能力评估表
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职业测评能力评估表(超实用)
职业测评能力评估表(超实用)职业测评能力评估表前言职业测评是评估个人在特定职业领域中的能力和潜力的工具。
本文档旨在提供一份超实用的职业测评能力评估表，以帮助个人了解自己在职业发展中的优势和发展需求。
评估内容1. 个人技能评估请根据以下指标评估自己的个人技能水平，并在相应的等级前打勾：- [ ] 优秀- [ ] 良好- [ ] 中等- [ ] 需改进(在此列举个人技能指标和描述)2. 沟通能力评估请根据以下指标评估自己的沟通能力，并在相应的等级前打勾：- [ ] 优秀- [ ] 良好- [ ] 中等- [ ] 需改进(在此列举沟通能力指标和描述)3. 问题解决能力评估请根据以下指标评估自己的问题解决能力，并在相应的等级前打勾：- [ ] 优秀- [ ] 良好- [ ] 中等- [ ] 需改进(在此列举问题解决能力指标和描述)4. 团队合作能力评估请根据以下指标评估自己的团队合作能力，并在相应的等级前打勾：- [ ] 优秀- [ ] 良好- [ ] 中等- [ ] 需改进(在此列举团队合作能力指标和描述)5. 领导能力评估请根据以下指标评估自己的领导能力，并在相应的等级前打勾：- [ ] 优秀- [ ] 良好- [ ] 中等- [ ] 需改进(在此列举领导能力指标和描述)总结职业测评能力评估表是一个重要的工具，它可以帮助个人了解自己在职业发展中的优势和发展需求。
通过认真评估和分析自己的能力水平，个人可以有针对性地提升自己的职业能力，从而更好地适应职业发展的需求。
请根据评估结果制定合理的职业发展计划，并持续努力提升自己的能力水平。
新员工能力考核评估表
部 总
门 体
主 评
管 价
经过试用期的试用：
该员工在本部门试用期后，其工作能力（□能够 □不能够）满足工作岗位的要求，故申请将其 □转正 □继续试用 □辞退 □其他：
主管：
转正后其薪资等级列为
审核（经理）
批准（总经理）
3、工作心态是否积极？
□很好 □还行 □凑合 □较差
4、同事关系是否融洽？
□很好 □还行 □凑合 □较差工作规 Nhomakorabea范
1、是否严格注意安全？
□很好 □还行 □凑合 □较差
2、是否按照规范作业？
□很好 □还行 □凑合 □较差
3、是否遵守员工守则？
□很好 □还行 □凑合 □较差
4、行为着装是否得体？
□很好 □还行 □凑合 □较差
率
1、工作速度是否达标？
□很好 □还行 □凑合 □较差
2、品质能力是否满足？
□很好 □还行 □凑合 □较差
3、工作是否勤快认真？
□很好 □还行 □凑合 □较差
4、劳逸结合是否适当？
□很好 □还行 □凑合 □较差
工
作
态
度
1、绩效能力是否达标？
□很好 □还行 □凑合 □较差
2、是否服从工作安排？
□很好 □还行 □凑合 □较差
新员工能力考核评价表
员工姓名
部门职务
入厂日期
评估日期
项目
评估内容
参考评价
评估人
工
作
能
力
1、专业技能是否过关？
□很好 □还行 □凑合 □较差
2、行业经验是否出众？
□很好 □还行 □凑合 □较差
3、工作技巧是否娴熟？
□很好 □还行 □凑合 □较差
门 体
主 评
管 价
经过试用期的试用：
该员工在本部门试用期后，其工作能力（□能够 □不能够）满足工作岗位的要求，故申请将其 □转正 □继续试用 □辞退 □其他：
主管：
转正后其薪资等级列为
审核（经理）
批准（总经理）
3、工作心态是否积极？
□很好 □还行 □凑合 □较差
4、同事关系是否融洽？
□很好 □还行 □凑合 □较差工作规 Nhomakorabea范
1、是否严格注意安全？
