入户问卷调查
入户走访调查表模板
入户走访调查表模板一、基本信息1. 调查员：2. 日期：3. 被调查人姓名：4. 被调查人联系方式：5. 家庭成员人数：二、家庭背景1. 家庭地址：2. 居住时间：3. 户籍类型：4. 家庭类型（核心家庭、单亲家庭、重组家庭、跨国家庭等）：三、家庭经济状况1. 家庭年收入：2. 主要经济来源：3. 家庭财产状况：4. 家庭成员就业情况：四、居住环境1. 房屋类型（公寓、独栋、联排等）：2. 居住面积：3. 居住条件（独立卫生间、供暖、空调等）：4. 住房所有权情况：5. 社区环境评价：五、教育情况1. 家庭成员受教育程度：2. 学龄儿童上学情况：3. 教育支出情况：4. 学校距离居住地距离：六、医疗保障1. 家庭成员参加的医疗保险：2. 家庭成员患有的慢性病情况：3. 就医情况（就诊频率、药物费用等）：七、社会关系1. 家庭成员与邻居关系：2. 家庭成员与社区组织关系：3. 家庭成员与亲友关系：4. 家庭成员参与社会活动情况：八、家庭需求及问题1. 家庭目前最迫切的需要：2. 家庭存在的问题及困难：3. 家庭成员对帮助的期望：九、其他备注以上为入户走访调查表的基本模板，具体内容根据实际情况进行调整和补充，以确保收集到全面准确的信息。
在进行入户走访调查时，调查员应尽量与被调查人建立良好的沟通和信任关系，保证信息的真实性和有效性。
调查员在进行调查时，需要注意保护个人隐私，确保所收集到的信息仅用于调查目的，不得泄露或滥用。
同时，应尊重被调查人的意愿和选择，遵守相关的法律法规和道德规范。
在分析调查结果时，可以将不同家庭的情况进行比较和总结，以提供相关部门制定政策和提供帮助的参考。
同时，也可以通过与社区居民的互动和交流，促进居民之间的相互理解和支持，共同营造和谐稳定的社区环境。
入户走访调查是了解家庭情况、解决社会问题的重要手段之一，希望通过此调查表模板的使用，能够提高调查效率和结果的准确性，为社会服务工作提供有力的参考依据。
村民入户调查问卷
村民入户调查问卷(一)个人及家庭基本情况1.您的性别是：A.男 B.女2.您的年龄（岁），族别族3.您的受教育程度是：A.小学B.初中C.技校或者中专D.高中E.大学以上F其他4.您家里共有多少人？A.3人B.4人C.5人D.6人以上5.您目前主要从事的工作类型：A.务农B.务牧C.打工D.经商E.没有工作6.您对未来工作方式的选择：A.务农B.务牧C.外出务工D.其他（二）住房情况1.您现在居住的房子建于那个年代？A.70年代以前B.70年代C.80年代D.90年代以后2.您家房屋面积有多少平方米？A.50平方米以下B.60-80平米C.80-100平米D.100平米以上3.您家宅基地有多少亩？A.1亩以上B.1-2亩C.2亩以上4.在未来屋面您家是否需要新建住房？A.是B.否5.如果新建房，您希望建在什么地方？A.在统一规划新村内B.原地重建C.不确定6.新建的住宅形式您喜欢哪一种？A.独门独院B.1-2层住宅C.3-6层的多层住宅7.关于牲畜的养殖方式您希望？A.人畜分离，集中规模化养殖B.自家小规模饲养（三）村民生活满意度1.您觉得购物时否方便？A.一般B.不方便C.很不方便2.您所在村庄是否有幼儿园？A.有B.没有3.您所在村庄是否有小学？A.有B.没有4.您所在村庄是否有客运站？A.有B.没有5.您所在村庄是否有文化站？A.有B.没有6.您所在的村庄是否有卫生室？A.有B.没有（四）村庄设施满意度1.您对本村村庄绿化是否满意？A.满意B.一般C.不满意2.您对村里的休闲场所和设施是否满意？A.满意B.不满意C.没有以上设施3.您觉得本村需要增加哪些公共设施？（多选）A.肉菜市场B.文化室C.运动场地D.卫生所E.小学F.幼儿园G.公厕H.垃圾收集点I.老人之家（托老所）4.您觉得目前环境整治中最需要解决的问题？（多选）A.拆除危房B.道路通畅及硬化C.改善道路照明，增设路灯D.增设垃圾桶E.建设排水沟渠或下水管，完善生活污水设施F.下水设施及污水集中处理设施G.改善村民饮水问题，建设自来水设施H.改善村民住宅之间的绿化环境（五）新农村建设建议1.您认为新农村建设过程中需要突出解决的首要问题是A.改善乡风民俗B.保证建设资金C.制定科学规划D.改善生活环境E.其他2.您对村庄建设资金支持哪种出资方式：A.村民出资B.开发商开发后由村民购买C.开发商跟村委会合资开发D.政府统一建设后由村民购买E.其他3.您希望本村的开发强度是：A.高强度开发，集约用地B.中强度建设，增加绿化C.低强度发展，搞好居住环境 D.无所谓4.您对本村的绿化要求是：A.绿化很多B.绿化比较多C.一般就行5.您对本村的建筑层高要求是：A.1—2层B.3—4层C.4—6层D.无所谓6.您是否希望本村多一点活动场地A.十分希望B.一般C.无所谓7.关于本村新农村建设其他建议和意见。
