糖尿病高危人群筛查工作方案
社区糖尿病高危人群筛查及健康干预
社区糖尿病高危人群筛查及健康干预摘要目的：分析上海市崇明社区糖尿病高危人群现状，为社区糖尿病防治提供科学依据。
方法：采用现场问卷调查、体格检查和实验室检查方法，共完成筛查792例糖尿病高危人群，其中男性227例，女性515例，平均年龄63.93±6.38岁。
结果：检出糖尿病患者116例，检出率14.65%。
经logistic回归分析显示，年龄、性别、超重肥胖、高血压史、糖尿病家族史和血脂异常是糖尿病高危人群的主要危险因素。
结论：糖尿病高危人群筛查工作可以较好的发现糖尿病患者及其相关危险因素，应重视社区糖尿病高危人群的筛查工作，并采取针对性的干预措施，降低糖尿病患病风险。
关键词：糖尿病；高危人群；筛查；健康干预Community diabetes screening and health interventionFan YunyanCommunity Health Service Center of Chenjia Town, ChongmingDistrict, Shanghai Shanghai202162Abstract Objective: To analyze the status of high-risk population of diabetes in Shanghai Chongming community, and to provide scientific basis for community diabetes prevention and treatment.Methods: Using questionnaires, physical examinations and laboratory examinations, 792 high-risk groups of diabetes were screened, including 227 males and 515 females, with an average age of 63.93±6.38 years.Results: A total of 116 patients with diabetes were detected, and the detection rate was 14.65%. Logistic regression analysis showed that age, history of hypertension, family history of diabetes and dyslipidemia were the main risk factors for high-risk groups of diabetes. Conclusion: The screening of high-risk groups of diabetes can better detect diabetespatients and their related risk factors. Attention should be paid to the screening of high-risk groups of diabetes in the community, and targeted intervention measures should be taken to reduce the risk of diabetes.Key words:diabetes;high-risk population; screening; influencing factor糖尿病是严重危害人类健康的全球性公共卫生问题，发病率与死亡率日益上升，疾病负担呈上升趋势[1]。
