房颤复律原则和时机、维持窦性心律和节律控制药物规范及特殊人群房颤处理事项
房颤 病情说明指导书
房颤病情说明指导书一、房颤概述房颤（atrial fibrillation，AF），又称心房颤动，是指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的颤动波，是最常见的心律失常之一。
心房颤动极易引起心室律（率）紊乱、心功能受损和心房附壁血栓形成。
英文名称：atrial fibrillation，AF其它名称：心房颤动相关中医疾病：暂无资料。
ICD 疾病编码：暂无编码。
疾病分类：暂无资料。
是否纳入医保：部分药物、耗材、诊治项目在医保报销范围，具体报销比例请咨询当地医院医保中心。
遗传性：无遗传性发病部位：心脏常见症状：心绞痛、心悸、呼吸困难、胸痛、疲乏、头晕、黑蒙主要病因：器质性心脏病为主要病因，如冠心病、风湿性心脏瓣膜病、心肌病等检查项目：体格检查、心电图、经胸超声心动图、心腔内超声、心脏磁共振成像等重要提醒：持续性房颤可引起心室律（率）紊乱、心功能受损和血栓栓塞致残或者致死。
临床分类：1、按照房颤发作的频率和持续时间进行分类（1）阵发性房颤：发作后7天内自行或干预终止的房颤。
（2）持续性房颤：持续时间超过7天的房颤。
（3）长程持续性房颤：持续时间超过1年的房颤。
（4）永久性房颤：持续时间大于1年，不能终止或终止后又复发的房颤。
2、按照房颤的病理生理机制进行分类（1）器质性心脏病后房颤。
（2）局灶性房颤。
（3）多基因房颤。
（4）外科术后房颤。
（5）瓣膜病房颤。
（6）运动员房颤。
（7）单基因房颤。
3、特殊类型（1）首诊房颤：首次检测到的房颤，不论其是否首次发作、有无症状、是何种类型、持续多长时间、有无并发症等。
（2）非瓣膜病房颤：指无风湿性二尖瓣狭窄、机械/生物瓣膜置换、二尖瓣修复等情况下发生的房颤。
（3）孤立性房颤：原指无器质性心脏病（高血压、糖尿病、心肌病等）的年轻房颤患者。
但该定义过于宽泛，目前较少应用。
（4）沉默性房颤：又称无症状性房颤，指没有临床症状的房颤。
二、房颤的发病特点三、房颤的病因病因总述：房颤常见于器质性心脏病（如冠心病、风湿性心脏瓣膜病心肌病等）以及高血压、甲状腺功能亢进等其他基础疾病。
抗心律失常药物，该怎么用？
抗心律失常药物，该怎么用？下图是现有Ⅲ类抗心律失常药物的应用现状，接下来小编将简要总结这些房颤复律药物和维持窦律药物的使用方法。
一、房颤复律药物用药原则1. 胺碘酮· 适应证：房颤复律ⅡA类推荐；伴器质性心脏病和心衰时，首选胺碘酮复律；无器质性心脏病，其他药物复律无效或有不良反应时，选用胺碘酮复律。
· 用法：口服：每日0.6-0.8g口服，至总量10g后，每日0.2g，维持；静脉：0.15g超过10min静脉注射完毕，1mg/min维持6h，然后0.5mg/min维持18h或改为口服。
·缺点：起效时间较迟，8-24h转复律35%-90%。
·注意事项：有多器官毒性作用，用药期间需监测心电、甲功、肝功、肺功等；有心脏毒性作用，一般表现为心动过缓、传导阻滞等，很少致室性心律失常；心外六大毒性作用，包括甲状腺的甲亢/甲低，肺纤维化，眼睛，肝脏，消化道。
2. 伊布利特· 适应证：房颤复律Ⅰ类推荐；对近期发生的房颤效果较好，对病程较长的持续性房颤效果较差。
