甘肃靖远煤电股份有限公司红会第一煤矿“4-28”较大水害事故调查报告
煤矿安全生产事故报告及调查处理规定(二篇)
煤矿安全生产事故报告及调查处理规定第一章总则第一条为了加强对煤矿安全生产事故的报告和调查处理工作，及时掌握事故发生的原因和责任，减少和预防事故的发生，保障煤矿安全生产，根据《煤矿安全法》和相关法律法规的规定，制定本规定。
第二条煤矿安全生产事故报告及调查处理工作应坚持“责任追究、查实为主、见底反思、综合治理”的原则，强化各级政府和煤矿企业的安全生产责任，提高事故防范和处理能力。
第三条煤矿安全生产事故报告及调查处理应遵循公开、公正、公平、公信的原则，确保报告和调查的真实性、准确性、及时性。
第四条煤矿安全生产事故报告及调查处理工作应建立健全的机制，形成多层级的报告和调查体系，确保信息的畅通和及时流转。
第五条煤矿企业应建立健全安全生产事故报告和调查处理制度，明确工作职责和流程，细化操作规程，确保事故报告和调查工作的顺利开展。
第二章事故报告的程序和要求第六条煤矿安全生产事故发生后，煤矿企业应立即启动事故报告机制，确保第一时间向上级煤矿安全监管部门、地方政府和相关部门报告。
第七条煤矿企业应及时向上级煤矿安全监管部门报告事故的发生、事故的性质和范围、已采取的应急措施和正在采取的措施等信息，并按照规定的格式进行报告。
第八条上级煤矿安全监管部门应及时对煤矿安全生产事故进行核实，并根据事故特点和影响程度的不同，及时向地方政府、国家煤矿安全监管总局报告，确保事故的快速处置。
第九条煤矿安全生产事故的报告内容应包括：事故的发生经过、事故的原因、事故的影响范围、事故造成的人员伤亡以及已采取的处置措施等。
第十条煤矿安全生产事故的报告应当及时、准确、全面，不得故意隐瞒或篡改事故的情况和事实。
第三章事故调查的程序和要求第十一条煤矿安全生产事故发生后，煤矿企业应立即成立事故调查组，调查组成员应具备相关专业知识和丰富的工作经验。
第十二条事故调查组应统一组织、协调指导事故调查工作，核实事故的原因和责任，并提出改进措施和教训。
第十三条事故调查组应全面、客观、公正地查明事故的原因和责任，采取实地勘查、听证取证、资料分析等方式进行调查。
国家安全监管总局、国家煤矿安监局关于近期四起较大以上煤矿水害事故的通报
国家安全监管总局、国家煤矿安监局关于近期四起较大以上煤矿水害事故的通报文章属性•【制定机关】国家安全生产监督管理总局(已撤销),国家煤矿安全监察局（已更名）•【公布日期】2011.07.01•【文号】•【施行日期】2011.07.01•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】煤炭及煤炭工业正文国家安全监管总局、国家煤矿安监局关于近期四起较大以上煤矿水害事故的通报各产煤省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团煤矿安全监管、煤炭行业管理部门，各省级煤矿安全监察机构，司法部直属煤矿管理局，有关中央企业：近期，全国煤矿连续发生4起较大以上水害事故，分别是：6月20日，湖南省衡阳市耒阳市三都镇都兴煤矿发生透水事故，目前已发现5人死亡。
该矿为私营企业，属资源整合技改矿井（由4处煤矿整合而成），整合技改建设工程于2010年11月验收，设计生产能力6万吨/年，矿井证照齐全。
事故发生后，该矿未按规定报告事故情况，在自行抢救无望的情况下，该矿东风井承包人及其他管理人员全部逃逸，并带走包括下井人员记录等在内的全部图纸和技术资料，给事故救援和人员核查带来了极大的困难。
这起事故暴露出的主要问题有：一是非法承包。
2011年春节后，该矿将东风井非法承包给他人经营管理，单独设一套管理机构。
二是超深越界非法开采，发生事故的区域在该矿采矿许可范围之外。
三是利用风井出煤。