□很好 □还行 □凑合 □较差
2、是否按照规范作业？
□很好 □还行 □凑合 □较差
3、是否遵守员工守则？
□很好 □还行 □凑合 □较差
4、行为着装是否得体？
□很好 □还行 □凑合 □较差
率
1、工作速度是否达标？
□很好 □还行 □凑合 □较差
2、品质能力是否满足？
□很好 □还行 □凑合 □较差
3、工作是否勤快认真？
□很好 □还行 □凑合 □较差
4、劳逸结合是否适当？
□很好 □还行 □凑合 □较差
工
作
态
度
1、绩效能力是否达标？
□很好 □还行 □凑合 □较差
2、是否服从工作安排？
□很好 □还行 □凑合 □较差
新员工能力考核评价表
员工姓名
部门职务
入厂日期
评估日期
项目
评估内容
参考评价
评估人
工
作
能
力
1、专业技能是否过关？
□很好 □还行 □凑合 □较差
2、行业经验是否出众？
□很好 □还行 □凑合 □较差
3、工作技巧是否娴熟？
□很好 □还行 □凑合 □较差
人员能力评估表完整版
人员能力评估表完整版
评估表说明
此能力评估表旨在评估员工在不同方面的能力和技能水平。
通
过对员工的能力进行全面评估，可以更好地了解员工在工作中的表现，并为员工的职业发展提供有针对性的建议和培训。
员工信息
- 姓名：
- 部门：
- 职位：
评估指标
请从1到5进行评分，其中1表示能力不足，5表示能力出色。
1. 专业知识
评估员工在相关领域的专业知识掌握情况。
- 熟悉业务知识和技能：
- 对相关规章制度、法律法规的掌握程度：
- 研究和研究新知识的能力：
2. 技能与技巧
评估员工在特定的工作技能和技巧方面的表现。
- 沟通技巧（包括口头和书面）：
- 分析和解决问题的能力：
- 项目管理和组织能力：
3. 团队合作
评估员工在团队环境中的合作与协作能力。
- 积极参与团队活动：
- 弹性与适应性：
- 分享和支持他人：
4. 领导与管理
评估员工在领导和管理方面的能力。
- 对他人的指导和激励能力：
- 决策与问题解决：
- 目标设定和实现能力：
5. 自我管理
评估员工对自己的管理和发展能力。
- 目标设定和自我评估：
- 组织和时间管理：
- 持续研究和自我提升：
总结
根据以上评估，综合评价员工的能力水平并提出可改进的建议和培训机会。
评估人签名：
日期：。
职业技能评估表
职业技能评估表
陪同作答人：（年龄：与被评估人关系：）
评分记录
评估时间
第一次
第二次
第三次
第四次
第五次
第六次
评 分
评定者
评分标准
分数
4
3
2
1
0
标准
全会
提示下会
部分辅助下会
辅助下会
完全不会
一、活动能力
评估结果
1.1
能独立行动
1.2
能使用辅助用具协助行动
1.3
使用交通工具
1.4
认识街道
1.5
上落梯级
1.6
行动时能应付面前障碍物
7.4
长短-能辨别长短物体（比1：15）
7.5
数目-能取出指定数量物体（2-3件）
7.6
分类-能从物料中分出适当合用或不合用之物料
7.7
组合-在测试者指示下，能把三种不同物体组合起来
工作技巧(概念)总分
八、操作技巧
评估结果
8.1
包装-能按要求将卡纸放入大小相当的袋内
8.2
订装-能用钉书机将卡头纸订在胶袋上
3.5
分数、小数点、百分比运算
3.6
辩别颜色
3.7
辩别对象的不同大小/形状
3.8
观察到空间/距离的关系
认知能力总分
四、沟通能力
评估结果
4.1
聆听接收能力(明白言语和身体动作信息）
4.2
说话表达能力（能用言语和身体动作表达信息）
4.3
书写能力（能书写常用中文单词或词语）
4.4
阅读能力（能阅读理解文字上的指示）
10.3
遇个人问题时,能集中精神,不影响工作
陪同作答人：（年龄：与被评估人关系：）
评分记录
