含分段验收）手续是否滞后
4
架子工是否持省级建设行政主管部门颁发的特种作业人员操作证上岗
12
支撑体系搭设是否与方案一致（立杆间距、水平杆步距、抱柱措施、水平及竖向剪刀撑的连贯性及间距、自由端及顶托伸出长度是否过大等）
13
模板面是否存在荷载堆放不均匀，荷载是否超过方案规定的情况
模板支架、脚手架工程监督检查表
）
监测系统图像应清晰、记录准确，数据反馈应及 符合
基本符合
时、预警系统应精确，风力仪记录应准确无损毁。 不符合
附着装置安装、爬升（顶升）时混凝土的强度应 满足设计要求。
符合 基本符合 不符合
2.省动态扣分（SG3-2） 1.停工整改 2.省动态扣分（SG5-18） 3.黄色警示（施工单位第 10 条） 1.停工整改 2.省动态扣分（SG5-18） 3.黄色警示（施工单位第 10 条） 1.责令整改 2.省动态扣分（SG5-18） 1.责令整改 2.省动态扣分（SG5-18）
2.省动态扣分（SG3-11）
支撑体系（立杆间距、水平杆步距、扫地杆、扫天杆、 符合
1.停工整改
6
基本符合 2.省动态扣分（SG5-18）
剪刀撑、斜杆、顶托等）搭设应与方案一致。
不符合
3.黄色警示（施工单位第 10 条）
模板支架杆件严禁弯曲、变形、锈蚀超标；严禁违规 符合
1.责令整改
7
使用门字架、套扣式或轮扣式快速架；严禁使用壁厚 基本符合
符合
10
应按要求布置连墙件，连墙件应紧固。
基本符合
不符合
剪刀撑应沿脚手架高度连续设置或角度应符合要求， 符合
11
架体截面断口（如施工电梯安装位置）应设置“之” 基本符合
字撑。
不符合
12
实体 安全
普 通 架
建筑结构与架体每隔 10m 应采用安全平网封闭，每层 应设置水平兜网。
符合 基本符合 不符合
附件 3
3-1 模板支架监督检查表
项目名称：
建设单位：（加盖公章）
监理单位：（加盖公章）
施工单位：（加盖公章）
序 检查 号 项目
表6：高处作业过程控制安全检查表
高处作业过程控制安全检查表
日期:
作业名称
重大危险源作业级别
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ序号
检查内容
检查结果
检查人
1
登高架设及搭设高处作业安全设施的作业人员必须持证上岗。
2
高处作业必须正确使用安全带，安全带必须系在牢固物件上，防止脱落；在高处作业必须穿防滑鞋、设专人监护；高处作业不具备挂安全带的情况下，应使用防坠器或安全绳。
3
登高作业应使用两端装有防滑套的合格的梯子，梯阶的距离不应大于40cm，并在距梯顶1m处设限高标志；使用单梯工作时，梯子与地面的斜角度为60°左右，梯子有人扶持，以防失稳坠落。
2)水平安全绳两端用钢丝绳卡固定，绳卡数量应不少于3个，绳卡间距不应小于钢丝绳直径的6倍。
3)水平安全绳固定高度为1100-1400mm，每间隔2000mm应设一个固定支撑点，钢丝绳固定后弧垂应为10-30mm。
4)水平安全绳必须有蓝、红鲜艳清晰的颜色。
12
安全网设置：
1)第一道平网张挂在离地3～4m高度，然后每隔6～8m高再挂一道安全网，最大间距不得超过10m；平网与其下方（或地面）物体表面距离不得小于3m。平网安装时不宜绷得过紧，应外高内低，以15°为宜。网的负载高度在5m以内时，网伸出建筑物宽度2.5m以上，10m以内时网伸出建筑物宽度最小3m。
7)钢结构安装施工宜在施工层搭设水平通道，水平通道二侧应设置防护栏杆，当利用钢梁作为水平通道时，应在钢梁一侧设置连续的安全绳，安全绳宜采用钢丝绳。
8)钢结构、管道等安装施工的安全防护设施宜采用标准化、定型化产品。
9)严禁在未固定、无防护的构件及安装中的管道上作业或通行。
11
水平安全绳设置：
1)水平安全绳两端应固定在牢固的构架上（构架应固定支架，确保牢固），贯穿于高处临边或构架梁（管）。
日期:
作业名称
重大危险源作业级别
