二甲中医院放射科医疗质量考核标准2015
放射科医疗质量检查考核标准
得分
有质控方案及记录，排班 本，交接班本、差错事故登 记，住院病人回访记录（数 量≥20%）（记录内容应包 括病人一般情况，诊断符合 各种质检相关记录（30分） 率等，对疑难、诊断不清的 分析意见）。各种检查有登 记记录。发放报告有记录， 开展新技术登记本，带教登 记本业务学习机理，会议记 录。 报告单及时、准确、规范、 诊断符合率≥90%，有报告 单审核制度，发放报告单有 登记记录，X线甲片率≥ 35%，
报告单（30分）
介入管理（20分）
规范诊疗操作（10分）
登记有缺陷扣1分/处 手术登记本，特殊检查管理 。记录不规范扣1分 管理制度落实情况，记录规 处，无患者签字扣3 范，患者签字，急救药品设 分/例。发现1次有缺 备完好率100%。 陷扣2分。 发现不规范情况扣2 有各种诊断、操作规程。 分/例。 设备有维护保养记录，1万 元以上设备完好率≥95%。 设备无维护、保养记 录扣2分/台。设备完 好率下降1%扣1分。
放射科医疗质量检查考核标准
检查项目 内容 扣分方法
无质控方案扣2分， 记录有缺陷扣1分， 排班本、交班本、术 前讨论、检查登记有 缺陷1分/处，差错事 故登记少1次扣1分， 回访记录数量少1%扣 1分，记录有缺陷扣1 分/处。 报告单有缺陷扣1分/ 份。诊断符合率下降 1%扣1分。发放报告 单登记有缺陷扣2 分，X线甲片率降低 1%扣1分，床边分）
沟通协作（5分）
每月有到临床科室征 定期到临床科室征求意见促 求意见记录，少一次 进工作，临床满意度≥90% 扣2分。临床满意率 。 降低1%扣1分。
此标准为月考核标准
二甲中医院重点中医专科医疗质量考核标准2015
0
分析、提出完善和改进路径标准的建议。（半
未提出改进措施，扣1分。
年不考核）
中医服务项目
按要求开展中医特色服务项目。
根据本科室开展中医特色服务项目清单，随机抽查2项
2
2分
开展情况，未开展，每项扣1分。
专科诊疗技术
至少有3项专科技术及特色疗法的操作规
未制定3项及以上本专科技术及特色疗法操作规范，每
1
检杳阳性率〉60%。
查阳性率每降低5%，扣0.5分。
3、合理用药，药占比符合医院相关规定。
根据药齐」科统计资料，每超1%扣1分。
2
4、合理使用抗菌药物：抗菌药物各项指标符
根据药剂科、检验科、医务科、院感科统计资料，每项指
2
合医院相关规定。
标每超过或降低1%扣0.5分。
5、中药各项指标及非药物中医技术治疗人次
4
药
扣1分。
特
3、定期（至少每年一次）对优势病种诊疗方
未疋期对中医优势病种的实施情况和临床疗效进行分析、
0
色
案实施情况和中医临床疗效进行分析、总结
总结、评价，每个病种扣1分；分析、总结、评价不到
19
和评价；提出优势病种的中医治疗难点，并
位，酌情扣分；未开展难点分析或难点分析不符合要求，
分
有明确的解决思路和措施。（半年不考核）
效的专科研究工作
1、严格执行《中医电子病历基本规范》。入院
抽查10份（骨伤科5份）归档病历，四诊资料不完整，
6/
医
记录四诊资料完整；首次病程记录体现理法方
每份扣0.5分；首次病程记录理法方药不一致，每份扣
医疗质量管理考核标准(医学影像)(中西医结合医院)
1、考核要点不达标 扣 1 分/1 项。
1、考核要点不达标 扣 2 分/1 项。
1、考核要点不达标 扣 3 分/1 项。
扣分
备注
医疗质量管理考核标准(医学影像)（100 分）
五、医学影像 资料的质量 符合临床要 求情况。
六、医学影像 诊断报告及 时、准确、规 范，有审核制 度。
其他专项检查
1、检查科室开展的项目。 2、检查影像资料质量记录。 3、检查阳性率统计。 4、检查影像资料储存情况。
1、检查报告单书写情况。 2、检查相关制度。 3、检查出具报告的时限。
1、检查医疗安全工作记录。 2、实地检查科室安全管理工作。
10 分
15 分 15 分 15 分
1、考核要点不达标 扣 2 分/1 项。
医疗质量管理考核标准(医学影像)（100 分）
