避孕药具知情选择同意书
避孕节育知情选择协议书
避孕节育知情选择协议书尊敬的女士/先生：在您前往医院或诊所进行避孕节育咨询和选择相关措施之前，请您花一些时间阅读并理解本协议书。
这是一份旨在确保您做出知情、明智和自主的决定的文件。
我们重视您的权益和隐私，并希望您对避孕节育有清楚的了解。
1. 目的避孕节育是一项重要的决定，能够帮助您规划家庭生育和保护自身身体健康。
本协议旨在向您提供充分、准确和及时的信息，使您能够做出符合您个人和伴侣需求的决定。
2. 避孕节育选项在进行避孕节育之前，我们将向您介绍并解释各种可行的避孕节育方法。
这包括但不限于口服避孕药、避孕环、避孕注射、避孕贴片、避孕植入物、体外排精、节育手术等。
您将得到有关每种方法的优缺点、使用方法、效果、副作用、安全性等方面的信息。
我们鼓励您就自身健康状况、生活方式和伴侣需求选择最适合的方法，并可根据个人偏好进行调整。
3. 风险与副作用我们必须向您提供关于各种避孕节育方法可能的风险和副作用的准确信息。
这些可能包括但不限于月经不规律、胸部不适、体重变化、情绪波动、头痛、血栓形成、感染、妊娠风险等。
您需要明白，每种方法都有不同的风险和可能的副作用，我们将在咨询中帮助您权衡利弊，并确保您对可能发生的不良反应有清楚的认识。
4. 效果与失败率我们将提供有关各种避孕节育方法的效果和失败率等数据。
这是基于全球研究和临床试验得出的结果。
失败率是指在一年内将怀孕的可能性。
我们会就各种方法的易用性、正确使用率以及各自的有效性与失败率进行讨论。
请您理解，每个人的体质和使用方法都不同，因此也会导致不同的效果。
5. 替代措施如果您对某种避孕节育方法有疑虑或担心，我们将提供其他替代措施供您选择。
我们鼓励您进行彻底的决策研究，并将遵循您的意愿和决定。
6. 访问和随访我们将定期进行访问和随访，以便确定所选择的避孕节育方法是否适合您，并提供必要的支持和指导。
在此过程中，您可以与我们讨论任何疑虑、问题或意见。
7. 保密与隐私您提供的所有个人和医疗信息将被严格保密，并仅限于医护人员和需要了解相关信息的工作人员。
避孕节育知情选择协议书
1.乙方有权了解甲方的健康状况，以便提供合适的避孕节育服务；
2.乙方应向甲方详细解释避孕节育服务的内容、可能产生的风险及副作用，确保甲方充分知情；
3.乙方应尊重甲方的选择，不得强迫甲方接受任何避孕节育服务；
4.乙方应保证所提供的服务质量，确保甲方的合法权益；
5.乙方应对甲方的个人信息予以保密，不得泄露给第三方。
（注：本协议仅供参考，具体内容以双方实际协商为准。）
基于上述情况，双方为明确各自的权利和义务，经充分协商，达成以下协议：
一、服务内容
1.ห้องสมุดไป่ตู้方根据甲方的需求，提供以下避孕节育服务：
（1）提供避孕节育咨询；
（2）提供避孕节育药物；
（3）提供避孕节育手术；
（4）其他与避孕节育相关的服务。
2.乙方应确保所提供的服务符合国家法律法规和医疗行业标准。
二、甲方权利与义务
1.甲方有权了解乙方提供的避孕节育服务的相关信息，包括但不限于服务内容、可能产生的风险及副作用等；
2.甲方有权根据自己的实际情况，自主选择避孕节育方式；
3.甲方应如实向乙方陈述自己的健康状况，配合乙方进行必要的检查和评估；
4.甲方应按照乙方的指导，正确使用避孕节育药物和器具；
5.甲方应遵循乙方制定的避孕节育服务流程，如有疑问，及时向乙方咨询。
四、违约责任
1.如甲方违反本协议的约定，导致避孕节育服务无法正常进行，甲方应承担相应责任；
2.如乙方违反本协议的约定，导致甲方遭受损失，乙方应承担相应责任。
五、争议解决
1.双方在履行本协议过程中发生的争议，应首先通过友好协商解决；
2.如协商无果，任何一方均有权向乙方所在地的人民法院提起诉讼。
六、其他约定