·用法：给药方式：静脉注射。
用法用量：剂量1mg，10min静脉注射，继而观察10min，无效可给第2剂，1mg，10min静脉注射。
体重＜60kg者，按0.01mg/kg，10min静脉注射。
· 特点：起效快，平均转复时间＜30min。
但无口服制剂。
·注意事项：主要风险为QT间期延长，导致多形性室速/尖端扭转型室速，发生率3%-4%。
用药后应持续心电监测≥4h，并应准备好心肺复苏设备。
伊布利特应避免用于QT间期延长、明显低钾血症、左心室肥厚、LVEF明显降低（＜0.3）者，以免发生促心律失常作用。
3. 维纳卡兰欧洲房颤指南推荐静脉注射维纳卡兰转复房颤，但目前我国尚无这种药物。
· 药理特点：选择性阻滞心房的钠、钾离子通道，抑制心房组织的复极过程，延长心房肌的有效不应期。
房颤转复和维持窦律，最新指南这样推荐｜3分钟划重点
房颤转复和维持窦律，最新指南这样推荐｜3分钟划重点节律控制是房颤治疗中控制症状的重要措施，恢复和保持窦性心律是房颤管理中不可或缺的一部分。
并非所有的阵发或持续房颤都要考虑节律控制。
新近发布的《房颤基层诊疗指南（2019年）》推荐，有以下情况，若有转复并维持窦性心律的可能，可考虑节律控制：（1）血液动力学不可耐受的房颤发作，包括合并低血压、休克、心力衰竭、缺血性胸痛和晕厥。
（2）预激综合征合并房颤。
（3）房颤发作时有Ⅱb级及以上症状。
（4）首次发作，患者转复意愿强烈。
01复律治疗复律方式有药物复律、电复律及导管消融。
对于血液动力学稳定患者，优先选用药物复律。
药物复律方法简单，患者易接受，但应注意某些抗心律失常药物如胺碘酮和华法林的相互作用。
所有复律方式均存在血栓栓塞风险，择期复律需给予'前三后四'的充分抗凝治疗，即房颤复律前至少抗凝3周，复律后继续抗凝4周。
复律前后应根据情况行持续心电监护。
但若病情需要，可在食管超声确定无血栓的情况下紧急复律，在复律前后给予肝素、低分子量肝素抗凝。
（1）药物复律复律常用的药物有Ⅰc类和Ⅲ类抗心律失常药物。
Ⅰc类药物通过减慢传导速度以终止折返激动，使房颤转复为窦性心律，我国常用药物为普罗帕酮和莫雷西嗪（乙吗噻嗪）。
Ⅲ类药物通过延长有效不应期以终止折返激动达到房颤复律，常用的有胺碘酮、伊布利特。
应根据是否有基础疾病、药物作用特点和安全性选择不同的药物。
•对于无器质性心脏病患者，可静脉应用普罗帕酮、伊布利特复律。
•伴有严重器质性心脏病、心力衰竭患者以及缺血性心脏病患者应选静脉胺碘酮。
普罗帕酮对新近发生的房颤转复有效，对持续房颤、房扑疗效较差。
作用较快，口服后2~6 h起效，静脉注射后0.5~2.0 h起效，转复成功率41%~91%。
静脉使用的剂量为1.0~1.5 mg/kg（或70 mg）稀释后10 min静脉注射，无效可在10~15 min后重复，最大剂量不超过210 mg。
处理房扑和房颤
处理房扑和房颤
心房纤颤、心房扑动伴快速心室率的处理原则：控制心室率，回复窦性心律并减少复发，预防血栓栓塞并发症。
一、减慢心室率，使部分患者转为窦性心律
毛花苷丙0.4毫克加入5%葡萄糖溶液20毫升中静脉注射，必要时隔2~4小时重复0.2毫克。
每天的总量不超过0.8毫克，心室率控制后改为口服地高辛维持。
