2018临床执业医师综合知识点(四)
2018临床执业医师综合知识点(一百六十三)新版.doc
胰腺癌一、临床表现1.上腹痛（首发） + 进行性阻塞性黄疸 +消瘦乏力（消化道症状）。
2.CourVoisier（库瓦济埃）征阳性：胆总管阻塞时，黄疸逐渐加深并可触及囊状、无压痛、表面光滑可推移的肿大胆囊，此征又称胆总管渐进阻塞征，是诊断胰腺癌的重要体征。
3.黄疸——最主要的临床表现。
二、诊断1.早期诊断——有以下症状时应重视（1）持续性上腹不适，进餐后加重，伴有食欲不振；（2）不能解释的进行性消瘦；（3）不能解释的糖尿病或糖尿病突然加重；（4）多发性深静脉炎或游走性静脉炎；（5）有胰腺癌家族史、慢性胰腺炎、大量吸烟者。
术前诊断，包括化验和影像学检查方法与胰头癌基本相同。
六、治疗（一）一般治疗1.饮食调理和营养补充2.肠外营养时间不宜太长，仅用于严重营养不良、肠瘘及短肠综合征者。
3.合并感染者给予广谱抗生素。
（二）药物治疗——首选1.氨基水杨酸制剂—首选柳氮磺吡啶适用于轻度回结肠型及轻、中度结肠型和缓解期治疗（维持缓解治疗用药时间3年以上）。
2.糖皮质激素—是对控制病情活动最有效的药物适用于各型中～重度患者。
3.免疫抑制剂（1）硫唑嘌呤或巯嘌呤：适用于对激素治疗效果不佳或依赖的慢性活动性病例。
（2）甲氨蝶呤：注射用药显效较快，必要时可考虑使用，但需注意毒副作用。
4.抗菌药物：甲硝唑、喹诺酮类与其他药物联合短期应用，有一定疗效。
5.其他：抗TNF-α单克隆抗体（英夫利昔）。
（三）手术治疗——主要针对并发症，而非根治。
因本病具有复发倾向，故手术适应证严格，主要是针对并发症，包括完全性肠梗阻、内科治疗失败的瘘管与脓肿形成、急性穿孔、不能控制的大量出血和癌变。
肠易激综合征一、临床表现1.是一种以腹痛或腹部不适 + 排便习惯改变为特征的功能性肠道疾病。
2.腹痛、腹胀——以下腹和左下腹多见，排气或排便后缓解（腹痛→排便→缓解）。
3.腹泻：一般每日3～5次左右，稀糊状有粘液，可与便秘交替。
4.缺乏阳性体征；大便无脓血，潜血实验阴性，镜检无细胞。
(汇总)2018临床执业医师综合知识点(八十二).doc
四、神经心理学测验1.研究由脑功能和器质性改变所造成的行为障碍，记忆减退、反应迟缓、失语。
2.可以对脑功能和器质性损害的程序、部位及预后作出判断。
对大脑本身的功能有深入的了解。
3.分类（1）个别能力测验积木图案、形板测验、视觉保持测验、记忆测验、思维测验（2）成套智力测验（H-RB）——包括成人、少年及幼儿用三套测验——确定脑损害的程度、部位提供了较详细的资料五、临床评定量表1.适应行为量表2.精神症状评定量表（1）90项症状自评量表（SCL-90）评估一周内的心理症状（2）抑郁自评量表（SDS）（3）焦虑自评量表（SAS）3.应激和应对有关评定量表（1）生活事件量表（2）特质应对方式问卷A型行为量表：用于评定与冠心病相关的A型行为第六节心理治疗心理治疗概述一、心理治疗的概念与发展状况1.概念：心理治疗又称精神治疗，由受过专门训练的治疗者，在一定的程序中通过与患者的不断交流，在构成密切的治疗关系的基础上，运用心理治疗的有关理论和技术心理治疗的有关理论和技术，使其产生心理、行为甚至生理的变化，促进人格的发展和成熟，消除或缓解其心身症状的心理干预过程。
2.心理治疗简史：现代心理治疗的理论、学派、治疗方式多种多样，从支持疗法、精神分析疗法，到家庭疗法及各种行为疗法等。
治疗者据各学派的理论和技术，有的将心理治疗看作是心理社会治疗，有的看成是教育治疗，有的看成是生活技能训练，有的则看成是人格和自我发展的手段。
3.国外心理治疗的现状1)从业人员多2)机构设置多3)专业分工细4.心理治疗的发展前景有人预言，心理咨询与心理治疗将会成为中国21世纪的热门行业。
