文献阅读报告1-AACE2013糖尿病指南简要报告
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陈露文-2013版中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识解读
不论有无糖尿病史,住院患者的高血糖与预后不良甚至死亡相关，血糖控制不佳 与患者感染、心血管事件、致死致残率及医疗费用增加等密切相关1
• 一项回顾性分析研究，研究纳入1886例患者，根据病例记录血糖水平分为正常血糖组(n= 1168)，糖尿病组(n= 495)和新发现高血压组(n= 223),旨在评估新发现高血压对预后的影响， 结果表明未诊断糖尿病者住院高血糖是死亡的独立预测指标2
• 按病情分层及个体化原则 适用于住院患者 • HbA1c的目标不适用于 住院患者
•
AACE/ADA针对重症患者 和非重症患者提出了相应 的血糖控制目标
• •
不推荐采用强化胰岛素治疗 若SICU/MICU患者采用胰岛 素治疗，目标血糖值应为7.811.1mmol/L
Moghissi ES, et al.Endocrine Pract.2009,15:1-17. 中华医学会内分泌学分会. 中华内分泌代谢杂志, 2011,27:371-374. Qaseem A, Hetal. Ann Intern Med, 2011,154:260-267. 中华医学会内分泌学分会.中华内分泌代谢杂志2013 ;29(3):189-95
中华医学会内分泌学分会.中华内分泌代谢杂志2013 ;29(3):189-95
住院患者低血糖发生率高， 低血糖增加住院患者院内和出院后死亡率
• 一项针对普通病房的回顾性队列分析研究，共纳入4,368例患者，其中糖尿病患者2,582人， 旨在评估住院期间严重低血糖与住院死亡率、住院时间和出院后1年死亡率的关系
中国14. 9%的糖尿病患者在住院 期间发生夜间低血糖, 胰岛素强 化治疗是住院低血糖的主要诱因
1993年
DCCT研究
1997年
UKPDS 33 34研究
• 一项回顾性分析研究，研究纳入1886例患者，根据病例记录血糖水平分为正常血糖组(n= 1168)，糖尿病组(n= 495)和新发现高血压组(n= 223),旨在评估新发现高血压对预后的影响， 结果表明未诊断糖尿病者住院高血糖是死亡的独立预测指标2
• 按病情分层及个体化原则 适用于住院患者 • HbA1c的目标不适用于 住院患者
•
AACE/ADA针对重症患者 和非重症患者提出了相应 的血糖控制目标
• •
不推荐采用强化胰岛素治疗 若SICU/MICU患者采用胰岛 素治疗，目标血糖值应为7.811.1mmol/L
Moghissi ES, et al.Endocrine Pract.2009,15:1-17. 中华医学会内分泌学分会. 中华内分泌代谢杂志, 2011,27:371-374. Qaseem A, Hetal. Ann Intern Med, 2011,154:260-267. 中华医学会内分泌学分会.中华内分泌代谢杂志2013 ;29(3):189-95
中华医学会内分泌学分会.中华内分泌代谢杂志2013 ;29(3):189-95
住院患者低血糖发生率高， 低血糖增加住院患者院内和出院后死亡率
• 一项针对普通病房的回顾性队列分析研究，共纳入4,368例患者，其中糖尿病患者2,582人， 旨在评估住院期间严重低血糖与住院死亡率、住院时间和出院后1年死亡率的关系
中国14. 9%的糖尿病患者在住院 期间发生夜间低血糖, 胰岛素强 化治疗是住院低血糖的主要诱因
1993年
DCCT研究
1997年
UKPDS 33 34研究
规范糖尿病防治进一步推动慢病防控工作
前言
主要原因： —缺乏糖尿病防治的专业人员或团队；糖尿病防
治规范化、标准化不够。 —缺少专科化诊疗、降血糖方案不规范、降糖目
标不明、并发症评估不清等。 —糖尿病防控多流于形式和完成某种任务，并未
达到政府对慢病防治的真正要求。广大糖尿病 患者仍然处在持续的健康损害中。
前言
临床工作的规范化是糖尿病及其并发症防治取得成功的 重要保证。《中国2型糖尿病防治指南 》是以国内外临 床医学实践和研究所产生的临床证据（即循证医学）为 依据而制定，是临床工作规范化的学术文件和依据，是 糖尿病临床工作的“圣经”。---《中国2型糖尿病防治 指南 （2013年版）》
糖尿病家族史(父母、同胞、子女)
性别
无
——
0
女性
——
0
有
0.623 6
男性
0.217
2
Zhou X,et al. Diabetes Care. 2013 Dec;36(12):3944-52. 2013中国2型糖尿病防治指南.