维拉帕米5毫克加入5%葡萄糖溶液40毫升中静脉注射，必要时30分钟重复一次（合并预激综合征者慎用），心室率控制后改为口服制剂维持。
普罗帕酮70毫克加入5%~10%葡萄糖溶液40毫升中静脉注射，必要时30分钟重复一次。
每天的总量不超过210毫克。
心室率控制后改为口服制剂维持。
以上药物治疗效果不佳时可选用胺碘酮150毫克加入5%葡萄糖溶液40毫升中。
8~10分钟静脉注射，之后以300~450毫克加入5%葡萄糖溶液500毫升中静脉滴注。
二、预防心房纤颤血栓栓塞并发症
心脏瓣膜病、心肌病并发的心房纤颤需长期抗凝治疗；甲状腺功能亢进合并心房纤颤者恢复窦性心律后抗凝治疗4~6周；心房纤颤复律前抗凝治疗3周，恢复窦性心律后抗凝治疗4周。
常用抗凝药物：肝素5000单位或低分子肝素5000单位，皮下注射，每天两次，连用5~7天；之后改为华法林，每天3毫克，口服，或口服抗血小板制剂如肠溶阿司匹林每天100毫克，或噻氯匹定维持；也可用丹参滴丸。
重症医学科心脏电复律操作规范及规程
重症医学科心脏电复律操作规范及规程（一）适应证1.室颤：是绝对的适应证，一旦发生，立即用较大能量进行非同步电复律。
2.房颤：是主要适应证，常用同步电除颤，指征有：（1）房颤持续时间在一年以内，既往窦性心律不低于60次/min者。
（2）二尖瓣狭窄手术后3～6个月，房颤不消失者。
（3）甲亢引起的房颤，在甲亢控制后仍有房颤者。
（4）快速房颤影响心功能，用洋地黄不能控制心率者。
3.房扑：同步电复律指征为急性或慢性房扑，用洋地黄难以控制心室率。
4.室上性心动过速：同步电复律指征为药物及刺激迷走神经不能终止。
5.室性心动过速：同步电复律指征为药物治疗无效，或室速引起较严重血流动力学障碍。
（二）禁忌证1.房颤持续时间超过2年，复律成功机会不多。
2.心脏（尤其是左心房）明显扩大或伴有高度房室传导阻滞的房颤。
3.经电除颤后，应用足量奎尼丁或胺碘酮维持，房颤若再复发不宜重复除颤。
4.洋地黄中毒所致的各种心律失常。
5.低血钾。
6.病态窦房结综合征。
（三）操作前准备1.患者平卧，充分暴露胸部，医务人员及家属远离患者床单元。
2.备好各种抢救器械和药品。
（四）操作步骤1. 连接除颤仪导线，接通电源。
2.将旋转扭转至MONITOR（监护），选择R波较高导联进行示波观察。
3.电极板上涂导电糊。
4.按要求麻醉（患者因血流动力学不稳定而意识不清时无需麻醉）。
5.将两电极板分别放置于患者心尖部和心底。
即患者胸骨右缘第2肋间。
左腋前线第5肋间。
两个电极板之间距离不要小于10cm。
6.选择焦耳数（1）非同步电复律：适用于室颤，单向360焦耳，双向波200焦耳。
（2）同步电复律：适用于室上速、室速，150焦耳以内。
必要时200焦耳。
房颤50～100焦耳。
7.充电：同步除颤按下Sync开关。
8.放电：将两电极板紧贴患者皮肤，充电结束后双手同时按下两电极板顶端的橘黄色按钮。
（五）注意事项1.室颤时，不需麻醉，尽快实施非同步电击除颤。
2.放电时，避免任何人直接接触患者，以防触电。
心房颤动治疗指南
【2006年ACC/AHA/ESC心房颤动治疗指南】房颤治疗的目的在于消除或改善症状，预防血栓栓塞事件，避免心动过速性心肌病，提高病人生活质量，改善预后。
房颤治疗的三大措施是控制心率、转复及维持窦性心律和预防血栓栓塞事件。