慢病高危人群管理工作计划
一、背景及意义随着社会经济的快速发展，慢性病已成为影响我国人民健康的主要因素之一。
高血压、糖尿病、冠心病等慢性病发病率逐年上升，给个人、家庭和社会带来了沉重的负担。
为有效预防和控制慢性病，提高人民生活质量，特制定本管理工作计划。
二、工作目标1. 提高慢性病高危人群对慢性病的认识，普及慢性病防治知识。
2. 建立慢性病高危人群健康档案，实现规范化管理。
3. 降低慢性病高危人群的发病率、致残率和死亡率。
4. 提高慢性病高危人群的生活质量。
三、工作内容1. 慢性病高危人群筛查（1）开展社区慢性病高危人群筛查，包括高血压、糖尿病、冠心病等常见慢性病。
（2）筛查对象：年龄在35岁以上，具有慢性病家族史、不良生活习惯（如吸烟、饮酒、高盐饮食等）的人群。
（3）筛查方式：问卷调查、体格检查、实验室检查等。
2. 建立慢性病高危人群健康档案（1）对筛查出的慢性病高危人群，建立个人健康档案，详细记录其基本信息、慢性病家族史、不良生活习惯等。
（2）定期对高危人群进行随访，了解病情变化，调整治疗方案。
3. 慢性病防治知识普及（1）开展慢性病防治知识宣传活动，提高高危人群对慢性病的认识。
（2）利用社区宣传栏、微信公众号、讲座等形式，普及慢性病防治知识。
（3）鼓励高危人群参与健康讲座、健康咨询等活动。
4. 干预措施（1）针对慢性病高危人群，制定个性化的干预方案，包括饮食、运动、戒烟限酒等。
（2）定期开展健康教育活动，提高高危人群的自我管理能力。
（3）加强与医疗卫生机构的合作，为高危人群提供专业指导和支持。
5. 监测与评估（1）定期对慢性病高危人群进行随访，监测病情变化，评估干预效果。
（2）收集高危人群的健康数据，分析慢性病防治工作成效，为政策制定提供依据。
四、工作保障1. 加强组织领导，成立慢性病高危人群管理工作领导小组，负责统筹协调各项工作。
2. 建立健全工作机制，明确各部门职责，确保工作顺利开展。
3. 加大资金投入，保障慢性病高危人群管理工作顺利实施。
糖尿病高危人群筛查工作制度
糖尿病高危人群筛查工作制度
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糖尿病高危人群筛查工作制度
为初期辨别和筛查本辖区的糖尿病患者,提升糖尿病的初期诊疗率、确诊率，达到早发现、早干涉、早治疗的成效，特制定本制度。
主要对以下高危人群进行筛查，并实时记录和随访。
1）过去有糖调理受损史
2）年纪≥40岁
3）BMI≥24，男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm
4）2型糖尿病的一级家属
5）高危种族
6）有巨大儿（出生体重≥ 4kg）生产史，妊娠糖尿病病史
7）有高血压（成人血压≥ 140/90mmHg），或正在接受降压治疗
8）有高密度脂蛋白胆固醇降低（≤35mg/dl即）和（或）高甘油三酯血症（≥200mg/dl，即）者，或正在接受调脂治疗
9）心脑血管病变者，静坐生活方式
10）有一过性类固醇引诱性糖尿病病史者
11）BMI≥30kg/m2的多囊卵巢综合征患者
12）严重精神病和或长久接受抗抑郁症药物治疗的患者
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2型糖尿病高危人群的筛查与管理
E-mail:qiuhuayan@ 责编/邱华艳
2型糖尿病高危人群的筛查与管理
文/ 陈耀（福建省第二民医院内分泌科主任医师）
目前，我国糖尿病的发病率已接近 11%，患者数量达到1.1亿，位居全球第 一，同时也是世界上糖尿病发病率上升幅 度最大的国家之一。遗憾的是，我们尚未 对糖尿病前期人群给予足够重视。对此， 笔者认为2型糖尿病的预防首先要注重高危 人群的筛查，以尽量做到在糖尿病前期早 发现、早诊断和早管理，这对于预防或延 缓糖尿病及心血管危险的发生至关重要。
