糖尿病病人个案调查表
糖尿病知识调查问卷(可编辑修改word版)
糖尿病知识调查问卷您好！欢迎您参与我们的调查！为了解糖尿病患者对糖尿病的了解程度及对获取相关知识的需求情况，我们组织了本次调查活动。
本问卷采用匿名方式，请您根据本人知晓情况如实回答，谢谢。
问卷编号：样本来源：1、性别1）男2）女2、年龄：一、个人基本情况3、职业：1）工人2）农民3）学生4）教师5）行政、金融工作人员6）服务业6）医务人员8）家务9）离退休10）待业11) 个体12）自由职业者13）其他4、学历: 1)小学及以下2）初中3）高中/中专4）大专5）本科6）硕士及以上5、民族: 1）汉族2）其他6、婚姻状况: 1）未婚2）已婚7、家庭年人均收入:1）≤1000 元2）1000~3000 元3）3000~5000 元4）5000~9999 元5）≥10000 元二、既往病史8、您是否被医疗机构诊断过患有高血压1）否2）是如是，第一次诊断的时间年月诊断时的血压值（收缩压/舒张压）：/ mmHg9、您是否曾被医师诊断患有糖尿病1）否2）是诊断分型1）1 型2）2 型3）不详确诊机构确诊时间三、家族史20、您家庭中是否有人患有下列疾病1）否高血压2）是冠心病3）不详心脑血管病糖尿病高血脂父亲□□□□□母亲□□□□□兄弟姐妹□□□□□子女□□□□□21、家中有无亲人因糖尿病去世吗？1）无2）有22、家中有无亲人因患高血压去世吗？1）无2）有四糖尿病的基本知识1.您知道糖尿病的典型症状是什么吗？A 不知道B 多饮、多食、多尿、体重减轻C 头晕、眼花、耳鸣2.您知道判断糖尿病的依据有哪些？A “三多一少”症状并且任意血糖≥11.1mmol/lB 空腹血糖≥7.0mmol/lC 口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2 小时血糖≥11.1mmol/lD 以上三项都可以3.您认为糖尿病人通过改善饮食行为方式，可以像正常人一样健康长寿吗？A 可以B 不可以C 不知道4.您认为下列哪些行为可引起糖尿病发生？A 缺少运动、肥胖B 不好的饮食习惯C 吸烟、酗酒D 以上都是5.您知道哪些人群易患糖尿病吗？A 有糖尿病家族史B 超重或肥胖者、45 岁以上常年不参加体力活动者C 高血压患者、有高血脂症者D 以上都是6.您知道防治糖尿病的措施有哪些吗？A 控制饮食、增加运动治疗B 坚持血糖监测C 规范的药物治疗D 以上都是7.您认为一个糖尿病患者血糖控制稳定时，是否有必要继续服药？A 是，必须坚持用药B 否，血糖控制不好时再吃药C 不知道8.您认为下列哪种饮食习惯不利于糖尿病患者的病情控制？A 控制饮食量，每顿八分饱B 饮食多样化，多吃五谷杂粮C 多吃蔬菜及含糖量少的食物D 多吃高脂肪、高热量的食品9.您知道糖尿病可导致哪些危害？A 心脑血管并发症B 尿毒症C 下肢坏疽D 双目失明E 以上有都可能10.您知道糖尿病有几种类型？A 不知道B 只有一种类型C Ⅰ型、Ⅱ型DⅠ型、Ⅱ型和妊♘型糖尿病 E Ⅰ型、Ⅱ型和妊♘型糖尿病和特殊型11.您认为下列哪些饮食是糖尿病患者应该少吃的：A 动物内脏B 蔬菜和水果C 富含淀粉的食物D 过咸的食物12.您是否知道治疗糖尿病的基本药物？如是请列举几个：、、、。
糖尿病患者自我管理调查表(活动前)
附件3 糖尿病患者自我管理状况调查致社区糖尿病自我管理小组居民书各位居民：我们诚挚地邀请您参加本次关于糖尿病自我管理的调查，本调查对您不会造成任何伤害，您的所有资料将会绝对保密，请您如实填写您的情况。
您有权利拒绝参加或在任何时点退出本次调查。
感谢您的支持和配合！知情同意书本人同意参加本次调查。
经调查者的解释，本人已明白此次调查的目的，同时知道即使己签同意书，仍有权随时退出该调查，而对本人的医疗服务及治疗不会造成任何影响。
本人也已获悉调查资料仅供研究所用，并将会绝对保密。
参加者签名：调查者签名：糖尿病患者自我管理状况调查（活动前使用）填表说明：1.调查员使用本问卷，采取一对一、面对面的方式询问居民，并将答案填入问卷中。
2.编码原则：编码由5位阿拉伯数字组成，从左至右第一位数字为省/直辖市代码，各省/直辖市代码如下，北京：1；上海：2；重庆：3；江苏：4；浙江：5；广东：6。