评估时间
第一次
第二次
第三次
第四次
第五次
第六次
评 分
评定者
评分标准
分数
4
3
2
1
0
标准
全会
提示下会
部分辅助下会
辅助下会
完全不会
一、活动能力
评估结果
1.1
能独立行动
1.2
能使用辅助用具协助行动
1.3
使用交通工具
1.4
认识街道
1.5
上落梯级
1.6
行动时能应付面前障碍物
7.4
长短-能辨别长短物体（比1：15）
7.5
数目-能取出指定数量物体（2-3件）
7.6
分类-能从物料中分出适当合用或不合用之物料
7.7
组合-在测试者指示下，能把三种不同物体组合起来
工作技巧(概念)总分
八、操作技巧
评估结果
8.1
包装-能按要求将卡纸放入大小相当的袋内
8.2
订装-能用钉书机将卡头纸订在胶袋上
3.5
分数、小数点、百分比运算
3.6
辩别颜色
3.7
辩别对象的不同大小/形状
3.8
观察到空间/距离的关系
认知能力总分
四、沟通能力
评估结果
4.1
聆听接收能力(明白言语和身体动作信息）
4.2
说话表达能力（能用言语和身体动作表达信息）
4.3
书写能力（能书写常用中文单词或词语）
4.4
阅读能力（能阅读理解文字上的指示）
10.3
遇个人问题时,能集中精神,不影响工作
员工能力评估要素表(能力库)
5分：无论任何情况下，都能在正常维护公司利益的前提下，将客户利益放在第一位，并能够不断提高为客户服
务的技能，在业务范围内保证客户有较高的满意度。
1分：能根据上级要求，提出自己的工作设想、经验及心得。
11
分享精神
主动将自己所掌握的知识信息 、资源信息，能通过与同事的 交流，对下属的培训等形式进 行专业交流，以期共同提高。
意识。
并提出完善意见。
5分：获悉他人违反和破坏保密制度时，积极抵制，能够及时向公司有关部门报告,并分情况采取积极措施以最大
限度的减少恶性后果，处理得当。
1分：了解公司安全制度，对岗位的安全责任与安全的重要性有一定的认识。
2分：熟悉公司安全制度，对安全事项比较重视，并采取了相应预防措施。
自觉遵守公司安全管理制度关 3分：在工作中严格遵守公司安全管理制度，对可能存在安全隐患的地方非常清楚，经常检查其安全状况。
5分：能持之以恒地专注于对问题的研究，通过先进理念引进、科学方法与技术手段的应用，寻求问题的系统、
彻底、根本性地解决之道，取得突飞猛进的革命性的重大创新突破与效果。
1分：了解公司成本管理制度及本岗位在公司成本管理流程中的主要责任与义务。
2分：熟悉公司成本管理制度与本岗位在公司成本管理流程中的责任与义务，并能够在日常工作中贯彻执行。
重大技术问题进行总结和分析。
专业能力 （两项，10分）
5分：精通工作相关基础理论知识和专业技术知识、技术标准、规范和规程，熟悉技术状况和发展趋势，能创造 性地完成重大技术改造、产品开发。
1分：勉强符合职位要求,需要帮助督促，很难使人放心.只要按明确规定的要求去做,很少运用判断
2分：基本适应职位要求,成绩一般，按照规定的指示,作出不太重要的判断
员工个人能力评估表【范本模板】
积极主动地承担工作任务，能够提出有创新的工作方法，勇于从正面角度反映不同意见
B沟通能力成绩1—5评定成绩（）
1
2
3
4
5
不能与同事及客户进行交流与沟通，不具备口头及书面
表达能力
经常出现与同事或客户不能沟通的现象;具备口头表达能力，但书面表达能力较差
注意与同事及客户沟通的方式方法,具备口头及书面表达能力
参与/接受并支持团队的决定，与同事相处和睦
与同事及客户合作热忱，参与/接受并支持团队的决定
与同事及客户有效合作以达共同目标，为团队决策献技献策
D组织能力成绩1-5评定成绩（）
1
2
3
4
5
不能组织项目工作
能组织一般的工作，基本无差错，但经常出现凌乱的