高危人群 结合笔者临床实践及相关指南，糖 尿病高危人群主要包括：⑴有糖调节受损 史；⑵年龄≥45岁；⑶超重、肥胖者，身 体质量指数（BMI）≥24kg/m2，男性腰围 ≥90cm，女性腰围≥85cm；⑷2型糖尿病 患者的一级亲属；⑸高危种族；⑹有巨大 儿（出生体重≥4kg）生产史、妊娠糖尿 病史；⑺高血压（血压≥140/90mmHg)， 或正在接受降压治疗；⑻血脂异常（高密 度脂蛋白胆固醇≤0.91mmol/L及甘油三酯 ≥2.22mmol/L），或正在接受调脂治疗； ⑼心脑血管疾病患者；⑽有一过性糖皮质 激素诱发糖尿病病史者；⑾BMI≥28kg/ m2的多囊卵巢综合征患者；⑿严重精神 病和（或）长期接受抗抑郁症药物治疗 者；⒀遵行静坐生活方式的人群。
此外，在糖尿病前期人群中进行的 药物干预试验显示，降糖药物二甲双胍、 α-糖苷酶抑制剂、噻唑脘二酮类、二甲双 胍与其他降糖药的联合干预以及减肥药奥 利司他等都可降低糖尿病前期人群发生糖 尿病的危险性。但是，尚没有充分证据表 明药物干预具有长期疗效和卫生经济学益 处，因此目前国内外临床指南尚未广泛推 荐药物干预作为预防糖尿病的主要手段。
总而言之，糖尿病高危人群的管理， 生活方式干预最重要，且安全、有效，故 家庭医生应坚持对高危人群进行糖尿病科 普教育、饮食运动指导，并进行严格的随 访和监督。但是，临床工作中有些糖尿病 前期人群的依从性并不好，很难取得理想 的效果。因此，对执行强化生活方式有困 难者，可考虑首选药物干预；或强化生活 方式干预6个月以上血糖仍不达标者，可考 虑药物干预。
糖尿病高危人群筛查工作方案
糖尿病高危人群筛查工作方案糖尿病是一种由胰岛素分泌不足或胰岛素作用不良引起的代谢紊乱疾病，已成为全球范围内关注的重要公共卫生问题。
糖尿病高危人群筛查工作的目的是及时发现并防止糖尿病的发生，降低疾病的发病率和死亡率。
本文将从高危人群的确定、筛查方法以及筛查结果的处理等方面，提出一份糖尿病高危人群筛查工作方案。
一、高危人群的确定1.家族史：有一级亲属（父母、兄弟姐妹）患有糖尿病的人群。
2.年龄：年龄超过40岁，特别是超过45岁的中老年人。
3.肥胖：BMI指数大于25或腹部肥胖（腰臀比男性大于0.9，女性大于0.85）的人群。
4. 高血压：血压大于等于140/90mmHg的人群。
5. 血脂异常：血清总胆固醇超过5.2mmol/L，或甘油三酯超过1.7mmol/L的人群。
6.子宫内巨大儿：出生时体重大于4公斤的人群。
7.多囊卵巢综合征(PCOS)患者。
8.其他：糖尿病症状（多饮、多尿、多食、消瘦）、妊娠糖尿病史、确诊糖尿病家族史未做一次筛查的人群。
二、筛查方法1.风险评估问卷：根据高危人群确定的指标制定风险评估问卷，包括年龄、家族史、肥胖、高血压、血脂异常等。
根据答案的得分确定个体的糖尿病风险程度。
2. 血糖筛查：对风险评估问卷得分高于一定阈值的人群进行空腹血糖筛查。
筛查结果大于等于7.0mmol/L的被判定为糖尿病，大于等于5.6mmol/L小于7.0mmol/L的被判定为糖尿病前期，小于5.6mmol/L的被判定为正常。
3. 口服糖耐量试验：对空腹血糖筛查结果为糖尿病前期的人群进行口服糖耐量试验(OGTT)。
2小时后，血糖大于等于11.1mmol/L被判定为糖尿病，大于等于7.8mmol/L小于11.1mmol/L被判定为糖尿病前期，小于7.8mmol/L的被判定为正常。
三、筛查结果的处理1.糖尿病：对筛查结果为糖尿病的人群，建议立即到医院进一步确诊，并进行病因分析和评估，制定个体化的治疗方案。
