糖尿病高危人群筛查工作方案
社区糖尿病高危人群筛查及健康干预
社区糖尿病高危人群筛查及健康干预摘要目的：分析上海市崇明社区糖尿病高危人群现状，为社区糖尿病防治提供科学依据。
方法：采用现场问卷调查、体格检查和实验室检查方法，共完成筛查792例糖尿病高危人群，其中男性227例，女性515例，平均年龄63.93±6.38岁。
结果：检出糖尿病患者116例，检出率14.65%。
经logistic回归分析显示，年龄、性别、超重肥胖、高血压史、糖尿病家族史和血脂异常是糖尿病高危人群的主要危险因素。
结论：糖尿病高危人群筛查工作可以较好的发现糖尿病患者及其相关危险因素，应重视社区糖尿病高危人群的筛查工作，并采取针对性的干预措施，降低糖尿病患病风险。
关键词：糖尿病；高危人群；筛查；健康干预Community diabetes screening and health interventionFan YunyanCommunity Health Service Center of Chenjia Town, ChongmingDistrict, Shanghai Shanghai202162Abstract Objective: To analyze the status of high-risk population of diabetes in Shanghai Chongming community, and to provide scientific basis for community diabetes prevention and treatment.Methods: Using questionnaires, physical examinations and laboratory examinations, 792 high-risk groups of diabetes were screened, including 227 males and 515 females, with an average age of 63.93±6.38 years.Results: A total of 116 patients with diabetes were detected, and the detection rate was 14.65%. Logistic regression analysis showed that age, history of hypertension, family history of diabetes and dyslipidemia were the main risk factors for high-risk groups of diabetes. Conclusion: The screening of high-risk groups of diabetes can better detect diabetespatients and their related risk factors. Attention should be paid to the screening of high-risk groups of diabetes in the community, and targeted intervention measures should be taken to reduce the risk of diabetes.Key words:diabetes;high-risk population; screening; influencing factor糖尿病是严重危害人类健康的全球性公共卫生问题，发病率与死亡率日益上升，疾病负担呈上升趋势[1]。
慢病高危人群管理工作计划
一、背景及意义随着社会经济的快速发展，慢性病已成为影响我国人民健康的主要因素之一。
高血压、糖尿病、冠心病等慢性病发病率逐年上升，给个人、家庭和社会带来了沉重的负担。
为有效预防和控制慢性病，提高人民生活质量，特制定本管理工作计划。
二、工作目标1. 提高慢性病高危人群对慢性病的认识，普及慢性病防治知识。
2. 建立慢性病高危人群健康档案，实现规范化管理。
3. 降低慢性病高危人群的发病率、致残率和死亡率。
4. 提高慢性病高危人群的生活质量。
三、工作内容1. 慢性病高危人群筛查（1）开展社区慢性病高危人群筛查，包括高血压、糖尿病、冠心病等常见慢性病。
