模板支撑检查表
脚手架及模板支架检查表
脚手架拆除作业是否自上而下逐层进行，分段拆除不应大于两层（连墙杆是否随架体逐层拆除），拆除时是否设置警戒区并派专人监护
9
模板支架
模板施工方案是否按要求编审；超过一定规模的模板支架是否专家论证通过
10
模板支架搭设（拆除）前是否进行交底并留有文字记录，验收手续是否滞后
11
高支模架体是否采用承插型盘扣式钢管支架和扣件式钢管脚手架；架体杆件是否弯曲、变形、锈蚀超标；禁止使用门字架、套扣式或轮扣式快速架、锈蚀的碗扣架
5
悬挑钢梁固定的方式方法是否满足要求，卸荷钢丝绳外观是否完好，工作绳卡数量是否是否符合方案要求（不得少于3个）
6
悬挑式卸料平台是否经验收并挂牌使用，是否挂好限载牌，临边防护是否满足要求
7
悬挑层是否全部硬封闭，外架与主体结构是否每隔10m用安全水平兜网封闭，层间立网是否绑扎牢固，层间是否设置硬质踏脚板
其他：
检查人员
检查时间
脚手架及模板支架检查表
项目名称
现场检查部位
序号
检查项目
检查内容
检查情况
备注
1脚Biblioteka 架脚手架专项施工方案是否按规定编审；超过一定规模的脚手架施工方案是否专家论证通过
2
架体搭设是否与施工方案一致（杆件间距、剪刀撑连续性及连墙杆设置等）
3
脚手架搭设前是否进行交底并留有文字记录，脚手架验收（含分段验收）手续是否滞后
4
架子工是否持省级建设行政主管部门颁发的特种作业人员操作证上岗
12
支撑体系搭设是否与方案一致（立杆间距、水平杆步距、抱柱措施、水平及竖向剪刀撑的连贯性及间距、自由端及顶托伸出长度是否过大等）
13
模板面是否存在荷载堆放不均匀，荷载是否超过方案规定的情况
模板支撑检查验收记录表
模板支撑检查验收记录表工程名称：XXX组团25-28号楼、商业及地下车库施工单位：XXX（集团）有限公司序号项目检查验收内容验收结果及采取措施1 专项安全施工组织设计 - 有专项安全施工组织设计并经上级审批 - 针对性强，能指导施工2 专项安全技术交底 - 有专项安全技术交底钢管、扣件及构配件的规格、型号、材质与经审核审批的专项方案是否相符 - 材质符合规范要求 - 材质无弯曲、变形、锈蚀情况 - 无需采取措施3 模板支撑系统 - 应有设计计算，并符合设计要求 - 立杆底部应平整坚实，并加设垫块或底座、木楔，搭设牢固稳定 -立杆间距、垂直度、接长与排距、纵横向水平杆步距、剪刀撑、斜撑设置、上下层立杆、扫地杆搭设均符合规范设计要求4 高处作业 - 应有可靠的立足点 - 操作部位脚手板铺设情况 - 作业面孔洞、临边防护措施应严密施工单位验收意见：经现场检查验收，搭设的模板支撑体系均符合施工组织设计要求及59—2011安全检查标准要求；自检验收合格。
参加验收人员：项目经理、技术负责人、施工员、安全员、搭设班组负责人监理单位意见：监理签字重庆市建设工程施工安全管理总站监制以下是XXX组团25-28号楼、商业及地下车库的模板工程检查验收记录表，施工单位为重庆晋阳建设工程（集团）有限公司。
序号项目检查验收内容验收结果及采取措施1 专项安全施工组织设计 - 经上级审批的专项安全施工组织设计 - 针对性强，能指导施工2 专项安全技术交底 - 有专项安全技术交底钢管、扣件及构配件的规格、型号、材质是否与经审核审批的专项方案相符 - 材质符合规范要求 - 材质无弯曲、变形、锈蚀情况 - 无需采取措施3 模板支撑系统 - 应有设计计算，并符合设计要求 - 立杆底部应平整坚实，并加设垫块或底座、木楔，搭设牢固稳定 -立杆间距、垂直度、接长与排距、纵横向水平杆步距、剪刀撑、斜撑设置、上下层立杆、扫地杆搭设均符合规范设计要求4 高处作业 - 应有可靠的立足点 - 操作部位脚手板铺设情况 - 作业面孔洞、临边防护措施应严密施工单位验收意见：经现场检查验收，搭设的模板支撑体系均符合施工组织设计要求及59—2011安全检查标准要求；自检验收合格。