从左至右第二位至第三位数字为小组代码，各小组代码如下：第一组：01；第二组：02；第三组03；...... 第十组：10。
从左至右第四位至第五位数字为居民代码，居民代码从01至30顺序编号。
如北京第二组第15名居民，编码为10215。
3.将选中的选项的编码，填在调查表右侧相应的格子内，数字和编码不要填出编码格外。
4.用文字或数字填写的文字填在指定的横线上。
5.性别：请调查员自行填写，不需询问。
男性为1，女性为2。
6.出生日期：出生日期填写阳历年、月、日三项。
例如出生年月为1975年4月2日，应填写为19750402。
如果不能申报月的，按照6月申报, 如果不能申报日的，按照15日申报。
若出生月份为阴历，则月份加1，若月份加1后大于12月，则出生年加1。
糖尿病患者自我管理状况调查表编码：CODE 调查日期：年月日DATE2Name姓名：Add. 家庭住址：Tel. 联系电话：一、一般情况B1.您的性别：○1男○2女 B1 B2.出生日期：年月日 B2 B3.您家庭居住地：○1城镇○2农村B3 B4.您的文化程度：B4 ○1小学及以下○2初中○3高中/中专/技校○4大专○5本科○6研究生及以上B5.您本人的月收入状况（元）： B5 ○1无固定收入○21000以下○31000至3000 ○43000至5000 ○55000以上B6.您医疗费用的支出方式是：B6 ○1公费医疗○2职工医保○3居民医保○4农村合作医疗○5商业医疗保险○6自费B7.您确诊患有糖尿病的时间有多久B7 ○1尚未确诊○2一年以内○3一年到三年○4三年到五年○5五年以上B8.您确诊的糖尿病类型是B8 ○11型○22型○3其他（请注明）○4不清楚B9. 过去一个月内，您发生低血糖的次数为B9○1没有发生 ○21次 ○32次 ○43次及以上 ○5不记得B10.您是否出现了糖尿病的一些慢性并发症？ B10 ○1没有 ○2有 B101. 糖尿病肾病 ○1是 ○2否 B10.1 B102. 视网膜病变 ○1是 ○2否 B10.2 B103. 糖尿病神经病变 ○1是 ○2否 B10.3 B104. 糖尿病下肢血管病变○1是 ○2否 B10.4B105. 糖尿病足 ○1是 ○2否 B10.5 B11.您同时还患有其他慢性病吗？ B11○1没有 ○2有B12. 您目前和谁一起生活？ B12 ○1父母 ○2配偶 ○3子女 ○4其他B13. 对您糖尿病的病情最了解的家庭成员是？ B13 ○1父母 ○2配偶 ○3子女 ○4其他B14. 您之前是否参加过慢性病患者自我管理小组活动？ B14○1是（请注明疾病类型） ○2否二、糖尿病知识知晓情况K1. 您知道正常人的空腹血糖范围是多少吗？ K1 ○14.4-6.1 mmol/L ○26.1-7.0 mmol/L ○37.0-7.8 mmol/L ○4不知道K2. 您知道糖尿病导致的危害都有哪些吗？ K2○1不知道 ○2知道K3. 您知道防治糖尿病的措施有哪些吗？ K3○1不知道 ○2知道K4. 糖尿病患者的血压最好控制在哪个范围之内？ K4 ○1120/80mmHg ○2140 /90mmHg ○3130/80mmHg ○4不知道K5. 糖尿病饮食治疗的原则不包括 K5 ○1控制总热量摄入 ○2定时定量进餐 ○3少量多餐 ○4维持理想体重 ○5不吃甜食K6. 进行食物交换份计算时通常将含多少千卡热量的一定重量食物称作1份？ K6 ○180 ○290 ○3100 ○4120 ○5不知道K7.合理的糖尿病饮食，碳水化合物应占总热量的百分比是多少？K7 ○125-30% ○235-40%○345-50% ○450-60% ○5不知道K8.下列食物每天的摄入量由多到少的排序，您认为哪个更合理：K8 ○1谷类＞蔬菜、水果＞肉蛋奶类＞油脂○2蔬菜、水果＞谷类＞肉蛋奶类＞油脂○3肉蛋奶类＞蔬菜、水果＞谷类＞油脂○4不知道K9.通常用体重指数〔BMI=体重(kg)/身高(m )2〕来衡量人体的肥胖程度，您知道体重指数大于多少为超重？K9 ○120 ○224 ○328 ○430 ○5不知道K10. 18岁以上成年人每周至少应该进行多少分钟的中等强度有氧运动？K10 ○1120分钟○2150分钟○3180分钟○4240分钟○5不知道K11.