该矿在技改验收后，在东风井安装提升系统，在东风井-110m 水平布置了多个采煤工作面，违规出煤。
四是通风管理混乱。
该矿风井风机未开，东风井-20m水平以下区域布置的多个采煤工作面没有实行全负压通风，仅用高压风管送风，并实行大串联通风。
五是矿方管理人员瞒报事故并逃逸，性质十分恶劣。
目前，公安机关已抓获1名逃逸矿主。
6月21日，辽宁省抚顺矿业集团有限公司老虎台煤矿发生透水事故，造成3人死亡。
该矿为国有重点煤矿，核定生产能力260万吨/年，证照齐全有效。
初步分析，事故原因是：综采放顶煤工作面采煤过程中导透上部老空积水。
水灾事故案例学习
水灾事故案例学习为进一步加强煤矿防治水工作真正做到“一矿出事故、万矿受教育”，岚县昌恒煤焦有限公司生产技术部对2013年山西焦煤集团、同煤集团、阳泉煤业的几起水害事故进行了案例教训和极其深刻的学习。
学习时间：2014年1月27日学习地点：生产技术部会议室山西煤矿透水事故2013年9月28日凌晨3时10分，汾西矿业集团公司正升煤矿东翼回风巷发生透水事故，经事故指挥部核实，当班入井42人，截止至13年9月28日20时，安全升井30人，12人仍被困井下。
救援工作成立抢险指挥部事故发生后，当地立即成立抢险指挥部。
当前，井下2台排水泵正在加紧向外排水。
同时，其他排水泵和排水管道正在紧急铺设和增加中。
为了实现通风和排水，地面向井下打了两个钻孔。
在井下相邻的回风巷，救援人员正在打钻、掘巷，送风和送营养物质。
救援工作紧张进行至13年10月1日，山西汾西矿业正升煤矿发生透水事故至今已近90小时，现场抢险救援行动仍在紧张进行中，1000多名救援人员继续争分夺秒奋战在抢险救援一线。
据现场救援指挥部传来最新消息称，现场抢险救援工作仍在紧张进行。
目前，尚未与井下被困人员取得联系。
随着夜晚渐深，现场抢险救援行动愈显紧张。
据介绍，加快排水进度仍是整个抢险救援行动的重中之重。
抢险救援指挥部为进一步加快排水进度，不断优化施救方案和施救办法，充分调动各方面资源，充实抢险救援工作力量。
事故发生后，救援队伍正克服重重困难，三班轮流作业，在井上井下紧张有序开展设备安装调试、地面打钻、抽水排水等工作。
为保障井下被困人员的生命安全，矿井的供电、通风、提升、运输、压风、供水等系统运转正常。
1日下午18时，已累计排水量14580立方米。
相关介绍事故煤矿是山西省兼并重组整合保留煤矿，位于山西汾阳市杨家庄镇东南、三泉镇平陆村西，核准的年生产能力为90万吨，主体企业为山西焦煤汾西矿业（集团）有限责任公司，公司性质为国有控股企业。
煤矿透水事故原因还在调查中。
某矿业股份有限公司较大爆炸事故调查报告
事故发生时，井下布置有310702综采面，南采区总回风上山（+1330米～+1470米）、312西翼中煤组运输下山、312西瓦斯巷、313回风石门（停掘）、313轨道石门回风联络巷等5个掘进工作面。事故发生在310702综采面。
（三）事故区域及事故点简况。
1、事故地点整体概况。
310702综采面布置于7号煤层，该煤层原始瓦斯含量8.56立方米/吨，原始瓦斯压力0.24兆帕，煤层透气性系数0.6166；采面平均走向长度1750米，平均斜长147米，倾角27度，煤厚２米，可采储量74.16万吨；采面绝对瓦斯涌出量35.56立方米/分钟，
三、事故原因及性质
（一）直接原因。
310702综采面刮板输送机机尾电机内腔爆炸，产生冲击波和明火；冲击波破坏310702回风巷上出口往外121米至129米处两趟瓦斯抽放管，管内瓦斯溢出达到爆炸浓度，电机内腔爆炸产生的明火引起局部瓦斯爆炸。
（二）间接原因。
1．大河边煤矿。
（1）机电管理混乱。310702综采面机尾电机未按照“低速启动、高速运行”的使用规定，长期在低速功率状态下运行；事故电机过流保护整定值的计算依据未按照电动机实际运行功率整定，整定值过大，过流保护失效；事故电机无升井检修记录、无入库记录，设备入井前检查及现场检查流于形式。