模拟入户调查问卷
模拟入户调查问卷一、调查对象基本情况1、1.性别【单选题】○ ①男○ ②女2、2.您的年龄【单选题】○ ①18-35岁○ ②36-55岁○ ③56-65岁二、调查内容3、1.社会主义核心价值观有12个关键词,下面哪一个不属于社会主义核心价值观? 【单选题】○ ①和谐○ ②民主○ ③富裕○ ④文明4、2.您知道所在社区新时代文明实践站近期开展过活动吗? 【单选题】○ ①开展过○ ②没有开展过○ ③说不清5、3.你觉得身边存在的浪费现象严重吗? 【单选题】○ ①严重○ ②不严重○ ③说不清6、4.您和您本地的亲戚朋友最近有没有因为网络电话诈骗受到经济损失? 【单选题】○ ①没有○ ②有○ ③说不清7、5.您认为您所在社区居委会或物业公司的管理服务水平怎么样? 【单选题】○ ①好○ ②不好○ ③说不清8、6.您觉得您或您的亲戚朋友是否敢一个人夜间在本地散步、运动、赶路? 【单选题】○ ①敢○ ②不敢○ ③说不清9、7.您认为本地是否因创建文明城市而影响了自己的正常生活? 【单选题】○ ①不是○ ②是○ ③说不清10、8.您对本地开展全国文明城市创建的效果是否满意，或者您认为本地创建文明城市是否改善了自己的生活环境? 【单选题】○ ①是○ ②不是○ ③说不清11、9.本社区是否组织过未成年人的活动(指道德实践、公益服务、打扫环境卫生或外出参观等)? 【单选题】○ ①经常组织○ ②偶尔组织○ ③没有12、10.您对当地学校师德师风的评价? 【单选题】○ ①非常好○ ②好○ ③一般○ ④不知道13、11您对当地学校周边社会文化环境治理(包括整治学校周边的治安秩序、交通秩序、市场秩序等)的评价? 【单选题】○ ①非常好○ ②好○ ③一般○ ④不知道14、12.您对本市(区)关心关爱未成人工作的评价? 【单选题】○ ①非常好○ ②好○ ③一般○ ④不知道。
入户问卷调查交流发言材料
入户问卷调查交流发言材料
1. 您好，我是调查员，我想了解一下您对社区生活的意见和建议。
如果可以的话，请问您有什么想分享的呢？
2. 您好，我们正在对社区服务质量进行调查。
请问您对社区服务满意度有什么看法吗？
3. 哈喽！我们正在进行一项关于社区安全的调查。
我们想知道您对社区的安全情况有何了解和想法？
4. 您好！我们正在对社区的环境保护工作进行调查，您能否告诉我您对社区环境的评价和感受？
5. 嗨！我们正在进行一项关于文化活动的调查。
请问您对社区的文化活动是否满意，有没有参与其中呢？
6. 您好！我们正进行一项关于社区交通状况的调查。
请问您对社区内交通是否方便，有什么建议改进的地方吗？
7. 嗨，我是调查员，我们正进行一项关于社区居住品质的调查，您对自己在社区的居住满意度如何？
8. 您好！我们希望了解一下您对社区教育资源的看法。
请问您对社区内的学校、教育设施是否满意？
9. 哈喽！我们正在为社区公共设施进行调查，您对社区内公园、图书馆等设施有何评价和建议吗？
10. 您好！我们正在对社区医疗服务进行调查，您对社区医院、诊所的服务质量有什么看法和建议吗？。
入户调查问卷——贫困户、脱贫户
附件1入户调查问卷——贫困户、脱贫户1.家庭成员基本情况当前教育情况选项：①学前教育；②小学及初中教育；③高中教育；④职业教育；⑤大专及以上教育；⑥无。
当前健康状况选项（可多选）：①健康；②患大病；③患慢性病；④ _____ 级残疾。
2.调研户主要致（返）贫原因（可多选）： ____________ ①因病；②因残；③因学；④因灾；⑤因婚；⑥缺土地；⑦缺水；⑧缺技术；⑨缺劳力；⑩缺资金；？交通条件落后；?自身动力不足。
3.调研户识别退出程序是否规范？ _______ ①是；②否。
4.核查调研户档卡登记收入，确定调研户动态调整时认定的收入达标情况是否符合实际？①是；②否。
是否符合政策要求？①是；②否。
5.家里吃的粮食够吗？①够；②不够。
如“不够”，原因是_____________________ 。
6.家里吃水困难吗？①不困难；②困难。
如“困难”，原因是______________________ 。
7.家里缺不缺衣服？①不缺；②缺。
如“缺”原因是_________________________ 。
8•你家有没有自己的房子？______ ①有；②没有。