现象
能组织一般的工作,基本无差错
能组织较复杂的项目,基本无差错
能组织复杂的项目，有条有理，基本无差错，受属下员工敬佩
E自我管理能力与汇报反馈能力 成绩1遵守公司的规章制度及工作程序,个人没有发展目标,工作中遇到的问题从不汇报与反馈相关信息
自我管理能力不强，但能基本遵守公司的规章制度及工作程序;随遇而安,个人发展目标不明确
自我管理能力尚可，能遵守公司的规章制度及工作程序；个人发展目标明确
员工个人能力评估表
部门:
职位：”
姓名：
总成绩:
评估人：
时间：
A工作热情及积极主动性 成绩1—5评定成绩（）
1
2
3
4
5
被动工作，照章办事，偷懒，需不断监督与检查
以领导检查为工作导向,不能积极主动地承担工作任务，需经常监督与检查
能够主动承担工作任务并认真完成，具有工作热情
积极主动地承担工作任务，能够提出新方法以促进工作的有效进行
B沟通能力成绩1—5评定成绩（）
1
2
3
4
5
不能与同事及客户进行交流与沟通，不具备口头及书面
表达能力
经常出现与同事或客户不能沟通的现象;具备口头表达能力，但书面表达能力较差
注意与同事及客户沟通的方式方法,具备口头及书面表达能力
参与/接受并支持团队的决定，与同事相处和睦
与同事及客户合作热忱，参与/接受并支持团队的决定
与同事及客户有效合作以达共同目标，为团队决策献技献策
D组织能力成绩1-5评定成绩（）
1
2
3
4
5
不能组织项目工作
能组织一般的工作，基本无差错，但经常出现凌乱的
现象
能组织一般的工作,基本无差错
能组织较复杂的项目,基本无差错
能组织复杂的项目，有条有理，基本无差错，受属下员工敬佩
E自我管理能力与汇报反馈能力 成绩1遵守公司的规章制度及工作程序,个人没有发展目标,工作中遇到的问题从不汇报与反馈相关信息
自我管理能力不强，但能基本遵守公司的规章制度及工作程序;随遇而安,个人发展目标不明确
自我管理能力尚可，能遵守公司的规章制度及工作程序；个人发展目标明确
员工个人能力评估表
部门:
职位：”
姓名：
总成绩:
评估人：
时间：
A工作热情及积极主动性 成绩1—5评定成绩（）
1
2
3
4
5
被动工作，照章办事，偷懒，需不断监督与检查
以领导检查为工作导向,不能积极主动地承担工作任务，需经常监督与检查
能够主动承担工作任务并认真完成，具有工作热情
积极主动地承担工作任务，能够提出新方法以促进工作的有效进行
岗位员工履职能力评估表
岗位员工履职能力评估表
被评估人
部门
岗位
评估项目
评估内容及标准
分值
自评
同事评价
上级评价
综合得分
工作态度
1. 主动性：是否主动承担任务，积极寻求解决方案。
2. 责任心：是否对工作结果负责。
3. 团队合作：是否能够与团队成员有效协作。
10
专业知识
1. 对岗位相关知识的掌握程度。
2. 应用专业知识解决问题的能力。
10
工作效率
1. 完成任务的速度。
2. 在规定时间内完成工作的频率。
10
质量控制
1. 工作成果的质量。
2. 发现并改正错误的能力。
10
创新能力
1. 提出新想法和改进措施的频率。
2. 创新对工作流程或结果的影响。
10
沟通能力
1. 口头和书面表达的清晰度。
2. 有效倾听和反馈的能力。
10
领导能力
1. 指导和激励团队成员的能力。
2. 解决团队冲突的能力。
10
适应能力
1. 对变化的响应速度。
2. 学习新技能和知识的能力。
10
遵守规章
1. 遵守公司政策和程序。
2. 遵守工作场所Hale Waihona Puke 安全规定。10个人发展
1.对个人职业发展有明确的规划。
2.参与培训和继续教育的情况。
10
总分
被评估人签字：
年 月 日
被评估人签字：
年 月 日
被评估人签字：
年 月 日
被评估人