大多数房颤患者应首先考虑纠正紊乱的节律，恢复窦性心律，达到人体自然生理状态；对于不能恢复窦性心律的患者考虑控制心室率的同时预防血栓栓塞事件的发生。
【转复、维持窦性心律】1.什么情况下需要恢复窦律：房颤患者进行节律控制还是节律控制，应遵循个体化原则，没有一个适合所有情况的原则。
鉴于窦性节律的恢复及维持有助于缓解症状、预防栓塞并减少心动过速性心肌病的发生。
故对于孤立性房颤患者必须复律，对于年轻的房颤患者、速率控制良好仍有症状者、丧失心房对心排血量的贡献影响血流动力学的患者（如左室舒张功能减低）、快速房颤出现心绞痛加重或心力衰竭的患者，处理应尽可能地转复并维持窦性心律。
2.复律的条件或要求：⑴超声心动图检测心房内无血栓，左房内径＜50mm。
⑵心功能Ⅰ～Ⅱ级，如因房颤发生、心功能恶化应予复律，但应在控制心室率、心功能好转后进行。
⑶无风湿活动，无感染。
⑷复律当日无低血钾、无酸中毒等。
⑸持续性房颤少于1年。
⑹产妇生产后半年以上。
⑺急性左心衰竭好转后3个月以上。
⑻二尖瓣外科换瓣或成形术或经皮导管球囊扩张术后3个月以上。
⑼对新近发生栓塞并发症者，不宜复律。
⑽洋地黄中毒为复律禁忌证。
3.怎么复律⑴药物复律：2006新指南推荐的药物复律较2001年的指南相比，增加了一个类别—在房颤的药物复律上可能有害、而不建议使用的药物，即地高辛和索他洛尔。
***持续7d内的房颤的复律药物推荐***持续7d以上的房颤的复律药物推荐*** 房颤转复所用药物的剂量和用法***房颤转复方面药物治疗效果⑵直流电复律：略⑶导管消融：略⑷外科手术：略4.复律后需要注意些什么⑴窦性节律维持：复律后要维持窦律，需用药物一段时间。
房颤目前认识与治疗建议
房颤的机制
• 房颤触发因素：是多种多样的，包括交感和副交感神经刺激、心动过 缓、房性早搏或心动过速、房室旁路和急性心房牵拉等；其中肺静脉 电活动触发房颤最为常见，也是房颤导管消融的重要理论依据；
• 持续性房颤：持续时间>7天的房颤。持续性房颤一般不能自行转复， 常需药物转复或电转复；
• 长期持续性房颤：持续时间≥1年，医生和患者愿意采取一定的措施以 转复为窦性心率；
• 永久性房颤：持续时间≥1年，医生判断房颤不能转复或转复后将在短 时间内复发；患者也接受房颤的现状，不再寻求转复为窦性心律；
主要不良反应
2.5-5mg 2min 可重复使用3次
0.25mg/kg 2min 0.075-0.15mg/kg
2min
5min
2-7min 3-5min
—— 5-15mg/h
——
Bp、哮喘 心衰 Bp下降 心衰 Bp下降 心衰
150mg 10min
数天
0.5-1mg/min
Bp、HR下降
0.4-0.8mg 150mg 10min
• 使用抗心律失常药物治疗过程中，心室律突然规整应考虑： • ① 恢复窦性心律（尤其是急性房颤病人）； • ② 演变为房性心动过速或心房扑动呈2:1 或4:1 下传； • ③ 发生完全性房室阻滞等； • ④ 如果使用了洋地黄类药物，应考虑洋地黄中毒；
房颤的临床表现、诊断与评价
• 2. 心电图表现：P 波消失，f 波代之，频率约350-600 次/分；
房颤的心室率控制
常用控制心室率的药物包括： β -受体阻滞剂 非二氢吡啶类钙拮抗剂 洋地黄类药物 其他抗心律失常药：胺碘酮等；
阵发性心房颤动的治疗