2.糖尿病前期：对筛查结果为糖尿病前期的人群，建议进行生活方式干预，包括改善饮食结构、增加运动和控制体重。
高血压糖尿病高危人群管理规范
高血压、糖尿病高危人群规范管理1、高血压糖尿病高危人群筛查（1）高危人群确定标准高血压高危人群确定标准：使用高血压高危人群筛查表中（高血压危险评分表）（见附表1），符合其中任何一项，即高危得分记为≥1分，就可以判定为高血压高危个体，全部符合，标记为4分。
糖尿病高危人群确定标准：使用糖尿病高危人群筛查表中糖尿病危险积分表（见附表2）进行患病危险评估。
如其危险积分≥14分，则确定此人为糖尿病高危个体。
（2）高危人群筛查途径及登记。
采取电话预约、入户随访等方式，在居民建档、35岁及以上居民每年首诊测血压、居民诊疗、健康体检等过程中开展筛查工作。
填写高血压糖尿病高危人群筛查表并录入居民健康档案网络。
（3）对符合高危标准的个体进行生活方式的指导，并填写记录（见附表1和2），并纳入高危人群管理。
2、高危人群健康档案管理（1）对纳入管理的糖尿病和高血压高危人群进行每半年一次的随访,高血压高危个体每半年至少测量1次血压，糖尿病高危个体每半年至少测量1次指尖血糖，提供生活方式指导，并记录有针对个体行为危险因素的干预内容（见附表3或4），及时将随访信息录入健康管理系统。
（2）随访干预方式为预约到门诊就诊、家庭访视等。
随访干预内容主要包括对高危个体进行戒烟限酒、控制体重、合理膳食、适量运动、低盐饮食、心理平衡等咨询和劝导等服务，给予有针对性的生活方式指导；有针对性地发放健康教育处方和宣传资料；每半年进行一次危险因素的评估。
（3）随访过程中，如高危个体血压或血糖测定值达到高血压或糖尿病诊断标准时，应将其转入上级医疗卫生机构进一步检查以明确诊断，对于确诊的高血压、糖尿病患者，纳入高血压、糖尿病患者管理。
怎样算一份合格档案糖尿病高危人群高血压高危人群筛查表+高血压高危人群随访表（每半年1次随访）网络中选择填写高危人群随访管理中的高血压高危人群随访表糖尿病高危人群糖尿病高危人群筛查表+糖尿病高危人群随访表（每半年1次随访）网络中选择填写高危人群随访管理中的糖尿病高危人群随访附表1姓名：编号：□□□-□□□□ 筛查日期：年月日高血压高危人群评分表：符合高危标准的人群填写以下内容：下次随访时间：年月日随访医生签名：附表2姓名：编号：□□□-□□□□筛查日期: 年月日下次随访时间：年月日随访医生签名：。
专家共识-糖尿病高危人群的筛查和干预：解析
专家共识-糖尿病高危人群的筛查和干预：解析一、背景糖尿病是一种常见的慢性疾病，全球患病人数已超过4亿人，其中我国糖尿病患者数量已达1.14亿，位居全球首位。
糖尿病及其并发症给患者带来了巨大的生理痛苦和经济负担。
早期筛查和干预糖尿病高危人群对于延缓糖尿病进展、降低并发症发生率具有重要意义。
为此，我国糖尿病领域的多位专家共同撰写了《糖尿病高危人群的筛查和干预专家共识》，旨在为糖尿病的早期诊断、预防和干预提供科学依据。
二、糖尿病高危人群定义及筛查方法2.1 糖尿病高危人群定义根据《糖尿病防治指南》（2017年版）的规定，具有以下任意一项的人群被视为糖尿病高危人群：1. 家族史：一级亲属（父母、兄弟姐妹、子女）有糖尿病病史。
2. 年龄：40岁以上。
3. 体重指数（BMI）：≥24kg/m²。
4. 体力活动不足：每周运动时间少于150分钟。
5. 饮食习惯：高糖、高脂饮食。
6. 高血压：血压≥140/90mmHg。
7. 高血脂：血脂异常。
8. 妊娠糖尿病史。
9. 抗精神病药物或抗抑郁药物治疗史。
2.2 糖尿病筛查方法针对高危人群，建议采用以下筛查方法：1. 空腹血糖检测：空腹血糖≥6.1mmol/L可考虑进一步诊断。