您知道我国成人每日推荐食盐摄入量是克/人/天吗？K11 ○13克○26克○39克○412克○5不知道K12.您知道我国成人每日推荐食用油摄入量是毫升/人/天吗？K12 ○115毫升○225毫升○335毫升○445毫升○5不知道三、自我管理行为A1.最近3个月内，您是否听过关于糖尿病的讲课？A1 ○1没有○2听过A2. 最近3个月内，您与医生讨论过糖尿病的治疗吗？ A2 ○1没有 ○2讨论过A3. 您主要从哪些渠道了解关于糖尿病防治方面的知识A4. 您现在是否采取措施（包括生活方式干预和药物治疗）控制血糖？ A4 ○1否 ○2是A5. 您家中是否有血糖仪？ A5 ○1有 ○2无（跳转至A7）A6. 您通常多长时间自己测一次血糖？ A6 ○1每天1～4次 ○21～3 次/周 ○31～3次/月 ○41～2次/季度○51～3 次/年○6血糖不稳定、生病的时候测○7从来没测过A7.您通常至少多久去医院复查一次血糖？A7 ○11次/月○21次/季度○31次/半年○41次/年○5血糖不稳定、生病的时候测○6从来没复查过A8.影响您血糖监测频率的因素1.家中缺少检测仪器○1是○2否 A8.12.家中检测使用的试纸价格贵○1是○2否 A8.23. 医院较远○1是○2否 A8.34. 没必要定期检测血糖○1是○2否A8.45. 其他因素（请注明）○1是○2否A8.5 A9.您平均每天花多长时间运动（步行、跑步、游泳、打球、跳舞等活动和家务）？A9 ○130分钟○230-60分钟○31-3小时○43小时以上○5不运动A10.您是否掌握自我足部检查的方法？A10 ○1是○2否（跳转至A12题）A11.您通常至少多长时间进行一次自我足部检查？A11 ○11次/天○21次/周○31次/月○41次/季度○51次/年○6从来不做A12.您是否掌握了注射胰岛素的方法？A12 ○1是○2否（跳转至A14）○3我不需要通过注射胰岛素控制血糖（跳转至A14）A13.您在使用注射器注射胰岛素时，注射器与皮肤之间的角度是？ A13 ○145度○260度○375度○490度○5不知道A14.您现在吸烟吗？A14 ○1不吸烟（跳转至Z1）○2吸烟，但不是每天吸○3吸烟，每天都吸A15. 您通常一周吸多少支烟？(1两烟叶折合50支香烟）A15 四、自我效能以下是一些询问您完成一些日常事情自信心的问题。
糖尿病健康调查问卷
糖尿病病人健康知识调查问卷一、安全使用胰岛素：1、你注射胰岛素吗？是否2、你注射的胰岛素药名是什么？3、注射前是否准备好食物？是否4、请选择注射时间：餐前15分钟餐前30分钟注射后即进食注射后不进食5、请选择注射部位：腹部大腿双上肢三角肌臀部二、口服降糖药的管理：1、你口服降糖药的药名是什么？口服降糖药的种类有：①、磺脲类：作用机理—促进胰岛β细胞释放胰岛素，促进肝糖原合成，减少肝糖的产生。
饭前30分钟服用。
第二代：格列本脲（优降糖）、格列齐特（达美康）、格列吡嗪（美吡达）、格列吡嗪控释片（瑞易宁）、格列喹酮（糖适平）第三代：格列美脲（亚莫里）②、非磺脲类促胰岛素分泌剂：作用机理—恢复早相胰岛素分泌，降低餐时血糖。
餐前15~20分钟服用。
代表药：那格列奈（唐力）、瑞格列奈（诺和龙、孚来迪）③、双胍类：作用机理—促进外周组织利用葡萄糖，抑制葡萄糖异生，降低肠道葡萄糖吸收，改善胰岛素敏感性，降低血脂，抑制血小板集聚。
饭后服用。
常用药物：二甲双胍（格华止、迪化糖锭、美迪康）④、α—糖苷酶抑制剂：2、请选择你口服药时间及方法：早饭前15~20分钟、30分钟早、晚饭前15~20分钟、30分钟三餐前15~20分钟、30分钟吃第一口饭服、饭中服、饭后服3、口服后有何副反应：无有：表现三、患者饮食的管理：β2、你是否定时定量进餐是否3、你是否均衡饮食是否4、你每天进主食几两；鱼、肉两；菜两；水果两；牛奶多少ml其它5、你知道血糖控制在多少时可以享用水果？可空腹10 mmol/l 以下14 mmol/l 16 mmol/l不知道6、请选择什么水果较合适糖尿病人享用：番茄番石榴萍果梨子柚西瓜李子龙眼荔枝四、患者运动管理：1、是否有运动计划有没有2、请选择你运动的形式散步跑步骑自行车游泳其它3、请选择你运动的时间餐前30分钟餐后1小时餐后2小时餐后3小时4、你知道血糖低于mmol/l或高于mmol/l时不参加运动不知道五、糖尿病健康知识掌握情况：1、你知道糖尿病症状？