该刮板输送机在运转过程中，经常发生频繁启动，输送机负荷过大、链条卡住不能移动等情况；也发生过机头堆链、飘链、掉链及控制按钮故障不能及时停机等情况。
甘肃靖远煤电股份有限公司魏家地煤矿“2.11”其它事故
Only in boiling water, tea can develop the rich aroma of life.模板参考（页眉可删）甘肃靖远煤电股份有限公司魏家地煤矿“2.11”其它事故调查报告2018年2月11日14时01分，甘肃靖远煤电股份有限公司魏家地煤矿2304综放工作面回风顺槽距开口172m处发生一起其它事故，造成1人死亡，直接经济损失91.8万元。
事故发生后，甘肃靖远煤电股份有限公司魏家地煤矿及时向甘肃靖远煤电股份有限公司汇报了事故情况，甘肃靖远煤电股份有限公司按程序向白银市安全生产监督管理局、甘肃煤矿安全监察局兰州监察分局、甘肃省安全生产监督管理局和甘肃煤矿安全监察局等单位报告了事故。
接到事故报告后，相关单位立即派人赶赴事故现场。
2018年2月12日，按照相关法律法规规定，由甘肃煤矿安全监察局兰州监察分局牵头，会同白银市安全生产监督管理局、市监察委员会、市公安局、市总工会，依法成立了甘肃靖远煤电股份有限公司魏家地煤矿“2·11”事故调查组。
事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，对事故展开了全面调查，查清了事故原因及性质，对事故责任单位及相关责任人提出了处理建议，并提出了防范措施。
一、事故单位概况（一）甘肃靖远煤电股份有限公司概况甘肃靖远煤电股份有限公司是靖远煤业集团有限责任公司控股上市子公司。
靖远煤业集团有限责任公司前身是靖远矿务局，1958年兴建，1978年建制，1998年下放甘肃省管理，2001年完成股份制改造，更名为靖远煤业有限责任公司。
2005年6月，靖远煤业有限责任公司以其优良资产王家山煤矿与濒临退市的长风特电进行重大资产置换重组，完成了股权分置改革和企业名称变更，成立了甘肃靖远煤电股份有限公司。
2007年靖远煤业有限责任公司正式更名为靖远煤业集团有限责任公司。
2012年9月，经中国证券监督管理委员会和深圳证券交易所同意，甘肃靖远煤电股份有限公司又购买了靖远煤业集团有限责任公司所属的红会一矿、红会四矿、魏家地煤矿、宝积山煤矿、大水头煤矿以及以煤炭生产建设为主业的二级单位等优良资产。
2020年全国煤矿水害事故简要分析
2020年全国煤矿水害事故简要分析事故调查和统计司2021年1月11日2020年，全国煤矿共发生水害死亡事故7起、死亡25人，同比增加4起、15人，分别占全国煤矿事故起数和死亡人数的5.7%和11.1%。
其中：较大事故2起（重庆、山西各1起）、死亡8人，同比起数持平、人数减少1人，分别占全国煤矿较大事故起数和死亡人数的20%和16.3%；重大事故1起（湖南1起）、死亡13人，同比增加1起、13人，分别占全国煤矿重大事故起数和死亡人数的33.3%和25%（事故明细详见附表）。
2020年，全国煤矿发生水害涉险事故4起，分别为陕西金源招贤矿业有限公司“3〃28”顶板突水淹工作面事故、山西介休鑫峪沟煤业有限公司“4〃28”老空透水事故（被困3人成功获救）、山东能源临矿集团古城煤矿“7〃12”奥灰突水淹采区事故、四川神州矿业开发有限公司观音煤矿“7〃16”洪水倒灌淹采区事故。
此外，发生因极端天气导致双回路停电造成人员滞留井下事件2起，分别是：6月25日，因极端强对流天气并- 1 -伴有大风，导致山东新矿赵官能源有限责任公司、山东省邱集煤矿有限公司双回路停电，造成赵官煤矿249人滞留井下7小时、邱集煤矿96人滞留井下5小时；9月3日，受台风“美莎克”影响，吉林吉煤集团珲矿公司八连城煤矿、板石煤矿双回路停电，造成八连城煤矿529人滞留井下2小时、板石煤矿461人滞留井下3小时。