阵发性心房颤动的治疗阵发性心房颤动的治疗房颤是最常见的心律失常之一，可发生于器质性心脏病或无器质性心脏病的患者，后者称为特发性房颤。
按其发作特点和对治疗的反应，一般将房颤分为三种类型：能够自行终止者为阵发性房颤(paroxysmal AF) ；发作持续48h 以上未能自行转复而需要药物或非药物干预后才能转复的称为持续性房颤(persistent AF) ；经治疗也不能终止的房颤(发作持续7 天) 为永久性房颤(permanent AF) 。
本文主要介绍阵发性房颤的治疗。
一、发作时的处理 (一) 一般处理：如处理原发疾病，心电监测，必要时吸氧，给予镇静剂。
(二) 急性转复的适应证：阵发房颤转复的适应证为：主要是可影响血流动力学的房颤或房扑，如合并旁道逆传型预激综合征、肥厚梗阻性心肌病、急性心肌梗死以及其他心室率特别快的房颤或房扑。
(三) 急性转复的方法：以上情况临床状态一般比较紧急，故电转复是迅速有效的方法，转复后血流动力学情况往往能迅速改善。
电转复前一般无法进行充分的药物准备。
1/ 9如果病情相对稳定，可试用药物转复。
静脉给普罗帕酮、依布利特、多非利特、胺碘酮终止房颤可能有效。
有器质性心脏病，心功能不全的患者首选胺碘酮，没有器质性心脏病者可首选 Ic 类药(如普罗帕酮) 。
近年有报道用普罗帕酮450-600mg 顿服终止房颤发作，成功率较高，但首次应用最好在住院或有心电监护的条件下进行。
在药物效果不好或出现血压下降，症状加重等情况时，应尽快电转复。
(四) 控制心室率：对大多数快速阵发房颤或房扑可只进行心室率的控制，心室率减慢后病人的症状减轻，血流动力学状态改善，经常可以自行转复。
心功能正常者可用阻滞剂、钙拮抗剂、地高辛。
对常规控制室率措施无效或有禁忌时可考虑用静脉胺碘酮。
心功能受损(LVEF＜40%) 时可考虑地高辛、地尔硫卓、胺碘酮。
预激伴房颤/房扑若考虑药物治疗时，可用普罗帕酮、索他洛尔，普鲁卡因胺、胺碘酮、氟卡胺，不可用钙拮抗剂、腺苷、受体阻滞剂或洋地黄。
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房颤复律原则和时机、维持窦性心律和节律控制药物规范及特殊人群房颤处理事项
节律控制是心房颤动综合管理的重要部分，能有效降低房颤负荷、减轻患者症状，在早期房颤中有改善预后的证据。
抗心律失常药物是节律控制策略的一线推荐。
房颤患者转复窦性心律
1、房颤复律原则及时机
血流动力学不稳定者（有意识障碍、休克、低血压、合并心衰、急性冠状动脉综合征或预激综合征等）首选电复律；血流动力学稳定者可先尝试药物复律。
血流动力学稳定但药物转复无效或仍有不可耐受症状的患者，推荐电复律。
大多数阵发性房颤急性发作可在1-2 d内自行转复，房颤持续时间越长，转复成功率越低且血栓形成的风险越大。
复律时机应根据患者症状的严重程度、是否已服抗凝剂、房颤持续时间、既往栓塞病史及CHA2DS2-VASc评分等决定
2、房颤复律中AADs的选择
可用于房颤复律的AADs有Ⅰc类和Ⅲ类。
射血分数下降的心衰只能选择胺碘酮；对于有瓣膜病、冠状动脉疾病、射血分数保留的心衰或射血分数轻度降低的心衰及左心室肥厚房颤患者应用决奈达隆复律；对于无器质性心脏病的房颤患者应用氟卡尼、伊布利特、普罗帕酮及维纳卡兰复律。