知道不知道三多一少是2、你知道血糖控制在空腹 6.5mmol/l 7mmol/l 8mmol/l 不知道3、你知道糖尿病有哪些并发症知道不知道4、你是否有定时监测血糖有无5、请选择你每天监测血糖次数1次2次3次4次5次6次2天一次3天一次一周一次一月一次不定时6、请选择每天监测血糖时间：早餐前早、晚餐前三餐前早餐后2小时早晚餐后2小时三餐后2小时其它时间7、你认识低血糖症状吗？认识不认识8、当出现低血糖时你怎么办？口服糖水100ml 口服糖果2~3粒口服糖饮料100~150ml口服甜饼干或面包3-4片六、足部护理：1、你每天有无检查双足有无2、你每晚是否用热水浸泡双脚是否3、浸泡时间掌握在10分钟20分钟30分钟其他4、你穿的是什么鞋皮鞋胶鞋棉鞋塑料鞋5、你足部受伤时怎样处理即用75%酒精消毒2%碘酊消毒贴止血胶布用青草药外敷到医院诊疗不处理糖尿病护理小组2011-11-10。
糖尿病患者调查问卷
糖尿病患者调查问卷
姓名性别年龄职业学历
（请在调查项目后打钩或填空）
1、您知晓“糖尿病”吗？
知晓大概知晓不知晓
2、您的主要症状有：
多尿多饮多食消瘦其他
3、您空腹血糖值mmol/L、糖化血红蛋白值%
4、您的体重Ｋg、身高cm、腰围cm
5、您的血压/mmHg、甘油三脂（TG）mmol/L、低密度脂蛋白（HDL-C）mmol/L
6、您的家族中有人患有该病吗？
祖（外祖）父母父母兄妹
7、生活方式：
（1）吸烟：否、吸（每日支）
（2）饮酒：否、饮（每日两）
（3）饮食：高脂饮食高蛋白饮食高糖（淀粉）饮食其他
（4）有氧运动（如游泳、快走、慢跑等）：
每日一次每次30分钟每周3次以上每次30分钟很少运动（5）生活规律生活紧张睡眠充足失眠压力大
8、您是否合并有以下脏器病变：
肾足眼心脏脑皮肤感染脂肪肝其他无9、治疗过程中您进行血糖监测吗？
每日4－7次每周4－7次每月2－4次每月1次其他
10、您遵医嘱控制饮食、合理分配饮食吗？
是还行否
11、您的用药情况：
注射胰岛素口服药物（请写出药物名称）：
12、您有血糖监测日记吗？
有没有
13、您每次去医院看病时带血糖监测日记吗？
是否
14、门诊或住院时接受过医护人员相关健康知识宣教吗？
有没有
15、对于您的不良生活方式您在以后的生活中注意矫正并遵循健康生活方式吗？
是尽量否
16、有过低血糖并能及时采取措施吗？
是否
长治市二院防保科内分泌内科。
糖尿病患者个案管理评估及记录表
个案管理填表说明1.完成个案管理所填写表格包括：表1：糖尿病患者个案管理评估表；表2：糖尿病患者个案管理记录；表3：糖尿病患者个案管理评价汇总登记表2.考核2例个案所有表格都记录在手册上；3.日常积累的其它6例个案，表1、表2请用A4纸打印出来，记录后上交培训基地医院带教老师，实践结束后统一提交专委会留底。
表3记录所有个案的评价；表1：糖尿病患者个案管理评估表(1)一、一般情况：医院：，床号，姓名：，性别：，年龄：，住院号：，职业： ,文化程度：，联系电话，联系地址：，确诊糖尿病时间：年月，糖尿病分型：□1型，□2型，□IGT，□IFG，□妊娠糖尿病，□其他糖尿病家族史：□否，□是：关系；身高(cm) ,体重(kg) ，BM(kg/m2)I ,腰围(cm) , 臀围(cm) ，腰围/臀围 ,二、慢性并发症或伴发病：□高血压，□脑血管病变，□心血管病变，□视网膜病变，□糖尿病肾病，□周围神经病变，□糖尿病足，□牙周病，□皮肤感染，其他。
