医学科严重多发伤诊疗常规
多发伤救治流程
黄石市中心医院多发伤处置流程
流程说明
急诊接诊多发伤患者时，由急诊医师根据病情启动创伤小组，该小组负责医师10分钟内到急诊处理外伤患者，共同急救病人，负责医师在完成阶段性的急救后，并与会诊的相关科室专科医师决定病患后续的处置，在外伤小组处理病人结束后，要填写会诊或创伤小组启动记录单。
创伤小组启动标准
（1）意识不清的患者或昏迷指数低于13分
（2）收缩压低于90mmHg
（3）高处坠落的病患(高于6m或两层楼)
（4）头部或躯干枪伤
（5）严重骨盆骨折
（6）多重部位的外伤
（7）经医师评估需启动创伤处置小组
参考资料：彰基外伤科重大外伤病患处理流程
湖北省急诊质量控制中心多发伤处置流程
一、多发伤团队组成
医院可成立创伤救治小组每天有值班医师或者由外科START小组承担。
医疗副院长：胡亚华（70017）
团队组长：夏国斌
秘书：汪娟
医疗组成员：张远金、陈又年、吴超群、张国富、傅丹、吴星、胡胜、夏国斌、袁又能、胡如进、邹勇、孙占文、王正祥、桂定文、万浪、李保金、舒传继、刘训华、冯辉斌、汪娟、赵鸿斌、陈安清医技科室：王弘、邱晓明、尹建军、王劲琪、韩鄂辉、洪炜、汪宏良、刘更夫、胡芳
急诊科：22922
骨外科：88527
胸外科：56211
普外外：61011
脑外科：88735
影像科：82220
重症科：86623。
严重多发伤的特点及救治原则
严重多发伤常由高能量损伤所致，如交通事故、高处坠落、爆炸等。其损伤机 制复杂，包括撞击、挤压、撕裂等多种因素。
流行病学特点
发生率
随着工业化和城市化进程的加快，严 重多发伤的发生率呈逐年上升趋势。
年龄与性别分布
受伤部位与致伤原因
受伤部位以头部、胸部、腹部和四肢 多见；致伤原因以交通事故、高处坠 落和暴力打击为主。
分工合作
明确团队成员的职责和分工，确保各项工作 有序进行。
沟通协作
加强学员之间的沟通协作能力训练，提高信 息传递效率和准确性。
团队评估
对团队协作效果进行评估，针对存在问题进 行改进和优化。
06 预后评估及长期管理建议
预后评估指标选择
生理功能恢复
评估患者的运动功能、感觉功能、心肺功能 等是否恢复正常或接近正常。
鉴别诊断
严重多发伤需与复合伤、多处伤等相鉴别。复合伤是指两种或两种以上致伤因素 同时或相继作用于人体所造成的损伤；多处伤是指同一部位或同一脏器的多处损 伤。
02 严重多发伤评估方法
初步评估与快速筛查
ABCDE评估法
快速判断伤情，包括气道 （Airway）、呼吸（Breathing）、 循环（Circulation）、神经损伤 （Disability）和暴露（Exposure） 等方面。
实验室检查项目选择
血常规
评估失血情况和感染风 险。
生化指标
凝血功能
血气分析
包括肝肾功能、电解质 等，了解内环境稳定情
况。
判断凝血机制是否异常， 指导输血治疗。
评估呼吸功能和酸碱平 衡状态。
影像学检查适应症与时机
X线检查
适用于骨折、气胸等初步筛查 。
CT检查
多发伤诊治要点
14
格拉斯哥昏迷评分
轻型： 13至15分，伤后昏迷30min内 中型： 9至12分，伤后昏迷30min至6h 重型： 3至8分，伤后昏迷6h以上，或在伤
后24h内病情恶化再次昏迷6h以上 特重型：3至5分
.
医药课件交流
15
动态CT在颅脑外伤中的意义
伤后72h（72.4%至93.1）是迟发性外伤性脑内血肿 形成高峰，72h内严密观察神志、瞳孔、神经系统、 生命体征。
.