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ序号
检查内容
检查结果
检查人
1
登高架设及搭设高处作业安全设施的作业人员必须持证上岗。
2
高处作业必须正确使用安全带，安全带必须系在牢固物件上，防止脱落；在高处作业必须穿防滑鞋、设专人监护；高处作业不具备挂安全带的情况下，应使用防坠器或安全绳。
3
登高作业应使用两端装有防滑套的合格的梯子，梯阶的距离不应大于40cm，并在距梯顶1m处设限高标志；使用单梯工作时，梯子与地面的斜角度为60°左右，梯子有人扶持，以防失稳坠落。
2)水平安全绳两端用钢丝绳卡固定，绳卡数量应不少于3个，绳卡间距不应小于钢丝绳直径的6倍。
3)水平安全绳固定高度为1100-1400mm，每间隔2000mm应设一个固定支撑点，钢丝绳固定后弧垂应为10-30mm。
4)水平安全绳必须有蓝、红鲜艳清晰的颜色。
12
安全网设置：
1)第一道平网张挂在离地3～4m高度，然后每隔6～8m高再挂一道安全网，最大间距不得超过10m；平网与其下方（或地面）物体表面距离不得小于3m。平网安装时不宜绷得过紧，应外高内低，以15°为宜。网的负载高度在5m以内时，网伸出建筑物宽度2.5m以上，10m以内时网伸出建筑物宽度最小3m。
7)钢结构安装施工宜在施工层搭设水平通道，水平通道二侧应设置防护栏杆，当利用钢梁作为水平通道时，应在钢梁一侧设置连续的安全绳，安全绳宜采用钢丝绳。
8)钢结构、管道等安装施工的安全防护设施宜采用标准化、定型化产品。
9)严禁在未固定、无防护的构件及安装中的管道上作业或通行。
11
水平安全绳设置：
1)水平安全绳两端应固定在牢固的构架上（构架应固定支架，确保牢固），贯穿于高处临边或构架梁（管）。
模板工程及支撑体系检查表
A-17
A:第三十五条
Λ
口符合口不符合口不涉及
施工单位监测及巡视记录检查
现场监理管理
监理单位应当结合危大工程专项施工方案编制监理实施细则，并对危大工程施工实施专项巡视检查。并抽查人员登记、带班、现场监督巡视情况，形成监理专报。
A-18
B-20八：第三十七条
A/B
口符合口不符合口不涉及
监理细则、巡视记录、带班等材料检查
A-22
C
口符合口不符合口不涉及
抢险恢复与后评估
危大工程应急抢险结束后，建设单位应当组织勘察、设计、施工、监理等单位制定工程恢复方案，并对应急抢险工作进行后评估.
A-23
C
口符合口不符合口不涉及
沟通处理建议：□口头报告监督组□报告监督组签发书面整改单口报告监督组签发书面停工单
注：本表一式三份，建交中心、第三方检查人员、项目部留存。
施工项目负责人（签字）：
序
号
检查要素
检查内容
实施依据
要素重要度
是否存在问题
问题描述
检查方式
关键岗位
人员到岗
项目专职安全生产管理人员应当每天在施工现场开展安全检查，现场监督危险性较大的分部分项工程安全专项施工方案实施。对检查中发现的安全事故隐患，应当立即处理；不能处理的，应当及时报告项目负责人和企业安全生产管理机构。项目负责人应当及时处理。检查及处理情况应当记入项目安全管理档案。
0-4.2.1
B/C
口符合口不符合口不涉及
现场检查
系统稳定性
对于高大模板支撑体系，其高度与宽度相比大于两倍的独立支撑系统，应加设保证整体稳定的构造措施。
0-4.2.2
B/C
口符合口不符合口不涉及
A:第三十五条
Λ
口符合口不符合口不涉及
施工单位监测及巡视记录检查
现场监理管理
监理单位应当结合危大工程专项施工方案编制监理实施细则，并对危大工程施工实施专项巡视检查。并抽查人员登记、带班、现场监督巡视情况，形成监理专报。
A-18
B-20八：第三十七条
A/B
口符合口不符合口不涉及
监理细则、巡视记录、带班等材料检查
A-22
C
口符合口不符合口不涉及
抢险恢复与后评估
危大工程应急抢险结束后，建设单位应当组织勘察、设计、施工、监理等单位制定工程恢复方案，并对应急抢险工作进行后评估.