2. 口服葡萄糖耐量试验（OGTT）：餐后2小时血糖≥7.8mmol/L可考虑进一步诊断。
3. 糖化血红蛋白（HbA1c）：HbA1c≥6.5%可考虑进一步诊断。
三、糖尿病干预策略针对糖尿病高危人群，应采取以下干预策略：3.1 生活方式干预1. 饮食指导：遵循低糖、低脂、高纤维的饮食原则，控制总热量摄入，保持合理膳食结构。
2. 运动建议：每周至少进行150分钟的中等强度有氧运动，如快走、游泳、骑自行车等。
3. 戒烟限酒：戒烟，限制酒精摄入，避免二手烟暴露。
4. 心理平衡：保持良好的心理状态，减轻压力，提高生活质量。
3.2 药物干预1. 针对高危人群，可考虑使用二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂等药物进行预防性治疗。
糖筛项目的实施方案
糖筛项目的实施方案一、项目背景。
糖筛项目是指针对糖尿病患者进行定期的血糖筛查和管理，旨在提高糖尿病患者的生活质量，降低并发症发生率。
随着人们生活水平的提高和生活方式的改变，糖尿病的发病率逐年增加，因此，开展糖筛项目对于保障人民群众的健康具有重要意义。
二、项目目标。
1. 提高糖尿病患者的血糖控制率，降低血糖不稳定带来的并发症风险；2. 提高糖尿病患者的生活质量，减少疾病对患者生活的影响；3. 加强对糖尿病患者的健康管理，提高患者对疾病的认识和自我管理能力；4. 降低医疗资源的浪费，提高医疗资源的利用率。
三、项目实施方案。
1. 制定血糖筛查计划，根据糖尿病患者的特点和病情，制定定期的血糖筛查计划，包括筛查时间、频率、方法等内容，确保全面、及时地对患者进行血糖监测。
2. 建立糖尿病患者档案，对所有糖尿病患者建立档案，包括个人基本信息、病史、用药情况、血糖监测记录等内容，为后续的管理和干预提供依据。
3. 定期随访和评估，定期对糖尿病患者进行随访和评估，了解患者的病情变化和治疗效果，及时调整治疗方案和健康教育内容。
4. 组织健康教育活动，定期组织糖尿病健康教育活动，包括血糖监测技巧、饮食调理、运动锻炼等内容，提高患者的自我管理能力。
5. 强化医疗团队协作，建立多学科的医疗团队，包括内分泌科、营养科、心理科等，共同为糖尿病患者提供全方位的健康管理服务。
四、项目保障措施。
1. 资金保障，项目实施需要一定的资金投入，应充分调动各方面的资金支持，确保项目的顺利实施。
2. 人员保障，建立专门的糖筛项目团队，包括医生、护士、健康管理师等，确保项目的专业化和持续性。
3. 设备保障，提供血糖监测仪器和相关设备，确保对糖尿病患者进行准确、及时的血糖监测。
五、项目效果评估。
1. 血糖控制率，定期对糖尿病患者的血糖控制情况进行评估，观察血糖控制率的提高情况。
2. 并发症发生率，观察糖尿病患者的并发症发生率是否有所降低，评估项目对降低并发症风险的效果。
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2016年糖尿病患者及高危人群筛查工作案
糖尿病是当前威胁全人类健康的最重要的非传染性疾病之一，不仅给患病个体带来肉体和精神上的损害并导致寿命的缩短，还给个人、家庭、社会带来沉重的经济负担，糖尿病正成为一个重的公共卫生问题。
因此，为提高发现我县糖尿病患者并规患者治疗和自我管理，切实做好基本公共卫生服务慢病管理工作，特制定本工作案。
一、工作目的
通过开展糖尿病筛查，发现辖区居民中的现患病人和无自觉症状的病人，提高病人发现率，及早将病人纳入管理，有针对性的进行健康教育，生活式指导和非药物治疗及用药指导，控制病情，减少并发症，提高人群健康水平。
二、筛查标准
为提高糖尿病病人的发现率，筛查工作重点围绕下列高危人群进行：
①年龄40岁以上；