3、“口袋药”复律
对于有症状的阵发性房颤患者，症状发作不频繁，并已在医院通过监测确认药物的安全性和有效性，患者可在家中自行服用单剂量Ⅰ
c类AADs转复窦性心律，此类方案称为“口袋药”复律策略。
➤适应证：房颤发作≥2 h，频率<1次/月；房颤发作期间无晕厥、严重胸痛或呼吸困难等严重症状。
➤禁忌证：严重的结构性心脏病，如左室射血分数（LVEF）<50%，缺血性心脏病或严重的左室肥厚；异常的心电传导；收缩压<100 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）。
➤用法用量：顿服，氟卡尼200-300 mg或普罗帕酮450-600 mg。
部分患者可能发生心动过速，提前30min口服β受体阻断剂。
➤出现的不良反应：严重心动过缓、低血压、传导阻滞。
➤出现下述情况时，应及时医院就诊：用药6-8 h房颤仍未中止；用药后自觉不适；24 h内房颤发作>1次；房颤发作伴随明显呼吸困难、胸痛、晕厥或栓塞卒中表现严重症状。
房颤复律后维持窦性心律
大多数阵发性或持续性房颤患者在窦性心律恢复后仍有较高的复发风险，A ADs可减少房颤复发率、降低房颤负荷、提高患者生活质量，减少房颤管理相关的医疗成本等。
1、AADs维持窦性心律
目前常用于房颤复律后维持窦性心律有氟卡尼、普罗帕酮、胺碘酮、决奈达隆和索他洛尔。
AADs维持窦性心律的效果适中，选择药物时仔细评估患者合并基础疾病、心血管危险因素和药物副作用等，优先考虑安全性而不是有效性。
合并窦房结或房室结功能减退房颤避免使用AADs进行节律控制，确有必要进行治疗时预先植入起搏器；当房颤患者的窦性心律难以维持，且决定放弃控制节律而采用控制心室率策略时停用。
治疗启动后定期监测心室率、QRS宽度及QT间期，明确有无心动过缓或传
导阻滞。
一种药物维持窦律失败后，可复律后改用其他药物；当AADs维持窦律效果不佳时首选导管消融治疗。
2、导管消融术后维持窦性心律
AADs和导管消融均可用于阵发性或持续性房颤患者节律控制策略的一线治疗可根据自身意愿选择治疗方案。
房颤消融可改善患者生活质量，并对降低患者病死率、心力衰竭和卒中风险有益。
导管消融术后使用AADs 6周至3个月，可抑制消融后空白期房性心动过速以及房颤的发生。
空白期后根据症状和节律状态决定中断、停止或继续使用AADs。
特殊人群房颤
特殊人群房颤处理：
•预激综合征合并房颤患者，首选节律控制而非室率控制；
•预激综合征合并房颤患者，首选同步直流电复律；
•预激综合征合并房颤患者，首选导管消融旁路，特别是旁路不应期短且有快速前传者；
•预激综合征合并房颤，心室率快，血流动力学稳定，可静脉应用伊布利特、普罗帕酮和普鲁卡因胺转复窦性心律或控制心室率；
•不使用β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂、洋地黄类用于预激综合征合并房颤患者；
•肾功能不全合并房颤的患者，推荐使用胺碘酮与决奈达隆长期节律控制；
•决奈达隆、胺碘酮、索他洛尔以及多非利特可用于预防HCM 患者房颤复发；
•如AADs无效或不耐受，可考虑导管消融；
•心脏外科术后新发房颤患者应严密监测房颤是否复发；•心脏外科术后可考虑应用AADs，有利于维持窦性心律；•胺碘酮不应用于甲状腺功能异常。