（1）如“有”且住房条件较好，直接判定住房安全；如住房条件差，存在哪些问题： _______________ 。
（2）如“没有”，现在居住的房子是谁的？______ 。
①子女的；②亲戚朋友的；③敬（养）老院的；④租别人的；⑤其他。
如是“租别人的”，能不能负担的起房租？ ______ ①能；②不能；③不用付房租。
结合现场查看或住建部门鉴定结果判定房子是否安全？____________ ①是；②否。
9.如家里有义务教育阶段学生，询问如下问题：（1）2017年以来孩子享受过哪些扶持政策？________ （可多选）①免费营养餐；②寄宿补贴；③其他 _____________________ 。
（2）孩子上学有困难吗？______ ①有；②没有。
如“有”，请说明是什么困难？—（3）如孩子辍学，原因是什么？_______ ①家庭负担不起；②不想上学，自己放弃；③身体条件不允许；④其他： _____________ 。
入户访问调查问卷模板
一、基本信息1. 家庭住址：（请详细填写街道、小区、楼号、门牌号等）2. 家庭成员构成：（请勾选）- 丈夫/妻子- 子女（年龄）- 父母/岳父母- 其他亲属- 独居3. 家庭人口数量：（请填写）4. 家庭主要收入来源：（请勾选）- 工资收入- 自主创业- 租金收入- 养老金/退休金- 其他（请说明）二、生活状况5. 您家庭目前居住环境满意度：（请勾选）- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意6. 您家庭目前居住面积是多少？（平方米）7. 您家庭居住环境是否存在以下问题？（请勾选） - 水电气供应不稳定- 交通不便- 噪音扰民- 卫生状况不佳- 其他（请说明）8. 您家庭是否拥有以下生活设施？（请勾选）- 洗手间- 热水器- 空调- 洗衣机- 微波炉- 燃气灶- 其他（请说明）三、经济状况9. 您家庭月均收入是多少？（元）10. 您家庭月均支出是多少？（元）11. 您家庭主要消费支出在以下方面：（请勾选） - 食品- 住房- 医疗保健- 教育培训- 交通通讯- 其他（请说明）12. 您家庭是否面临以下经济困难？（请勾选） - 生活费用紧张- 医疗费用负担重- 子女教育支出高- 贫困家庭救济不足- 其他（请说明）四、教育状况13. 您家庭成员最高学历：（请勾选）- 小学及以下- 初中- 高中/中专- 大专- 本科- 研究生及以上14. 您家庭是否重视子女教育？（请勾选）- 非常重视- 重视- 一般- 不重视- 非常不重视15. 您家庭子女是否接受过以下教育？（请勾选） - 义务教育- 职业教育- 高等教育- 培训班- 其他（请说明）五、社区服务与参与16. 您家庭是否参加过以下社区活动？（请勾选）- 社区文化活动- 社区志愿者服务- 社区邻里互助- 社区环境卫生整治- 其他（请说明）17. 您对所在社区的服务和设施满意吗？（请勾选）- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意六、意见和建议18. 您对社区管理工作有哪些意见和建议？（请简要说明）19. 您对政府有哪些期望和建议？（请简要说明）20. 您对本次入户访问调查问卷还有什么补充意见或建议？（请简要说明）感谢您抽出宝贵时间填写本问卷，您的意见和建议对我们改进工作具有重要意义。
进居入户调查问卷模板
一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-30岁（3）31-45岁（4）46-60岁（5）60岁以上3. 您的文化程度：（1）小学及以下（2）初中（3）高中/中专/技校（4）大专（5）本科及以上4. 您的职业：（1）公务员/事业单位（2）企业员工（3）个体工商户（4）农民（5）自由职业者（6）无业（7）其他（请注明）二、居住情况5. 您居住的城市：（1）一线城市（2）二线城市（3）三线城市（4）四线城市及以下6. 您居住的社区/小区：（请填写具体名称）7. 您居住的房屋类型：（1）自有住房（2）租赁住房（3）公租房（4）其他（请注明）8. 您居住的房屋面积：（1）50平方米以下（2）50-80平方米（3）80-120平方米（4）120平方米以上三、家庭经济状况9. 您家庭月收入：（1）3000元以下（2）3000-5000元（3）5000-8000元（4）8000-12000元（5）12000元以上10. 您家庭财产状况：（1）无存款（2）存款1-5万元（3）存款5-10万元（4）存款10万元以上11. 