保险索赔申请书(人伤案件专用)【模板】
保险赔付申请书模板(3篇)
第1篇尊敬的保险公司：我谨以此书向贵公司提出保险赔付申请，特此说明以下事项：一、申请人基本信息申请人姓名：________________________性别：________________________身份证号码：________________________联系电话：________________________联系地址：________________________二、保险合同基本信息1. 保险合同编号：________________________2. 保险合同签订日期：________________________3. 保险期限：________________________4. 保险金额：________________________5. 保险责任：________________________三、事故发生经过1. 事故发生时间：________________________2. 事故发生地点：________________________3. 事故发生原因：________________________4. 事故发生经过：________________________（请详细描述事故发生的过程，包括时间、地点、涉及人员、车辆、财产等。
）四、事故造成的损失情况1. 人身伤亡情况：（如有人员伤亡，请详细描述伤亡人员的基本信息、受伤情况、治疗情况等。
）2. 财产损失情况：（如有财产损失，请详细列出受损财产的名称、数量、购买价格、损失价值等。
）3. 其他损失情况：（如有其他损失，请详细说明损失的性质、原因、价值等。
）五、保险理赔申请事项1. 申请人请求贵公司赔付以下损失：（请详细列出申请赔付的损失项目，包括人身伤亡赔偿、财产损失赔偿、其他损失赔偿等。
）2. 申请人已履行以下义务：（请详细说明申请人已按照保险合同约定履行了哪些义务，如事故通知、索赔资料提交等。
）3. 申请人承诺以下事项：（请详细说明申请人承诺的事项，如真实、准确、完整地提供事故情况、赔偿要求等。
申请书保险索赔申请书5篇
申请书保险索赔申请书5篇（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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索赔申请书人保
尊敬的人保公司：
您好！
我是贵公司投保的客户，投保编号为XXX，投保的险种为XXX。
近日，我因XXX原因（具体原因请见附件）导致保险事故发生，根据保险合同约定，特向贵公司提出索赔申请，恳请贵公司予以核实并尽快处理。
一、事故经过
（具体事故经过请见附件）
二、损失情况
1. 直接损失：XXX元（具体损失请见附件）
2. 间接损失：XXX元（具体损失请见附件）
三、索赔依据
1. 保险合同
2. 事故现场照片、视频等证据
3. 事故调查报告
4. 相关医疗费用、维修费用等票据
四、索赔请求
根据保险合同约定，我要求贵公司按照以下方式赔偿：
1. 直接损失：XXX元
2. 间接损失：XXX元
3. 其他合理费用：XXX元
五、申请事项
1. 请贵公司尽快核实本索赔申请，并在核实无误后，按照保险合同约定支付赔偿款项。
2. 如有需要，请贵公司派人到我处进行现场勘查，以便更准确地确定损失情况。
3. 请贵公司在本索赔申请提交之日起30个工作日内给予答复。
特此申请，敬请查收。
申请人：XXX
联系电话：XXX
电子邮箱：XXX
附件：1. 事故经过说明
2. 事故现场照片、视频等证据
3. 事故调查报告
4. 相关医疗费用、维修费用等票据
敬请贵公司予以重视，尽快处理本索赔申请，感谢您的支持与配合！此致
敬礼！
申请人：XXX
日期：XXXX年XX月XX日。
保险索赔的申请书范文五篇