（2）筛查对象：年龄在35岁以上，具有慢性病家族史、不良生活习惯（如吸烟、饮酒、高盐饮食等）的人群。
（3）筛查方式：问卷调查、体格检查、实验室检查等。
2. 建立慢性病高危人群健康档案（1）对筛查出的慢性病高危人群，建立个人健康档案，详细记录其基本信息、慢性病家族史、不良生活习惯等。
（2）定期对高危人群进行随访，了解病情变化，调整治疗方案。
3. 慢性病防治知识普及（1）开展慢性病防治知识宣传活动，提高高危人群对慢性病的认识。
（2）利用社区宣传栏、微信公众号、讲座等形式，普及慢性病防治知识。
（3）鼓励高危人群参与健康讲座、健康咨询等活动。
4. 干预措施（1）针对慢性病高危人群，制定个性化的干预方案，包括饮食、运动、戒烟限酒等。
（2）定期开展健康教育活动，提高高危人群的自我管理能力。
（3）加强与医疗卫生机构的合作，为高危人群提供专业指导和支持。
5. 监测与评估（1）定期对慢性病高危人群进行随访，监测病情变化，评估干预效果。
（2）收集高危人群的健康数据，分析慢性病防治工作成效，为政策制定提供依据。
四、工作保障1. 加强组织领导，成立慢性病高危人群管理工作领导小组，负责统筹协调各项工作。
2. 建立健全工作机制，明确各部门职责，确保工作顺利开展。
3. 加大资金投入，保障慢性病高危人群管理工作顺利实施。
糖尿病高危人群筛查与干预：专家共识探讨
糖尿病高危人群筛查与干预：专家共识探
讨
1. 简介
本文旨在探讨糖尿病高危人群的筛查与干预方法，并总结专家共识。
2. 糖尿病高危人群的定义
糖尿病高危人群是指那些具有患糖尿病风险因素或已处于糖尿病前期阶段的人群。
3. 筛查方法
3.1 问卷调查
通过问卷调查，收集个体的基本信息、家族史、生活方式等数据，以评估其患糖尿病的风险。
3.2 生物标志物检测
检测血糖、胰岛素、胆固醇等生物标志物的水平，以判断个体是否属于糖尿病高危人群。
3.3 遗传风险评估
通过遗传学研究，评估个体在基因层面上患糖尿病的风险。
4. 干预方法
4.1 生活方式改变
推广健康饮食、适量运动和戒烟限酒等健康生活方式，以降低糖尿病发病风险。
4.2 药物干预
对于高危人群中已经出现糖尿病前期症状或生化指标异常者，可以考虑使用药物进行干预，如胰岛素增敏剂、α-葡萄糖苷酶抑制剂等。
4.3 定期随访
对糖尿病高危人群进行定期随访，监测其血糖水平和相关生化指标的变化，及时调整干预措施。
5. 专家共识
根据多个研究机构和专家组织的共识，糖尿病高危人群的筛查与干预应注重简单易行、无法律复杂性的方法，避免引入无法确认的内容。
以上是糖尿病高危人群筛查与干预的专家共识探讨，为预防与控制糖尿病提供了参考依据。
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注：以上内容仅供参考，具体筛查与干预方法应根据医学专家的指导进行。
糖尿病高危人群筛查工作制度
糖尿病高危人群筛查工作制度
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糖尿病高危人群筛查工作制度
为初期辨别和筛查本辖区的糖尿病患者,提升糖尿病的初期诊疗率、确诊率，达到早发现、早干涉、早治疗的成效，特制定本制度。
主要对以下高危人群进行筛查，并实时记录和随访。
1）过去有糖调理受损史
2）年纪≥40岁
3）BMI≥24，男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm
4）2型糖尿病的一级家属
5）高危种族
6）有巨大儿（出生体重≥ 4kg）生产史，妊娠糖尿病病史
7）有高血压（成人血压≥ 140/90mmHg），或正在接受降压治疗
8）有高密度脂蛋白胆固醇降低（≤35mg/dl即）和（或）高甘油三酯血症（≥200mg/dl，即）者，或正在接受调脂治疗
9）心脑血管病变者，静坐生活方式
10）有一过性类固醇引诱性糖尿病病史者
11）BMI≥30kg/m2的多囊卵巢综合征患者
12）严重精神病和或长久接受抗抑郁症药物治疗的患者
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2型糖尿病高危人群的筛查与管理
E-mail:qiuhuayan@ 责编/邱华艳
2型糖尿病高危人群的筛查与管理
文/ 陈耀（福建省第二民医院内分泌科主任医师）