您家庭子女教育投入：（1）无投入（2）每年1万元以下（3）每年1-3万元（4）每年3万元以上四、生活质量与满意度12. 您对居住环境的满意度：（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意13. 您对社区/小区物业管理的满意度：（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意14. 您对周边配套设施的满意度：（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意15. 您对政府公共服务（如医疗、教育、就业等）的满意度：（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意五、意见与建议16. 您对社区/小区建设的意见与建议：（请在此处填写）17. 您对政府公共服务的意见与建议：（请在此处填写）18. 您对提升居民生活质量的意见与建议：（请在此处填写）感谢您参与本次调查问卷，您的宝贵意见对我们改进工作具有重要意义。
入户调查问卷问题提纲
入户调查问卷问题提纲（带※的内容非贫困户不问）一、基本情况1.你叫什么名字。
今年多少岁了？2.家里有几口人？3.※你的致贫原因是什么？你是哪年评上的？4.※你是哪年脱贫的？有哪些程序？5.你知道村里还有哪些比较困难没评上的吗？贫困户评定退出精准吗？有哪些程序？二、收入情况1.你家一年收入有多少？分别是哪些？2.※收入表上给你家算的收入是准确的吗？你认可吗？三、吃穿保障1.你平常换洗衣服够吗？是自己（或家庭成员）买的还是靠资助的？2.你家水够吃吗？吃的水干净吗？经常缺水吗？如果缺水一年大概有多少天？四、住房保障1.※（易地搬迁户）你家建房建筑成本是多少钱一平方？国家补助了多少钱？补助都到位了吗？自己给了多少钱？五、教育保障1.你家有小孩读书吗？读几年级在哪里读？2.小孩读书享受了哪些政策？六、医疗保障1.你家参加了城乡居民基本医疗保险吗？2.※是否住院？住院（或门诊）费用按规定报销了吗？3.是否因病大额负债？党委政府是否到你家慰问，※帮扶干部是否在为你家的事情想办法？你对帮扶是否满意？七、认可度1.你对现在的扶贫政策满意吗？村上的基础设施有变化吗？2.※对知道帮扶责任、第一书记、驻村工作组、农技员、包乡县级领导是谁吗？他们多久来一次？都做了什么工作？3.※你对干部的帮扶满意吗？八、政策知晓度1.※你知道扶贫小额信贷政策吗？你家贷款了吗？贷了多少？利息是自己给的吗？用这些钱做了什么？2.※你知道产业扶持周转金借贷政策吗？你家借了吗？借了多少？3.※你家享受了到户产业资金吗？多少钱？你用这些钱做了什么？4.※你家享受了产业发展奖补资金、孝老爱亲奖补资金吗？是否发放到位了？5.※你家还享受了哪些政策？（低保、五保、残疾补贴、粮食直补等）21。
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6、您认为乡村还需要进行哪些建设
7、您认为未来村庄发展适合发展哪些产业________________________________
8、你有哪些村庄发展建议_________________________________________________
3、您认为本村的特色和趣味场所有哪些？（可多选，并请在 处注明具体地点）
①村口②水滨 ③山林④田野 ⑤街巷 ⑥桥头 ⑦公共活动场地 ⑧其他
4、本村重要的公共活动有哪些？（可多选）
①村民大会 ②集市庙会 ③重大节日活动 ④露天电影 ⑤戏曲等文艺活动 ⑥其他
举行地点时间为_______________________
其他
承包地面积
种植养殖品种及面积
自留地面积
土地类型
旱地亩
林地亩
其他亩房屋及宅Biblioteka 地发展意向原址保留原址翻建
房屋置换易地翻建
有偿退出改善经营
家庭故事
（乡贤传承）
乡村特色调查
1、您对村落景观/卫生环境是否满意①满意②基本满意③不太满意④很不满意
如不满意，您认为需要哪些改进
2、您认为本村有特色的地方体现在哪些方面①民居建筑②祠堂庙宇③古桥古树④农田⑤河流溪水⑥周围的风景⑦农产品⑧手工艺⑨风俗活动⑩其他
后白镇古村特色田园乡村规划村庄入户问卷调查
乡村基本信息调查
户主姓名
编号
电话
房屋性质
面积
宅基地：
建筑面积：
建筑年代
建筑质量
户籍人口
家庭年龄构成
常住人口就业类型
外出人口
外出人口就业类型
家庭年收入
农业万元
经商万元
打工万元
其他万元
乡村技能
家庭人口教育程度
大学及以上人，高中人
初中人，小学及以下人
土地情况
承包
转租