保险索赔的申请书范文五篇保险索赔的申请书范文1__保险公司 :我叫___,年龄_岁,所在学校____ .20__年_月 _日_时,在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗,现已痊愈.在医院期间花费医药费____,因我办理贵司保险 ,(保险单号____,保险名____,)特提出理赔申请,望予以接纳办理 .此致敬礼申请人 _____年__月__日保险索赔的申请书范文2申请赔偿人:吴清岛,男,_70年2月24日出生,汉族.住福建省南安市美林街道办事处福溪村中甲_7号.身份证号:________,电话:_____.被申请赔偿义务机关:南安市公安局,法定代表人:庄文斌.事实和理由:20__年,南安市福溪村被南安市列入拟建〝南安市行政中心〞,后改名〝市民中心〞.同时,对福溪村中甲.新山村民集体土地进行征用,村民吴清岛拥有的一口日常生活饮用水机井也在征用范围内.(该机井是村民吴清岛自费雇佣地质勘测队工人对水源处进行挖钻形成机井,并购买电机等饮水设施将该水源引为日常生活饮用水.)20__年6月间,由于征地需要,该机井被征用,福溪村村委会委派村干部陈文殿及村民吴家财到吴清岛家中与吴清岛协商机井补偿事宜.经协商,双方同意村委会对吴清岛被征用的机井补偿人民币9000元,并当场拟立补偿协议书一份,吴清岛签名后协议书被陈文殿以村委会存档为由带走.20__年8月间至20__年1月间,福溪村村委会要征用吴清岛的房屋,遭到吴清岛的拒绝.福溪村村委会为了教训吴清岛,伪造材料向南安市公安机关报案,举报吴清岛诈骗福溪村村委会9000元.20__年7月28日,吴清岛被公安机关强行带走并进行刑事拘留,理由是吴清岛于20__年向福溪村村委会敲诈勒索了机井补偿款9000元.事实上20__年吴清岛领取的9000元是村委会与吴清岛协商后自愿做出的机井征用补偿款,协商当日,吴家财受村委会委派与村干部陈文殿一同在场,并不存在吴清岛敲诈勒索.诈骗村委会一事.申请事项:南安市公安局于20__年7月28日对美林街道办事处福溪村村民吴清岛以诈骗罪为由进行错误刑事拘留于南安市看所守,并于20__年8月5日至20__年8月1日办理取保候审监居.致吴清岛失去人身自由的权利,无法参与社会日常事务工作,让吴清岛一家失去主要的.经济来源.南安市公安局8日的错误刑事拘留及361日取保候审监居给吴清岛带来了巨大的经济损失及精神伤害!根据《中华人民共和国国家赔偿法》第二章第二节赔偿请求人及赔偿义务机关第六条,受害的公民.法人和其他组织有权要求赔偿.针对本案赔偿事实,吴清岛为本案受害公民,有权向南安市公安局申请赔偿.根据《中华人民共和国国家赔偿法》第三章第一节第十五条第一款,对没有犯罪事实或者没有事实证明有犯罪重大嫌疑人的错误拘留的,受害人有取得赔偿的权利.吴清岛被南安市公安局错误拘留8日(每日拘留24小时),因国家法定工作时间为每日8小时,故每拘留一日应按三日计算共24日,以及取保候审监居361日,两者共计385日.根据《国家赔偿法》,南安市公安局(赔偿义务机关)应予正视事实,赔偿吴清岛误工损失费每天_2.25元/日_385日(共62466元),赔偿吴清岛精神损失抚慰金10万元,名誉损失费5万元,南安市公安局应予赔偿吴清岛总计2_466元.此致南安市公安局申请人:_____年__月__日保险索赔的申请书范文3申请人:某某性别:_年龄:_岁身份证号:_3456789_3456789住址:某某某市某某某社区某组某某号电话:_3456789被申请人:__公司事实与理由申请人某某系某某公司的职工,在工作期间出现工伤.现经某某市人力资源和社会保障局工伤等级.诊断结论为:右手环指中节中部离断.功能完全丧失,右手中指开放伤.功能部分丧失.为玖级.遂请被申请人支付申请人如下费用:1.一次性工伤医疗补助金.标准为离岗前10个月的本人工资.2.一次性伤残就业补助金.标准为离岗前8个月的本人工资.3.一次性伤残补助金.标准为玖级伤残为9个月的本人工资.共计27个月,田莉的离岗前平均工资为_00元.共计金额为4_00元整.申请人:___日期:20__年_月__日保险索赔的申请书范文4___保险公司:我叫__,男,身份证号码是:_________系_县_镇_村五组村民,是_中学九年级学生__(男,身份证号码是:_________,__年_月参加贵公司学生团体平安保险)()的父亲,被保险人__在__医院被确诊患___病,经多方医治无效,于__年_月_日死亡.今委托被保险人__的母亲__,女,系_县__镇__村五组村民,身份证号码:_________, 办理被保险人__的保险理赔事宜,特提出理赔申请望予以接纳办理此致申请人:__保险索赔的申请书范文5北京__货运有限责任公司:20__年_月__日,我公司委托贵公司将回流焊设备一台,通过公路运输至深圳,交付给收货人刘_(以下简称收货人),在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收.