目前，我国糖尿病的发病率已接近 11%，患者数量达到1.1亿，位居全球第 一，同时也是世界上糖尿病发病率上升幅 度最大的国家之一。遗憾的是，我们尚未 对糖尿病前期人群给予足够重视。对此， 笔者认为2型糖尿病的预防首先要注重高危 人群的筛查，以尽量做到在糖尿病前期早 发现、早诊断和早管理，这对于预防或延 缓糖尿病及心血管危险的发生至关重要。
高危人群 结合笔者临床实践及相关指南，糖 尿病高危人群主要包括：⑴有糖调节受损 史；⑵年龄≥45岁；⑶超重、肥胖者，身 体质量指数（BMI）≥24kg/m2，男性腰围 ≥90cm，女性腰围≥85cm；⑷2型糖尿病 患者的一级亲属；⑸高危种族；⑹有巨大 儿（出生体重≥4kg）生产史、妊娠糖尿 病史；⑺高血压（血压≥140/90mmHg)， 或正在接受降压治疗；⑻血脂异常（高密 度脂蛋白胆固醇≤0.91mmol/L及甘油三酯 ≥2.22mmol/L），或正在接受调脂治疗； ⑼心脑血管疾病患者；⑽有一过性糖皮质 激素诱发糖尿病病史者；⑾BMI≥28kg/ m2的多囊卵巢综合征患者；⑿严重精神 病和（或）长期接受抗抑郁症药物治疗 者；⒀遵行静坐生活方式的人群。
此外，在糖尿病前期人群中进行的 药物干预试验显示，降糖药物二甲双胍、 α-糖苷酶抑制剂、噻唑脘二酮类、二甲双 胍与其他降糖药的联合干预以及减肥药奥 利司他等都可降低糖尿病前期人群发生糖 尿病的危险性。但是，尚没有充分证据表 明药物干预具有长期疗效和卫生经济学益 处，因此目前国内外临床指南尚未广泛推 荐药物干预作为预防糖尿病的主要手段。
总而言之，糖尿病高危人群的管理， 生活方式干预最重要，且安全、有效，故 家庭医生应坚持对高危人群进行糖尿病科 普教育、饮食运动指导，并进行严格的随 访和监督。但是，临床工作中有些糖尿病 前期人群的依从性并不好，很难取得理想 的效果。因此，对执行强化生活方式有困 难者，可考虑首选药物干预；或强化生活 方式干预6个月以上血糖仍不达标者，可考 虑药物干预。
慢病高危人群筛查实施方案
慢病高危人群筛查实施方案慢性疾病是指发病缓慢、进展缓慢、病程较长的一类疾病，包括高血压、糖尿病、心脏病、慢性阻塞性肺病等。
这些疾病对患者的身体健康和生活质量造成了严重影响，同时也给社会和家庭带来了巨大的负担。
为了及时发现慢病高危人群，采取有效的筛查措施，可以帮助他们尽早进行干预和治疗，减少疾病的发生和发展，提高生活质量。
一、慢病高危人群的定义及特点慢病高危人群是指那些具有慢性疾病发病危险因素，但尚未发病或处于早期阶段的人群。
他们往往存在着高血压、高血糖、高血脂等慢性疾病的危险因素，但尚未出现明显的临床症状。
这类人群需要及时的筛查和干预，以避免疾病的发生和发展。
二、慢病高危人群筛查的重要性慢病高危人群筛查的重要性不言而喻。
通过筛查，可以及时发现那些存在慢性疾病危险因素的人群，采取相应的干预措施，延缓疾病的发展，提高生活质量。
同时，对于尚未发病的人群，通过筛查可以及时发现潜在的健康风险，采取预防措施，降低患病的可能性。
三、慢病高危人群筛查实施方案1. 筛查对象确定：首先需要确定筛查的对象范围，一般包括中老年人群、家族中存在慢性疾病史的人群、有不良生活方式习惯的人群等。
2. 筛查方法选择：常用的筛查方法包括体格检查、生化指标检测、问卷调查等。
可以根据不同的人群特点和筛查目的选择合适的筛查方法。
3. 筛查频率确定：根据筛查对象的特点和筛查方法的选择，确定筛查的频率，一般可以选择每年进行一次筛查。
4. 筛查结果分析：对筛查结果进行统计和分析，及时发现高危人群，为下一步的干预提供依据。
5. 干预措施实施：对于筛查出的高危人群，需要及时采取相应的干预措施，包括生活方式干预、药物治疗等。
6. 随访和评估：对于接受干预的高危人群，需要进行定期的随访和评估，及时调整干预措施，监测疾病的发展情况。
四、慢病高危人群筛查实施中的注意事项1. 筛查过程中需要尊重个体隐私，保护个人信息安全。
2. 筛查结果需及时告知被筛查者，对于高危人群要进行进一步的诊断和干预。
糖尿病高危人群筛查工作方案
糖尿病高危人群筛查工作方案糖尿病是一种由胰岛素分泌不足或胰岛素作用不良引起的代谢紊乱疾病，已成为全球范围内关注的重要公共卫生问题。
糖尿病高危人群筛查工作的目的是及时发现并防止糖尿病的发生，降低疾病的发病率和死亡率。
本文将从高危人群的确定、筛查方法以及筛查结果的处理等方面，提出一份糖尿病高危人群筛查工作方案。