模板支撑检查验收表
结论：
土建监理工程师：总监理工程师：验收日期：年月日
备注
模板支撑体系安全检查验收表
纵下横上的程序设置扫地杆
立杆应采用对接连接、相邻连接位置不得在同步
内竖向错开≮500mm，距主节点≯步距的1/3
纵、横向水平杆设置
剪力撑
垂直纵、横向
水平方向
其他（与主体结构联结）
搭设单位自检
结论：
班组负责人：
项目负责人：自检日期：年月日
施工单位检查结论
结论：
项目专职安全员：
项目技术负责人：检查日期：年月日
项目名称
施工单位
搭设部位
支模高度
支模跨度
最大荷载
施工执行规范
标准及编号
《建筑施工模板安全技术规范》JGJ162-2008，《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》JGJ130-2011。
搭设班组
班组长
专项方案编审程序符合性
安全技术交底情况
钢管扣件螺杆
进场是否Байду номын сангаас收
责任人
材质、规格与方案的符合性
责任人
检查内容
允许偏差
方案要求
检查验收记录（抽取10个点）
责任人
立杆间距
梁底
+50mm
板底
+50mm
步距
+20mm
立杆垂直度
≤0.75%且≯60mm
扣件螺栓力矩
40-65N·M
螺杆伸出钢管顶部≯200mm，螺杆外径
与立柱钢管内径的间隙≯3mm
顶部自由端高度≯500mm
立杆基础
垫木、底座、支托、垫板厚度≮50mm
立杆底距地面200mm高处，沿纵横水平方向按
脚手架模板支撑扣件扭力矩检查表完整
是否在脚手架上搭设卸料平台和上下通道；脚手架荷载是否超过额定荷重载、集中站人。
架体与建筑物连墙杆每高4m，水平7m是否牢固与建筑物拉接。
剪力撑设置尽端双跨间和中间每跨15m是否设纵向剪力撑，角度和设置是否符合要求。
12
剪刀撑斜杆应用旋转扣件固定在与之相交的横向水平杆的伸出端或立杆上，旋转扣件中心线离主节点的距离不宜大于150mm。
13
脚手板
脚手架里排立杆与结构层之间均应铺设脚手板，内外立杆间应满铺脚手板，无探头板，脚手板两端应与水平杆可靠固定，严防倾翻。满铺层脚手片必须垂直墙面横向铺设，满铺到位，不留空位，不能满铺处必须采取有效的防护措施。脚手片须用12-14#铅丝双股并联绑扎，不少于4点，要求绑扎牢固。
14
防护栏杆
所使用的密目式安全网应有合格证，并应封闭，张挂严密、平整。
15
脚手架外侧施工作业层必须在0.6m、1.2m高位置设置2道防护栏杆和18cm高挡脚板，栏杆和挡脚板均应搭设在外立杆的内侧。
16
脚手架内侧形成临边的(如遇大开间门窗洞等)，在脚手架内侧在0.6m、1.2m高位置设置2道防护栏杆和18cm高挡脚板。
脚手架模板支撑扣件扭力矩检查表
编号：
工程名称
无锡地铁3号线新梅车辆段正负零以上工程
检查时间
施工单位
中铁四局集团
检查仪器型号
06202-1/2-30kg.m预置式扭矩扳手
监理单位
苏州市天和工程管理咨询
检查栋号
综合楼
检测依据
根据JGJ130-2001《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》表8.2.5：扣件拧紧抽样检查数目及质量判断标准要求
采用搭接时，搭接长度不应小于1m，应等间距设置3个旋转扣件固定，端部扣件盖板边缘至搭接纵向水平杆杆端的距离不应小于100mm。
模板支撑检查表
模板支撑检查表
工程名称
项目经理
安全员
工程地点
建设单位
形象进度
序号
检查项目
无问题打√
备 注
1
支架基础
基础坚实平整，承载力符合专项施工方案要求
支架底部设置垫板，垫板的规格符合规范
支架底部按规范要求设置底座
按规范要求设置扫地杆
采取排水设施
支架设在楼面结构上时，对楼面结构的承载力进行验算或楼面结构下方采取加固措施
2
支架构造
立杆纵、横间距符合设计和规范要求
水平杆步距符合设计和规范要求
