大专家给你讲述腹腔镜肝切除术治疗肝癌的关键技术与实践
腹腔镜肝肿瘤切除术
腹腔镜肝肿瘤切除术一概述腹腔镜肝肿瘤切除术是腹腔镜手术中困难而风险大的一种。
此手术从肝脏探查、游离到病灶切除等操作过程均在腹腔镜下完成，其特点是切口及创伤小，但由于缺乏手的触觉帮助，手术难度大，发生出血、气体栓塞等并发症的几率较高，手术时间较长。
二麻醉方式及术前准备1.麻醉方式一般选择气管插管全麻。
2.术前准备（1）肝功能评估：肝切除患者术前必须全面评估肝脏功能。
（2）重要脏器功能检查：心、肺、肾等重要脏器功能经判断可耐受肝切除手术。
（3）纠正贫血和低蛋白血症。
（4）手术前一天晚上和手术当日早晨各行灌肠一次，或术前一天口服泻剂行肠道准备。
（5）当日插胃管、尿管。
（6）预防性应用抗生素。
三适应证1.限于边缘型、较表浅、粘连不太严重、体积不太大的瘤体，尤其是位于左肝外叶、右肝前段的边缘型肝脏病变。
2.肿瘤包膜完整，除外肝内转移、门静脉癌栓、肝门淋巴结肿大及远隔器官转移。
3.肝功能较好，无腹水、黄疸，心、肺、肾等重要脏器功能基本正常。
4.肿瘤大小不宜超过7～10cm，肿瘤过大则难以操作。
血管瘤不超过15 cm。
四禁忌证1.有明显的肝功能衰减，出现黄疸、腹水、白蛋白／球蛋白(A／G)比值倒置和凝血功能障。
2.影像学检查提示门静脉有癌栓。
肿瘤体积较大，其边缘达第一、二或第三肝门者亦不宜行腹腔镜切除。
五手术步骤手术大致步骤：1.建立气腹并探查脐环上缘切开约1cm，建立气腹。
用腹腔镜探查腹腔。
若可行腹腔镜手术，在相应部位置入穿刺器（Trocar）。
2.肿瘤切除①标出肝切除线；②分离切断肝韧带。
③取出肿瘤。
3.肝创面处理肝断面若无明显出血和胆漏，可不予再处理；如果创面有活动性出血，应设法止血，可用缝合、电凝等方法。
最后用带蒂大网膜贴敷在肝断面上。
六注意事项肝手术中并发大出血多属于突发性意外，术者应及时采取正确的止血措施。
七术后并发症大出血、感染。
八术后护理观察血压、脉搏及体温的变化情况。
九术后饮食术后饮食宜清淡，忌辛辣刺激性食物，忌烟酒。
腹腔镜肝切除术的疗效分析的开题报告
腹腔镜肝切除术的疗效分析的开题报告
一、选题背景和意义
肝癌是全球范围内最常见的恶性肿瘤之一，我国肝癌的发病和死亡率均较高，严重威胁到人们的生命健康安全。
腹腔镜肝切除术是一种比较先进的肝癌治疗技术，具有创伤小、恢复快、并发症少等优点，因此得到广泛应用。
本研究旨在分析腹腔镜肝切除术的疗效，探讨其在治疗肝癌方面的应用价值。
二、研究目的
1、分析腹腔镜肝切除术在治疗肝癌患者中的临床效果。
2、探讨腹腔镜肝切除术的手术安全性及合理性。
3、评价腹腔镜肝切除术的并发症发生率和处理方法。
三、研究内容和方案
1、研究对象
选择近5年内在我院进行腹腔镜肝切除术治疗的患者为研究对象。
2、数据采集
采用回顾性研究方法，收集病史、手术记录、手术时间、术后住院时间、并发症情况、术后随访等数据。
3、数据分析
采用SPSS 22.0软件进行数据分析，了解患者的一般情况、手术指标和疗效，并进行统计学分析和临床数据分析。
四、研究意义
本研究通过分析腹腔镜肝切除术的疗效和安全性，有助于临床医生和患者更好地了解和掌握该术式的治疗效果和安全性，为临床治疗提供参考。
同时还有助于推动肝癌治疗技术的不断创新发展。
腹腔镜肝切除术治疗肝癌疗效观察
腹腔镜肝切除术治疗肝癌的疗效观察[摘要] 目的比较腹腔镜肝切除术与开腹肝切除术治疗原发性肝癌的疗效。
方法回顾性分析我科2009年1～12月收治的68例原发性肝癌患者，其中28例行腹腔镜肝切除术（腔镜组），40例行开腹肝切除术（开腹组）。
比较两组患者围手术期情况及术后三年生存率。
结果两组患者均无住院期间死亡。
腔镜组的手术时间高于开腹组，但肛门排气时间、引流管留置时间和住院时间明显低于开腹组（p 0.05）。
结论腹腔镜肝切除术安全可行，较传统开腹肝切除术微创、经济，且远期疗效无明显差异。
[关键词] 腹腔镜；肝切除术；肝细胞肝癌[中图分类号] r735.7 [文献标识码] b [文章编号] 1673-9701（2013）17-0157-02腹腔镜肝切除术一直被看作是高风险手术，但近年随着腔镜技术的进步及切肝设备的革新，腹腔镜肝切除术也随之不断发展和普及。
与传统开腹肝切除术比较，腹腔镜肝切除术在患者围手术期恢复方面存在较大优势，但关于其术后患者长期疗效的报道仍然较少。
为此，我们回顾性比较腹腔镜肝切除术与开腹肝切除术治疗肝癌的长期疗效，评价腹腔镜肝切除术治疗肝癌的应用价值。
1 资料与方法1.1 临床资料从本科2009年1～12月收治的101例肝癌患者中筛选出68例肝癌患者，入选标准：术后病理确诊为肝细胞癌；child-pugh a或b级；身体功能状况karnofsky评分60分以上；肿瘤于肝脏ⅱ、ⅲ、ⅳ、ⅴ、ⅵ段，结节单发且直径小于8 cm；无肝内主血管侵犯及远处转移。
无肝癌手术及tace治疗或化疗史。
其中40例患者拒绝腹腔镜术式而行开腹手术，余28例患者行腹腔镜肝切除术。
两组患者在性别、年龄及肿瘤大小等方面均无统计学差异（p > 0.05），见表1。
1.2 手术方式所有患者采用全身麻醉。
左半肝肿瘤行规则性左肝切除，肝脏边缘或右肝肿瘤行肝脏局部切除术。
腔镜组患者取分腿仰卧位，脐下缘小切口建立co2气腹，气腹压12 mm hg左右，置10 mm trocar 导入30°腹腔镜探查以确定术式。