考核项目
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ考核标准
考核方法
1、科室有质量与安全管理小组。
1、检查科室质量与安全管理质量
2、质量与安全管理小组有质控计划。
小组质控记录。
3、质量与安全管理小组开展质控工作并有活动记 2、是否按时参加医院及科室会
录，至少每月活动一次。 一、科室质量 4、质控工作能体现质量持续改进。 管理工作
置、设备、设 服务项目能否满足临床需要。
供服务情况。
施情况
2、提供 24 小时急诊检查服务，有急诊绿色通道。 2、抽查急诊绿色通道服务能力。
1、有质量控制标准，定期进行质量评价。
1、检查质量管理的组织系统、质
四、执行技术 2、医务人员应按技术操作规程工作。
量控制与改进措施。
放射科质量检查评分标准
序号
标准要求
评分
检查评分方法
得分
1
坚持工作岗位，不迟到、不早退，不无故推诿病人。
15
发现一项扣3分
2
定期进行照片质量评比工作，争取甲级片在90%以上，取消丙级片
20
片子不合格率在40%以上者扣5分
3室内机器整洁，安全，预防设施完善 Nhomakorabea15
一项达不到扣5分
4
机械使用维修保养要有健全的制度，发挥机械效能好，经常处于完好备用状态
15
一项达不到扣5分
5
裁片符合规定，划价要准确，暗室工作要有条不紊
10
一项不合格扣3-5分
6
照片各种标记要清楚，摄片部位要准确，对比度清晰度良好
10
一项不合格扣3-5分
7
发报告要及时，书写正规整齐，诊断率高，签全名
10
一项不合格扣3-5分
8
密切配合临床，征求临床各科意见
10
不配合，不得分
放射科医疗质量考核标准
放射科医疗质量考核标准医疗质量考核标准医疗质量考核标准医疗质量考核标准医疗质量考核标准((((放射科放射科放射科放射科))))1 考核项目检查内容分值检查方法1、人员管理20分1、落实首见、首问、首诊负责制2、掌握并落实各级人员职责和核心制度及相关工作制度3、对病人做到人性化服务每项不符合要求扣1-3分询问或现场查看2、环境控制10分1、控制无关人员围观2、有明显的放射线标志3、诊室清洁，就诊秩序井然每项不符合要求扣1-4分现场查看3、诊疗质量控制20分1、各种操作符合规范要求2、详细审阅申请单，明确检查要求3、检查部位、条件正确4、影像、图象清晰，符合诊断要求，标识明确每项不符合要求扣1-3分现场查看4、诊断过程控制25分1、坚持集体阅片制度，每次报告发出前必须经过注册的执业医师二级审核签字2、疑难及误诊病例讨论、分析每周进行一次3、每月定期随访并记录每项不符合要求扣1-3分查看记录5、报告单书写20分1、描述规范、逻辑性强，内涵清晰。
使用规范化术语2、诊断全面，包含片内所有阳性与必要的阴性信息，结论格式符合要求，病变部位范围明确，必要时提出进一步检查的建议每项不符合要求扣1-4分抽查病历或现场查看报告单6、检查报告及时10分1、急诊优先，床旁当日2、急诊医学影像诊断报告?30分钟3、平诊医学影像诊断报告?2小时4、设备故障停止工作,应通知各有关科室并公示, 同时紧急抢修。
每项不符合要求扣1-4分现场查看7、设备管理10分1、每次使用前进行校正，并记录，设备故障有维修记录，大型仪器故障有原因分析记录2、每月维护一次设备并记录每项不符合要求扣1-4分现场查看记录医疗质量考核标准医疗质量考核标准医疗质量考核标准医疗质量考核标准((((放射科放射科放射科放射科))))2考核项目检查内容分值检查方法8、资料保管10分1、报告单等资料装订存储，无丢落2、检查资料病人保管，取走在登记本上签字每项不符合要求扣1-4分现场查看记录9、医疗指标10分1、CR摄片甲级率?80%2、废片率?1%3、报告单回报率100%每项不符合要求扣1-4分现场查看记录10、与患者沟通5分特殊检查、特殊用药同意书不符合要求扣1-5分现场查看记录11、科内业务活动10分1、科内业务学习每月1次2、质控活动每周1次每项不符合要求扣1-4分现场查看记录12、三基30分1、各项操作按规程执行，技术操作规范2、应知应会掌握全面每人不达标扣2-4分抽查医师操作及提问13、各种登记10分1、外请专家到医务科登记，并索要执业证书和资格证书复印件由医务科存档2、各种报表填写真实，按时上报3、差错、事故登记4、开展新项目和做大做强项目登记5、开展新项目符合审批流程每项不符合要求扣2-8分现场查看14、服务投诉10分服务投诉数0每出现1例扣5-10分根据掌握情况15、差错事故10分严重差错事故发生数0每出现1例扣5-10分根据掌握情况满分:200分实得分: 百分制得分:。