水平杆连续设置
按规范要求设置竖向剪刀撑或专用斜杆
按规范要求设置水平剪刀撑或专用水平斜杆
剪刀撑或斜杆设置符合规范要求
3
支架稳定
支架高宽比超过规范要求未采取与建筑结构刚性连接或增加架体宽度等措施
立杆伸出顶层水平杆的长度超过规范要求
浇筑混凝土未对支架的基础沉降、架体变形采取监测措施
杆件无弯曲、变形、严重锈蚀
8
支架拆除
支架拆除前确认混凝土强度达到设计要求
按规定设置警戒区或设置专人监护
检查人
年 月 日
被检查人
年 月 日
审核人
年 月 日
注：处长（含）及以上人员由部
4
施工荷载
荷载堆放不均匀每处
施工荷载超过设计规定
浇筑混凝土未对混凝土堆积高度进行控制
5
杆件连接
立杆连接符合规范要求
水平杆连接符合规范要求
剪刀撑斜杆连接长符合规范要求
杆件各连接点的紧固符合规范要求
6
底 座 与 托 撑
螺杆直径与立杆内径匹配
螺杆旋入螺母内的长度或外伸长度符合规范要求
混凝土模板支撑工程专项检查表
附件1混凝土模板支撑工程专项检查表工程名称工程地点建设单位监督编号监理单位施工单位工程规模施工进度基本情况是否有超过一定规模的混凝土模板支撑工程：□是□否；共处位置及超过条件：位置及超过条件：位置及超过条件：位置及超过条件：检查项目检查内容检查结果情况说明行为检查是否按规定编制专项施工方案□是□否超过一定规模的方案是否按规定经专家论证审查论证时间：年月日□是□否模板支架材料、构配件是否按规定进行查验，钢管、扣件是否按规定送检□是□否施工前是否按照要求进行安全技术交底□是□否是否按规定进行验收后，方进入下一步施工□是□否模板拆除时是否按规定进行申请，并经监理单位批准的□是□否模板拆除前混凝土强度是否符合要求□是□否监理单位是否将高大模板工程列入监理规划和监理实施细则，并按规定制定安全监理工作流程、方法和措施□是□否监理单位是否按规定对高大模板工程进行定期和专项安全检查，是否按规定开展旁站、巡视（巡查）□是□否实体检查内容立柱材料是否符合要求、构配件材质是否符合要求；□是□否立柱的纵、横向间距是否按方案要求设置；水平杆步距是否按方案设置□是□否立柱底部是否按规定设置垫木或底座；在立柱距地面200mm高处，是否按规定设置纵横向扫地杆□是□否立柱底部的可调支座外伸部分或立柱顶部的可调支托外伸部分是否符合要求□是□否纵、横向水平支撑、水平方向剪刀撑、竖向剪刀撑是否按照施工方案要求设置□是□否立柱、扫地杆、水平拉杆、剪刀撑等杆件连接是否符合要求□是□否模板施工高处作业或临边作业是否有防护措施□是□否是否存在其它安全隐患□是□否检查意见□经检查，基本符合要求。
□经检查，存在一般安全隐患，责令限期整改（文书编号：）。
□经检查，存在重大安全隐患，责令暂时停止施工（文书编号：）。
检查人员：检查日期：年月日注：1、超过一定规模的混凝土模板支撑工程：搭设高度8m及以上；搭设跨度18m及以上；施工总荷载15kN/m2及以上；集中线荷载20kN/m及以上。
模板支架、脚手架工程监督检查表
）
监测系统图像应清晰、记录准确，数据反馈应及 符合
基本符合
时、预警系统应精确，风力仪记录应准确无损毁。 不符合
附着装置安装、爬升（顶升）时混凝土的强度应 满足设计要求。
符合 基本符合 不符合
2.省动态扣分（SG3-2） 1.停工整改 2.省动态扣分（SG5-18） 3.黄色警示（施工单位第 10 条） 1.停工整改 2.省动态扣分（SG5-18） 3.黄色警示（施工单位第 10 条） 1.责令整改 2.省动态扣分（SG5-18） 1.责令整改 2.省动态扣分（SG5-18）
2.省动态扣分（SG3-11）
支撑体系（立杆间距、水平杆步距、扫地杆、扫天杆、 符合
1.停工整改
6
基本符合 2.省动态扣分（SG5-18）
剪刀撑、斜杆、顶托等）搭设应与方案一致。
不符合
3.黄色警示（施工单位第 10 条）
模板支架杆件严禁弯曲、变形、锈蚀超标；严禁违规 符合
