揭阳市城镇基本医疗保险特殊门诊疾病鉴定表
〔2017〕31号揭阳市基本医疗保险门诊特定种理办法
普宁市人民政府转发揭阳市人民政府关于印发《揭阳市基本医疗保险门诊特定病种管理办法》的通知普府〔2017〕31号各乡、镇人民政府，各街道办事处，各农场，市府直属各单位：现将《揭阳市人民政府关于印发<揭阳市基本医疗保险门诊特定病种管理办法>的通知》（揭府〔2017〕20号）转发给你们，请认真贯彻执行。
普宁市人民政府2017年5月27日揭府〔2017〕20号揭阳市人民政府关于印发《揭阳市基本医疗保险门诊特定病种管理办法》的通知各县(市、区)人民政府(管委会)，市府直属各单位：《揭阳市基本医疗保险门诊特定病种管理办法》已经市人民政府第六届4次常务会议通过，现发给你们，请认真贯彻执行。
揭阳市人民政府2017年3月29日揭阳市基本医疗保险门诊特定病种管理办法第一条为进一步完善本市基本医疗保险制度，提高保障水平，规范门诊特定病种管理，根据《中华人民共和国社会保险法》及国家、省的其他有关规定，结合本市实际，制定本办法。
第二条本办法适用于参加本市基本医疗保险的参保人。
第三条本办法所称门诊特定病种是指诊断明确,治疗周期长,医疗费用高，符合广东省基本医疗保险“三大目录”有关规定，在门诊治疗的基本医疗费用可由统筹基金支付的疾病。
第四条以下疾病（或治疗项目）纳入本市基本医疗保险门诊特定病种管理范围：（一）恶性肿瘤；（二）肾脏等器官及组织移植术后（抗排斥治疗）；（三）造血干细胞移植后（移植物抗宿主病及感染的治疗）；（四）慢性肾功能衰竭；（五）心脏病（Ⅱ级及以上心功能不全）；（六）脑血管病后遗症；（七）高血压（Ⅱ级及以上）；（八）糖尿病；（九）精神系统疾病；（十）强直性脊柱炎；（十一）再生障碍性贫血；（十二）珠蛋白生成障碍（地中海贫血或海洋性贫血）；（十三）慢性病毒性肝炎；（十四）类风湿关节炎；（十五）慢性阻塞性肺病；（十六）肝硬化（失代偿期）；（十七）系统性红斑狼疮；（十八）癫痫；（十九）帕金森病；（二十）艾滋病；（二十一）结核病（活动期）；（二十二）耐多药肺结核；（二十三）血友病。
城镇职工、居民基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证个人新申请表
基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证个人申请表
单位名称： 单位编号： 个人编号：
姓名
性别
年龄
职工身份
身份证号
病种
治疗项目
申请定点医院
联系人
申请病种上年度治疗费用
联系电话
主要症状和体征：
专家鉴定及核准病种：
鉴定医师：、、年 月 日
医疗保险处意见：
年 月 日
确定定点医院：
门诊医疗证号：
说明：１、本表“主要症状和体症”及以上栏目由单位或本人填写，所在单位盖章。
２、职工身份：指退休、在职
３、报表时，附二级以上医院的病历及诊断证明。
４、本表一式一份，由单位统一报送医保处。
５、本人近期一寸照片二张。
城镇职工、居民基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证个人新申请表
３、报表时，附二级以上医院的病历及诊断证明。
４、本表一式一份，由单位统一报送医保处。
５、本人近期一寸照片二张。
五莲县城镇职工（居民）
基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证个人申请表
单位名称： 单位身份证号
病种
治疗项目
申请定点医院
联系人
申请病种上年度治疗费用
联系电话
主要症状和体征：
专家鉴定及核准病种：
鉴定医师：、、年 月 日
医疗保险处意见：
年 月 日
确定定点医院：
门诊医疗证号：
说明：１、本表“主要症状和体症”及以上栏目由单位或本人填写，所在单位盖章。
揭阳市医疗保险相关信息
揭阳市医疗保险相关信息关于揭阳市医疗保险相关信息一、揭阳市基本医疗保险住院报销待遇标准（一）住院起付标准：400元（二）住院基本医疗费用报销比例：城乡居民医保在我院住院的基本医疗费用报销比例为70%，城镇职工医保报销比例为90%。
对特殊病种（只限确诊为恶性肿瘤、身体器官功能不全达到血液或腹膜透析标准的严重疾病、器官移植及器官移植后抗排斥治疗）的医疗费用报销给予倾斜，城乡居民医保报销比例为80%，城镇职工医保报销比例为95%。
（三）基本医疗保险报销计算公式：城乡居民报销金额 =（住院总费用－自费费用、挂钩自付费用－起付标准400元）× 70%职工医保报销金额 =（住院总费用－自费费用、挂钩自付费用－起付标准400元）× 90%（四）基本医疗住院报销限额：城乡居民和城镇职工基本医疗保险统筹基金每人年累计实际支付限额30万元，限额内个人自付及超限额部分的医疗费用报销按大病保险制度执行。
二、揭阳市大病医疗保险制度参保人在保险期间超过基本医疗保险统筹基金起付标准部分的医疗费用，在基本医疗保险支付待遇后，个人年度累计自付的符合基本医疗保险用药、诊疗项目范围和医疗服务设施标准的费用（包括基本医疗保险统筹基金年度累计支付限额内应由个人支付的住院费用、超过基本医疗保险基金年度累计支付限额的住院费用，以下简称“自付费用”）超过1.5万元的，由承保机构按以下标准赔付：（一）城乡居民大病保险参保人，自付费用年度累计超过1.5万元以上部分按60%比例赔付，年度累计赔付限额为20万元。