1)健康与医学模式的转变2)社区医疗的发展3)脑科学的研究二、心理治疗的性质、区分与适应证（一）性质1.自主性：患者自己改变自己2.学习性：学习的过程3.实效性：有实效的工作，它是有效的（二）区分——心理咨询与心理治疗的差异（三）适应证1.神经症、儿童与成人的行为障碍，包括性心理障碍；2.应激或挫折后的情绪反应；3.重型精神病的恢复期；4.心身疾病的辅助治疗；5.学习问题；6.个性问题；7.某些慢性病患者的康复治疗。
2018临床执业医师综合知识点(九十六)最新版.doc
第一节执业医师法一、概述考点：医师的基本要求及职责执业医师适用范围：为依法取得执业医师、助理医师资并经注册在医疗、预防、保健机构中执业专业医务人员。
执业医师的社会责任：为应当具备良好的职业道德和医疗执业水平，发扬人道主义精神，履行防病治病、救死扶伤、保护人民健康的神圣职责。
二、考试和注册考点一：参加医师资格考试的条件1.执业医师考试资格：（1）医学本科以上学历者，在执业医师指导下，在医疗、预防、保健专业机构中试用期满一年；（2）医学大专学历者，己取得助理医师证书，在医疗、预防、保健专业机构中工作满两年；（3）医学中专学历者，己取得助理医师证书，在医疗、预防、保健专业机构中工作满五年。
2.助理医师考试资格：（1）医学中大专或中专学历者，在执业医师指导下，在医疗、预防、保健专业机构中试用满一年。
（2）《执业医师法》规定，具有高等学校医学专业专科学历或者中等专业学校医学专业学历，在执业医师指导下，在医疗、预防、保健机构中试用期满1年的，可以参加执业助理医师资格考试。
（3）《执业医师法》规定，以师承方式学习传统医学满3年或者经多年实践医术确有专长的，经县级以上人民政府卫生行政部门确定的传统医学专业或者医疗、预防、保健机构考核合格并推荐，可以参加执业医师资格或者执业助理医师资格考试。
可见，“试用”都是对第一次参加助理医师或医师者的要求：本科及以上学历：试用满1年---执业医师考试大专学历：试用满1年---助理医师考试合格----工作满2年----执业医师考试中专学历：试用满1年---助理医师考试合格----工作满5年----执业医师考试考点二：医师资格种类根据卫生部制定的《医师资格考试暂行办法》，我国医师资格考试类别分为临床、中医（包括中医、民族医和中西医结合）、口腔、公共卫生共4类，由此，医师资格种类分为临床医师、中医师（包括中医、民族医和中西医结合）、口腔医师、公共卫生医师。
考点三：医师执业注册及其执业条件考点四：准予注册、不予注册、注销注册、变更注册、重新注册的适用条件及法定1.注册：指卫生行政部门对考试合格、取得医师资格者，经审批同意并发给执业医师证书的过程。
详细版2018临床执业医师综合知识点(两百二十六).doc
亚急性甲状腺炎一、临床表现1.自限性2.常继发于病毒性上呼吸道感染3.急性起病、发热等全身症状。
4.甲状腺区特征性突然疼痛，肿大且质硬。
5.血清甲状腺激素浓度升高与甲状腺摄碘率降低，双向分离。
二、诊断与鉴别诊断（一）诊断（二）鉴别诊断——桥本甲状腺炎1.少数甲状腺疼痛、触痛2.可存在短暂甲状腺毒症及摄碘率降低3.无全身症状4.ESR不升高5.TgAB.TPOAb高滴度三、治疗亚急性甲状腺炎→糖皮质激素加甲状腺片单纯性甲状腺肿概念：单纯性甲状腺肿的甲状腺功能是正常的甲状腺肿大。
病理：1.早期：弥漫性甲状腺肿2.病程延长：结节性甲状腺肿一、病因及发病机理1.缺碘（地方性）（1）土壤，水中缺碘致碘摄入不足（2）碘的需要量增加（3）Na+/I-转运蛋白基因突变2.甲状腺激素合成或分泌障碍（散发性）（1）致甲状腺肿物质（2）先天性甲状腺激素合成障碍二、诊断甲状腺肿大但T3.T4正常，摄碘率高，但高峰不前移。
三、治疗与预防1.生理性甲状腺肿，宜多食含碘丰富的食物如海带、紫菜等。
2.对20岁以下的弥漫性单纯甲状腺肿患者可给予小量甲状腺素。