医药课件交流
25
脊髓损伤治疗措施
外科手术治疗
综合治疗：
1.脱水疗法：甘露醇250ml，bid，减轻脊髓水肿 2.自由基清除剂： 3.促进神经功能恢复药物： 4.支持疗法 5.早期康复锻炼
.
医药课件交流
26
脊髓损伤并发症
高位脊髓损伤并发症： 1.呼吸衰竭及呼吸道感染； 2.褥疮； 3.泌尿系感染； 4.自主神经系统功能紊乱、体温失调； 5.便秘；
D级：神经平面以下保留运动功能，至少一半关键肌力≥3级； E级：正常：感觉及运动功能正常。
.
医药课件交流
24
脊髓损伤激素冲击指征
甲基强的松龙：
改善脊髓血流量、减少脂质过氧化、稳定细胞膜离 子通道，提高神经元兴奋性和传导性。
8h内，8h后并发症增加、不建议使用； 冲击治疗：
15至30mg/kg，15min静脉推注 45min后5.4mg/kg持续静脉维持 损伤3h内，维持治疗24h； 损伤后3-8h，维持治疗48h；
重型（广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内出血）
1.深昏迷，12h以上，意识障碍加重或出现再昏迷；
2.明显神经系统阳性体征；
多发伤的诊治
多发伤的诊治多发伤的诊治怀集人民医院急诊外科黎文豪林烘峰【摘要】多发伤具有多发、伤重、并发症多、死亡率高的特点。
多发伤病员能否得到及时正确的诊断和治疗，关系着整个抢救工作的成败。
多发伤由于病情危重，不能按照常规疾病那样先诊断后治疗，而要遵循“先处理后诊断、边处理边诊断”的原则，快速确定、处理可迅速致死的严重情况。
多发伤涉及多个学科，需要多个科室协同作战，紧密衔接，在最短的时间内给予最有效的治疗，这就需要急诊外科医生知识全面，掌握创伤急救流程，能够组织协调专科抢救，以挽救生命，减少伤残。
【关键词】多发伤；诊断；治疗随着我国的经济迅速发展，因交通、建筑意外伤害等原因导致的多发伤有逐年增加的趋势，据说已成为40岁以下青壮年死亡的首位原因。
如何及时、有效救治多发伤，对降低多发伤的病死率减少社会矛盾等具有重要意义。
一多发伤的定义多发伤是指同一个受伤致人同时或相继遭受两个部位以上解剖部位或脏器的严重损伤，即使这些创伤单独存在，也是较严重的创伤。
学者们建议多发伤的命名如下：多发伤是指单一因素造成的2个或2个以上解剖部位（根据AIS-90版所指的9个部位：颅脑、颌面、颈、胸、腹、上肢、下肢脊柱和体表）的损伤，严重程度根据ISS值而定，ISS大于16分为严重多发伤。
多发伤具有多发、伤重、并发症多、死亡率高的特点。
多发伤容易与多处伤，复合伤、联合伤相混肴。
多处伤是指同一部位或同一脏器的多处损伤，如腹部肝脾损伤，小肠多处穿孔，体表多处裂伤等；复合伤是指两种以上杀伤因素同时或相继作用于人体所造成的损伤，如核爆时既有放射线引起的放射伤，也有烧伤以及冲击波引起的冲击伤；复合伤是指同一致伤因素引起的两个相邻的部位连续性损伤，如胸腹联合伤（膈肌破裂），眶颅联合伤。
二多发伤的检诊多发伤病员能否得到及时正确的诊断和治疗，关系着整个抢救工作的成败。
对严重创伤的病人在抢救的同时要尽快明确头胸腹是否存在致命性的损伤，并利用现代化的监测手段，监测心电、呼吸、血压、体温血氧饱和度等项目，同时结合物理学检查对瞬息万变的病情严密观察、判断，以提供重要的诊断依据。
多发伤诊治流程
3、施行各种诊断性穿刺，如腹腔穿刺、胸腔穿刺等。 4、各项辅助检查，如X线、B超、CT、各项化验（一 定要有专人护送，注意患者安全）。
手术治疗
施行确定性治疗，如各种颅脑手术、胸腔式引 流、颈椎牵引、骨牵引及固定等