A-23
C
口符合口不符合口不涉及
沟通处理建议：□口头报告监督组□报告监督组签发书面整改单口报告监督组签发书面停工单
注：本表一式三份，建交中心、第三方检查人员、项目部留存。
施工项目负责人（签字）：
序
号
检查要素
检查内容
实施依据
要素重要度
是否存在问题
问题描述
检查方式
关键岗位
人员到岗
项目专职安全生产管理人员应当每天在施工现场开展安全检查，现场监督危险性较大的分部分项工程安全专项施工方案实施。对检查中发现的安全事故隐患，应当立即处理；不能处理的，应当及时报告项目负责人和企业安全生产管理机构。项目负责人应当及时处理。检查及处理情况应当记入项目安全管理档案。
0-4.2.1
B/C
口符合口不符合口不涉及
现场检查
系统稳定性
对于高大模板支撑体系，其高度与宽度相比大于两倍的独立支撑系统，应加设保证整体稳定的构造措施。
0-4.2.2
B/C
口符合口不符合口不涉及
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专业承包单位是否结合建筑起重机械使用说明书的相关要求和施工现场周边作业环境，由专业技术人员负责编制建筑起重机械安装、顶升（包括加节、附墙）、拆卸的专项施工方案，方案是否经本单位技术负责人审批，审批手续是否齐全，并按规定组织专家对专项施工方案进行论证
□是□否
每次建筑起重机械安装、顶升（包括加节、附墙）、拆卸作业前，施工总承包、监理单位是否依据安装（或顶升、拆卸）合同，认真审查专业承包单位资质以及特种作业人员的劳动合同、社保证明、特种作业资格证等相关资料，并参与对施工作业人员的技术交底
封顶杆设置（离顶板≦20cm）
□与规范相符□与规范不符
扫地杆设置（离地面≦20cm）
□与规范相符□与规范不符
剪刀撑设置
水平剪刀撑
□与方案相符□与方案不符□未设置
竖向剪刀撑
□与方案相符□与方案不符□未设置
附墙措施
□有抱柱措施□无抱柱措施□梁、板、柱一同浇筑
其他禁止项
□架体与泵管相连□架体与泵管未相连
□架体与其它受力体系相连□架体未与其它受力体系相连
是否明确由起重机械生产厂家或具有建筑起重机械安装专业承包资质单位负责建筑起重机械维护保养，并有维护保养标准机保养记录
□是□否
安装、顶升、拆卸等作业行为的过程监管情况
负责安装拆卸作业人员是否属于安装（或顶升、拆卸）合同中专业承包单位的合法聘用人员，并持有省级建设行政主管部门核发的特种作业操作证
□是□否
□与方案相符□与方案不符
立杆支撑
立杆间距
□与方案相符□与方案不符
立杆搭接
□对接□扣件搭接□少部分扣件搭接
地面支撑
□地面已硬化□地面未硬化
□已垫板□未垫板
可调支座
□可调底座不大于30cm □可调底座大于30cm
□可调顶托不大于20cm □可调顶托大于20cm
水平杆设置
水平杆步距
□与方案相符□与方案不符
有无安装、拆卸合同，内容是否与施工现场情况一致
□有□无
在建筑起重机械租赁合同中，使用、租赁单位有无清晰列出租赁具体内容以及各自应承担的安全责任
□有□无
在建筑起重机械安装（或顶升、拆卸）合同中，使用、安装（或顶升、拆卸）单位有无清晰约定各自应承担的安全责任，有无明确安装（或顶升、拆卸）作业的具体内容
□有□无
项目经理：
项目总监：
附表3在建工程施工起重机械安全检查表
工程名称
施工单位
监理单位
起重机械产权单位
检测机构
装拆单位
形象进度
检查内容
检查情况
检查具体情况
从业人员持证情况
从业人员具备相应资格
□是□否
拆装方案制定和实施情况
按照要求制定和实施建筑起重机械设备拆装方案，并按照方案组织施工。
□是□否
租赁、装拆、维护保养合同的管理情况
7
基坑支护变形监测