1.责令整改
7
使用门字架、套扣式或轮扣式快速架；严禁使用壁厚 基本符合
符合
10
应按要求布置连墙件，连墙件应紧固。
基本符合
不符合
剪刀撑应沿脚手架高度连续设置或角度应符合要求， 符合
11
架体截面断口（如施工电梯安装位置）应设置“之” 基本符合
字撑。
不符合
12
实体 安全
普 通 架
建筑结构与架体每隔 10m 应采用安全平网封闭，每层 应设置水平兜网。
符合 基本符合 不符合
附件 3
3-1 模板支架监督检查表
项目名称：
建设单位：（加盖公章）
监理单位：（加盖公章）
施工单位：（加盖公章）
序 检查 号 项目
模板工程及支撑体系检查表
A:第三十五条
Λ
口符合口不符合口不涉及
施工单位监测及巡视记录检查
现场监理管理
监理单位应当结合危大工程专项施工方案编制监理实施细则，并对危大工程施工实施专项巡视检查。并抽查人员登记、带班、现场监督巡视情况，形成监理专报。
A-18
B-20八：第三十七条
A/B
口符合口不符合口不涉及
监理细则、巡视记录、带班等材料检查
A-22
C
口符合口不符合口不涉及
抢险恢复与后评估
危大工程应急抢险结束后，建设单位应当组织勘察、设计、施工、监理等单位制定工程恢复方案，并对应急抢险工作进行后评估.
A-23
C
口符合口不符合口不涉及
沟通处理建议：□口头报告监督组□报告监督组签发书面整改单口报告监督组签发书面停工单
注：本表一式三份，建交中心、第三方检查人员、项目部留存。
施工项目负责人（签字）：
序
号
检查要素
检查内容
实施依据
要素重要度
是否存在问题
问题描述
检查方式
关键岗位
人员到岗
项目专职安全生产管理人员应当每天在施工现场开展安全检查，现场监督危险性较大的分部分项工程安全专项施工方案实施。对检查中发现的安全事故隐患，应当立即处理；不能处理的，应当及时报告项目负责人和企业安全生产管理机构。项目负责人应当及时处理。检查及处理情况应当记入项目安全管理档案。
0-4.2.1
B/C
口符合口不符合口不涉及
现场检查
系统稳定性
对于高大模板支撑体系，其高度与宽度相比大于两倍的独立支撑系统，应加设保证整体稳定的构造措施。
0-4.2.2
B/C
口符合口不符合口不涉及
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支架
构造
立杆纵、横间距符合设计和规范要求
水平杆步距符合设计和规范要求
水平杆连续设置
按规范要求设置竖向剪刀撑或专用斜杆
按规范要求设置水平剪刀撑或专用水平斜杆
剪刀撑或斜杆设置符合规范要求
3
支架 稳定
支架高宽比超过规范要求未采取与建筑结构刚性连 接或增加架体宽度等措施
立杆伸出顶层水平杆的长度超过规范要求
模板支撑检查表
工程 名称
项目 经理
安全
员
工程 地点
建设 单位
形象 进度
序号
检杳项目
无问 题打V
备注
1
支架
基础
基础坚实平整，承载力符合专项施工方案要求
支架底部设置垫板，垫板的规格符合规范
支架底部按规范要求设置底座
按规范要求设置扫地杆
采取排水设施
支架设在楼面结构上时，对楼面结构的承载力进行 验算或楼面结构下方采取加固措施
4
施工
何载
荷载堆放不均匀每处
施工何载超过设计规疋
浇筑混凝土未对混凝土堆积咼度进行控制
5
杆件
连接
立杆连接符合规范要求
水平杆连接符合规范要求
剪刀撑斜杆连接长符合规范要求
杆件各连接点的紧固符合规范要求
6
底座
与托
撑
螺杆直径与立杆内径匹配
螺杆旋入螺母内的长度或外伸长度符合规范要求
7
构配 件材 质
钢管、构配件的规格、型号、材质符合规范
杆件无弯曲、变形、严重锈蚀
8
支架
拆除
支架拆除前确认混凝土强度达到设计要求
按规定设置警戒区或设置专人监护
检杳人
年月日
被检查人
年月日
审核人
年月日
注：处长（含）及以上人员由部门负责人确认，处长（不含）以下人员由所在处室处长确认。