部门
岗位
评估项目
评估内容及标准
分值
自评
同事评价
上级评价
综合得分
工作态度
1. 主动性：是否主动承担任务，积极寻求解决方案。
2. 责任心：是否对工作结果负责。
3. 团队合作：是否能够与团队成员有效协作。
10
专业知识
1. 对岗位相关知识的掌握程度。
2. 应用专业知识解决问题的能力。
10
工作效率
1. 完成任务的速度。
2. 在规定时间内完成工作的频率。
10
质量控制
1. 工作成果的质量。
2. 发现并改正错误的能力。
10
创新能力
1. 提出新想法和改进措施的频率。
2. 创新对工作流程或结果的影响。
10
沟通能力
1. 口头和书面表达的清晰度。
2. 有效倾听和反馈的能力。
10
领导能力
1. 指导和激励团队成员的能力。
2. 解决团队冲突的能力。
10
适应能力
1. 对变化的响应速度。
2. 学习新技能和知识的能力。
10
遵守规章
1. 遵守公司政策和程序。
2. 遵守工作场所Hale Waihona Puke 安全规定。10个人发展
1.对个人职业发展有明确的规划。
2.参与培训和继续教育的情况。
10
总分
被评估人签字：
年 月 日
被评估人签字：
年 月 日
被评估人签字：
年 月 日
员工个人能力评估表
员工个人能力评估表
部门:
职位:”
姓名:
总成绩:
评估人:
时间:
A工作热情及积极主动性 成绩1-5评定成绩()
1
2
3
4
5
被动工作,照章办事,偷懒,需不断监督与检查
以领导检查为工作导向,不能积极主动地承担工作任务,需经常监督与检查
能够主动承担工作任务并认真完成,具有工作热情
积极主动地承担工作任务,能够提出新方法以促进工作的有效进行
坦诚/主动/正面地与公司同仁交流信息,并能主动反馈与汇报;具备很好的口头及书面表达能力
及时/坦诚/主动/正面与公司同仁分享信息;能主动反馈与汇报,在交流中发现商机;具备很好的口头及书面表达能力,并善于倾听
C团队精神成绩1-5评定成绩()
1
2
3
4
5
与同事或客户无法合作,并不支持及维护团队的决定
在团队决定与个人意识相抵触时不能服从大局
善于自我管理,并遵守公司的管理规范,将个人的发展与公司的长短期目标结合
善于自我管理,并遵守公司的管理性规范,寻找具有挑战性机会,追求自我发展
F学习能力成绩1-5评定成绩()
1
2
3
4
5
很少学习缓慢
学习缓慢,但通常能记住,但不一定理解
学习速度尚可,能经常向主管请教
学习快速,记忆良好
领悟力强,拥有最新专业知识,善于在工作中学习
G专业能力成绩1-5评定成绩()
1
2
3
4
5
不具备所从事的专业问题的处理能力,也不具备专业知识结构
具备并表现出的本岗位所需的单一技术专长
具备并表现出的本岗位所需的单一技术专长,具有处理本专业的技巧
具备并表现出复合的专业技能,及处理专业问题的技巧
部门:
职位:”
姓名:
总成绩:
评估人:
时间:
A工作热情及积极主动性 成绩1-5评定成绩()
1
2
3
4
5
被动工作,照章办事,偷懒,需不断监督与检查
以领导检查为工作导向,不能积极主动地承担工作任务,需经常监督与检查
能够主动承担工作任务并认真完成,具有工作热情
积极主动地承担工作任务,能够提出新方法以促进工作的有效进行
坦诚/主动/正面地与公司同仁交流信息,并能主动反馈与汇报;具备很好的口头及书面表达能力
及时/坦诚/主动/正面与公司同仁分享信息;能主动反馈与汇报,在交流中发现商机;具备很好的口头及书面表达能力,并善于倾听
C团队精神成绩1-5评定成绩()
1
2
3
4
5
与同事或客户无法合作,并不支持及维护团队的决定
在团队决定与个人意识相抵触时不能服从大局
善于自我管理,并遵守公司的管理规范,将个人的发展与公司的长短期目标结合