一、主要问题和原因分析（一）水文地质条件未查清。
广西下金煤矿具有近50年开采历史，废旧巷道、采空区错综复杂，在作业点周边旧巷及采区位臵掌握不准的情况下，擅自违法违规冒险组织施工作业，掘进时直接导通旧巷，导致18m3老空水溃出，造成1人死亡。
山西鑫峪沟煤矿未查清三联巷综掘工作面邻近的老空积水范围、水位、水量，未探清老空巷道真实位臵，盲目掘进，巷道迎头直接接近断层对盘的老空积水巷道，由于水压作用，煤壁发生破裂，导致透水事故发生，造成3人被困，经全力救援成功获救。
水害事故案例分析
第五节 地表水溃入煤矿井下事故
2007年8月17日下午2点30分，山东华源矿 业集团有限公司(原新汶矿务局张庄煤矿)因柴汶 河河岸决口，引发溃水淹井，172人遇难。 一、矿井概况 山东华源矿业集团有限公司位于山东省新泰 市境内，1957年建矿，2004年3月按照关闭破 产政策重组为山东华源矿业公司。 矿井设计能力75万t，2006年核定生产能力 78万t／a，为低瓦斯矿井。证照齐全，隶属于新 汶矿业集团公司管理。矿井分-210m、-450m、
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第五节 地表水溃入煤矿井下事故
四、技术点评 这起溃水事故最后定性是自然灾害事故。但 从事故发生的整个过程和事故发生后对事故的相 关调查来看，此次矿难事故的发生。也存在有管 理失误问题和设计缺陷问题。自然灾害固然是引 发事故发生的直接诱因，但绝不是唯一原因。我 们应当从中吸取的教训有如下几点： 1)雨季之前，煤矿领导应当派人对地衷水可 能灌入井下的各种通道进行普遍检查，对有险情 的河堤要及时加固处理。
第二节 煤层底板突水事故
2)煤层底板距寒武系灰岩25~40m，且寒 武系灰岩静水位标高为+237m，回采地点标高 为-20~+90m，水压为1.4～2.5MPa。工作面 位于黄村背斜轴部，底板岩层的承受压力问题 和裂隙问题没有人认真考虑。 3)煤矿缺乏工程技术人员，水文地质和工 程技术管理不到位。 突水的征兆已经十分明显，仍然继续生产 。如果该矿有水文地质技术员或者有正式的煤 矿工程技术人员，这起事故也许不会发生。
第四节 广东大兴煤矿透水事故
2005年8月7日13时13分，广东省梅州市兴 宁市大兴煤矿发生特别重大透水责任事故，造成 121人死亡，直接经济损失4725万元。 一、矿井概况 大兴煤矿为民营股份制煤矿，隶属于兴宁市 大径里煤炭有限公司。该矿设计能力3万t／a， 2005年1月至7月，已生产原煤86万t。该矿没有 取得采矿证和营业执照，属违法生产矿井。大兴 煤矿旁边是四望嶂煤矿和地方小煤窑开采留下的 巨大采空区，地下常年的渗水逐渐填满了
煤矿水灾事故调查分析
3、逆向的煤炭供、需地域分布 逆向的煤炭供、
华北和西北的煤炭资源量占总量的84% 华北和西北的煤炭资源量占总量的84% 人口占总量24% 人口占总量24% GDP占总量 GDP占总量13% 占总量13% 华东和华南的煤炭资源量占总量的7% 华东和华南的煤炭资源量占总量的7% 人口占总量的58% 人口占总量的58% GDP占总量的 GDP占总量的64% 占总量的64%
四、我国煤矿水灾事故类型
根据我国煤矿事故的统计资料，自解放以来， 根据我国煤矿事故的统计资料，自解放以来，我国 煤矿发生水灾事故的类型大体有12种 煤矿发生水灾事故的类型大体有12种： 1、井口灌入水 致灾原因： 致灾原因： ⑴井口标高低； ⑵遇暴雨发洪水； ⑶未筑拦水坝； ⑷拦水坝浸决。 拦水坝浸决。 典型事例 ： ⑴河南湾子河煤矿1998年“7.30”淹井事故，死亡20 河南湾子河煤矿1998年 30”淹井事故，死亡20 人； ⑵山东新汶华源煤矿2007 “8.17”淹井事故，死亡172 山东新汶华源煤矿2007 17”淹井事故，死亡172 人。