放置(取出)宫内节育器知情同意书
放（取）宫内节育器手术记录放、取时间经后、流引产后、产后______天或绝经后_____月取出情况类型____________________顺利、不顺利；完整、有断裂但完整、不完整；出血量_______ml 腹痛：有、无术后处理________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________放置情况子宫位置______位宫腔深度______cm宫颈未扩张、扩张自____号至____号IUD类型_________型______号生产企业________________________________批号无尾丝、有尾丝______cm顺利、不顺利出血量_______ml 腹痛：有、无术后处理________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________手术者___________ 日期：______年_____月_____日编号：___________计划生育生殖健康家庭保健服务中心放置（取出）宫内节育器知情同意书一、取出宫内节育器：我由于以下原因原因（请在相应原因上打“√”）自愿取出宫内节育器：1、带器妊娠；2、出血/月经异常；3、腰酸、腹痛、白带增多；4、宫内节育器位置异常；5、已到使用期；6、绝经半年以上；7、计划妊娠；8、希望更换避孕措施；9、其他_____同时，我也有机会向医生咨询、了解到：取器时间以月经干净后3～7天为宜，特殊情况（出血过多等）可随时取出。
避 孕 药 具 合 同2
避孕药具合同甲方：（服务对象）姓名单位乙方：（单位计管员）姓名单位乡（镇、街道、单位）药具服务员：姓名单位为了贯彻落实《人口和计划生育法》第十九条提出的实行计划生育，以避孕为主，国家创造条件，保障公民知情选择安全、有效、适宜的避孕节育措施的宗旨和《山西省人口与计划生育条例》再次提出的“三为主”方针，提高避孕药具服务人员的责任心和使用避孕药具的有效率，积极引导服务对象参与到优生、优育、优教的氛围中，保证育龄夫妇身心的健康，经甲、乙双方协商签订避孕药具合同如下：一、甲方的权利：甲方在充分了解各种避孕节育措施的情况下，选择避孕药具品种作为避孕措施，如果在使用的过程中，出现不适应，甲方有权终止或更换适合自己身心健康的避孕措施来避孕，但采取避孕措施期间，出现意外妊娠或随意中止避孕措施，其后果按《山西省人口与计划生育条例》规定进行相应的处理。
二、乙方的义务：乙方必须义务为甲方提供各种避孕节育措施的方法、优点和可能出现的副反应以及副反应如何处理等，在甲方确定使用避孕药具品种作为避孕措施后，乙方应坚持四上门服务活动，即药具知情选择培训上门，送药具及时上门；指导使用药具上门，药具使用随访上门。
三、乡（镇、街道、单位）药具服务员除完成市药具站下达的各项任务外，要定期召开村（居委）药具服务员例会，培训相关的药具知识和有关政策法规知识，每个月及时记每个村需用的避孕药具品种下发到村（居委）药具服务员手中，并及时收集、（居委）药具服务品上报的各项数据，发现问题，及时指导和纠正。
四、本合同从签订之日起生效，甲方对所采取的避孕措施不满意重新更换品种时，要重新签订合同，乙方对此应积极配合。
五、本合同一式四份，市药具管理站、乡（镇、街道、单位）计生中心、村（居委）药具服务员、服务对象各执一份。
甲方（本人签字）乙方（单位盖章）乡（镇、街道、单位）计生中心（签章）二O 年月日避孕药具合同书要求：各口下发所属单位，所有未上环人员签订避孕药具合同书，一式四份，本人计管员签字，单位盖章，以单位统一交市直科。
(个人)避孕节育措施知情选择合同书
避孕节育措施知情选择合同书
甲方（单位）：
乙方：身份证号码：