一、高危人群的确定1.家族史：有一级亲属（父母、兄弟姐妹）患有糖尿病的人群。
2.年龄：年龄超过40岁，特别是超过45岁的中老年人。
3.肥胖：BMI指数大于25或腹部肥胖（腰臀比男性大于0.9，女性大于0.85）的人群。
4. 高血压：血压大于等于140/90mmHg的人群。
5. 血脂异常：血清总胆固醇超过5.2mmol/L，或甘油三酯超过1.7mmol/L的人群。
6.子宫内巨大儿：出生时体重大于4公斤的人群。
7.多囊卵巢综合征(PCOS)患者。
8.其他：糖尿病症状（多饮、多尿、多食、消瘦）、妊娠糖尿病史、确诊糖尿病家族史未做一次筛查的人群。
二、筛查方法1.风险评估问卷：根据高危人群确定的指标制定风险评估问卷，包括年龄、家族史、肥胖、高血压、血脂异常等。
根据答案的得分确定个体的糖尿病风险程度。
2. 血糖筛查：对风险评估问卷得分高于一定阈值的人群进行空腹血糖筛查。
筛查结果大于等于7.0mmol/L的被判定为糖尿病，大于等于5.6mmol/L小于7.0mmol/L的被判定为糖尿病前期，小于5.6mmol/L的被判定为正常。
3. 口服糖耐量试验：对空腹血糖筛查结果为糖尿病前期的人群进行口服糖耐量试验(OGTT)。
2小时后，血糖大于等于11.1mmol/L被判定为糖尿病，大于等于7.8mmol/L小于11.1mmol/L被判定为糖尿病前期，小于7.8mmol/L的被判定为正常。
三、筛查结果的处理1.糖尿病：对筛查结果为糖尿病的人群，建议立即到医院进一步确诊，并进行病因分析和评估，制定个体化的治疗方案。
2.糖尿病前期：对筛查结果为糖尿病前期的人群，建议进行生活方式干预，包括改善饮食结构、增加运动和控制体重。
高血压糖尿病高危人群管理规范
高血压、糖尿病高危人群规范管理1、高血压糖尿病高危人群筛查（1）高危人群确定标准高血压高危人群确定标准：使用高血压高危人群筛查表中（高血压危险评分表）（见附表1），符合其中任何一项，即高危得分记为≥1分，就可以判定为高血压高危个体，全部符合，标记为4分。
糖尿病高危人群确定标准：使用糖尿病高危人群筛查表中糖尿病危险积分表（见附表2）进行患病危险评估。
如其危险积分≥14分，则确定此人为糖尿病高危个体。
（2）高危人群筛查途径及登记。
采取电话预约、入户随访等方式，在居民建档、35岁及以上居民每年首诊测血压、居民诊疗、健康体检等过程中开展筛查工作。
填写高血压糖尿病高危人群筛查表并录入居民健康档案网络。
（3）对符合高危标准的个体进行生活方式的指导，并填写记录（见附表1和2），并纳入高危人群管理。
2、高危人群健康档案管理（1）对纳入管理的糖尿病和高血压高危人群进行每半年一次的随访,高血压高危个体每半年至少测量1次血压，糖尿病高危个体每半年至少测量1次指尖血糖，提供生活方式指导，并记录有针对个体行为危险因素的干预内容（见附表3或4），及时将随访信息录入健康管理系统。
（2）随访干预方式为预约到门诊就诊、家庭访视等。
随访干预内容主要包括对高危个体进行戒烟限酒、控制体重、合理膳食、适量运动、低盐饮食、心理平衡等咨询和劝导等服务，给予有针对性的生活方式指导；有针对性地发放健康教育处方和宣传资料；每半年进行一次危险因素的评估。
（3）随访过程中，如高危个体血压或血糖测定值达到高血压或糖尿病诊断标准时，应将其转入上级医疗卫生机构进一步检查以明确诊断，对于确诊的高血压、糖尿病患者，纳入高血压、糖尿病患者管理。
怎样算一份合格档案糖尿病高危人群高血压高危人群筛查表+高血压高危人群随访表（每半年1次随访）网络中选择填写高危人群随访管理中的高血压高危人群随访表糖尿病高危人群糖尿病高危人群筛查表+糖尿病高危人群随访表（每半年1次随访）网络中选择填写高危人群随访管理中的糖尿病高危人群随访附表1姓名：编号：□□□-□□□□ 筛查日期：年月日高血压高危人群评分表：符合高危标准的人群填写以下内容：下次随访时间：年月日随访医生签名：附表2姓名：编号：□□□-□□□□筛查日期: 年月日下次随访时间：年月日随访医生签名：。
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2016年糖尿病患者及高危人群筛查工作方案
糖尿病是当前威胁全人类健康的最重要的非传染性疾病之一，不仅给患病个体带来肉体和精神上的损害并导致寿命的缩短，还给个人、家庭、社会带来沉重的经济负担，糖尿病正成为一个严重的公共卫生问题。