三、急性并发症：糖尿病酮症（或酸中毒）：□否□是，高渗性昏迷：□否□是，乳酸性酸中毒：□否□是四、低血糖评估：发作频次：，最低血糖值： mmol/L，通常发作时间，处理：进食食物：，份量，复测血糖：□否，□是五、入院前治疗情况：1.是否了解过相关糖尿病知识：□否，□是，如2.平时就诊情况：□ 1-2次/月，□ 1次/3月，□更长时间，3.用药情况：□长期遵医嘱用药，□用药间中用药，□自行购买药物服用；(1)口服降药物：名称：，正确时间：□否，□是，正确方法：□否，□是,了解药物主要作用：□否，□是，副作用：□否，□是(2)注射胰岛素评估：胰岛素名称：，正确注射时间：□否，□是，正确注射部位：□否，□是，正确部位轮换：□否，□是，正确注射深度：□否，□是，捏皮注射方法：□否，□是，足够停留时间：□否，□是，混悬液摇匀：□否，□是，自检注射部位：□否，□是，皮下结节：□否，□是，脂肪萎缩或增生：□否，□是，针头使用次数次，其它：(3)降压药：，(5)调脂药：，4.饮食：每天餐，定时定量：□否，□是，食物选择合理：□否，□是，食物搭配合理：□否，□是，甜食：□否、□是，外出就餐：□经常□偶尔□很少，其他：存在饮食误区：具体饮食情况5.运动：每周运动次数（□ 3次或3次以上，□ 3次以下），每次运动时间（□ 30分钟以上，□少于30分钟）；6.血糖监测：门诊测血糖（次/周；或次/月），□自我监测血糖：次/天；次/周；次/月；血糖记录：□否，□是，血糖控制情况：空腹血糖 mmol/l，餐后血糖 mmol/l糖化血红蛋白 %，7.定期慢性并发症筛查：眼底检查：□否，□是（次/年），心脏检查：□否，□是（次/年），尿蛋白检查：□否，□是（次/年），足病筛查：□否，□是（次/年），血管多普勒：□否，□是（次/年）血压监测：□否，□是（次/），血脂监测：□否，□是（次/年）。
完整版糖尿病调查问卷
完整版糖尿病调查问卷糖尿病患者对糖尿病危险因素认知度的调查一、基本信息1、您的年龄：2、您的职业：3、您的性别：A 男B 女4、您的文化程度A 小学及以下B 初中C 高中D 大学及以上5、您的居住城市A 城市B 城乡结合部C 农村6、您的医保形式（可以多选）A 干部保健B 省医保C 市医保D 新农合E 居民医保F 商业医保G 无H 其他7、您的家庭年收入A >20万元B 10万元-20万元C 5万元-10万元D 2万元-5万元E <2万元、自己监测血糖的频率8．A 每周B 每个月C 3个月D 半年E 一年F 一年以上G 基本没有监测9、您的血糖处于（可以多选）A 空腹血糖3.9-6.0mmol/LB 空腹血糖6.1-6.9mmol/LC 空腹血糖>7.0mmol/LD 餐后2小时血糖<7.8mmol/LE 餐后2小时血糖7.8-11.1mmol/LF餐后2小时血糖>11.1mmol/L G 都不知道10、您是否被确诊为糖尿病A 是B 否C 不知道11、请问您平时获得糖尿病相关知识的途径有哪些（可以多选）A 医院B 家庭C 社区D 电视E 网络F 书籍G 其他二、糖尿病危险因素认知1、以下哪个年龄段是2型糖尿病的危险因素A 年龄>40岁B 年龄>50岁C年龄>60岁 D 不知道2、空腹血糖在什么水平是2型糖尿病的危险因素A 3.9mmol/L-6.0 mmol/LB 6.1 mmol/L -7.0 mmol/LC 7.0 mmol/L以上D 不知道3、餐后2小时血糖在什么水平是2型糖尿病的危险因素不知道D 以上C 11.1 mmol/L B 7.8 mmol/L -11.1 mmol/L A 6.0 mmol/L -7.0 mmol/L4、男性腰围多少是2型糖尿病的危险因素A 80cm-89cmB >90cmC > 95cmD 不知道5、女性腰围多少是2型糖尿病的危险因素A 70cm-79cmB >80cmC > 85cmD 不知道6、以下哪种生活方式是2型糖尿病的危险因素A 静坐的生活方式B 规律运动生活方式C 无规律运动生活方式D 不知道7、以下哪种生产史是2型糖尿病的危险因素A 3kg-4kgB >4kgC >4.5kg8、以下哪项异常指标是2型糖尿病的危险因素（可以多选）A 血压过高B 血脂异常C 血糖过低D 不知道9、以下哪些疾病是2型糖尿病的危险因素（可以多选）A 动脉粥样硬化性心脑血管疾病B 多囊卵巢综合征者C 有一过性类固醇糖尿病病史者D 不知道10、以下哪些药物或治疗患者是2型糖尿病的危险因素（可以多选）长期接受抗抑郁症药物治疗者B 长期接受抗精神病药物者AC 正在接受调脂治疗D 不知道三、健康信念1、不健康的饮食习惯是导致糖尿病的危险因素A 非常赞同B 赞同C 不确定D 不赞同E 非常不赞同2、缺乏运动、静坐的生活方式是导致糖尿病的危险因素A 非常赞同B 赞同C 不确定D 不赞同E 非常不赞同3、肥胖是导致糖尿病的危险因素B 赞同C 不确定D 不赞同E 非常不赞同4、良好的生活方式能避免或减少糖尿病的发生A 非常赞同B 赞同C 不确定D 不赞同E 非常不赞同5、如果在糖尿病前期不进行生活方式的调整，很可能会进展为糖尿病A 非常赞同B 赞同C 不确定D 不赞同E 非常不赞同6、糖尿病前期是2型糖尿病最重要的危险因素A 非常赞同B 赞同C 不确定D 不赞同E 非常不赞同型糖尿病家族史是糖尿病的危险因素2、一级亲属中有7．