早筛查
更新要点
新版指南将糖尿病高危人群筛查的年龄提前至40岁
中国糖尿病风险评分指标
《中国2型糖尿病防治指南 》自2003年开始编写，此后 于2007年和2010年予以更新。2013年版为最新版。
藉此新指南发布，我们共同学习，共勉，真正有效推动 我市的糖尿病防治工作。
循证，即遵循临床实践和研究的证据，重视对病人的终 极关怀。
非规范、非标准、非综合防治糖尿病不可能达到真正有 效。
诊断率低：多数已患糖尿病者未得到诊断（近2/3）。 控制率低：已被诊断者，血糖、血脂、血压等指标控 制率低（近2/3）。 并发症发生率高：近2/3的糖尿病患者存在不同程度的 慢性并发症。 还有，糖尿病前期的患病人数远高于糖尿病患者。
2013版中国2型糖尿病防治指南
提出中国糖尿病风险评分表
• 由于公共卫生资源的限制，预防糖尿病应 采取高危人群优先的策略，应根据糖尿病 风险程度进行针对性筛查。2013年版指南 首次提出中国糖尿病风险评分表，总分≥25 分者应进行口服葡萄糖耐量试验（OGTT） 筛查。
暂不推荐HbA1c作为糖尿病诊断切 点
• 美国糖尿病学会（ADA）和世界卫生组织 （WHO）将糖化血红蛋白（HbA1c）水平 ≥6.5%作为诊断切点，但是在我国，HbA1c 作为糖尿病诊断切点的资料相对不足，且 HbA1c测定的标准化程度不够，因此暂不 推荐在我国将HbA1c作为糖尿病诊断切点。
• • • • • • • • • • •
2010《指南》更新点 中国糖尿病患病率高达9.7% 中国暂未将HbA1c列入糖尿病诊断标准 糖尿病控制目标：HbA1c<7.0% 高血压控制目标： ＜130/80mmHg 新型降糖药物在中国上市： GLP-1 受体激动剂， DPP-4 抑制剂 治疗路径 胰岛素起始治疗方案的推荐 手术治疗2型糖尿病合并肥胖 特殊人群的血糖控制 下肢血管病变
2010《指南》治疗路径： HbA1c>7.0%作为T2DM启动或调整治疗方案的重要标准
•
Thanks
代谢综合征诊断标准
• 2010年版要求具备4项（BMI、高血糖、高 血压、血脂紊乱）标准中的≥3项。2013年 版改为具备腹型肥胖（男性腰围≥90 cm， 女性≥85 cm）、高血糖、高血压、高空腹 甘油三酯、低空腹HDL-C这5项中的≥3项， 其中高血压标准为≥130/85 mmHg（2010 年版为≥140/90 mmHg），空腹HDL-C标准 为＜1.04 mmol/L（2010年版为男性＜0.9 mmol/L和女性＜1.0 mmol/L）。
糖尿病肾病诊疗指南
糖尿病肾病诊疗１糖尿病肾病的分期２００７年２月，美国国立肾脏病基金（ＮａｔｉｏｎａｌＫｉｄｎｅｙＦｏｕｎｄａｔｉｏｎ）发表的枟糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南及专家建议枠（下称“指南”）指出，既往临床常用的“糖尿病肾病”（ｄｉａｂｅｔｉｃｎｅｐｈｒｏｐａｔｈｙ，ＤＮ）这一专业术语应被“糖尿病肾脏疾病”（ｄｉａｂｅｔｉｃｋｉｄｎｅｙｄｉｓｅａｓｅ，ＤＫＤ）所替代。
ＤＫＤ是指临床考虑由糖尿病引起的肾脏病变，如经肾穿刺病理检查证实则称为糖尿病肾小球病变（ｄｉａｂｅｔｉｃｇｌｏｍｅｒｕｌｏｐａ-ｔｈｙ），但是在内分泌界的指南中并没有对ＤＫＤ这个名词特别重视，中文名称就更不用说了。
目前糖尿病肾病的分期参照１型糖尿病肾损害改变进行分期。
１型糖尿病肾损害的病理改变首先表现为肾小球高滤过，肾脏体积增大；然后肾小球基底膜轻度增厚及系膜基质轻度增宽；再者肾小球基底膜增厚及系膜基质增宽明显，小动脉壁出现玻璃样变；随着肾小球病变加重，部分肾小球硬化，灶状肾小管萎缩及间质纤维化；最后出现肾衰竭。