医技质量考核标准(2015版)
医技质量考核标准（2015）项目科室考核要点及标准考核方法分值扣分（款）标准科室管理各医技科室1、积极为临床一线服务，按照临床科室及患者病情的需要，及时到床边为患者诊疗；将报告结果及时送达临床科室；按规定开展24小时急诊检查。
现场检查，走访临床科室，接受相关投诉。
51、不能按需要及时到床边为患者诊疗，未导致不良后果者扣30元/次；导致不良后果者扣2分/次，并按医疗纠纷投诉的规定处理，全院通报；2、报告结果未及时送达临床科室，扣0.2分/次；3、未按规定开展24小时急诊检查，扣0.2分/次。
2、各级各类人员岗位责任明确，100%人员掌握。
抽查2人岗位责任/一人没有掌握职责，扣20元。
3、要熟知十五项核心制度有哪些，核心制度的具体内容要熟悉，回答正确。
晨交班时，随机提问医师对于核心制度的掌握情况/回答严重不全面的，每人次扣20元，并连带科室医疗质量管理小组10元/人次。
4、所有患者的影像资料按照要求及标准进行归档，妥善保存。
定期抽查相关资料档案3发现未归档者，一份（张）扣0.5分。
5、100%人员掌握本学科专业知识及技术操作规程。
抽查2人技术操作规程。
31、无技术操作规程扣2分；2、一人未掌握操作规程，扣20元。
6、坚守岗位。
实地查看及接到投诉。
/出现空岗现象者，一人次扣100元。
科室管理各医技科室7、发现危急值及危急情况后，要及时电话报告给临床科室并规范记录查阅检验科、心电图、超声室等医技科室的危急值报告登记本51、漏登一人次扣50元；2、登记项目中缺或错一项内容扣20元；3、危急值报告不及时或不准确，每次扣0.5分8、诊断报告应由符合资质要求的医师签字。
报告结果做到客观性、真实性、时效性、全面性。
抽查各科室病历中相关报告。
51、报告无符合资质要求的医师签字，每份扣2分；2、报告内容不符合规范（参照《山西省病历书写规范》），一项扣20元。
9、发生不良事件时，要及时上报相关部门并做好记录，月底汇总并按时上报《医疗安全（不良）事件报告记录单》，记录单填写要规范查阅《医疗安全（不良）事件报告记录单》41、发生不良事件而未上报者，每件扣0.5分；后果严重的扣2分2、主动上报医疗（安全）不良事件，经考核会讨论，对全院安全防范有重大意义的，每件加分1分，并奖励相关个人100元10、要熟知患者安全目标及医务人员五条自问自责的内容晨交班时，随机提问医师对于相关内容的掌握情况/回答严重不全面的，每人次扣20元，并连带科室医疗质量管理小组10元。
放射科质量检查标准
4.主动为临床科室服务
10
13
总分
100
科室填表人:
报表日期:
填表日期:
注：每月5日前报表，一式二份，一份科室自评存档，一份交质控科。
保存期限：长期
发现一例不及时扣5分，遗漏扣5分，不准确扣5分
5
8
不用废片发报告
一例违反扣10分
10
9
不按医师要求检查
遗漏或者擅自增加部位收费每例扣10分
10
10
每月及时报表
超过5号扣5分
5
11
完成体检等各项工作任务
不配合、工作折扣、延离岗位；
2.主动热情服务，使用文明用语；
放射科质量检查标准
年月
序号
评价内容
评分标准
标准分
扣分原因
院评分
1
甲级片<40%
<40%扣20分
20
2
丙级片<10%
>10%扣10分
10
3
废片率<3%
>3%扣5分
5
4
器械清洁，保养有制度
不清洁扣5分无制度扣10分
10
5
检查项目登记齐全
发现遗漏一例扣5分
5
6