颅脑损伤的手术指征
急性硬膜外血肿的手术治疗 (1)不管病人的GCS评分，如果急性硬膜 外血肿超过30ml，需立刻手术清除(注解：由于单纯 的急性硬膜外血肿量超过30ml，很难自行吸收， 形成长时间的占位，尽管GCS评分没有异常，但 可能因为血肿压迫相应脑组织会影响病人的脑功能。 并且此手术相对简单)； (2)血肿<30ml，而且最大厚度<15mm，中线移位 <5mm，病人清醒，没有局灶损害症状的病人可以 保守治疗，但必须严密观察病情变化，并行CT动 态观察血肿变化(注解：指对单纯硬膜外血肿而言， 上述任一指标超过界限值都应选择手术，但颞部血 肿必须<20ml)。
休克的临床表现
休克三个分期：代偿期、失代偿期、微循环衰 竭期 低血容量休克:失血、血浆外渗 心源性休克:张力气胸、心包压塞、心肌挫伤、 心梗、冠心A气栓 正常血液占体重比率:男7.6 女7.2 （7%） 轻度休克:失血为血容量10-20%，口干 中度休克:失血为血容量20-40%，剧烈口干，尿 量下降，小于1ml/kg.h ●重度休克:失血为血容量＞40%，烦躁，昏迷 ●收缩压粗略估计 桡A—80mmHg 股A—70mmHg 颈A—60mmHg
多发伤诊治流程
概念
多发伤是指由一种致伤因素所造成的人 体同时或相继有两个以上的解剖部位或 脏器受到严重创伤称为多发伤。
严重多发伤的特点是伤情变化快，各部分损伤互相 影响。有报道，受伤2个、3个、4个、5个部位的死 亡率为49%、60%、68%和71%，因此在急诊抢救工作 是拯救严重多发伤患者生命的关键所在，而积极有 效的护理对抢救工作的成功与否至关重要。
多发伤的检查与诊治
多发伤的检诊程序
CRASH PLAN C-心脏 R-呼吸 A-腹部 S-脊髓、脊柱 H-头颅 P-骨盆 L-四肢 A-动脉
N-神经
多发伤的治疗原则
现场急救、生命支持、进一步的处理
一、现场急救：
首要任务：除去正在威胁病人生命的因素：窒息
、大出血、心搏及呼吸骤停，并安全地运送，使伤员能活着到医院。关键：
（三）早期液体复苏
1、创伤患者失血性休克的评估
III级
I级
II级
IV级
失血量（%） 》40
失血量（ml） 》2000
收缩压 下降
舒张压 下降
脉搏 命危险）
毛细血管充盈度 不能测到
呼吸 急促》20
尿量（ml/h）
《15
750
不变
很低
不变
不能测到
轻微过速 》120（极度致命）
正常
正常
》30
15-30 800-1500 正常 升高 100-120 变慢》2S 稍增快18-20 20-30
应加温输注（血小板除外） 3）进行动脉穿刺置管，以便血气分析和有
创动脉监测 4）必须快速诊断和控制活动性出血，必要
时迅速实施损害控制性手术
5、多发伤的手术原则
1）损伤控制外科(DCS)：损伤控制的概念是指外 科用来控制的手段方法而不是实行确定性的损伤 修复。初始简单手术、复苏和确定性手术3阶段。
多发伤的病理生理学特点
1、致伤因素与临床特征 2、机体应激反应剧烈 3、免疫功能改变，易继发感染 4、高代谢状态 5、易发生多器官功能衰竭
多发伤的临床特点
1、伤情复杂严重，诊断困难
2、伤情变化快，休克发生率高
3、严重低氧血症：呼吸困难型和隐蔽型
急诊科多发伤的诊疗常规临床诊疗指南
急诊科多发伤的诊疗常规临床诊疗指南【诊断】同一致伤因素造成两个或两个以上脏器或部位损伤，其中一种损伤可危及生命称多发伤。
两个或以上脏器或部位损伤均不致命称多部位伤。