一系列的病理改变对应出现的临床指标分别是正常蛋白尿，持续出现的尿微量蛋白（３０～３００μｇ／ｄ），继而持续大量蛋白尿（＞３００μｄ／ｄ或尿蛋白＞０畅５ｇ），最后血肌酐升高，估算的肾小球滤过率（ｅＧＦＲ）降低，尿毒症相关的临床表现。
２００２年美国肾脏病基金会（ＮＫＦ）组织撰写的肾脏病／透析临床实践指南（ＫＤＯＱＩ）中正式提出了慢性肾脏病（ＣＫＤ）的定义及分期。
经过多次修改和确认，ＣＫＤ取代了慢性肾衰竭（ＣＲＦ）、慢性肾损伤（ＣＲＩ）等名称，成为对各种原因所致慢性肾脏疾病（病程＞３个月）的统称。
指南推荐糖尿病肾损害的程度和分级参照ＣＫＤ分级（表１），根据患者的ＣＫＤ分期制订定期监测的项目和治疗的计划。
表１临床常用的慢性肾功能不全分期及建议我国慢性肾功能不全分期ＧＦＲ（ｍｌ／ｍｉｎ）分期描述ＫＤＯＱＩ分期ＧＦＲ［ｍｌ／（ｍｉｎ·１r ．７３ｍ２）］分期描述临床建议≥９０S 正常治疗合并症；延缓疾病进展；减少心血管疾患危险因素５０～８０代偿期６０～８９肾功能轻度下降估计疾病是否会进展和进展速度２５～５０失代偿期３０～５９肾功能中度下降评价和治疗并发症１０～２５肾衰竭期１５～２９肾功能重度下降准备肾脏替代治疗１０尿毒症期１５肾衰竭肾脏替代治疗注：ＫＤＯＱＩ：肾脏病／透析临床实践指南ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００８- １３７２．２０１４．０２．００５作者单位：５１００８０广州，广东省人民医院（广东省医学科学院）内分泌科作者简介：裴剑浩，广东省人民医院内分泌科主任医师，一病区主任，医学博士，广东省医学会糖尿病学术委员会委员，广东省医师协会代谢内分泌分会副主任委员，南方医科大学兼职教授，曾以访问学者身份在澳大利亚墨尔本大学附属的圣文森医学研究所和悉尼大学医学院附属皇家爱尔弗雷德王子医院访问学习在糖尿病指南中，无论美国还是我国的有关糖尿病肾病指南章节中并没有将ＣＫＤ分期作为糖尿病肾病的主要临床分期，可能还是考虑到真正意义上的糖尿病肾病主要是考虑由血糖引起的肾病，其主要表现是以先出现微量蛋白尿后出现大量蛋白尿，最后出现肾功能衰竭的临床过程，这在１型糖尿病中表现非常典型，但是在２型糖尿病就相对复杂，因为患者可能合并高血压，血脂异常等对肾脏有很大影响的混杂因素，因此可能临床表现差异很大。
中国糖尿病医学营养治疗指南(2013)
（二）背 景 能量平衡，既要调整能量摄入以控制体重在合理范围 并改善不同疾病阶段的代谢状况，也要符合中国居民膳食 推荐摄入量以获得在成人、儿童青少年及妊娠期等不同情 况下各种营养素合理摄入，预防营养不良。按照每人 25~ 30 kCal/kg IBW/d 计算推荐能量摄入，根据患者身高、体重、 性别、年龄、活动量、应激状况调整为个体化能量标准[9]。 （三）证据 个体化能量平衡计划对于成人目标是达到或维持理想 体重同时不出现营养不良，而对于儿童青少年目标是提供 充足的能量与营养保证正常生长发育又不出现超重，妊娠 期糖尿病（GDM）则既要确保胎儿正常生长发育，还应使母体 代谢状态得到良好控制。对 80 项减肥研究（历时均≥1 年）的 系统评价表明，通过饮食、饮食+运动或代餐可适度减轻体重 并长时间维持（12 个月减重 4.8%～8.0%）[10]。但该治 不适用于长期治疗 2 型糖尿病[11]。在执行个体化的饮食计 划时应该包括食物选择的优化，如低血糖生成指数（GI）、富 含膳食纤维的食物等，整体应符合中国居民膳食推荐摄入 量（DRIs），以获得各种营养素合理摄入。 