2、煤层地质条件复杂
厚煤层和薄煤层占储量的60% 厚煤层和薄煤层占储量的60% 15%左右煤层倾角大于25º 15%左右煤层倾角大于 º 左右煤层倾角大于25 33%左右的大中型煤矿地质构造属复 33%左右的大中型煤矿地质构造属复 杂或极其复杂 25%左右的大中型煤矿水文地质条件 25%左右的大中型煤矿水文地质条件 属复杂或极其复杂 44%左右的煤矿属于高瓦斯和突出矿 44%左右的煤矿属于高瓦斯和突出矿 井 部分矿井还存在冲击地压、热害、 部分矿井还存在冲击地压、热害、水 害等多种灾
水灾事故类型
2、井筒浸水浸沙 致灾原因： 致灾原因： ⑴井筒保护煤柱回采，井筒受采动影响破坏； ⑵井筒施工质量有问题，井璧有渗水到涌水、浸 水、浸沙；⑶松散层含水丰富。 典型事例 ：
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Bottom line If you have someone else in your heart, make it clear and I will quit.模板参考（页眉可删）甘肃靖远煤电股份有限公司红会第一煤矿“4?28”较大水害事故调查报告2017年4月28日19时5分，甘肃靖远煤电股份有限公司红会第一煤矿（以下简称红会一矿）1512机道掘进工作面发生一起较大水害（溃浆）事故，造成3人死亡，直接经济损失198.66万元。
事故发生后，红会一矿及时向甘肃靖远煤电股份有限公司汇报了事故情况，甘肃靖远煤电股份有限公司向白银市安全生产监督管理局、甘肃煤矿安全监察局兰州监察分局、甘肃省安全生产监督管理局和甘肃煤矿安全监察局等单位报告了事故。
接到事故报告后，相关单位立即派员赶赴事故现场。
2017年4月29日，按照相关法律法规规定，由甘肃煤矿安全监察局兰州监察分局牵头，甘肃煤矿安全监察局相关部室参加，会同甘肃省国有资产管理委员会、白银市安全生产监督管理局、白银市监察局、白银市公安局、白银市总工会依法成立了红会一矿“4·28”较大水害事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组邀请白银市人民检察院（委托平川区人民检察院）派员参加了事故调查工作。
事故调查组经过现场勘察、调查取证、技术认定和综合分析，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故单位和相关责任人的处理建议和防范措施。
现将有关情况报告如下：一、事故单位概况（一）甘肃靖远煤电股份有限公司概况甘肃靖远煤电股份有限公司是靖远煤业集团有限责任公司控股的上市公司（证券代码：000552），甘肃靖远煤电股份有限公司下设有安监局、生产部、通灭部等主要生产业务部室。
公司经营范围为煤炭采掘业。
矿区总面积102km2，包含王家山、大宝魏、红会3块自然煤田，现有红会一矿、红会四矿、大水头煤矿、宝积山煤矿、魏家地煤矿、王家山煤矿6处生产矿井，核定生产能力1148万吨/年。
（二）红会一矿概况1.矿井基本情况红会一矿位于甘肃省白银市平川区境内，地处靖远煤田红会矿区中南部，井田走向长4.6km，倾斜长3.96km，面积18.2km2。
矿井由原红会一矿、红会二矿、红会三矿、红会五矿4对矿井合并而成，行政管理分为一采区、二采区，实行矿、区、队三级管理。
截止2017年4月底，保有地质储量5563.8万吨，可采储量3860.1万吨，核定生产能力220万吨/年。
矿井采用斜井多水平分区式开拓，现有生产采区为六、七采区，掘进工程为五采区剩余区域的复采准备巷道和南翼井田的开拓巷道。
矿井各采区均存在老窑破坏区复采的情况。
采煤方法为走向长壁式采煤法，采煤工艺为综合机械化放顶煤开采。
矿井通风方式为“四进四回”两翼对角式；排水系统采用两级排水方式；供电系统实现双回路供电；矿井装备有安全监测监控系统、人员定位系统、紧急避险系统、压风自救系统、供水施救系统、通信联络系统；建立了束管监测系统，采用黄泥灌浆、注氮防灭火。