设备于200_年_月_日退回我公司,经贵公司和我公司双方查验,由于贵公司运输.装卸不当,造成设备和包装破损.此次事件,不但使我公司设备损坏,遭受二次紧急调运设备的运费损失,而且使我公司对客户逾期交货,信誉受损并要承担逾期交货的违约责任.我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失:破损部位及程度费用(元)上罩:两合页部分螺丝穿孔,严重掉漆 _00.00温室:合页部分及四个边角破裂 _00.00横梁:中间部分压损 800.00 电机上罩 50.00 包装箱 450.00修理设备运输费 400.00设备修理人工费 _00.00费用合计 6100.00以上是我公司的最低要求,请贵公司于7日内支付上述赔偿金额,或者贵公司自己将设备送去经我公司认可.有相应技术能力和修理设施.设备完善的修理厂修理,贵公司承担全部修理费用.7日后如果贵公司不支付赔偿金,又不将损坏设备送去修理.恢复设备完好,我公司将自己委托修理厂修理,并通过法律途径追偿全部损失,不再通知.顺祝商祺!北京____有限责任公司20__年_月_日保险索赔的申请书范文。
人身保险理赔申请书
人身保险理赔申请书•相关推荐人身保险理赔申请书范文（精选5篇）在眼下市场经济活跃的社会，申请书使用的情况越来越多，我们在写申请书的时候要切忌长篇大论。
为了让您在写申请书中更加简单方便，以下是小编帮大家整理的人身保险理赔申请书范文（精选5篇），希望对大家有所帮助。
人身保险理赔申请书1______保险公司：我叫_________，年龄___岁，所在学校____________ 。
20__年___月___日___时，在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗，现已痊愈。
在医院期间花费医药费_________元，因我办理贵司保险，（保险单号____________，保险名____________ ，）特提出理赔申请，望予以接纳办理。
此致敬礼！申请人 _______________年______月______日人身保险理赔申请书2______市医保中心：本人为城镇职工医疗保险的'参保人，于去年___月___日办理了参保手续，并按时缴费。
按照本市有关规定，本人应于___月开始享受医保住院统筹资格。
医疗保险报销申请书。
在医保卡领到手之前，本人因_________疾病，在____________医保定点医院住院治疗，现申请予以审核报销。
后附本人身份证复印件、医保定点医院出院小结、住院费用清单、结算发票。
此致敬礼！申请人 _______________年______月______日人身保险理赔申请书3北京______货运有限责任公司：20__年___月______日，我公司委托贵公司将回流焊设备一台，通过公路运输至深圳，交付给收货人刘___（以下简称收货人），在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收。
设备于20______年___月___日退回我公司，经贵公司和我公司双方查验，由于贵公司运输、装卸不当，造成设备和包装破损。
此次事件，不但使我公司设备损坏，遭受二次紧急调运设备的运费损失，而且使我公司对客户逾期交货，信誉受损并要承担逾期交货的违约责任。
车险人伤索赔申请书模板
车险人伤索赔申请书模板：尊敬的保险公司：您好！我是投保人（姓名），车辆所有人，车牌号为（车牌号码）。
在此，我向您提交一份车险人伤索赔申请书，希望能够得到您的支持和协助。
一、事故基本情况1. 事故发生时间：XX年XX月XX日；2. 事故发生地点：XX市XX区XX路；3. 事故经过：2023年11月12日，我驾驶车辆由东往西行驶至XX市XX区XX路时，与前方由南往北行驶的行人（姓名：XXX，性别：XX，年龄：XX）发生碰撞，事故发生后，我立即停车并拨打120和报警电话。
经现场勘查，事发时天气晴朗，道路状况良好。
二、事故损失情况1. 行人受伤情况：行人（姓名：XXX）受伤，经现场抢救无效，于事故发生后送往附近医院救治。
经诊断，行人伤势较重，需进行手术治疗；2. 车辆损失情况：车辆前保险杠、右前大灯、右前翼子板等部位受损。
