缺血性肠病

肠 动 脉
回结肠动脉
回肠动脉弓
肠系膜上动脉向右分出三支，
分别为回结肠动脉 右结肠动脉 中结肠动脉
肠系膜上动 脉 分三支：
中结肠动脉 右结肠动脉 回结肠动脉
肠系膜上动脉未端右侧--回结肠动脉
是右半结肠供血的主要动脉
它分成5支血管，盲肠动脉前支、后支，
阑尾支，回肠支和升结肠支
分别供应盲肠、阑尾、回肠及升结肠下1/3的血供
Griffith点：位脾曲处，是中结肠动脉左支和左结肠动
脉的升支相ห้องสมุดไป่ตู้接部，该处边缘动脉较少，易发生缺血病变
Sudek点：位于乙状结肠最下段，是直肠上动脉的分支 和中痔动脉的连接部，边缘动脉在该处较少，供血不足， 如果在其远侧结扎，能引起直肠乙状结肠的坏死
临床表现 根据病情严重程度、病变范围、缺血速度、对缺血缺氧 的耐受性、对细菌感染的内在抵抗力和不同类型的缺血性 肠病而不同 多见于年龄大于60岁的患者，常表现为急腹症，有腹痛、 腹泻、血便，出血量一般较少
NSAID、可卡因成瘾、某些Cox-2抑制剂、
纳拉曲坦 （Naratriptan）--治疗偏头疼药物 结肠阻塞 结肠癌、结肠粘连、结肠狭窄、结肠憩室、直肠脱肛、粪块 阻塞、结肠扭转、绞窄性疝气、假性肠梗阻、 血液疾病 镰状细胞性疾病（蛋白质缺乏症、S蛋白质缺乏症、抗凝血酶 II缺乏症） -----------------------------------------------------------------------
缺血性肠病的病因---分为梗塞性和非梗塞性 梗塞缺血性肠病病因： 肠系膜动脉和静脉的血管梗塞 大动脉血管的梗塞--是最常见的原因 房颤患者的栓子脱落、血栓或动脉粥样硬 化、动脉炎等 造成的肠系膜上动脉、下动脉梗塞
梗塞性缺血性肠病的病因：
静脉梗塞导致肠缺血可继发于：
血液高凝状态、胰腺炎或门静脉高压，门
急性肠系膜上动脉梗塞诊断：
早期诊断困难，病人有心梗、房颤史。症状有 持续性腹部剧痛，梗塞后白细胞显著升高 X线见小肠和右半结肠充气，气体在横结肠中断
选择性血管造影是诊断的金标准： 急性肠系膜上动脉栓塞见动脉内圆形或类圆形充
盈缺损
急性肠系膜上动脉血栓形成见肠系膜上动脉起始 段或1-2cm内血管中断
治疗：
腹痛是最主要的症状，由缺血产生，疼痛常为急性发作， 特别是栓子脱落的患者有明确的腹痛发作时间，疼痛性质 剧烈、绞痛样，疼痛持续伴阵发加重，患者表情痛苦、呻 吟，伴随腹痛常有排便紧迫感
病初往往没有明确的腹部压痛点，当出现肠坏死，发生 继发性不可逆性肠麻痹，患者可有缺氧、恶心、呕吐、发 热、菌血症和休克
向末稍血管蔓延而累及小静脉弓和交通支
• 因基础高凝状态引起的血栓形成开始于小血管， 进展后累及较大的血管
• 从缺血肠段缺血区到正常肠段的转变常常是渐
坏疽型：急性坏死性小肠炎和坏死性结肠炎
（15％～20％）
坏疽型多见小肠坏死，肠系膜上动脉与主动脉 角度小，因此脱落的栓子容易进入肠系膜上动 脉而导致坏疽性缺血性小肠炎。坏疽性缺血性 结肠炎也有发生 坏疽性缺血致使肠坏死，引起菌血症，病情危 重，常需外科手术治疗，切除坏死的肠段
任何部位的结肠均可发生缺血性结肠炎病变， 脾曲、升结肠和乙状结肠直肠交界处最易发生
年轻人发生缺血性肠炎相对较少
病因大多是血管病变、药物、高凝状态、
镰状细胞性疾病以及可卡因成瘾
长跑后发生急性腹痛可能是缺血性肠炎
临床上按照缺血程度和症状分类为
非坏疽型和坏疽型两大类：
（1）非坏疽型（占8O％～85％） ①一过性--可逆性： ②慢性--非可逆性：慢性节段性肠炎（2O％～25％） 小肠、结肠狭窄（10％～15％）
缺血性肠病的病因
------------------------------------------------------------------------------
类
别
缺血性肠病的病因
----------------------------------------------------------------------休克 药 物 心力衰竭、低血容量状态、菌血症、神经源性创伤、过敏性 洋地黄制剂、利尿剂、儿茶酚胺类、雌激素、金制剂、
直肠
肠系膜上动脉在第一腰椎水平处， 向左分出12～18条空肠、回肠动脉分支 其分支彼此吻合成血管弓
近侧1／4小肠段只有一级血管弓 中2／4小肠段有二、三级血管弓 远侧1/4小肠段有四级血管弓
最后一级动脉弓最靠近肠道，并与肠道平行
称边缘动脉（marginal artery）
肠系膜上动脉
中结肠动脉 右结肠动脉 空肠动脉弓
指压征
钡剂灌肠检查
根据坏疽和非坏疽型两类命名的疾病
1）急性肠系膜上动脉梗塞
2）肠系膜静脉栓塞
3）缺血性结肠炎
急性肠系膜上动脉梗塞病因：
• 多由于栓子脱落，栓子源于左心房、心室的附壁血栓
• 其次动脉硬化造成管腔狭窄，继发血栓形成