矿井属低瓦斯矿井，煤尘具有爆炸性，煤层自燃倾向性为自燃，自然发火期为3—6个月，水文地质类型为中等。
2.矿井“三证一照”情况矿井“三证一照”齐全有效。
证照名称证照号有效期限采矿许可证 C6200002011031140112115 2017年12月31日安全生产许可证（甘）MK安许证字〔2015〕G004Y2 2017年12 月31 日矿长安全资格证第1406202JY0053号（吴克福） 2017年5月28日工商营业执照 9162000006064369XR 2033年1月30日 3.事故发生前矿井生产情况事故发生前矿井处于正常生产状态。
当班带班下井矿领导纪委书记丁焕仁在六采区1613综放工作面带班。
（三）五采区及1512机道掘进工作面概况1.五采区概况五采区位于井田中东部，2004年5月26日回采结束七个工作面，隐蔽致灾因素普查显示，剩余区域受老窑不同程度破坏。
2016年，为回收五采区剩余资源，红会一矿在五采区设计了1508、1512、1510三个综放工作面。
靖远煤业集团有限责任公司于2016年7月26日以文件《关于呈报1512综放工作面设计的请示批复》同意了红会一矿1512综放工作面的设计方案。
批复明确要求“通过布置一条贯穿1510、1512两个工作面的边界联巷且与1508机道联巷勾通，形成工作面掘进期间的通风、行人、运料、运煤、供电等主要生产系统”。
红会一矿未按照设计和批复要求，在未完成边界联巷掘进工程的情况下就组织1512机道掘进工作。
2.1512综放工作面设计及机道概况1512综放工作面位于五采区南部，设计走向长280m，倾斜长150m，煤层平均厚度11.4m，可采储量45万吨。
1512机道掘进工作面设计工程量313.8m ，平均坡度为+10o。
该机道于2016年11月4日开始掘进，至11月23日掘进32m后继续打钻探测，钻孔中涌出CO气体超限，遂停掘采用灌浆方式治理，2017年3月20日停止灌浆，疏水至4月13日，还有889m3水未疏干。
4月11日至4月15日进行了打钻探测，验证后出具了安全评估报告，并召开了专题会议，决定于4月15日恢复掘进，至4月23日继续掘进了28m后，由于第28-36付木棚棚梁受压变形严重，且迎头揭露的黄泥稳固性差，不易控制，工作面再次停掘。
对变形的木棚用钢棚套棚加强支护后，4月26日恢复掘进，截至事故发生巷道累计掘进63m。
该巷道在揭露老空区后迎头为黄泥和煤矸胶结物，矿井现有钻探设备有夹钻、绞钻现象，未按规程要求进行探放水作业。
巷道开口至31m处采用锚网喷支护，揭露老空区后巷道采用梯形木棚支护，棚距均为0.6m，其中第30-36付木棚间套有8付规格为43kg/m的钢轨梯形棚以加强支护。
（四）事故地点概况事故溃浆点位于1512机道掘进工作面迎头左上角，现场勘察时发现该处有一喇叭状溃浆洞，洞口直径30cm。
溃出的泥浆比较粘稠，一直涌到机道口，不均匀分布在整个巷道的底板上，溃浆量约为115m3。
整条巷道支护完整，未发现棚腿及棚梁歪斜和折断现象。
二、事故发生经过及救援、善后情况（一）事故发生经过2017年4月28日12时，二采区综掘二队队长董军主持召开中班班前会，1512机道掘进工作面跟班队长茹建军、班长王成虎、副班长石满屯、验收员周自成、安检员魏邦发等9人以及1608掘进工作面的作业人员参加。
会上董军交代了安全注意事项和任务分工安排。
13时30分，中班人员开始入井，14时到达工作面为掘进做预备工作，14时30分交接班，安全巡视结束后开始掘进施工作业。
18时15分，工作面架好第一付木棚，并挂好了金属网片，前方左侧出现了“淌黄泥”的现象，安检员魏邦发向安检站做了汇报，随后当班人员自棚左肩起至巷道中心线位置向上45o打了4根3m长穿杆（用24kg/m废旧钢轨加工而成），以控制前方顶板。