3.妊娠的妇女单纯性甲状腺肿用食疗，比如海菜等。
甲状腺功能减退症一、病因1.原发性（甲状腺性）甲减：90%甲状腺本身病变引起。
2.继发性垂体性甲减二、临床表现1.甲减+黏液性性水肿（或者昏迷）——病情危重2.常为寒冷、感染、镇静麻醉剂等诱发。
3.多见于老年人，昏迷患者都有脑水肿。
4.死亡率极高。
三、诊断与鉴别诊断（一）诊断1.确诊：临床表现+甲状腺激素检查（和甲亢相反）（1）仅TSH↑——原发性甲减（2）TSH增高是原发性甲减最早表现，敏感指标（3）TSH不高——TRH兴奋试验鉴别垂体性、下丘脑性（4）TSH不能被兴奋——垂体性2.病因确定：病史（手术、治疗）、抗甲状腺抗体、头颅MRI。
（二）鉴别诊断当诊为垂体性、下丘脑性甲减时，头颅CT、MRI等用于病因鉴别。
四、治疗——甲状腺素替代治疗粘液性水肿病人坚持甲状腺替代治疗是防止并发昏迷的关键。
详细版2018临床执业医师综合知识点(两百八十五).doc
4.脑实质病变。
5.脑积水及室管膜炎。
脑底脑膜炎型为最常见的一型。
炎性病变主要位于脑底-常并发脑积水6.脊髓病变。
三、临床表现1.中枢神经系统感染——结核中毒症状—— CNS症候群——一般症候群——“两颅、两脑、一脊髓”2.早期（前驱期）：约1～2周，主要症状为小儿性格改变，婴儿则表现为蹙眉皱额，或凝视、嗜睡，或发育迟滞等。
结核中毒症状、头痛。
3.中期（脑膜刺激期）：约1～2周，因颅内压增高致剧烈头痛、喷射性呕吐、嗜睡或烦躁不安、惊厥等。
出现明显脑膜刺激征，颈项强直，凯尔尼格征（Kem进征）、布鲁津斯基征（Brudzinski征）阳性。
幼婴则表现为前囟膨隆、颅缝裂开。
此期可出现颅神经障碍，最常见者为面神经瘫痪。
4.晚期（昏迷期）：约1～3周，以上症状逐渐加重，由意识朦胧，半昏迷继而昏迷。
阵挛性或强直惊厥频繁发作，最终因颅内压急剧增高致脑疝致呼吸及心血管中枢麻痹而死亡。
四、分型根据小儿结脑的病理变化、病情轻重及临床表现，可分为以下4型：1.浆液型多见于疾病早期，病情较轻。
2.脑底脑膜炎型为最常见的一型。
炎性病变主要位于脑底-常并发脑积水3.脑膜脑炎型4.脊髓型如截瘫、感觉障碍、括约肌功能障碍等。
五、诊断1.脑脊液检查对本病的诊断极为重要2.常规检查：脑脊液压力增高，外观无色透明或呈毛玻璃样，结核杆菌检出率较高。
白细胞数多为50×106/L一500×106/L，分类以淋巴细胞为主，糖和氯化物均降低为结脑的典型改变。
六、并发症及后遗症最常见的并发症为脑积水、脑实质损害、脑出血及颅神经障碍。
七、治疗1.一般疗法2.抗结核治疗联合应用易透过血脑屏障的抗结核杀菌药物，分阶段治疗。
（1）强化治疗阶段：联合使用INH、RFP、PZA及SM。
疗程3～4个月。
（2）巩固治疗阶段：继用INH，RFP或EMB。
RFP或EMB 9～12个月。
抗结核药物总疗程不少于12个月，或待脑脊液恢复正常后继续治疗6个月。
2018临床执业医师综合知识点(两百八十八)演示课件.doc
四、并发症1.“上感”可继发中耳炎、鼻窦炎、咽后壁脓肿、扁桃体周围脓肿、颈淋巴结炎、喉炎、气管支气管炎、肺炎等，以婴幼儿多见。
2.病毒感染可并发急性病毒性心肌炎，可致心力衰竭、心律失常，甚至猝死。
3.A组溶血性链球菌感染者，可继发急性肾小球肾炎和风湿热。
4.“上感”可出现热性惊厥。
五、疾病治疗（一）治疗原则1.注意休息。
2.多饮开水。
3.对症治疗。
4.控制感染。
（二）用药原则1.一般病例：早期可注射病毒唑及对症治疗。
2.较严重病例，可肌注干扰素，静滴丙种球蛋白及时症治疗。
3.怀疑为细菌感染或合并细菌感染，可口服或肌注抗生素。
4.合并脑炎、兰尾炎以静脉用药为主，合并急性肾炎、风湿热则视病情选用口服或静脉用药。
支气管哮喘一、概述1.支气管哮喘简称哮喘，是儿童期最常见的慢性呼吸道疾病。