根据《中华人民共和国人口与计划生育法》、《XX省人口与计划生育办法》（以下简称《办法》）以及《中共XX市委XX市人民政府关于进一步加强人口号计划生育工作的意见》（X发[2001]28号）的有关规定，经甲乙同意，订立合同如下：
一、乙方已生育____个孩子，自愿参加避孕节育方法知情选择，在计生专业技术人员的指导下，自愿采取_______方法进行避孕节育，保证不超生。
二、乙方每年两次（即按计生年报统计口径，间隔时间每6个月一次）自觉到XX区计划生育服务站接受孕情检查（查环查孕）。
三、甲方按照计划生育法律法规及政策和X发[2001]28号文、X计育办字[2002]3号文有关规定，为乙方支付每年两次的孕情检查（查环查孕）费用。
乙方若选择上环等避孕节育措施的手术费用由甲方支付。
四、乙方参加知情选择后若发生意外妊娠的，要及时、自觉落实补救措施，甲方为乙方支付补救措施的费用。
五、本合同履行期限为合同签订之日起至乙方年满49岁止。
六、甲方如违反合同，乙方可向其上级主管部门要求责令甲方履行合同义务，并追究责任人的行政责任。
乙方如违反合同，甲方除责令乙方落实上环或结扎措施外，并按照《办法》第六十二条规定给予乙方行政处分。
七、本合同一式两份，双方各执一份。
本合同自双方签名盖章起生效。
甲方（印章）：乙方（签名）：
经办人签名：
年月日
[本合同只适用区直机关、企事业单位在职的已婚育龄妇女]。
宫内节育器放置知情同意书
宫内节育器放置知情同意书经介绍，我已知道宫内节育器（IUD）的避孕原理是通过干扰受精和受精卵的植入而达到避孕目的。
通过咨询，我了解到宫内节育器的主要优点是：长效、安全、简便、可逆；对哺乳无影响；了解了宫内节育器的主要种类及特点。
放置宫内节育器后阴道可能有少量血性分泌物或伴有小腹账痛或腰酸等；放置后可能出现：月经改变（经量增多、经期延长或不规则出血）、白带增多；少数人还可能出现宫内节育器位置异常、脱落、带器妊娠等；极少数人可能出现手术并发症。
因此，放置宫内节育器后需按时接受随访服务。
我也了解到，万一发生手术意外，本机构的医务人员会按预定方案给予医疗服务，最大限度保证我的安全；事后我有权利按照法律规定的程序主张我的权利。
结合本人情况，我同意于年月日，在服务站（所），由医师负责，进行放置宫内节育器手术。
受术者（或家属）签名：医生签名：日期年月日日期年月日门诊号：高危标记：宫内节育器放置手术术前记录表姓名：年龄：职业：初诊日期：邮政编码：配偶姓名：住址：联系电话：主诉：月经史：初潮年龄经期/周期经量痛经：无、有末次月经年月日婚育史：未婚已婚孕次产次末次分娩日期：方式哺乳：是、否引（流）产次数末次引（流）产日期方法：避孕史：（末次避孕方法）避孕失败原因：既往病史：药敏史：禁忌症：无、有（严重急、慢性疾病、宫外孕史、葡萄胎史、生殖道炎症、畸形、肿瘤、月经过多等）体格检查：体温℃脉搏次/分血压∕mmHg 心肺妇科检查：外阴阴道宫颈子宫位大小软硬度活动度附件化验检查：血常规清洁度滴虫念珠菌妊娠试验其它辅助检查：诊断：处理：备注：医生签名：年月日门诊号：高危标记：宫内节育器放置手术记录姓名年龄手术日期：体温：℃放置时期：月经净后天、人流吸宫后、钳刮术后、中引清宫术后、阴道分娩时、剖腹产时、产后天（恶露净、未净）、哺乳闭经：否、是（个月）、其它详述：手术情况：子宫：位宫腔：术前cm 术后cm宫颈：未扩扩张自号至号手术：顺利、困难（详述）：出血：有、无腹痛：无、轻、中、重宫内节育器种类：TCu380A、TCu220C、母体乐375、活性r型、带铜宫型IUD、宫药铜、活性环165、吉妮、其它：宫内节育器：产地：型号：尾丝：无、有（cm）预计可存放年限：术中特殊情况：术中用药：术后处理：告知术后注意事项：休假天，一周内不做重体力劳动，两周内禁房事和盆浴，保持外阴清洁。
避孕药具知情选择同意书(式样)
避孕药具知情选择同意书（式样）