严重休克时，不允许过多辅助检查，只能依靠体检胸腹穿刺导尿等简便可行的诊断方法，迅速做出是否紧急剖胸剖腹或开颅的决定，不苛求准确定位诊断。
一旦病情稳定，仍应及时作全面辅助检查，以免多发伤漏诊。
伤后48小时应分阶段观察，伤后数分钟至1小时内，首先了解有无比失血性休克更快致命的通气障碍。
常见原因为双肺严重挫伤，连枷胸或主支气管断裂等。
伤后12小时，尤其前6小时内重点观察有无内出血，心包填塞或颅脑伤等。
应注意伤后6小时内的胸腹穿刺或胸片，头颅CT阴性不能排出内出血，应及时复查。
12小时后未急诊手术者，需注意对隐匿性损伤的追查，如胰十二指肠，心肌挫伤或心脏大血管不全性破裂引起的室壁瘤，假性主动脉瘤和实质脏器血肿等。
警惕多发伤症状互相掩盖，例如四肢表面伤常掩盖致命的内脏损伤。
脑损伤意识障碍或脊柱骨折使胸腹体征不能发现，颅内压增高时对血压脉搏的影响使胸腹腔内出血成假象，一旦血压骤降往往来不及救治。
因此，诊断检查中全面仔细，切勿顾此失彼。
创伤评分对多发伤的评估做出诊断后，用AIS及ISS评分法对多发伤记分，以便做出对伤情严重度预后等的评价。
有时须待手术发现才能完成准确评分。
治疗重视创伤急救的“黄金时刻”。
依据初步诊断，首先针对最致命的损伤，指定抢救程序和方案。
需紧急手术者，争取伤后1小时内将伤员送上手术台，或在急诊手术室内九近紧急手术。
呼吸循环已停或严重休克通气障碍等危机情况者，先行复苏扩容和改善通气等应急治疗，包括胸外和胸内心脏按压，气管切开或插管使用呼吸机；快速输血补液等。
按“边治疗边诊断”的原则，应立即急诊手术。
体表四肢显性出血暂作止血，如加压包扎止血带或钳夹结扎。
后者切忌盲目，以免加重损伤。
胸内大出血可在胸内心脏按压同时先作暂时性控制；腹腔大出血时，亦可在隔上阻断主动脉。
多发性损伤的急诊处理原则
一、多发伤的诊断标准
一、多发伤的诊断标准 （1）颅脑伤brain injury：颅内血肿、 脑挫裂伤或颅底骨折（若有其中1项者， 此条诊断标准即成立下同）。 （2）面部伤face injury：开放性骨折伴 大出血 （3）颈部及胸、腰椎伤neck or chast or lumbar injury：颈椎伤需要牵引固定 者（不论有无神经损伤）或胸、腰椎伤 合并脊髓损伤者。
山西长治医学院 运城市中心医院 15
多发伤诊断：专家共识意见(2010年) 多发伤作为独立的诊断，包括3方 面：(1)损伤诊断：损伤部位+损伤性质 ;(2)损伤并发症诊断：包括失血性休克 、感染、间室综合征、水电解质酸碱平 衡紊乱和器官功能障碍等;(3)并存疾病 诊断：包括心血管系统疾病、肺部疾病 、代谢疾病和药物依赖等
山西长治医学院 运城市中心医院 13
可见，诊断为多发伤的即为严重创伤， 因此一般不提“严重多发伤”。 如颅底骨折fracture of skull base:不论 有无脑脊液漏leakage of cerebrospinal fluid，都有可能导致颅内感染或破伤风 tetanus； 颈椎损伤cervical vertebra injury:不论 是否合并神经损作，均需作牵引或固定， 否则可导致呼吸、心跳骤停cardiac arrest或高位截瘫high paraplegia；
山西长治医学院 运城市中心医院 30
必须分析受伤情况，详细体检并及时采用影 像学诊断设施，以避免漏诊。紧急情况下检 查患者时要注意以下几点： ①颅脑外伤或颌面外伤者，要注意是否合并 颈椎骨折或脱位。 ②颅脑伤昏迷或脊髓伤截瘫者，要注意隐蔽 的腹内脏器伤。 ③下胸部的肋骨骨折，要注意有无肝、脾破 裂。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