2.哮喘的定义是由多种细胞特别是肥大细胞、嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞参与的气道慢性炎症，引起气道高反应，导致可逆性气道阻塞性疾病。
3.临床表现为反复发作性喘息，呼吸困难、胸闷或咳嗽。
二、临床表现（一）一般表现1.症状：咳嗽、喘息、呼吸困难，发绀；严重者大汗淋漓，面色苍白，言语不能等。
2.体征：烦躁、气促；胸廓饱满，3.呼气相哮鸣音；反复发作可有胸廓畸形、发育落后。
（二）典型表现1.咳嗽和喘息呈阵发性发作，以夜间和清晨为重。
呼气相延长伴有喘鸣声。
2.体格检查可见桶状胸、三凹症，肺部满布哮鸣音。
一些患儿有过敏史及过敏家族史。
（三）咳嗽变异性哮喘1.儿童哮喘可无喘息症状，仅表现为反复和慢性咳嗽，称为咳嗽变异性哮喘。
2.常在夜间和清晨发作，运动可加重咳嗽。
部分患儿最终发展为典型哮喘。
-抗生素无效。
三、诊断和鉴别诊断1.婴幼儿哮喘①年龄＜3岁，喘息发作≥3次；②发作时双肺闻及呼气相哮鸣音，呼气相延长；③具有特应性体质，如过敏性湿疹、过敏性鼻炎等；④父母有哮喘病等过敏史；⑤除外其他引起喘息的疾病。
凡具有①、②和⑤者可确诊。
2.儿童哮喘①年龄≥3岁，喘息呈反复发作者（或可追溯与某种变应原或刺激因素有关）；②发作时双肺闻及呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长；③支气管舒张剂有明显疗效；④除外其他引起喘息、胸闷和咳嗽的疾病。
报告2018临床执业医师综合知识点(两百四十八).doc
1.认识障碍思维迟缓，可出现幻觉、妄想。
2.精神运动性抑制少语或不语，行动迟缓。
木僵。
3.焦虑症状。
4.躯体症状。
但实验室检查不能查见相应病变。
5.睡眠障碍。
6.生物学改变食欲改变、性欲改变、体重改变、症状的昼夜节律变化。
三、诊断标准1.以情绪低落为基本症状。
2.应有下列症状中的至少四项（1）对日常生活的兴趣下降或缺乏。
（2）精力明显减退，无明显原因的持续的疲乏感。
（3）精神运动性迟滞或激越。
（4）自我评价过低，或自责，或有内疚感，甚至出现罪恶妄想。
（5）思维困难，或自觉思考能力显著下降。
（6）反复出现死亡的念头，或有自杀行为。
（7）失眠，或早醒，或睡眠过多。
（8）食欲不振，或体重明显减轻。
（9）性欲明显减退。
3.严重程度标准（至少有以下情况之一）（1）社会功能受损。
（2）给本人造成痛苦或不良后果。
4.病程标准症状至少持续两周。
5.排除标准（1）应排除由脑器质性疾病、躯体疾病和精神活性物质所导致的抑郁。
（2）抑郁症患者可出现幻觉、妄想等症状，但应注意与精神分裂症相鉴别。
四、鉴别诊断在诊断抑郁症时应注意与以下几个方面的疾病相鉴别：1.精神分裂症。
2.躯体疾病如甲状腺功能低下、系统红斑狼疮、慢性肝炎、结核等。
3.脑器质性疾病脑血管病变、帕金森病、脑肿瘤等。
4.药源性抑郁如降压药、抗癫痫药、抗癌药物、抗帕金森病药物、抗精神分裂症药物、抗溃疡药物等。
五、治疗（一）药物治疗1.三环类抗抑郁剂有阿米替林、丙米嗪、氯丙米嗪。
阿米替林镇静作用强，主要用于失眠严重或焦虑情绪严重的抑郁患者；丙米嗪和氯丙米嗪振奋作用较强，主要用于思维和行为抑制明显的患者。
应注意逐步增加剂量。
有效治疗剂量为150～300mg/日，在用至治疗剂量后，一般的显效时间为2～4周。
三环类抗抑郁剂常见的不良反应为：（1）外周抗胆碱作用，如口干、便秘、视物模糊，严重者尿潴留、肠麻痹。
（2）心血管方面的不良反应，直立性低血压、心动过速等。
（3）意识障碍。
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第四节心身疾病心理应激与应付一、心理应激与应付1.心理应激定义（1）定义1）心理应激：个体在“察觉”到环境刺激构成威胁或挑战、必须作出适应或应对时作出的生理、心理及行为的适应性反应过程。