A 非常赞同B 赞同C 不确定D 不赞同E 非常不赞同8、妊娠期糖尿病史是糖尿病的危险因素A 非常赞同B 赞同C 不确定D 不赞同E 非常不赞同9、有一过性类固醇糖尿病病史者是糖尿病的危险因素A 非常赞同B 赞同C 不确定D 不赞同E 非常不赞同10、糖尿病的危险因素有些是可以改变的A 非常赞同B 赞同C 不确定D 不赞同E 非常不赞同四、健康行为1、请问您会因为健康问题而进行饮食调整吗？A 会B 不确定C 不会2、请问您能做到定时定量吃饭吗？A 能B 不确定C 不能3、请问您能做到饮食合理，常吃绿色蔬菜、粗粮，少吃含糖量高的食物吗?A 能B 不确定C 不能汤匙）吗？3（约25g、请问您能做到每日食用油总量不超过4．A 能B 不确定C 不能5、请问您能做到每日食盐量不超过6g（约1啤酒瓶盖）吗？A 能B 不确定C 不能6、请问您会根据自己的年龄、体重、活动量来安排日常饮食吗？、A 会B 不确定C 不会7、请问您能坚持每周运动5次或5次以上，每次30-60min吗？A 能B 不确定C 不能8、请问您会因为忙碌或其他原因而不运动吗？A 会B 不确定C 不会9、请问您会因为工作或上网、看电视等长时间静坐吗？A 会B 不确定C 不会10、请问您能保证充足的睡眠吗?A 能B 不确定C 不能11、请问您有烦恼的时候，会向家人或朋友寻求支持和帮助吗？不会C 不确定B 会A12、请问您会定期体检吗？A 会B 不确定C 不会13、请问您会主动参加医院或社区举办的糖尿病健康讲座吗？A 会B 不确定C 不会14、请问您会主动找医护人员咨询有关糖尿病预防的信息吗？A 会B 不确定C 不会15、请问您会通过上网或查阅专业书籍来获取糖尿病相关知识吗？A 会B 不确定C 不会16、请问您假如作为2型糖尿病患者，愿意接受医务人员的定期跟踪随访吗？A 愿意B 不确定C 不愿意。
糖尿病患者调查表
住院Ⅱ型糖尿病患者足病专业护理需求认知调查表医院科室病床号尊敬的病友:您好!我们对住院的糖尿病患者进行问卷调查,主要是为了了解糖尿病患者为预防和控制糖尿病足病所采取的各种足部保护措施,以及患者对医务人员提供的专业的足部护理的认知和需求情况。
我们采用不记名调查方法,调查过程不会对你的治疗造成任何影响,本调查的结果将用于指导我们更好地为患者提供有效的医疗服务。
谢谢您的支持与参与!一、人口学特性1. 性别:①男②女2. 出生年月:年月3. 文化程度:①文盲或半文盲②小学③初中④高中⑤大专及以上4. 家庭情况:①独居②与配偶一起生活③与子女一起生活④与配偶和子女一起生活5. 主要经济来源:①自己收入②配偶收入③自己和配偶的收入④无收入,子女资助6. 医疗保障:①公费医疗②医疗保险③农村合作医疗④自费⑤其他7. 糖尿病导致的经济负担的承受能力:①能承受②勉强能承受③难以承受④不能承受二、健康状况1.确诊糖尿病时间:年;2.糖尿病病程年3.糖尿病引起的足部溃疡①无②有4.平时血糖控制:①不好②好5.是否同时患有其他疾病:①否②是6.患病名称:①、②、③、④7.足部胼胝(俗称“老茧”)①无②有8.有无“嵌甲症”,趾甲修剪情况①无②有,未修过③有,修过9.生活自理情况①完全能自理②不完全自理,部分需要照顾和帮助③不能自理三、生活方式与护理行为1.吸烟:①从不吸烟②现在吸烟③过去吸烟,已戒2.糖尿病饮食(低糖低脂):①无②有3.控制体重:①无②有4.根据自己的健康状况,适量运动:①无②有5.穿柔软、舒适、合脚的鞋袜:①否②是6.每日温水洗脚:①否②是7.每天换干净的袜子:①否②是 8.修剪趾甲不过短:①否②是9.赤足行走:①无②有 10.外出穿拖鞋①无②有11.按摩足部及小腿:①否②有时③每天 12.坚持下肢锻炼:①否②有时③每天13.