借阅、保管制度完善
制度不完善扣10分
5
7
报告及时（一般照片12小时内发报告）、准确
放射科质量检查标准
项目
管理 质量
内
容
分值
4评Biblioteka 标准10分1、有健全的科室质控网络、质控流程及目标，各项管 理制度齐全，能积极开展质控工作并有记录，各种记 录本齐全并及时记录工作情况。 2、责任落实到个人，有内部奖惩制度并严格落实。 3、及时传达贯彻上级的各项会议精神，配合业务主管 部门的各项工作 4、依法执业（资格证、执业证、上岗证）
12、医疗仪器设备完好率 > 95% 各科每月至少组织一次科内业务讲座或技能培训并考 核合格 “三基考核”合格率100% 圆满完成所有的教学任务，杜绝教学差错、事故。 所有住院医师按照住院医师规范化培养制度进行培养
10
科教
1
部分 5分
1 1 1
每季考核，各率得分=实际值/标准值×分值 查资料，有缺陷扣除该项分值 查资料，有缺陷扣除该项分值 以医教部签到本为据，有缺陷扣除该项分值 。 继续教育达标率为年度考核项目。
按要求参加医院举办的各种业务学习培训、继续教育 培训，继续教育达标率≥95%。
1
医疗 质量 85分
1、交接班合格率100% 2、疑难病例讨论率100% 3、医疗行为执行时间达标率100% 4、病情告知制度执行率100%。 5、X光摄片甲片率＞40% 6、X光放射诊断与出院诊断符合率≥80% 7、大型X光机检查阳性率＞70% 10、报告单书写及时、准确、规范，合格率>95%， 双签名率100% 9、技术操作规范，缺陷发生率 0 10、有效投诉发生率0 11、医疗差错事故发生率0
查资料，每处缺陷扣一分。扣完为止。 2 2 2 5 5 5 5 7 8 5 10 10 5 10 查资料，每处缺陷扣除一分。 查资料，每处缺陷扣除一分 查资料，发生1次扣2分。 实行一票否决制，即有医疗差错事故当月医 疗质量考核不得分。 查设备维护情况，各率得分=实际值/标准值 ×分值 查资料，有缺陷扣除该项分值 查记录，得分=实际值/标准值×分值 只要本科室有未变更注册的人员（试用期已 过、在规定的期限内仍未办理注册手续 者），依法执业一项将不得分。
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0
劳动纪律5分
坚守岗位，着装规范、整齐、洁净，佩戴工作牌。
发现迟到、早退、遛岗一次扣1分，旷工一次扣2分；发现一次着装不整扣0.5分。
5
其他资料5分
传染性疾病报告登记本、科主任月报表（下月10号之前报）等。平时检查资料。
每少一种登记本扣2分，登记有缺陷每项扣0.5分。科主任月报表漏报或延期不报一次扣1分。平时检查未积极整改，1次扣1分。
5
2
3、危重患者抢救制度
科室有必要的紧急意外抢救药品器材，相关人员具备紧急抢救能力，有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。
科室无紧急意外抢救预案，不得分；缺少必要的紧急意外抢救药品器材，扣0.5分；无与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程，扣0.5分。
3
4ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ查对制度
检查时，查对科别（住院号）、姓名、性别、年龄、检查部位等相关信息；发报告时，查对科别、姓名、性别、检查部位等。
2
7、健全科室管理、工作制度、岗位职责，并落实。
科室管理、工作制度以及岗位职责不齐全，每项扣1分，抽查员工不知晓岗位职责，每人扣1分。
3
质量控制20分
1、开展放射质量控制工作，实现医疗质量持续改进。
查质量控制记录本，无质量控制记录本不得分，记录不完善每项扣0.5分
5
2、开展图像质量评价活动，定期组织科内集体读片，并作好登记。
6
3、执行主动报告医疗安全（不良）事件制度，熟悉工作流程。科室发生医疗差错，应积极处理并作好记录，及时上报相关职能科室。