一、经技术人员介绍，我已了解以下几种避孕节育和落实补救措施的方法：男结扎、女结扎、宫内节育器、口服避孕药、皮下埋植、紧急避孕。
二、结合本人实际情况，我选择____ _方法避孕，该方法有效期__ _年；我同意在XX市XX区中医医院落实（避孕节育、补救措施）。
三、通过服务人员的咨询，我已知道所选避孕节育措施的正确使用方法、副反应、注意事项和所落实补救措施手术并发症的可能性及术后注意事项等。
四、服务人员已告诉我下次随访时间是_ __年__ _月__ _日。
（此表一式二份，服务对象、医院各存一份）
变更情况登记表
XX区人民医院（盖章）
咨询员签名：
育龄妇女签名：
年月日。
宫内节育器取放知情同意书
XX医院特殊操作/治疗知情同意书宫内节育器取、放术1您的主诊医生是：您的经管医生是：2这是一份有关宫内节育器取、放术的告知书。
目的是告诉您有关医生建议您进行的宫内节育器取、放术相关事宜。
请您仔细阅读，提出与本次宫内节育器取、放术有关的任何疑问，决定是否同意进行宫内节育器取、放术。
3由于已知或未知的原因，任何宫内节育器取、放术都有可能：不能达到预期结果；出现并发症等。
因此，医生不能对宫内节育器取、放术的结果作出任何的保证。
您有权知道宫内节育器取、放术的性质和目的、存在的风险、预期的效果或对人体的影响。
在没有给予您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您施行宫内节育器取、放术。
在宫内节育器取、放术实施前的任何时间，您都有权接受或拒绝本次治疗。
4医生建议您施行的手术方案：5医生会用通俗易懂的语言给您解释：5.1 宫内节育器取、放术的性质、目的、预期的效果及大致费用：宫内节育器放置术是指将宫内节育器放置在育龄妇女的宫腔内，从而达到避孕的目的的一种手术。
宫内节育器取出术是指取出宫腔内部不需要或不能继续放置的节育器的一种手术。
5.2 告诉任何可能伴随的不适、并发症或风险：宫内节育器取、放术可能出现下列情况：口出血口子宫穿孔口经量过多口节育器移位、嵌顿、断裂口经期延长口节育器脱落口腰酸腹坠口继发感染口带环妊娠口取环失败口其它5.3 针对上述情况将采取的防范措施基于宫内节育器取放术操作过程中可能出现的各种并发症，我们将根据现代医疗规范，采取及时、有效、科学的防范措施，最大限度地保护病人安全，使诊疗过程顺利完成。
1）术前仔细检查；2）术中规范操作、动作轻柔；3）术后加强随访。
5.4 可供选择的避孕方法：药物避孕避孕套避孕等6 担任您本次手术的医生：助手：7 为了确保您对上述内容的准确理解，在您仔细阅读该知情同意书及作出决定前，医生将会给您解释上述内容。
如果您还有其它疑问，希望您及时告诉医生。
您以下的签名表示：①您已阅读并理解、同意前面所述的内容；②您的医生对以上提出的情况向您作了充分的解释；③您已经得到了有关手术的相关信息；④您授权并同意医生为您施行上述手术/操作。
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潮砥镇避孕药具知情选择同意书
经计生工作人员的介绍，我已知道外用避孕药具的作用原理，一是屏障作用，如避孕套是通过阻断精子的运行、阻断精卵相遇而达到避孕的目的; 二是杀精子作用，通过灭杀精子而达到避孕目的，主要有外用避孕膜、避孕栓及避孕胶冻等。
通过咨询，我了解到外用避孕药具主要优点：按规定方法使用，有效率达95%，使用方法简便、不影响分泌和月经，不会抑制乳汁的分泌。
缺点：长期使用比较麻烦，偶尔局部刺激。
我还了解到使用外用避孕药具还有一些禁忌症和一些注意事项，例如使用外用膜、栓性交后需6小时以上，才能洗涤外阴部。
如果我在使用过程中发生了副反应和意外情况。
我已掌握的处理方法和禁忌避孕方法。
使用避孕药具者签名：
日期：。