洗脚后用吸水毛巾擦干足部,也包括趾缝:①否②是14.足部干燥时,会涂润肤油:①否②是15.每日检查足趾间、足底皮肤的颜色、干湿度及皮肤完整性:①否②是16.自己在家测血糖①否②是,每天测③是,每周三次③是,偶尔测17.糖尿病随诊频度1~3周一次:①否②是18.是否有医务人员帮助你修剪过脚趾甲:①否②是19.是否有医务人员帮助你去除过足部的“老茧”、“鸡眼”:①否②是20.当足部有伤口时是否有找医务人员处理伤口的的经历:①否②是四、足部问题处理方法选择意愿(可多选)1.足部有“老茧”不适,会怎么做①不处理②自己或家人用刀片处理③到修脚店(澡堂)处理④找医务人员处理2.足部有“鸡眼”时,会怎么做①不处理②在药店买“鸡眼膏”处理③到修脚店(澡堂)挖掉④找医务人员处理3.足部皮肤破损,会怎么做①不处理②自己涂点药③自行找邦迪等敷贴贴在患处④找医务人员处理4.如果需要修剪脚趾甲,一般会①自己修②家人帮忙修③修脚店(澡堂)修④找医务人员处理五、对专业足病护理的认知与态度1.糖尿病患者找医务人员处理足部的“老茧”,你认为有必要吗?①有必要②无所谓③没必要2.糖尿病患者找医务人员处理足部“鸡眼”,你认为有必要吗?①有必要②无所谓③没必要3.糖尿病患者可以到修脚店(澡堂)修脚①可以②不知道③不可以4.糖尿病患者修脚不当会诱发严重的足部溃疡①可能②不知道③不可能5.糖尿病患者找医务人员修脚的会有什么困难(可多选)①增加费用②不方便③家人不支持④不了解这种服务⑤其他调查人员签名联系电话调查时间年月日审核人员。
糖尿病患者饮食调查问卷(最终版0513-2 (1)
糖尿病患者饮食状况调查问卷（草案）Ⅰ基本信息：医院名称：______________ 是否到营养科就诊：有/无门诊/住院病历号：____________________姓名：________ 出生日期：_______ 性别：男/女民族：_______身高：_______cm 体重：______kg 腰围：______cm婚姻状况：未婚已婚丧偶分居或离婚居住地区：省份_______ 城市乡村文化程度：文盲/半文盲小学初中中专/技校/高中大专及以上吸烟：是/ 否/ 已戒烟饮酒：不/ 偶尔/ 经常家庭人均年收入：______元糖尿病确诊时间：____年___月___日糖尿病家族史：有/无糖尿病相关并发症：无/ 糖尿病性肾病/ 糖尿病性视网膜病变/ 糖尿病性神经病变/ 周围动脉粥样硬化/ 糖尿病足/ 心血管疾病/ 脑血管疾病/ 高血压/ 高血脂最近半年是否有低血糖反应：无有若有请记录发作频率____次/（天/周/月）近期一次血糖水平：空腹血糖____mmol/L 未测早餐后2小时血糖：____ mmol/L 未测午餐后2小时血糖：____ mmol/L 未测晚餐后2小时血糖：____ mmol/L 未测最近三个月HbA1c：____% 未测（备注：有一次血糖记录的填一次，有多次的填写平均值）当前治疗：口服降糖药否是（若选是，请选择口服药类型）双胍类α糖苷酶抑制剂类磺脲类格列奈类噻唑烷二酮类DPP-IV类胰岛素否是（若选是，请选择胰岛素类型）短效胰岛素中效胰岛素预混胰岛素速效胰岛素类似物长效胰岛素类似物胰岛素使用剂量______U/日GLP-1 否是使用剂量______/日职业：行政机关事业单位企业自由职业者农民学生其他______劳动强度：A. 卧床休息B. 轻体力劳动 C. 中体力劳动 D. 重体力劳动注：劳动强度分级详见附件1Ⅱ饮食知识认知：1. 您认为您的理想体重是（）kg2. 您是否知道您本人每天应该摄入的总热量（每天应该摄入的总热量=理想体重*30 千卡）A.是B.否3.如知道，请填写摄入总热量（）kcal4.您是否知道平衡膳食宝塔A. 知道B. 不知道5. 您是否知道三大营养素（碳水化合物/蛋白质/脂肪）在总热量摄入中的合理比例？A.是B. 否如果知道：比例应该是多少？碳水化合物%蛋白质%脂肪%6. 您认为糖尿病患者每天摄入多少碳水化合物（主食即谷类薯类）较为合理？A.应占到每天总摄入热量的50-60%B.碳水化合物升高血糖，尽量少吃C.只要血糖达标，碳水化合物摄入多少都可以7.您认为自己每天应摄入多少碳水化合物（主食）？A.小于3两B.3-4两C.4-5两D. 5-6两E. 6-8两F.8两以上8.您认为糖尿病患者每天应怎样摄入蛋白质合理？A.应占到每天总摄入量的15-20%？B.蛋白质热量高，尽量少吃C .蛋白质对身体好，应该尽可能多吃D.只要血糖达标，不用在意蛋白质摄入多少9.您认为您每天应该摄入多少蛋白质（痩肉，豆腐，豆浆，鸡蛋清，鱼虾，牛奶，酸奶）？A.小于1两B.1-2 两C.3-4 两D. 5-6两E. 6两以上说明：1两＝50毫升用来估算牛奶、酸奶等液体食物。