急性肠系膜上动脉梗塞临床表现：
• 供肠管血管一旦梗阻，表现突然的腹部剧痛、绞痛， 腹泻、血便，初时腹痛症状与体症不符，肠段坏疽后 出现腹肌紧张、压痛、反跳痛，伴肠鸣音减弱、或消 失，早期出现休克
（2）坏疽型：（15％～20％）
急性坏死性小肠炎和坏死性结肠炎
非坏疽型--黏膜或黏膜下层的损伤
特点为水肿、黏膜下出血，可能有部分黏膜坏死， 坏死黏膜剥脱后出现溃疡
• 一过性缺血性结肠炎在1～2周内组织学上和功能上
均可完全恢复 • 慢性非坏疽型缺血性肠炎损伤的范围较大，损伤达 肌层，经数周或数月恢复时，有纤维化形成而导 致肠腔狭窄
缺血性肠病
Intestinal ischemia
缺血性肠病
是一组因小肠、结肠血供不足，导致不同 程度的局部组织坏死，以及一系列症状的 病变 以急腹症或血便而就诊
小肠、结肠血供来自：
肠系膜上动脉、肠系膜下动脉、髂内动脉分支 肠系膜上动脉供血：
全部小肠、升结肠、近端横结肠
肠系膜下动脉供血：
左半结肠
肠系膜下动脉和髂内动脉分支共同供血：
治疗偏头疼的药物纳拉曲坦（Naratriptan）
Cox-2抑制剂导致缺血性结肠炎
缺血性肠病的病因
-----------------------------------------------------------------------------类 别 缺血性肠病的病因 -------------------------------------------------------------------------------
• 是无心脏病人可见的并发症，临床症状进展较
动脉栓塞缓慢 • 临床表现取决于血栓的范围、（一支或多支） 受累静脉的大小，以及肠壁缺血的深程度 • 当肠缺血局限于黏膜层，表现为腹痛和腹泻；
当肠壁全层缺血导致肠坏死，伴有胃肠道出血、
穿孔和腹膜炎
• 血栓的部位依据基础病因确定，腹腔内疾病引
起的血栓形成起源于受压部位的大血管，然后
缺血性肠病也是动脉重建手术后的严重并发症 （占1％～7％）
• 原因为修补腹主动脉瘤破裂时，主动脉横段钳夹的 时间过长造成血液动力学不稳定，缺氧状态和血肿 压迫脏器，致血供减少
• 瑞士1987～1993年的全部腹主动脉和股动脉手术患
者并发症中肠缺血发生率2．8％ • 因动脉瘤破裂而休克的患者，其乙状结肠和左半结 肠缺血发生率7.3%～9.5% • 结肠手术肠系膜上动脉结扎影响侧枝循环的建立
各动脉之间有吻合支相连形成边缘动脉，
使肠系膜上动脉、下动脉的各结肠支之间
在肠内缘相互吻合，从回盲肠至乙状结肠
形成一完整的动脉弓
肠壁血供
由边缘动脉发出很多小动脉支垂直进入肠壁 在浆膜下形成血管网，再发出小动脉支供血 于肌层，并在黏膜下形成血管网，向黏膜及 黏膜下层供血
约50％～75％的肠壁供血至黏膜层，所以 一旦发生缺血，病变首先累及黏膜层
选择性血管造影 对小肠病变有一定的帮助，是坏疽性缺血性肠 病的可靠诊断方法，而非坏疽性缺血性肠病病理 基础为小血管病变，本检查价值不大
钡剂检查
坏疽性缺血性结肠炎时，可见结肠边缘有弧形 切迹称为“指压征”（ thumb prints ）或“假性 肿瘤征”（pseudotumors）
CT和B超
可发现肠壁增厚 彩色多普勒检查血流改变，对诊断有 一定帮助 但有待更多的经验
升结肠支与中结肠动脉降支吻合
肠系膜上动脉--中结肠动脉
向上经横结肠系膜到结肠肝曲附近分为左、 右支供血于横结肠
右支与右结肠动脉升支吻合
左支与肠系膜下动脉分支一左结肠动脉支
吻合
有20％的人缺失此支
肠系膜上动脉---右结肠动脉
走行到升结肠内侧缘分为上、下两支 分别与中结肠动脉、回结肠动脉吻合 供血升结肠上2／3及结肠肝曲
一、一般治疗：纠正电介质和酸碱平衡，置鼻胃
管以降低肠扩张程度等
二、早期应用抗生素 三、血管扩张剂 四、急症手术治疗，切除全部坏死肠管，为防止 术后血管痉挛(罂粟碱30mg iv q6h，1-2天, 肝素50mg q4h一周) 术后死亡率达60%-80%
肠系膜静脉栓塞：
• 常累及肠系膜上静脉，很少累及肠系膜下静脉
第三分支---直肠上动脉（痔动脉）
主要供应乙状结肠中段和直肠，直肠也接受来自骼内动脉 的中、下痔动脉的血供
肠系膜下动脉 分三支：
左结肠动脉 乙状结肠动脉 直肠上动脉
左结肠动脉
乙状结肠动脉
结肠血供：回结肠动脉、右结肠动脉、中结肠动脉、 左结肠动脉和乙状结肠动脉
边缘动脉示意图
结肠血供来自
回结肠动脉、中结肠动脉、右结肠动脉、 左结肠动脉和乙状结肠动脉
治疗偏头疼的药物纳拉曲坦（Naratriptan）导致一54岁 妇女发生脾区的缺血性结肠炎，现有报告应用Sumatriptan 治疗偏头疼发生缺血性结肠炎，triptan是作用于5-HT 1B/1d 受体而起到治疗作用，虽然它是一个选择性的缩血管药， 但已有10例缺血性结肠炎报告与应用Sumatriptan有关