（二）城镇职工大病保险参保人，自付费用年度累计超过1.5万元以上部分按90%比例赔付，年度累计赔付限额为30万元。
三、医保办事流程和注意事项普宁市城乡居民、揭阳市直职工、揭西县、惠来县、大南山管理区、大南海管理局和汕头市各县（区）的医保报销办事流程如下：（一）参保患者须在入院三个工作日内（节假日顺延），由参保人或其家属持本人二代身份证或社保卡（儿童没有身份证或社保卡的，可凭户口簿和其母亲二代身份证或社保卡）原件及复印件（身份证或社保卡须复印正反面，户口簿须复印户主和本人）找主诊医师办理医保申报手续。
基本医疗保险特殊检查(治疗)批表
医院名称填表时间：年月日
姓名
性别
年龄
在职或退休
社会保障号
住院号
科别
床号
个人单项自费（比例20%）金额
一、申请特殊检查（治疗）项目：
申请医生签名：
年月日
二、是否符合病种目录所列病种的检查特征：
科主任意见并签名：
年月日
三、检查治疗金额：
医务处或院长意见：
签名年月日
四、是否已做常规检查及检查结果：
病人意见并签名：
年月日
五、检查结果是否属病种目录所列疾病：
社会保险机构审核Biblioteka 见：盖章年月日
揭阳市门诊特定病种鉴定表
揭阳市基 详细地址
性别
年龄
身份证号
填表日期： 年 月 日
参保人医保证号
医保类型
城镇职工 城乡居民
邮编
电话
既往病 史、诊 断依据 、诊断
结论
医师签名1：
医师签名2：
年月日
诊治 医院 意见
医务科（处）领导签字：
医疗 保险 经办 机构 业务 经办 意见
（签章） 年月日
医疗 保险 经办 机构 领导 审批 意见
备注： 1、诊治医院必须是二级及以上医院。 2、既往病史 、诊断依据
（印章） 年月日
（签章） 年月日
3、本表一式 二份，医疗 保险经办机 构、参保人 各存一份
4、报销中断12月后，需重新申请鉴定，肺结核12月个，耐多药肺结核24个月，艾滋病36个 月。
城镇职工基本医疗保险异地门诊大额疾病鉴定表
（附件3）
城镇职工基本医疗保险异地门诊大额疾病鉴定表
备注：1、本表一式两份（不得复写、涂改），参保患者、异地医院各一份。
2、门诊大额疾病每两个自然年度鉴定一次，由参保患者自主选择一家异地医院办理。
3、门诊大额疾病医疗费补助按自然年度予以结算，起付标准每年只扣除一次；门诊医疗费用即
时刷卡结算，限价管理。
4、单位或个人年度内未缴纳或未足额缴纳基本医疗保险费的，本年度内不享受当年门诊大额疾
病医疗费补助待遇；门诊大额疾病患者住院期间治疗与门诊治疗待遇不得同时享受。
1.门诊特殊疾病病种、确认标准、鉴定医院及年度限额表
14
肝硬化（失代偿期）
提供二级以上医院三年内住院病历，并符合下列条件者：1.有明确的肝病病史。2.肝功化验检查异常。3.出现腹水症状。
西京医院、唐都医院、省人民医院、西安市中心医院、省中医医院、西安市第四医院、解放军四五一医院、武警陕西总队医院、长安医院、西安市第九医院
4800
15
慢性阻塞性肺病
4800
27
慢性支气管炎
提供二级以上医院住院病历（限三年内）复印件，并符合下列条件者：1.咳嗽、咳痰或伴有喘息，每年发病持续3个月以上，并连续2年以上者。2.X线检查异常。3.根据全国慢性支气管炎临床专业会议制定的标准，符合标准者。
西京医院、唐都医院、省人民医院、西安市中心医院、省中医医院、西安市第四医院、武警陕西总队医院、解放军四五一医院、长安医院、西安市第九医院
西京医院、唐都医院、省人民医院、西安市中心医院、省中医医院、西安高新医院、解放军三二三医院、解放军四五一医院、西安市第四医院、武警陕西总队医院、西安市第九医院
3600
12
糖尿病B
符合糖尿病A类条件基础上，需提供二级以上医院住院病历（限三年内）复印件，包含糖尿病心血管病、脑血管病、神经病变、视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病足等一种或一种以上的并发症资料。
3600
19
恶性肿瘤
1.经手术探查及病理检查确诊为恶性肿瘤。2.从确认恶性肿瘤之日起，经门诊、住院治疗后有肿瘤转移复发者。
陕西省肿瘤医院、西京医院、唐都医院、省人民医院、西安市中心医院、省中医医院、解放军三二三医院、解放军四五一医院、武警陕西总队医院、长安医院、西安市第九医院
3600
20
慢性肾小球肾炎
4800
16
精神分裂症
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揭阳市城镇基本医疗保险特殊门诊疾病鉴定表
填报日 姓名
性别
医保参保单位
申请 病种
详细 地址
年龄
身份证号码 参保人医保证号 医保类型
邮 编
城镇职工 城乡居民
电 话
既往病
史、诊
断依据
、诊断
结论 医师签名：
医师签 名：
年 月 日
诊 治医 院意 见
医 疗ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 险经 办 机 构业 务经 办
意见
医务
签章 年月日
医 疗保 险经 办 机 构领 导审 批 意见
（ 印 章 ）
签章 年月日
备注：1、诊治医院必须是二级及以上医院。 2、既往病史、诊断依据、诊断结论栏须一名医师和一名副主任医师以上职称的医师签名。 3、本表一式二份，医疗保险经办机构、参保人各存一份。 4、报销中断12个月后，需重新申请鉴定，肺结核12个月有效期，耐多药肺结核24个月有效期，艾 艾滋病36个月有效期。