是否按规定进行基坑支护变形监测
查监测方案、监测资料
基坑支护变形值出现预警时是否按规定程序有效处理
查变形超过预警值，各责任主体信息沟通、落实
8
应急预案措施
专项方案是否制定应急预案措施，措施是否有针对性
查应急预案措施内容
应急预案措施是否得到落实
查现场材料、机具的准备情况
检查结论
检查人员：日期：
查看交底记录及询问相关人员
公司及项目是否进行了检查验收
查验收记录
监测单位
是否编制有针对性的监测方案
查方案内容及审批程序
是否按规定频率及项目进行监测
查监测成果
2
坑边荷载
坑边堆放荷载是否小于设计规定
查现场坑边材料、机具堆放情况
3
临边防护
基坑支护周边是否按规定进行临边防护；基坑安全通道是否符合要求，
查现场基坑安全防护、安全通道
附表1高大模板支架安全检查表
工程名称
施工单位
监理单位
高大模板部位
预计施工日期
形象进度
专项方案编制
□已编制，审批，盖章符合要求
□已编制，审批不符合要求（编制、审核、批准程序和盖章不符）
□未编制
专项方案论证
□已论证，论证符合要求
□已论证，论证不合要求（专家不足、专业不符）
□未按专家论证意见修改编制
支架材质
□是□否
检查
结论
检查人员：
项目经理：
项目总监：
查பைடு நூலகம்测单位资质
监理单位
是否对专项方案进行审批
查方案审批表
是否执行监督、检查、见证取样及隐蔽验收；关键工序是否旁站
查监理日记及相关资料
是否对第三方变形监测成果进行分析
查监理日记及相关资料
施工单位
是否编制专项施工方案
查支护及土方开挖专项方案
是否按规定对专项方案咨询论证
查专项方案专家论证意见
是否向操作班组和工人进行详细的安全技术交底
4
降、排水措施及施工
是否按设计要求及现场实际设置有效的降、排水设施
检查施工现场
是否有防止临近建筑危险沉降的措施
检查设计文件
5
支护结构质量
支护结构是否按规定经验收符合规范及设计要求
查支护结构内业验收资料是否齐全
6
土方开挖
是否按照审批的土方开挖专项方案要求开挖，是否按规定程序挖土，是否出现超挖。
查现场土方开挖情况
验收
□人员签字齐全□人员签字不齐全
检查结论
□通过□整改□停止使用，需重新加固
整改或停止使用范围如下：
检查人员：
检查日期：
项目经理：
项目总监：
附表2深基坑工程安全检查表
项目名称
设计单位
施工单位
监理单位
形象进度
序号
检查项目
检查内容
检查方法
检查情况
（存在问题）
1
参
建
各
方
行
为
责
任
主
体
建设单位
是否委托具有资质的第三方单位监测
□是□否
每次建筑起重机械安装、顶升（包括加节、附墙）、拆卸作业前，施工总承包、监理单位是否依据安装（或顶升、拆卸）合同，认真审查专业承包单位资质以及特种作业人员的劳动合同、社保证明、特种作业资格证等相关资料，并参与对施工作业人员的技术交底
封顶杆设置（离顶板≦20cm）
□与规范相符□与规范不符
扫地杆设置（离地面≦20cm）
□与规范相符□与规范不符
剪刀撑设置
水平剪刀撑
□与方案相符□与方案不符□未设置
竖向剪刀撑
□与方案相符□与方案不符□未设置
附墙措施
□有抱柱措施□无抱柱措施□梁、板、柱一同浇筑
其他禁止项
□架体与泵管相连□架体与泵管未相连
□架体与其它受力体系相连□架体未与其它受力体系相连
是否明确由起重机械生产厂家或具有建筑起重机械安装专业承包资质单位负责建筑起重机械维护保养，并有维护保养标准机保养记录
□是□否
安装、顶升、拆卸等作业行为的过程监管情况
负责安装拆卸作业人员是否属于安装（或顶升、拆卸）合同中专业承包单位的合法聘用人员，并持有省级建设行政主管部门核发的特种作业操作证
□是□否
□与方案相符□与方案不符
立杆支撑
立杆间距