医学科严重多发伤诊疗常规
【定义】
同一致伤因素导致2个或2个以上解剖部位或脏器受到损伤，至少一个部位的损伤是严重伤。
具备下列伤情2条以上者可定为多发伤：
1、头颅：骨折、昏迷、颅内血肿、脑挫裂伤、颌面骨折；
2、颈部：外伤伴有大血管损伤、血肿、颈椎损伤；
3、胸部：多发肋骨骨折、血气胸、肺挫伤、纵膈、心脏、大血管和气管损伤，膈肌破裂；
4、腹部：腹腔内出血、内脏损伤、腹膜后血肿；
5、泌尿生殖系：肾破裂、膀胱破裂、子宫破裂、尿道断裂、阴道破裂；
6、骨盆：骨折伴有休克；
7、脊柱：骨折伴有神经系统损伤；
8、肩胛骨骨折：上肢长骨干骨折；
9、下肢长骨干骨折；
10四肢广泛撕脱伤。
【严重多发伤的检查与救治程序】
1、CRASH PLAN顺序：C（Cardiac，心脏），R （Respiratory，呼吸），A（Abdomen，腹部），S（Spine，脊柱），H（Head，头部），P（Pelvis，骨盆），L（Limb，肢体），A（Arteries，动脉），N（Nerves，神经）。
2、VIPCOIN程序V（Ventilation，通气），I （Infusion，输液），P（Pulsation，搏动），C（Control Bleeding，控制出血），O（Opration，手术），I（ICU），N（Nurse，护理）。
【处理】
一、颅脑外伤为主的严重多发伤
1、严密监护循环、呼吸、血氧饱合度、血压、体温、意识、瞳孔、反射、颅内压、运动、感觉、脑血流灌注等变化，发现异常随时调整治疗方案。
2、术后血肿最多发生于手术后6~8h内，也可发生于术后24~48h内，以脑内和硬膜外血肿多见（原因：创面渗血、血压波动、颅压增高、硬膜与颅骨硬板分离、凝血机制障碍等）。
术后应常规复查脑CT 1~2次，必要时再次手术清除血肿。
3、术后脑水肿脑水肿一般在3~5天达到高峰（原因：广泛脑挫裂伤、长时间低血压状态、脑严重缺氧、中央沟静脉受损、侧裂血管痉挛鞍上或丘脑下部损伤等）。
处理以控制输液量（1500~2000ml/d）和使用脱水利尿剂（甘露醇、速尿、甘油果糖）为主，辅以抬高床头（血压正常的病人）、钙离子拮抗剂、大剂量激素（有争议）、抑制脑脊液分泌药物、亚低温
32-35度（有争议）等措施。
过度通气疗法已证明其降低颅压效果有限。
4、应激性溃疡发生率高达90%左右。
在颅脑损伤早期，胃粘膜保护剂和胃酸分泌抑制剂应作为常规用药，发生出血后，应及时给予胃肠减压、凝血酶冰盐水或去甲肾上腺素冰盐水胃内灌注，全身使用止血剂，可同时使用善宁或施他宁，停用激素。
5、术后颅内感染易发生于开放性颅脑损伤、术前伤口污染、内开放性颅脑损伤逆行感染、手术时间过长、脑室引流时间过长（大于7天）等，CSF常规及CSF培养可明确诊断。
应及时选用有效抗生素全身使用，必要时鞘内给药。
二、胸部损伤为主的严重多发伤
主要监测、发现和治疗呼吸衰竭
1、多发肋骨骨折、单侧或双侧血气胸胸腔闭式
引流至关重要。
一般保留5~7天，引流量少于50ml/d，应及时拔管。
2、双侧多发段肋骨骨折或出现连枷胸出现ARDS应及时使用机械通气，正确调整各项通气参数。
三、腹部为主的严重多发伤
分开放性和闭合性两大类，进入ICU的患者大多是剖腹探查术后的状态，监测腹压、控制腹压在25cmH2O以下，观察腹腔引流物，不定期做CT或B 超等检查，严密观察生命体征的变化，防止术后病发症的发生是ICU的主要工作。