二、碳水化合物 （一）推荐意见 1.推荐每日碳水化合物供能比 45%～60%（B）；如碳水 化合物的来源为低 GI 食物,其供能比可达 60%（A）。 2.低碳水化合物饮食有利于血糖控制，但对于血脂仅 观察到改善高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）（B）。 3.糖尿病患者膳食纤维摄入可高于健康成年人推荐摄 入量，推荐 25～30 g/d 或 10～14 g/1 000 kCa（l B）。 4.蔗糖引起的血糖升幅并不比相同能量的淀粉引起的 升幅更高，但摄入量太高时可能升高血糖及 TG 水平，不推 荐常规摄入（B）；不推荐在糖尿病饮食中常规添加大量果糖 作为甜味剂，过量果糖不利于血脂代谢（A）。 5.不推荐糖尿病患者饮酒，如饮酒则需计入全日总能 量，具体摄入量可参考：女性每天不超过 1 个酒精单位，男 性每天不超过 2 个酒精单位，建议每周饮酒不超过 2 次（D）。 （二）背景 碳水化合物是人体获取能量的主要来源，亦是体内多 个器官系统的主要能源物质；但碳水化合物摄入过多易影 响血糖控制，并增加胰岛负担。因此，合理摄取碳水化合物 成为影响糖尿病患者病程进展的重要内容。 （三）证据
2013加拿大糖尿病学会临床实践指南解读
加 拿 大 ，糖 尿病 是 终末 期 肾脏 疾病 、非 创伤 性 截 肢 、致 盲的主要原 因 ，糖尿病患 者 因终末期 肾脏 疾 病 而住 院的人次 比一般 人群多 １ ２ 倍 。鉴于此 ，基 于 患者 肾功能评估和调 整降糖治疗对 实现血糖安全 达 标 并减少 低血糖具有 重要意义 。而依照循证 医学 证 据制定 操作性强 的指导意 见则有 助于在临床实 践 中
糖尿病临床 ２ ０ １ ４ 年３ 月 第８ 卷 第３ 期 Ｄ ｉ ａ ｂ ｅ ｔ ｅ ｓ Ｗｏ ｒ ｌ ｄ， Ｍａ ｒ ２ ０ １ ４ ， Ｖｏ ｌ ８ ，Ｎｏ ． ３
ｌ ２ ７
２ 型 糖 尿 病 管 理 要 赢 在 起 跑 线
新诊断２ 型糖尿病 患者 的起始治疗方案与其预后 密切 相关 ，短期胰 岛素强化治疗 对于部分 血糖较高 （ 空腹血糖 ＞１ １ ． １ ｍｍｏ ｌ ／ Ｌ ） 的新诊断２ 型糖尿病患者有 明显益处 。虽然 临床上仍 需要 更多 的研究 来了解不 同治疗 方案及疗程 间是否有差 异 、影 响患者 缓解率 的因素及如何预 测哪些患 者可能获得缓解 等 问题 ， 但 现在 临床上 已经在较广 泛的开 展 ，临床 医生需要
作者单位 ：北京协 和医院
能缺陷及胰 岛素抵抗 。针对这两 项病理 生理改变 ，
应用优化 的血糖控 制策略是改善糖 尿病 患者预后 的
关键 ，否 则 ，长期 的高 血糖 状 态 可 引起 眼底 、 肾
脏 、神经系统病变 等微血管并发症 ，及 心血管疾病
糖 尿病 ｌ 临床 ２ ０ １ ４ 年３ ｇ 第８ 卷 第３ 期 Ｄｉ ａ ｂ ｅ ｔ ｅ ｓ Ｗｏ ｌｄ， ｒ Ｍａ ｒ ２ ０ １ ４ ， Ｖｏ ｌ ８ ，Ｎｏ． ３
诊断
中国糖尿病肾病指南
糖尿病肾病是糖尿病患者最常见的慢性并发症之一，也是导致肾功能衰 竭的主要原因之一。
糖尿病肾病的发病机制主要包括胰岛素抵抗、代谢紊乱、氧化应激、炎 症反应等。
糖尿病肾病的危害与影响
糖尿病肾病会导致肾功能逐渐减 退，最终发展为终末期肾病，严 重影响患者的生活质量和预期寿
命。
糖尿病肾病还会增加患者发生心 血管事件的风险，如心肌梗死、
脂肪需求
应选择富含不饱和脂肪酸的食 物，如深海鱼、鸡胸肉、豆类 等。
维生素和矿物质
确保摄入足够的维生素和矿物 质，如钙、磷、镁等。