□与方案相符□与方案不符
立杆搭接
□对接□扣件搭接□少部分扣件搭接
地面支撑
□地面已硬化□地面未硬化
□已垫板□未垫板
可调支座
□可调底座不大于30cm □可调底座大于30cm
□可调顶托不大于20cm □可调顶托大于20cm
水平杆设置
水平杆步距
□与方案相符□与方案不符
有无安装、拆卸合同，内容是否与施工现场情况一致
□有□无
在建筑起重机械租赁合同中，使用、租赁单位有无清晰列出租赁具体内容以及各自应承担的安全责任
□有□无
在建筑起重机械安装（或顶升、拆卸）合同中，使用、安装（或顶升、拆卸）单位有无清晰约定各自应承担的安全责任，有无明确安装（或顶升、拆卸）作业的具体内容
□有□无
项目经理：
项目总监：
附表3在建工程施工起重机械安全检查表
工程名称
施工单位
监理单位
起重机械产权单位
检测机构
装拆单位
形象进度
检查内容
检查情况
检查具体情况
从业人员持证情况
从业人员具备相应资格
□是□否
拆装方案制定和实施情况
按照要求制定和实施建筑起重机械设备拆装方案，并按照方案组织施工。
□是□否
租赁、装拆、维护保养合同的管理情况
7
基坑支护变形监测
是否按规定进行基坑支护变形监测
查监测方案、监测资料
基坑支护变形值出现预警时是否按规定程序有效处理
查变形超过预警值，各责任主体信息沟通、落实
8
应急预案措施
专项方案是否制定应急预案措施，措施是否有针对性
查应急预案措施内容
应急预案措施是否得到落实
查现场材料、机具的准备情况
检查结论
检查人员：日期：
查看交底记录及询问相关人员
公司及项目是否进行了检查验收
查验收记录
监测单位
是否编制有针对性的监测方案
查方案内容及审批程序
是否按规定频率及项目进行监测
查监测成果
2
坑边荷载
坑边堆放荷载是否小于设计规定
查现场坑边材料、机具堆放情况
3
临边防护
基坑支护周边是否按规定进行临边防护；基坑安全通道是否符合要求，
查现场基坑安全防护、安全通道
附表1高大模板支架安全检查表
工程名称
施工单位
监理单位
高大模板部位
预计施工日期
形象进度
专项方案编制
□已编制，审批，盖章符合要求
□已编制，审批不符合要求（编制、审核、批准程序和盖章不符）
□未编制
专项方案论证
□已论证，论证符合要求
□已论证，论证不合要求（专家不足、专业不符）
□未按专家论证意见修改编制
支架材质
□是□否
检查
结论
检查人员：
项目经理：
项目总监：
查பைடு நூலகம்测单位资质
监理单位
是否对专项方案进行审批
查方案审批表
是否执行监督、检查、见证取样及隐蔽验收；关键工序是否旁站
查监理日记及相关资料
是否对第三方变形监测成果进行分析
查监理日记及相关资料
施工单位
是否编制专项施工方案
查支护及土方开挖专项方案
是否按规定对专项方案咨询论证
查专项方案专家论证意见
是否向操作班组和工人进行详细的安全技术交底
4
降、排水措施及施工
是否按设计要求及现场实际设置有效的降、排水设施
检查施工现场
是否有防止临近建筑危险沉降的措施
检查设计文件
5
支护结构质量
支护结构是否按规定经验收符合规范及设计要求
查支护结构内业验收资料是否齐全
6
土方开挖
是否按照审批的土方开挖专项方案要求开挖，是否按规定程序挖土，是否出现超挖。
查现场土方开挖情况
验收
□人员签字齐全□人员签字不齐全
检查结论
□通过□整改□停止使用，需重新加固
整改或停止使用范围如下：
检查人员：
检查日期：
项目经理：
项目总监：
附表2深基坑工程安全检查表
项目名称
设计单位
施工单位
监理单位
形象进度
序号
检查项目
检查内容
检查方法
检查情况
（存在问题）
1
参
建
各
方
行
为
责
任
主
体
建设单位
是否委托具有资质的第三方单位监测