②有轻度血糖升高（糖调节受损史）者；
③肥胖和超重者（体重指数﹙BMI﹚≥24Kg/m2），中心型肥胖（男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm）；
④静坐生活式，且常年不参加体育锻炼者；
⑤有糖尿病家族史者（双亲或同胞患糖尿病）；
⑥妊娠糖尿病患者或曾经分娩巨大儿﹙出生体重≥4Kg﹚的妇女；
⑦高血压患者﹙血压≥140/90mmHg﹚和﹙或﹚心脑血管病变者；
⑧血脂异常：高密度脂蛋白胆固醇降低（≤35mg/dl，即0.91 mmol/L），高甘油三酯血症（≥200mg/dl即
2.22 mmol/L）者；
⑨有一过性类固醇糖尿病病史者；
⑩多囊卵巢综合征（PCOS）患者；
⑪长期接受抗精神病药物或抗抑郁药物治疗的患者。
三、筛查法与建档管理
1、筛查渠道和式
依据糖尿病高危人群筛查标准，逐村（社区）逐户和对就诊的居民进行高危人群筛选和确定，筛选过程发现未建立居民健康档案的居民要及时给予建档，筛查的所有对象要进行档案更新和体检表的录入。
前期组织大规模人群筛查以快速血糖仪测量为主。
筛查时要格对测量环节进行质量控制，对筛查发现的空腹血糖≥5.6mmol/L(100mg/dl)者,应建议其进一步明确诊断。
各镇卫生院、社区卫生服务中心在组织糖尿病高危人群筛查时，可结合慢病患者随访和体检工作,同时更新居民健康档案信息。
对已纳入管理的糖尿病患者进行复核，排除高危人群筛查对象畴，若有被糖尿病对象，应删除糖尿病专项卡。
纳入管理对象，要确保糖尿病病人及高危人群分类准确，防止不真实信息录入系统。
2、复核诊断
糖尿病诊断标准是依据临床症状、空腹、任意时间血浆葡萄糖水平或口服葡萄糖耐量试验（OGTT）的空腹和2小时血糖值来进行判定。
对筛查发现的血糖异常者，要根据诊断的标准法进一步确诊；对于血糖处于临界水平者，两后重复检测空腹血糖或OGTT，以进一步明确诊断。
3、建档管理
对于筛查过程中发现已确诊或复核确诊的糖尿病患者，应根据糖尿病患者管理要求进行年度体检，及时建立糖尿病专项管理卡，并将信息录入到公共卫生服务信息系统，进行定期随访管理。
同时对健康档案中的个人基本信息进行更新。
对复核诊断为空腹血糖受损或糖耐量减低的糖尿病高危人群，应录入公共卫生服务信息系统，纳入高危人群管理，每年至少进行一次血糖监测，跟踪干预指导和转归评估，提供膳食和身体活动等个体化行为指导服务。
四、工作安排
1、时间安排：2016年10月31日前完成糖尿病高危人群筛查工作，并完成信息报送、资料整理和撰写总结。
2、任务安排：根据各乡镇、街道辖区常住人口数和目前糖尿病患者管理情况分配任务目标。
五、组织实施及责任分工
1、县卫计局负责糖尿病高危人群筛查工作案的制定、综合协调和组织安排。
2、县疾控中心负责筛查工作指导、质量控制、考核评价及资料收集汇总、撰写总结等工作。
3、各镇卫生院、社区卫生服务中心负责辖区糖尿病高危人群的筛查、复核确诊、建档管理、信息收集、上报、录入、资料整理、撰写小结等工作。
4、村卫生室负责入户筛查、随访追踪、档案更新及相关表格填写。
六、督导与评估
根据工作要求，将对筛查工作的组织、实施过程、工作进度、筛查效果质量进行督导和考核，对最后工作任务完成的质量、效果将予以通报，同时作为年终考核依据。
附表
1、2016年糖尿病患者及高危人群筛查原始登记表
2、2016年糖尿病患者及高危人群筛查统计表
附表1
2016年糖尿病患者及高危人群筛查登记原始表县、区镇、街道村、社区筛查时间：
无；4、综合判断：是根据体质指数、吸烟饮酒情况、血压血糖值、复查结果等进行综合判断，填写高血压、糖尿病、高危人群、正常。
附表2
2016年糖尿病患者及高危人群筛查统计表。