2）心理应对：个体面对应激源的威胁时，采取的各种行为和策略以适应环境的要求以缓解情绪的紧张。
（2）应激源分类：社会性应激源、职业性应激源、环境性应激源、心理性应激源（3）研究的角度分类：按应激源的数量；按作用时间；按事件性质（4）应激的心理反应：认识反应、情绪反应、行为反应、自我防御反应2.心理应激对健康的影响（1）积极意义：适度的心理应激是人成长和发展的必要条件。
（2）消极作用：长期的或强烈的应激反应会引起心身疾病和心理障碍。
（3）过强的、持久的失助抑郁和孤独1）副交感神经、垂体—肾上腺皮质系统障碍2）容易产生哮喘、溃疡病、皮肤病、肿瘤。
3.应对心理应激的方法（1）应激心理反应的中介和调节机制1）应激源对应激心理反应的影响2）认知评价3)人格4)社会支持5)应对风格（2）应对心理应激的方法1)调整对刺激事件的认识态度。
2)提高自身应对能力。
3)学会放松和自我调节。
4)取得社会支持和安慰，利用各种有效的应对资源。
心身疾病的概述一、心身疾病的定义心理社会因素在发病、发展过程中起重要作用的躯体器质性疾病。
二、心身疾病的诊断标准（2001）1.有明确的临床症状、体征和病理学改变。
2.有明确的心理社会因素，并且与上述改变构成因果关系。
3.排除神经症、精神病和理化、生物学因素引起的疾病。
三、几种常见的心身疾病1.原发性高血压2.冠心病3.癌症心理社会因素与心身疾病一、情绪与心身疾病情绪与许多心身疾病的发生和发展有关。
应激时的抑郁情绪很容易导致溃疡病的发生。
长期焦虑、抑郁、紧张和恐惧等消极情绪与紧张性头痛的发生有关。
二、人格与心身疾病A型性格易患高血压、冠心病等心血管疾病；C型性格易患癌症。
三、社会环境与心身疾病1.社会因素与心身疾病人体疾病的发生发展，不仅和人与自然环境的关系是否协调有关，而且受到社会的制约，特别是与社会变故，与一定时期内社会生产的发展水平及社会文化环境密切有关。
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3.凝血和出血功能障碍性疾病
急性白血病、血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、血友病、使用抗凝药物（如华法令等）。
4.传染病和寄生虫病
钩端螺旋体病、流行性出血热、肺吸虫病。
（三）临床表现
1.咯血量
大咯血常见于支气管扩张、肺部空洞出血（如结核、肺脓肿、真菌感染等）、二尖瓣狭窄，少见的情况有肿癌、肺血管炎、主动脉瘤破至大气道、钩端螺旋体病等。
2.咯血的颜色和性状
痰中带血常见于支气管炎、肺部良性肿瘤、肺癌、支气管扩张等；粉红色泡沫样痰多见于左心衰竭。
（四）伴随症状
1.咯血伴发热常见于肺部感染性疾病；
2.咯血伴胸痛常见于肺炎、肺栓塞；
3.咯血伴皮肤黏膜出血可见于血液病、流行性出血热、钩端螺旋体病等。
4.咯血伴血尿或尿量明显减少见于血管炎、SLE、Goodpasture综合征等。
【考题举例1】
10余年，加重伴咯血2天。
本例患者最可能是支气管扩张引起的咯血。
要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。
（一)现病史
1．根据主诉及相关鉴别询问
(1)咯血的诱因：有无上呼吸道感染。
(2)咯血的量、颜色和性状。
(3)有无发热，有无胸痛、呼吸困难，有无出汗，有无其他部位出血表现。
(4)10余年来咳嗽、咳痰发作的情况，痰的颜色、量、气味及痰量与体位的关系。
每次发作诱因及持续时间。
每日咳嗽、咳痰症状加重的时间。
(5)发病以来饮食、睡眠、大小便和体重变化。
2．诊疗经过
(1)是否曾到医院就诊，做过哪些检查，如胸片、CT、支气管镜检查等。
(2)治疗情况：有无使用抗生素，疗效如何?