抽查科室人员不熟悉“主动报告医疗安全（不良）事件制度和工作流程”的，每人扣0.5分。查科室差错事故登记本，结合平时检查情况，科室发生医疗差错未及时处理并记录的，一次扣1分，未及时上报相关职能科室，一次扣1分。
二甲中医院放射科医疗质量考核标准（2015年上半年）
总分：100分 得分： 分 检查人员： 检查时间： 年 月 日
考核指标
考核要点
评分细则
分值
扣分
得分
规章制度
20
分
1、疑难病例讨论制度
定期召开疑难病例分析与读片会，并做好记录。
未定期召开疑难病例分析与读片会，不得分，记录不完善，扣1分。
2
2、会诊制度
5
医疗安全25分
1、有受检者和工作人员防护措施，做好病人及家属和工作人员放射防护和宣传。
无防护措施扣2分，无防护设备扣2分，无警示标志扣1分。
5
2、执行“危急值”报告制度，熟悉工作流程。
查“危急值”报告登记本，登记有缺陷，每项扣0.5分。抽查科室人员不熟悉工作制度、流程、危急值项目的，每人扣0.5—1.5分。
1、积极完成院内会诊任务，一般会诊，应邀医师在24小时之内完成，急会诊到位时间≤10分钟。
参考其他科室意见和会诊登记本，拒绝院内会诊的，发现一次不得分，院内急会诊到位时间超时一次扣1分。会诊登记本有缺陷，每项扣0.5分。
2
2、邀请院外医师会诊和我院医师外出会诊的按规定执行，并作好记录。
未按规定邀请院外医师会诊和我院医师私自外出会诊的，发现一次扣1分。
未严格执行查对制度，发现一次扣1分。
3
5、医师值班、交接班制度
实行24小时值班制，提供24小时急诊服务项目满足临床需要。
根据排班表及考勤情况，出现1次空岗现象，扣2分；不能提供24小时急诊服务，发现一次扣1分。
3
6、新技术准入制度
开展新技术、新项目按规定申报、审批。
发现科室私自开展新技术未申报并获批的，每项扣0.5分。已开展新技术未按规定完善每月调查表等资料的，每项技术扣0.5分。
无记录不得分，记录不完整每项扣0.5分。
5
3、检查报告及时、规范，有审核制度和流程。急诊检查随到随查；常规检查报告于检查开始到出具结果时间≤60分钟，疑难病可推迟24小时报告；CT检查报告≤48小时。检查报告均应有签发人与复核人。
抽查3份报告，报告不及时，每份扣1分，报告不规范每份扣1分。
5
4、DR检查阳性率＞50%，CT检查阳性率＞60%，有统计和分析记录。
无统计和分析记录，不得分，分析不到位，酌情扣分。
5
设施设备管理
10分
1、制定DR、数字胃肠机、CT等放射设备操作规范，员工严格按照操作规范操作。
未制定操作规范，每台设备扣1分，员工不能熟练操作设备，每人扣1分。
5
2、医疗器械、设备定期检测、校正、维护，并作好记录；设备运行完好率≥95%。
查设备维护及保养记录本。未定期检测、维护，不得分，设备运行完好率每降低5%，扣1分。
查教学记录本，并现场询问见习生、进修生或实习生，未完成教学任务，一次扣1分；无教学总结，扣0.5分。
5
4、三级医师专科继续教育达到相关要求。（半年不考核）
查医务科继教学分统计资料，科室医师继教学分未达到要求，每人扣1分。
0
科研创新0分
每年科内至少完成一篇学术文章或至少开展一项新技术、新项目。（半年不考核）
查业务学习记录本，科内未按规定组织业务学习，每少一次扣0.5分，无培训计划或培训资料不完整，分别扣0.5分。
5
2、积极参加医院组织的业务学习，科室参加比例大于50%。
科室人员参加全院业务学习率每下降5%扣1分。发现无故不参加医院业务学习的，每人每次扣0.5分。
5
3、完成医院安排的教学任务（见习生、进修生、实习生等）并记录，年终有总结。
5
4、科室发生医疗纠纷应积极处理，不能处理的应及时上报医务科，同时配合医务科调查。
科室发生一次医疗纠纷，经鉴定负主要责任扣6分、负次要责任扣3分，经协商赔付解决的视情节严重程度扣1—6分。
6
5、制定放射安全事件应急预案并组织演练。
无应急预案不得分，未上墙扣1分，未开展演练扣1分。
3
人员培训15分
1、科内业务学习每月不少于2次，每次参加人员比例大于80%，有培训计划、培训资料并记录。