19时5分，准备背顶工作时，从工作面左上角突然涌出黄泥浆，将魏邦发和茹建军两人腰部以下淹埋。
现场作业人员周自成、王成虎、石满屯等人立即刨黄泥浆救人，十几秒后，溃浆点又涌出黄泥浆，班长王成虎喊了一声“快跑”，其他人员迅速撤离事故地点至机道口，涌出的黄泥将茹建军、魏邦发和参与抢救的周自成完全淹埋。
（二）事故抢救情况事故发生后，班长王成虎打电话向矿调度室汇报事故情况。
此时，黄泥浆已流至机道口，人员无法进入，现场人员向事故地点铺板皮挖泥救人，十几分钟后附近工人赶到并参与救援。
接到事故报告后，矿方立即安排相关人员和救护队员入井参与救援工作，21时15分三名被淹埋人员救出并送往靖煤总医院进行抢救，21时45分经抢救无效死亡。
法医学尸体检验鉴定报告结论为：茹建军、魏邦发、周自成三人均系生前因窒息而引起死亡。
附：遇难人员基本情况姓名性别民族年龄文化程度工种籍贯伤亡程度参加工作时间安全教育情况茹建军男汉 44 初中副队长甘肃会宁死亡 1997年本矿安全培训魏邦发男汉 54 初中安检员甘肃靖远死亡 1983年本矿安全培训周自成男汉 51 初中验收员甘肃渭源死亡 1986年本矿安全培训（三）事故应急处置的评估对事故抢险救援工作、分析救援报告及现场实际救援经过综合评价认为：应急响应比较迅速、救援组织及时。
但现场人员缺乏溃浆后自救互救知识，撤离不及时导致事故扩大。
（四）善后处理情况事故发生后，靖远煤业集团有限责任公司和红会一矿积极进行善后处理和遇难者家属安抚工作，与家属协商沟通，按照相关规定，签署了赔偿协议书，对善后事宜进行了妥善处理。
三、事故原因、类别和性质（一）直接原因1512机道掘进工作面在过老窑破坏区时，未查明灌浆后的泥浆积存情况，当班作业人员对出现的溃浆征兆未做出正确判断，冒险作业，受到掘进扰动的浆体从工作面左上角突然溃出，将3名作业人员涌倒淹埋。
（二）间接原因1.现场安全管理不到位。
（1）危险源辨识能力不足，事故当班未严格执行《1512工作面机道恢复掘进安全技术措施》中“要随时探测所灌黄泥的胶结情况，当黄泥较稀、有涌冒现象时必须停止掘进”的规定，出现溃浆征兆时，现场人员未及时停止施工作业并撤出人员。
（2）探放水措施不落实，事故工作面未坚持“预测预报、有疑必探、先探后掘、先治后采”的方针，在矿井现有钻探设备无法在老窑破坏区进行有效验证的情况下，未采取其它有效的探水疏水措施。
2.施工组织和技术管理存在漏洞和缺陷。
（1）未严格按照设计批复组织施工，边界联络巷未施工完成就组织1512机道开始掘进。
（2）对灌浆后的脱水量和脱水时间，长期沿用习惯性经验，未明确规范灌浆和脱水的相关技术参数。
4月26日再次恢复掘进前，未对积浆情况重新进行安全评估。
（3）未针对该区域的地质条件设计可靠有效的防溃浆措施，在巷道顶板压力突然增大的情况下，未全面分析隐患成因，仅采取加强支护，在隐患未全部排除的情况下继续施工掘进。
3.隐患排查治理不彻底。
（1）矿井隐蔽致灾因素普查不到位，未能查清老窑破坏区的具体情况，未发现1512机道掘进工作面前上方积存泥浆的情况。
（2）安全生产的相关制度建立不完善。
未制定关于灌浆脱水量和脱水时间以及防止溃浆的相关要求和制度。
在矿井现有钻探设备不能有效防控前方区域未知灾害时未制定相关措施和制度。
4.职工安全培训工作不到位。
（1）对职工的安全知识教育和培训实效不够，从业人员对于水害防治的相关知识掌握不够，自保互救能力不够，安全防范意识淡薄，危险源辨识能力和风险预判能力有待进一步提高。
（2）班组组织学习作业规程不透彻，不能保证学习的效果，很难从根本上让现场管理人员及施工作业人员了解该工作面存在的危险源及其它事故隐患。
5.安全监督管理不到位。
（1）对于各个职能部门的安全生产责任，未能严格通过一系列相关的规章制度来加以确认，隐患排查和上报的制度未有效落实。