(二)相关病史
1．药物过敏史。
2．与该病有关的其他病史：既往有无百日咳、麻疹病史，有无心肺疾病、血液病和结核病史。
职业史和吸烟史。
【考题举例2】
简要病史：男性，25岁，低热、咳嗽2周，咯血1天。
本例患者最可能是肺结核引起咳嗽和咯血。
要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。
(一)现病史
1．根据主诉及相关鉴别询问
(1)发病的诱因：有无过度劳累、上呼吸道感染。
(2)咯血的量、颜色和性状。
(3)发热的程度、热型，是否伴乏力和盗汗。
咳嗽的性质、有无咳痰、痰的性状。
(4)有无胸痛、呼吸困难和全身其他部位出血的表现。
(5)发病以来饮食、睡眠、大小便和体重变化。
2．诊疗经过
(1)是否曾到医院就诊，做过哪些检查，如血常规、血沉、胸片等。
(2)治疗情况：有无使用抗生素，疗效如何?
(二)相关病史
1．药物过敏史。
2．与该病有关的其他病史：有无心肺疾病、结核病、血液病和糖尿病史，有无结核接触史。
职业史和吸烟史。
五、胸痛
(一)概述
胸痛是门诊患者就诊的常见原因。
可以由心血管疾病、呼吸系统疾病、纵隔内其他器官或脊柱病变引起。
另外，有相当数量的胸痛和精神因素有关。
各种炎症或物理因素刺激肋间神经、脊髓后根传入纤维、支配心脏及主动脉的感觉纤维、支配气管、支气管及食管的迷走神经感觉纤维和隔神经均可引起胸痛。
最常见的胸痛是心脏疾病引起的胸痛。
大部分非心源性胸痛源自于胸膜或胸壁，壁层胸膜有痛觉神经分布，主要来自于肋间神经和隔神经。
神经末梢对于炎症和胸膜的牵拉敏感，而不像以前认为的那样是由于脏层和壁层胸膜的摩擦所致。
肺组织和脏层胸膜缺乏痛觉感受器，因此肺实质即使有严重的病变也可以没有胸痛发生。
(二)常见病因
1．肺及胸膜病变：常见于胸膜疾病，如胸膜炎、脓胸、气胸、血胸或胸膜肿瘤；或累及胸膜的肺部疾病，如肺炎、晚期肺癌等。
急性支气管炎或剧烈咳嗽可引起胸骨后疼痛。
2．心血管疾病：心绞痛、急性心肌梗死、心肌炎、心包炎、二尖瓣或主动脉瓣病变、主动脉夹层、主动脉瘤、肺栓塞、各种原因所致肺动脉高压、肥厚型梗阻性心肌病和心血管神经症等。
3．胸壁疾病：带状疱疹、肋软骨炎、肋间神经炎、肋骨骨折、皮肤感染、肋骨肿瘤、强直性脊柱炎、颈椎病等。
4．纵隔疾病：纵隔炎、纵隔气肿、纵隔肿瘤、反流性食管炎、食管裂孔疝、食管癌等。
5．其他：膈下脓肿、肝脓肿、脾梗死等可引起牵涉性胸痛。
(三)临床特点
根据胸痛的性质可分为以下几类：
1．胸膜性胸痛：胸膜性胸痛的特点是胸痛和呼吸有关，呈锐痛，深吸气时加重，呼气或屏气时变为钝痛或消失，按压疼痛部位不会使疼痛减轻。
胸膜性胸痛的感觉源于壁层胸膜受到刺激。
常见于胸膜疾病，如胸膜炎、气胸，以及累及胸膜的肺实质疾病，如肺炎、肺栓塞和恶性肿瘤等。
胸膜性胸痛的差异程度较大，轻度胸痛在深吸气末出现，而较严重的胸痛在吸气较浅的时候即会出现。
咳嗽和大笑均可使胸痛加重。