善于自我管理,并遵守公司的管理性规范,寻找具有挑战性机会,追求自我发展
F学习能力成绩1-5评定成绩()
1
2
3
4
5
很少学习缓慢
学习缓慢,但通常能记住,但不一定理解
学习速度尚可,能经常向主管请教
学习快速,记忆良好
领悟力强,拥有最新专业知识,善于在工作中学习
G专业能力成绩1-5评定成绩()
1
2
3
4
5
不具备所从事的专业问题的处理能力,也不具备专业知识结构
具备并表现出的本岗位所需的单一技术专长
具备并表现出的本岗位所需的单一技术专长,具有处理本专业的技巧
具备并表现出复合的专业技能,及处理专业问题的技巧
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救助站工作人员（签字）：日期：年月日
二、社会生活环境参数（申请人填写）
联系人
对象
姓名
与老人关系
联系方式
是否有老人钥匙
联系人1
（直系亲属）
□有 □无
联系人2
□有 □无
联系人3
□有 □无
原职业
□公务员 □教师 □军人 □事业职工 □企业职工 □农民 □商人 □无固定职业
收入来源
□机关事业单位离休金 □机关事业单位退休金 □养老金 □三无下放人员补贴 □三线老军工补贴 □城乡居民养老保险 □供养人员补贴 □低保金
□拆迁补助（ 元/月）□失地农民补助医疗类别
□公费 □职工医保 □居民医保 □新农合
□自费
居住状况
□独居
□空巢
住房性质
□有产权
□无产权
居室
□一居 □二居
□三居□其他
居住条件
楼层电梯：
□有□无
居住楼层（楼层无电梯的）：□一层□二层□三层以上
室内厕所
□有□无
室内洗浴设备
□有□无
与人和睦相处，不偏激
12.行为
动作行为表现是否异常
13.沟通
在交流中能否互相理解
视听觉
项目
描述
正常
轻度
丧失
中度
丧失
完全丧失
14.视觉
能正常看电视、读报等
15.听觉
能正常接听电话、交谈
本人（或家属）签字：日期：年月日
评估员1（签字）：日期：年月日
评估员2（签字）：日期：年月日
评估机构（盖章）：日期：年月日
原照料情况
□自我照料 □配偶照顾 □子女照顾 □自购家政服务 □送餐服务 □互助门铃
服务需求
□家务料理 □代购物品 □康复保健 □紧急呼叫 □心理关爱 □法律援助 □文化娱乐□助餐 □送餐 □陪聊 □陪住 □陪外出 □陪旅游 □日托 □入住老年人福利机构；其他：
患病情况
重病：□恶性肿瘤□尿毒症透析□器官移植（含手术后的抗排异治疗）□白血病。
临沂市社会福利院
收养人员能力评估表
住院号：
一、基本情况（救助站审核确认）
单位：临沂市救助站
姓名
身份
证号
固话
手机
文化
程度
户籍
地址
常住
□1年以下
□1年以上
住址
人员类别
□城镇“三无”人员。□农村“五保”人员。□ 低保老人。□ 低保边缘老人。□ 经济困难老人。□ 70周岁及以上的计生特扶老人。□ 百岁老人。
社会活动情况
□经常□偶尔
□从不
社会活动类型：□文艺类□教育类□健身类□慈善类□经济类□宗教类 □其他
三、失能程度参数（评估机构填写并确认）
日常生活参数
项目
描述
正常
轻度
丧失
中度丧失
完全丧失
1.吃饭
能完成入口、咀嚼、吞咽等步骤
2.穿衣
完成取衣、穿衣、系带、扣扣子等
3.如厕
如厕、便后能自理及整理衣裤
4.室内走动
□急性心肌梗塞□脑中风□急性坏死性胰腺炎□脑外伤□主动脉手术
□冠状动脉旁路手术□慢性肾功能性衰竭□急慢性重症肝炎
□危及生命的良性脑瘤□重症糖尿病□消化道出血
□系统性红斑狼疮□慢性再生障碍性贫血□血友病□重症精神病。
慢性病：□高血压 □冠心病 □前列腺增生 □糖尿病 其他：
心理状况
□正常 □偶尔有孤独感 □经常觉得很孤独
外出、上下楼正常