食物选择与烹饪技巧
食物选择
多食用富含纤维的食物，如全麦面包、燕麦、蔬菜等；选择低糖、低脂、高蛋白 的食物，如鸡胸肉、豆腐、鱼等。
烹饪技巧
采用低盐、低脂、低糖的烹饪方法，如蒸、煮、烤等；避免过多调料，保持食物 原味。
特殊情况下的营养管理
糖尿病肾病透析患者
在透析前适当控制饮食中钾、磷等元素的摄入，避免高血钾 等并发症；透析后根据透析效果调整饮食结构。
糖尿病肾病移植患者
在移植后需根据医嘱调整饮食结构，适当增加营养摄入以促 进康复；同时需严格控制血糖、血压等指标。
05
糖尿病肾病运动管理
运动对糖尿病肾病的影响
01
运动中的注意事项与安全提示
合理安排运动时间和强度
避免剧烈运动
糖尿病患者应避免剧烈运动，以 免引起低血糖反应或诱发心血管 事件。
糖尿病患者应根据自身情况合理 安排运动时间和强度，避免过度 疲劳和受伤。
注意补充水分
在运动过程中应注意补充水分， 避免脱水引起的血糖波动和其他 健康问题。
运动前评估
在开始运动前应对患者的身体状 况进行评估，包括心肺功能、血 糖、血压等。
糖尿病肾病的发病机制主要包括胰岛素抵抗、代谢紊乱、氧化应激、炎 症反应等。
糖尿病肾病的危害与影响
糖尿病肾病会导致肾功能逐渐减 退，最终发展为终末期肾病，严 重影响患者的生活质量和预期寿
命。
糖尿病肾病还会增加患者发生心 血管事件的风险，如心肌梗死、
脂肪需求
应选择富含不饱和脂肪酸的食 物，如深海鱼、鸡胸肉、豆类 等。
维生素和矿物质
确保摄入足够的维生素和矿物 质，如钙、磷、镁等。
食物选择与烹饪技巧
食物选择
多食用富含纤维的食物，如全麦面包、燕麦、蔬菜等；选择低糖、低脂、高蛋白 的食物，如鸡胸肉、豆腐、鱼等。
烹饪技巧
采用低盐、低脂、低糖的烹饪方法，如蒸、煮、烤等；避免过多调料，保持食物 原味。
特殊情况下的营养管理
糖尿病肾病透析患者
在透析前适当控制饮食中钾、磷等元素的摄入，避免高血钾 等并发症；透析后根据透析效果调整饮食结构。
糖尿病肾病移植患者
在移植后需根据医嘱调整饮食结构，适当增加营养摄入以促 进康复；同时需严格控制血糖、血压等指标。
05
糖尿病肾病运动管理
运动对糖尿病肾病的影响
01
运动中的注意事项与安全提示
合理安排运动时间和强度
避免剧烈运动
糖尿病患者应避免剧烈运动，以 免引起低血糖反应或诱发心血管 事件。
糖尿病患者应根据自身情况合理 安排运动时间和强度，避免过度 疲劳和受伤。
注意补充水分
在运动过程中应注意补充水分， 避免脱水引起的血糖波动和其他 健康问题。
运动前评估
在开始运动前应对患者的身体状 况进行评估，包括心肺功能、血 糖、血压等。
中国2型糖尿病防治指南解读
• 两种疾病常在同一个体存在，属于共患疾 病，糖尿病患者OSAHS的患病率显著高于一 般人群。 • 北京大学人民医院和卫生部北京医院研究 显示住院2型糖尿病患者OSAHS的患病率在 60%以上。OSAHS患者中糖尿病患病率亦明 显高于正常人，肥胖的2型糖尿病患者 OSAHS的患病率高达86%。
糖尿病合并感染的防治
胰岛素促分泌剂 或 -糖苷酶抑制剂
噻唑烷二酮类药物或DPP-IV抑制剂
三线药物治疗
基础胰岛素, 或 预混胰岛素
或
胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂或 噻唑烷二酮类药物或DPP-IV抑制剂
或
GLP-1 受体激动剂
四线药物治疗
基础胰岛素 + 餐时胰岛素 或 每日3次预混胰岛素类似物
基础胰岛素或预混胰岛素
• 临床上常常需要口服药间的联合治疗及口服药物和 注射降糖药间（胰岛素、GLP-1受体激动剂）的联 合治疗