病变波及膈胸膜时可出现牵涉痛，膈肌中央部分的感觉神经由隔神经支配，感觉中枢位于第3、4颈椎，疼痛常常放射到颈部和肩部，膈肌外周部分由下部肋间神经支配，感觉中枢位于7到12胸椎，疼痛会放射到下
胸部、腰部和上腹部。
不同疾病引起胸膜性胸痛出现的速度和伴随症状不同，急骤发生的胸痛常提示气胸、肺栓塞；较快出现的疼痛伴咳嗽、发热提示肺炎、细菌性胸膜炎、结核性胸膜炎或脓胸；缓慢出现的胸痛伴疲乏、体重下降者应考虑结核和肿瘤。
2．纵隔性胸痛：纵隔内脏器包括气管、食管、胸腺、心脏、大动脉和淋巴结等，这些部位的病变都可能引起胸痛。
纵隔性胸痛由内脏神经支配，疼痛常常位于胸骨后和心前区，也可以放射到颈部、上臂甚至背部。
疼痛的性质、程度、放射部位以及疼痛的诱因对相应疾病的诊断具有重要意义。
心绞痛是胸痛的常见原因，由心肌缺血引起，为压榨样或绞窄样疼痛、并可伴有窒息感，休息或含服硝酸甘油可缓解。
急性心肌梗死时可以出现性质相近但更为严重而持久的胸痛。
性质类似的胸痛还见于巨大的肺栓塞，是由于肺动脉压力的急剧升高。
二尖瓣狭窄或多发肺动脉栓塞引起严重的慢性肺动脉高压，亦可出现胸痛。
急性心包炎所致的胸痛可以因为呼吸、吞咽或弯腰而加重。
主动脉夹层的胸痛特点为突然出现剧烈的撕裂样胸痛，可以放射到背部、延伸到腹部甚至下肢。
食管疾病引起的“烧灼样”疼痛往往与进食有关。
剧烈干咳刺激气管黏膜上的神经末梢可引起胸骨后疼痛。
3．胸壁痛：引起胸壁痛的原因包括胸壁软组织、骨骼和神经病变。
胸壁疼痛和胸膜性胸痛的区别在于深呼吸对于胸壁疼痛影响很小，咳嗽和躯体运动可以明显地加重胸壁疼痛，而且疼痛在两次咳嗽的间期持续存在。
疼痛较局限，定位准确，按压疼痛部位往往可使疼痛加重，并且性质与患者的感觉相同。
肋间肌肉损伤可由于剧咳、外伤等引起。
肋骨骨折的主要原因为外伤，有时见于长时间剧烈的咳嗽。
肋软骨炎好发于第2、3、4肋软骨，局部可以出现肿胀或包块，有压痛。
骨转移瘤、多发性骨髓瘤可以侵犯肋骨引起疼痛。
肋间神经炎主要表现为表浅的刀割样疼痛，病变区域有痛觉过敏或麻木。
带状疱疹在出现典型的皮疹前往往不易明确诊断，疼痛的性质为“烧灼样”，常常发生于一侧，沿肋间神经走行部位分布，可以有一到多个肋间。
另外一种胸壁痛是由于神经后根的压迫和炎症刺激引起的，称为根性痛。
性质为剧痛或钝痛，可以因为活动，尤其是咳嗽而加重。
病因包括椎间盘突出、强直性脊柱炎、脊椎肿瘤和脊髓的炎症或恶性疾病。
由脊髓或脊髓周围病变引起的疼痛在按压相应的椎体时疼痛可以减轻。
4．其他：临床上一种多发生于左侧胸部的常见胸痛，疼痛部位主要位于心前区或心尖部，程度较重，性质为锐痛，常常在吸气时出现，有时部位变化不定。
多发生于休息或轻度活动时，情绪波动可诱发，持续时间约为30秒到5分钟。
呼吸对胸痛有一定的影响，随着患者保持较浅的呼吸疼痛会逐渐缓解。
这是一种发病机制不明的良性胸痛，焦虑可以引起或加重胸痛，并且常常伴有呼吸困难和高通气。
其意义在于和其他严重的胸痛，如心绞痛相鉴别。
来源：金樟教育集团医考事业部。