5.洗澡
能完成洗澡的全部过程
6.控制大小便
能控制大小便
认知能力
项目
描述
正常
轻度
丧失
中度
丧失
完全丧失
7.近期记忆
能回想近期发生的事情
8.程序记忆
完成洗衣、做饭、做菜等
9.定向记忆
外出、回家不迷路
10.判断能力
对日常事物的判断不违背常理
情绪行为
项目
描述
正常
轻度
丧失
中度
丧失
完全丧失
11.情绪
二、社会生活环境参数（申请人填写）
联系人
对象
姓名
与老人关系
联系方式
是否有老人钥匙
联系人1
（直系亲属）
□有 □无
联系人2
□有 □无
联系人3
□有 □无
原职业
□公务员 □教师 □军人 □事业职工 □企业职工 □农民 □商人 □无固定职业
收入来源
□机关事业单位离休金 □机关事业单位退休金 □养老金 □三无下放人员补贴 □三线老军工补贴 □城乡居民养老保险 □供养人员补贴 □低保金
□拆迁补助（ 元/月）□失地农民补助医疗类别
□公费 □职工医保 □居民医保 □新农合
□自费
居住状况
□独居
□空巢
住房性质
□有产权
□无产权
居室
□一居 □二居
□三居□其他
居住条件
楼层电梯：
□有□无
居住楼层（楼层无电梯的）：□一层□二层□三层以上
室内厕所
□有□无
室内洗浴设备
□有□无
与人和睦相处，不偏激
12.行为
动作行为表现是否异常
13.沟通
在交流中能否互相理解
视听觉
项目
描述
正常
轻度
丧失
中度
丧失
完全丧失
14.视觉
能正常看电视、读报等
15.听觉
能正常接听电话、交谈
本人（或家属）签字：日期：年月日
评估员1（签字）：日期：年月日
评估员2（签字）：日期：年月日
评估机构（盖章）：日期：年月日
原照料情况
□自我照料 □配偶照顾 □子女照顾 □自购家政服务 □送餐服务 □互助门铃
服务需求
□家务料理 □代购物品 □康复保健 □紧急呼叫 □心理关爱 □法律援助 □文化娱乐□助餐 □送餐 □陪聊 □陪住 □陪外出 □陪旅游 □日托 □入住老年人福利机构；其他：
患病情况
重病：□恶性肿瘤□尿毒症透析□器官移植（含手术后的抗排异治疗）□白血病。
临沂市社会福利院
收养人员能力评估表
住院号：
一、基本情况（救助站审核确认）
单位：临沂市救助站
姓名
身份
证号
固话
手机
文化
程度
户籍
地址
常住
□1年以下
□1年以上
住址
人员类别
□城镇“三无”人员。□农村“五保”人员。□ 低保老人。□ 低保边缘老人。□ 经济困难老人。□ 70周岁及以上的计生特扶老人。□ 百岁老人。
社会活动情况
□经常□偶尔
□从不
社会活动类型：□文艺类□教育类□健身类□慈善类□经济类□宗教类 □其他
三、失能程度参数（评估机构填写并确认）
日常生活参数
项目
描述
正常
轻度
丧失
中度丧失
完全丧失
1.吃饭
能完成入口、咀嚼、吞咽等步骤
2.穿衣
完成取衣、穿衣、系带、扣扣子等
3.如厕
如厕、便后能自理及整理衣裤
4.室内走动
□急性心肌梗塞□脑中风□急性坏死性胰腺炎□脑外伤□主动脉手术
□冠状动脉旁路手术□慢性肾功能性衰竭□急慢性重症肝炎
□危及生命的良性脑瘤□重症糖尿病□消化道出血
□系统性红斑狼疮□慢性再生障碍性贫血□血友病□重症精神病。
慢性病：□高血压 □冠心病 □前列腺增生 □糖尿病 其他：
心理状况
□正常 □偶尔有孤独感 □经常觉得很孤独
外出、上下楼正常
5.洗澡
能完成洗澡的全部过程
6.控制大小便
能控制大小便
认知能力
项目
描述
正常
轻度
丧失
中度
丧失
完全丧失
7.近期记忆
能回想近期发生的事情
8.程序记忆
完成洗衣、做饭、做菜等
9.定向记忆
外出、回家不迷路
10.判断能力
对日常事物的判断不违背常理
情绪行为
项目
描述
正常
轻度
丧失
中度
丧失
完全丧失
11.情绪