新型降糖药物
• DPP-4抑制剂
• 通过抑制DPP-4 而升高内源性GLP-1的水平
• 目前在国内上市的药物：西格列汀、沙格列汀、维格列汀、
阿格列汀、利格列汀
• 单独使用不增加低血糖发生的风险 • 对体重的作用为中性或稍增加 • 可能增加心血管高危人群因心衰而住院的风险
DPP-4 抑制剂在中国人2型糖尿病中的疗效
25
新型降糖药物
• GLP-1受体激动剂
• 以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌、抑制胰高血糖 素分泌，并能延缓胃排空，通过中枢性的食欲抑制来减少 进食量 • 显著降低体重和减少心血管危险因素 • 包括我国2型糖尿病患者在内的临床试验显示艾塞那肽可 以使HbA1c降低0.8%，利拉鲁肽的疗效和格列美脲相当
• 二甲双胍为一线用药 • 对于新上市的药物需要时间进行安全性的观察， 以保证糖尿病患者的最大利益
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糖尿病前期干预原则
在生活方式干预(包括药物辅助降低体重)基础上，可 采用其他三种干预方式:
①其他心血管危险因素：应对心血管危险因素（包
括血脂异常和高血压）加以管理；
②抗肥胖治疗：是心血管危险因素干预的一部分，
抗肥胖治疗有利于血糖恢复到正常；
③抗高血糖治疗：分成单个指标达标和多个指标达
感谢聆听！ 请老师与同学指正！
中性 中性
中性 ？骨质疏 松
中性 中性
轻度骨 中性 质疏松
综合评价
个人意见，仅供参考: 优点：该指南利用流程图和不同的颜色标记，几乎都 是通过图表的形式来表达治疗路径，大大简化了各个 流程和方案，简洁明了，没有长篇累牍的文献参考， 非常实用且易于参考与执行操作！ 缺点：该指南过于简略，没有详细的文字解释。如： 1、并发症如何分级没有详细说明。 2、没有说明生活方式干预多久后血糖未正常则需要药 物治疗。 3、没有说明低风险药物使用多久后血糖仍未正常才加 用其他慎用的药物。 等等
美国内分泌医师协会（AACE） 2013版糖尿病指南简要报告
郭承春 2014-7
AACE
AACE（American Association of Clinical Endocrinologists）美国临
床内分泌医师协会，始于1991年，由全球一流的临床内分泌学领 导者创建，现已覆86个国家和地区，吸引全世界最好的临床内分 泌医师成为会员。 自建立之初制定并发布了内分泌领域众多疾病指南，指导全球内 分泌疾病的规范化治疗，引领全球内分泌领域最新潮的治疗理念。 协会取得了飞速发展，某种程度上使得美国内科学成果在世界上 占有领先地位。 AACE相比ADA、EASD、IDF、ADS-ADEA等机构，有很大的不 同，其会员是专业的内分泌医师，并且是各地区的学科领导者， 专业性、实践性、临床可操作性高于其他指南，并且凝结了最前 沿的内分泌专业性的治疗理念。 美国内分泌医师协会与美国内分泌协会（ACE，注：ACE 是 AACE 下属负责教育的分支机构，二者实际是一个协会）在2013 年会上共同发布了新版糖尿病综合管理原则，主要包括糖尿病前 期管理、血糖控制以及以患者为中心的超重和肥胖患者管理、心 血管危险因素的纠正以及加用/ 强化胰岛素治疗的流程图。
相对明 （除利拉利汀 确， 3B， 外）需要调整 4，5阶 剂量 段
可能加 中性 重体液 潴留
胃肠道 不良反 应 充血性 心力衰 竭 CVD 骨骼
轻度
中性
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中性