因此，为提高发现我县糖尿病患者并规范患者治疗和自我管理，切实做好基本公共卫生服务慢病管理工作，特制定本工作方案。
一、工作目的
通过开展糖尿病筛查，发现辖区居民中的现患病人和无自觉症状的病人，提高病人发现率，及早将病人纳入管理，有针对性的进行健康教育，生活方式指导和非药物治疗及用药指导，控制病情，减少并发症，提高人群健康水平。
二、筛查标准
为提高糖尿病病人的发现率，筛查工作重点围绕下列高危人群进行：
①年龄40岁以上；
②有轻度血糖升高（糖调节受损史）者；
③肥胖和超重者（体重指数﹙BMI﹚≥24Kg/m2），中心型肥胖（男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm）；
④静坐生活方式，且常年不参加体育锻炼者；
⑤有糖尿病家族史者（双亲或同胞患糖尿病）；
⑥妊娠糖尿病患者或曾经分娩巨大儿﹙出生体重≥4Kg﹚的妇女；
⑦高血压患者﹙血压≥140/90mmHg﹚和﹙或﹚心脑血管病变者；
⑧血脂异常：高密度脂蛋白胆固醇降低（≤35mg/dl，即0.91 mmol/L），高甘油三酯血症（≥200mg/dl即2.22 mmol/L）者；
⑨有一过性类固醇糖尿病病史者；
⑩多囊卵巢综合征（PCOS）患者；
⑪长期接受抗精神病药物或抗抑郁药物治疗的患者。
三、筛查方法与建档管理
1、筛查渠道和方式
依据糖尿病高危人群筛查标准，逐村（社区）逐户和对就诊的居民进行高危人群筛选和确定，筛选过程发现未建立居民健康档案的居民要及时给予建档，筛查的所有对象要进行档案更新和体检表的录入。
前期组织大规模人群筛查以快速血糖仪测量为主。
筛查时要严格对测量环节进行质量控制，对筛查发现的空腹血糖≥5.6mmol/L(100mg/dl)者,应建议其进一步明确诊断。
各镇卫生院、社区卫生服务中心在组织糖尿病高危人群筛查时，可结合慢病患者随访和体检工作,同时更新居民健康档案信息。
对已纳入管理的糖尿病患者进行复核，排除高危人群筛查对象范畴，若有被糖尿病对象，应删除糖尿病专项卡。
纳入管理对象，要确保糖尿病病人及高危人群分类准确，防止不真实信息录入系统。
2、复核诊断
糖尿病诊断标准是依据临床症状、空腹、任意时间血浆葡萄糖水平或口服葡萄糖耐量试验（OGTT）的空腹和2小时血糖值来进行判定。
对筛查发现的血糖异常者，要根据诊断的标准方法进一步确诊；对于血糖处于临界水平者，两周后重复检测空腹血糖或OGTT，以进一步明确诊断。
3、建档管理
对于筛查过程中发现已确诊或复核确诊的糖尿病患者，应根据糖尿病患者管理要求进行年度体检，及时建立糖尿病专项管理卡，并将信息录入到公共卫生服务信息系统，进行定期随访管理。
同时对健康档案中的个人基本信息进行更新。
对复核诊断为空腹血糖受损或糖耐量减低的糖尿病高危人群，应录入公共卫生服务信息系统，纳入高危人群管理，每年至少进行一次血糖监测，跟踪干预指导和转归评估，提供膳食和身体活动等个体化行为指导服务。
四、工作安排
1、时间安排：2016年10月31日前完成糖尿病高危人群筛查工作，并完成信息报送、资料整理和撰写总结。
2、任务安排：根据各乡镇、街道辖区常住人口数和目前糖尿病患者管理情况分配任务目标。
五、组织实施及责任分工
1、县卫计局负责糖尿病高危人群筛查工作方案的制定、综合协调和组织安排。
2、县疾控中心负责筛查工作指导、质量控制、考核评价及资料收集汇总、撰写总结等工作。
3、各镇卫生院、社区卫生服务中心负责辖区内糖尿病高危人群的筛查、复核确诊、建档管理、信息收集、上报、录入、资料整理、撰写小结等工作。
4、村卫生室负责入户筛查、随访追踪、档案更新及相关表格填写。
六、督导与评估
根据工作要求，将对筛查工作的组织、实施过程、工作进度、筛查效果质量进行督导和考核，对最后工作任务完成的质量、效果将予以通报，同时作为年终考核依据。
附表
1、2016年糖尿病患者及高危人群筛查原始登记表
2、2016年糖尿病患者及高危人群筛查统计表
附表1
2016年糖尿病患者及高危人群筛查登记原始表
县、区镇、街道村、社区筛查时间：
说明：1、凡血压或血糖值高于正常值均要建议复查，并追踪；2、复查结果：填复查后的诊断或复查值；3、高危因素：填写方案中筛查标准的相应序号或无；4、综合判断：是根据体质指数、吸烟饮酒情况、血压血糖值、复查结果等进行综合判断，填写高血压、糖尿病、高危人群、正常。
附表2
2016年糖尿病患者及高危人群筛查统计表。