三、事故处理情况1. 事故发生后，我积极配合交警部门调查，并主动承担相应责任；2. 经交警部门调查，认定我负事故主要责任，行人负事故次要责任；3. 已与行人及其家属达成赔偿协议，同意一次性赔偿行人医疗费、误工费、护理费等各项损失共计人民币XX万元；4. 目前，行人仍在医院治疗，费用不断增加，我迫切希望保险公司能够尽快履行赔偿义务。
四、索赔依据1. 交通事故认定书：由交警部门出具，认定我负事故主要责任；2. 医疗费用发票：行人就医产生的费用凭证；3. 赔偿协议书：与行人及其家属签订的赔偿协议，协议中明确了赔偿金额和支付方式；4. 保险合同：我与贵公司签订的机动车交通事故责任强制保险合同和商业保险合同，合同中约定了赔偿限额和赔偿范围。
五、申请索赔金额1. 行人医疗费用：XX万元；2. 行人误工费：XX万元；3. 行人护理费：XX万元；4. 车辆维修费用：XX万元；总计：XX万元。
六、申请要求1. 请贵公司尽快审核相关资料，并根据保险合同约定履行赔偿义务；2. 请贵公司协助我办理相关赔偿手续，以便我能够及时支付赔偿款项；3. 希望贵公司给予我一定的关怀和支持，减轻我在此次事故中的经济负担。
保险索赔申请书模板范文
保险索赔申请书尊敬的保险公司：您好！我是XXX，身份证号：XXX，我在此就近期发生的一起保险事故向您提交索赔申请。
请您在收到申请后，尽快核实相关情况，并按照保险合同约定给予赔偿。
一、保险事故基本情况1. 保险产品名称：XXX保险2. 保险单号：XXX3. 投保人：XXX4. 被保险人：XXX5. 保险期间：XXX年至XXX年6. 事故发生时间：XXX年XX月XX日7. 事故发生地点：XXX二、事故经过及损失情况1. 事故经过：（详细描述事故发生的过程，包括时间、地点、原因等。
）2. 损失情况：（详细列举事故导致的损失，包括人员伤亡、财产损失等，并附上相关证据材料。
）三、理赔材料1. 保险单证：保险单、保险卡、保险合同等。
2. 事故证明：警察部门或其他相关部门出具的事故证明。
3. 损失证明：财产损失评估报告、医疗费用发票等。
4. 身份证明：投保人、被保险人及受益人的身份证复印件。
5. 其他相关材料：如事故照片、视频等。
四、索赔请求1. 请根据保险合同约定，计算并支付本次事故的赔偿金额。
2. 请协助处理事故后的相关事宜，如维修、理赔等。
五、承诺1. 我承诺提供的信息真实、准确、完整，如有虚假，愿承担相应法律责任。
2. 我承诺在收到赔偿款后，不再就本次事故向保险公司提出任何索赔。
六、联系方式投保人/被保险人/受益人：XXX联系电话：XXX通讯地址：XXX敬请贵公司尽快核实并处理本次保险事故的赔偿事宜，我们将积极配合贵公司的调查工作，期待您的回复。
此致敬礼！申请人：XXX日期：XXX年XX月XX日。
人伤先行赔付申请书模板
尊敬的保险公司：
您好！我是投保人某某，身份证号为XXX，联系电话为XXX。
在此，我向您申请进
行人伤先行赔付。
事故发生于XXXX年XX月XX日，我（们）在XX地发生了XX事故，导致XXX（受
伤人姓名）受伤。
事故发生后，受伤人立即被送往XX医院进行治疗。
由于伤情较重，需要进行长期治疗和康复。
在此期间，医疗费用不断增加，给我和我的家庭带来了巨大的经济压力。
作为投保人，我一直按照保险合同的约定履行自己的义务，按时缴纳保险费。
在此次事故中，我相信保险公司会秉持公平、公正、公开的原则，为我（们）提供及时的赔偿。
为了缓解受伤人的治疗压力，我希望保险公司能够先行赔付一部分医疗费用，以保证受伤人能够得到及时的治疗和康复。
在此，我郑重地向保险公司提出人伤先行赔付的申请，并提交以下申请材料：
1. 保险合同副本及投保人身份证明；
2. 受伤人的身份证明及就诊医院出具的诊断证明；
3. 医疗费用清单及付款凭证；
4. 其他与事故相关的证明材料。
我保证所提供的材料真实、完整、有效。
同时，我承诺在保险公司进行调查和核实过程中，积极配合并提供必要的协助。
希望保险公司能够尽快审批我的申请，为我（们）提供及时的赔偿。
在此，我（们）再次对保险公司表示衷心的感谢！
此致
敬礼！
投保人：（签名）
XXXX年XX月XX日。
人保财险保险索赔申请书(人伤案件专用)-中国人民财产保险股份有限公司
年月日
保险人填写
经办人：经办人电话：案件移时间：
赔案
信息
报案号：赔款金额：
计算书号：