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有益 中性
中性 中性
中性 中性
中性
中性
中性 中性
安全 中性
？ 中性
②本糖尿病综合管理流程图涉及范围较广，将减重、
③在糖尿病整个治疗过程中，控制心血管危险因素
降血糖药物简介
二甲双 胍 DPP-4抑制剂 GLP-1 RA TZD 葡萄糖 COLSVL 苷酶抑 制剂 中性 中性 中性 中性 中性 BCR-QR SU 格列 奈类 中度/重度 轻度 增加 低血糖风险 更多 胰岛素 SGLT-2 普兰林 肽 低血糖 体重 肾功能 中性 体重稍 减少 中性 中性 中性 减少 艾塞那肽 相对明确 CrCL<30 中性 增加 中性 中性 中性 中重度 增加 低血糖风 险更多、 体液潴留 中性 减少 感染 中性 减少 中性
参考文献
[1]AACE comprehensive diabetes management algorithm
2013 [2]黄李，童南伟.2013 美国内分泌医师协会糖尿病 综合管理方案之血糖管理方案解读[J].中国医学前沿 杂志,2013,5(8):61-64. [3] 2013AACE指南胰岛素起始及强化治疗流程[J].浙 江中西医结合杂志,2013,23(10):851.
心血管疾病风险因素改善流程
①糖尿病最重要的死亡原因是心血管疾病，治疗糖
尿病的目标不单单是控制血糖，而是在控制血糖的 同时降低心血管疾病风险。 糖尿病前期治疗、降糖治疗与控制心血管危险因素 整合起来。 不再是附属地位，而是被提升至和降糖治疗并列的 地位。内分泌医师必须彻底抛弃单纯控制血糖的观 点，将控制心血管危险因素置于与降糖治疗同等重 要的地位。
胰岛素强化及治疗流程
①在流程图中，胰岛素起始治疗作为药物之一
在两药或三药联合治疗方案中合用，也可作为 有症状且HbA1c≥9.0%的患者起始治疗。 ②前两种方案是一种加药方式，也就是在单药 或双药血糖控制不佳时考虑加用基础胰岛素。 第三种情况是血糖水平太高，需要胰岛素治疗 （强化治疗）。 与我国指南不同，预混胰岛素没有作为补充治 疗起始。
标两种情况。
血糖控制指标
①对于健康、无合并疾病以及
低血糖风险低的人群， HbA1c≤6.5%； ②对于有合并疾病且有低血糖 风险的人群HbA1c>6.5%。
糖尿病血糖管理方案流程
①根据患者HbA1c水平(<7.5%、7.5%~8.9%或≥9.0%)
采用单药、两药联合、三药联合或胰岛素治疗； ②一种药物控制不好时，及时（3个月内）联合另 一种药物治疗，这更贴近临床实际情况； ③根据药物是否引起低血糖或可能的获益对其应用 先后排序； ④无论是单药治疗，还是多药联合治疗，均应考虑 药物安全性、有效性、价格以及患者依从性，但药 物安全性排在所有因素之前； ⑤低血糖风险较大的药物（如胰岛素促泌剂）均排 在药物选择最后面，且需要慎用。
以并发症为中心的超重/肥胖的管理:
第一步：并发症评估与分期：评估是否具有并发症以
及并发症的情况，分为无并发症组和BMI≥27伴并发症 组； 第二步：若无并发症，则进行生活方式干预；若有并 发症，则依次采取生活方式干预、药物干预、减肥手 术； 改变生活方式干预：MD/RD咨询；网络/远程管理项目； 有组织的多学科计划。 药物治疗：苯丁胺；奥利司他；氯卡色林；苯丁胺/托 吡酯 ER。 手术治疗（BMI≥35 kg/m2）：胃束带术、袖状胃切除术、 胃旁路术。 第三步：当治疗并发症无显著效果时，则通过加强生 活方式干预和(或)药物治疗(或)外科治疗来进一步减重。