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糖尿病病人个案调查表
标码口口口口口口病例编码口口口口1.一般情况
1.1姓名：
1.2性别（1）男（2）女口1.3出生日期：年月日
1.4户籍（1）常住（2）暂住（满一年）口1.5家庭住址：省市县区（乡镇）街道（行政村）居委会（自然村）
1.6民族（1）汉族（2）满族（3）蒙古族（4）回族（5）藏族（6）苗族（7）壮族
（8）维吾尔族（9）其他口1.7婚姻状况（1）未婚（2）已婚（3）离婚（4）丧偶口
1.8文化程度（1）大学及以上（2）大中专（3）高中（4）初中（5）小学（6）文盲口
2.身高： cm
3.体重： kg
4.血压： mmHg
5.糖尿病类型（1）1型（2）2型（3）其他类型口
6.首次确诊时间：年月日
7.现在（或曾经）是否吸烟（1）否（2）是口7.1若吸烟，每天吸烟支数（1）偶尔吸（2）1-5支（3）6-10支（4）10支以上口7.2吸烟年限：年
7.3是否戒烟（1）否（2）是口
7.4戒烟年限：年
8.现在（曾经）是否饮酒（1）否（2）是口8.1若饮酒，每天饮酒：两，饮酒：年
8.2是否戒酒（1）否（2）是口
8.3戒酒年限：年
9.请回忆过去5-10年的饮食情况
9.1是否经常吃下列食物（1）甜食（2）咸食（3）腌制食品（4）烤制（5）辣味口9.2经常所食油脂（1）动物油（2）植物油（3）两者兼有口9.3是否经常吃下列食物（可多选）口口口口口口
（1）肉类（2）动物内脏（3）豆制品（4）鱼类（5）蛋类（6）奶类
（7）蔬菜（8）水果（9）其他
10.是否患有下列疾病（1）否（2）是疾病口10.1高血压，患病年，服用药物
10.2高脂血症，患病年，服用药物
10.3冠心病，患病年，服用药物
10.4脑梗死，患病年，服用药物
10.5其他疾病，患病年，服用药物
11.是否有下列症状（可多选）口口口口口口
（1）无（2）视力下降（3）手足麻木、疼痛（4）下肢水肿（5）肢体疼痛
（6）间歇性跛行（7）便秘（8）腹泻
12.是否患糖尿病并发症（可多选）口口口口口口
（1）无（2）糖尿病酮症酸中毒（3）高渗性昏迷（4）低血糖昏迷（5）眼病（视网膜病变、白内障）（6）心脑血管病（7）裨经病变（8）下肢坏疽病变（9）性功能障碍13.亲戚中有患糖尿病的吗（1）无（2）有口
若有，与你的关系，现年岁，发病年龄岁
14.医生或护士对你迸行过糖尿病相关知识介绍吗（1）无（2）有口
15.你知道低血糖的表现吗（1）否（2）是口
16.你知道低血糖的处理吗（1）否（2）是口
17.你知道糖尿病的控制标准吗（1）否（2）是口
18.参加劳动或体育锻炼吗（1）很少（2）有时（3）经常（几乎每天）口
19.是否用过下列化学药物（可多选）口口口口口
（1）无（2）苯妥英钠（3）噻嗪类利尿药（4）肾上腺皮质激素（5）避孕药
（6）链霉素（7）烟酸药
20.是否服降糖药（1）否（2）是口
21.不服或不规律服药原因（1）经济原因（2）忘记（3）不良反应（4）服用不方便
（5）不需药物治疗（6）不愿意服（7）其他口口
22.是否定期检查（1）有规律（2）很少（3）不检查口
23. 对治疗糖尿病有无信心（1）无（2）有口
24.家庭成员督促你实施糖尿病控制吗（1）无（2）有口
25.患糖尿病以来是否采取措施控制糖尿病（1）否（2）是口
26.采取下列哪些非药物方法治疗糖尿病（可多选）（1）控制饮食（2）有规律体育运动
（3）减轻体重（4）限盐（5）放松情绪（6）减少膳食（7）减少吸烟或戒烟
（8）减少饮酒或戒酒（9）保健食品（10）其他口口口口口口口27.小结：
调查者单位：调查者：
审查者：调查时间：年月日
及时进行评估和对方案进行修正。