理算员：是否已结案：□是□否
PICCSZ-IV-LPB-012版号：C
客户填写
被保险人
保单号码
保险险别
保险期限
出险时间
年月日
出险地点
受伤人员姓名
受伤人员身份证号码
报案人姓名及电话
受伤人员电话
索赔事由（请叙述事故经过和情况）：
本人（单位）同意中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司将赔款直接划入下列帐户：
收款人：帐号：
开户银行：银行市(县)支行
请您留下联系人的手机号码,便于我司短信告知您相关的理赔信息，为您提供更为周全的理赔服务。
手机号：
申请人郑重声明：上述各项告知属实，如有不实之处，愿承担相应法律责任；并授权中国人民财产保险股份有限公司向知悉被保险人健康、医疗状况的医疗机构调阅、复印本保单被保险人的所有医疗资料，以及向相关企业、政府机构调阅与本次理赔相关个人资料。本次得到申请得到赔付后，关于此次事故在上述保单项下责任终了，本人（本单位）不再以任何形式向贵司就本保单项下提出任何索赔。
保险索赔申请书范文模板3篇
保险索赔申请书范文模板3篇申请书是个人或集体向组织、机关、企事业单位或社会团体表述愿望、提出恳求时使用的一种文书。
申请书的使用范围广泛，申请书也是一种专用书信下面是相关的作文，快来看看吧，也许对你有帮助哦。
篇一：保险索赔申请书中国人寿保险公司：我叫______，男，身份证号码是：____________________________________系____县____镇____村五组村民，是____中学九年级学生______〔男，身份证号码是：____________________________________，________年____月参加贵公司学生团体平安保险〕的父亲，被保险人______在______医院被确诊患____________病，经多方医治无效，于________年__月____日死亡。
今委托被保险人______的`母亲______，女，系____县______镇______村五组村民，身份证号码：____________________________________，办理被保险人______的保险理赔事宜，特提出理赔申请望予以接纳办理此致申请人：______**年**月**日篇二：保险索赔申请书申请人：程**，女，19XX年XX月XX日生，住址：XXX，身份证号码：*****，：***。
申请事项：支付申请人保险赔偿款XXX元。
事实与理由：20xx年XX月17日上午9时许，申请人经XX车主XXX答应，在自家家门口驾驶该车倒车过程中，不慎撞伤XXX〔农村户口，在城市连续居住1年以上〕，经XX医院抢救无效死亡。
XX公安局立案后以申请人情节显著细微、危害不大、不认为是犯罪撤销该案。
事后申请人根据有关法律规定，与XXX 的父母达成赔偿协议，并赔偿XXX的父母各项费用合计XXX 元。
根据XXX车主XX与贵公司签订的《机动车交通事故责任强迫保险合同》和《神行车保系列产品保险合同》约定，贵公司对申请人赔偿XXX父母以上费用，应在保险赔偿限额内承当赔偿义务，申请人现依法依约书面向贵公司提出申请，请贵公司履行赔偿义务。
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本人（单位）同意中国人民财产保险股份有限公司XX市分公司将赔款直接划入下列帐户：
收款人：帐号：
开户银行：银行市 (县) 支行
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手机号：
申请人郑重声明：上述各项告知属实，如有不实之处，愿承担相应法律责任；并授权中国人民财产保险股份有限公司向知悉被保险人健康、医疗状况的医疗机构调阅、复印本保单被保险人的所有医疗资料，以及向相关企业、政府机构调阅与本次理赔相关个人资料。
本次得到申请得到赔付后，关于此次事故在上述保单项下责任终了，本人（本单位）不再以任何形式向贵司就本保单项下提出任何索赔。
申请人签名（盖章）：
年月日
保险人填写经办人：经办人电话：案件移交时间：
赔
案
信
息
报案号：赔款金额：
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理算员：是否已结案：□是□否
PICCSZ-IV-
LPB-012 版号：C。