腹腔镜肝左外叶切除治疗原发性肝癌23例
临床论著腹腔镜肝左外叶切除治疗原发性肝癌23例江文枢 卢榜裕 蔡小勇 陆文奇 刘祖军 黄 飞(广西医科大学第一附属医院微创外科中心,南宁 530027) 【摘要】 目的 探讨腹腔镜肝左外叶切除的可行性。
方法 2002年1月～2007年6月,对23例原发性肝癌行腹腔镜肝左外叶切除手术,应用腹腔镜下肝门阻断器阻断第一肝门的血流,电刀、超声刀等断肝,肝断面腔镜下用肝针缝合,并喷洒生物蛋白胶。
结果 23例手术均获得成功,手术时间(131.7±33.9)m in,术中出血(297.9±124.0)m l。
术后恢复顺利,无并发症,术后住院时间(5.5±1.3)d。
随访20例,随访率87%(20/23),均存活。
随访时间2～12个月9例,无复发;13～24个月11例,复发3例。
结论 腹腔镜肝左外叶切除安全、可行,具有微创的优点,可作为治疗肝癌局限于左外叶的首选治疗方法。
【关键词】 腹腔镜; 肝切除术; 肝癌 中图分类号:R735.7 文献标识:A 文章编号:1009-6604(2008)05-0389-02La pa roscop ic L eft La tera l Hepa ti c L obectom y for Pr i m a r y Hepa t i c Ca r c i no m a:Repor t of23C a se s J i a ng W enshu,L u B angy u,Ca i Xia oy ong,et a l.D epa rt m ent of M ini ma ll y Invasiv e Surgery,F irst Affilia t ed Hospit a l,Gua ngxi Medi ca l U niversity, N anning530027,China【Abstra c t】 O b jec ti ve T o ev a lua te the feasi bilit y of laparoscop i c left la tera l hepatic l obecto my(ⅡandⅢseg m ents)for the trea t m ent of pri ma ry hepatic carc in oma(PHC). M ethods Fro m Janua ry2002t o June2007,23pa tients with PHC we re trea t ed by laparoscop i c left l a tera l hepa tic l obecto my.During t he opera tion,af t e r t he portal bl ood stream wa s blocked by portal clamps,left lateral l obect omy was pe rfor m ed by using e lectric or ultra s onic scal pe l.Then,lapa r oscop ic hepa tic sut ure wa s carried out,and fibrin sea l ant was used t o cover the surgi ca l surface. Re sults Laparoscopic left lateral hepatic l obecto my was co mp leted in a ll the23ca s e swith a mean operati on ti me of(131.7±33.9)m i n and mean bl ood l oss of(297.9±124.0)m l.All the pa tients recove red we ll without postope ra tive comp lica ti ons and were discha rged(5.5±1.3)days after the o pe ra ti on.Among the case s,20(20/23,87%)we re follo wed up for2-24mont hs(2-12months for9ca s e s,and13-24months f o r11cases),during which no pa tients di ed,3pa tients had recu rrent hepa tic carcino m a. Con clusio n s Laparoscopic left late ra l hep atic l obecto my is fea sible for PHC.The m ethod sh ould be the first choice for lef t late ral PHC because it is safe and m i n i m ally inva sive.【Key W or ds】 Laparoscopy; Hepa tec t o m y; Hepatic carc in oma 随着腹腔镜技术的提高和设备的进步,腹腔镜应用范围不断扩大,已经应用于许多比较复杂的外科手术。
腹腔镜肝脏切除术课件
术前准备
• 患者一般状况的评估：
- 无明显心、肺、肾等重要脏器功能障碍，无手术禁忌症； - 肝功能Child分级在B级以上； - 吲哚氰绿排泄试验（ICG）评估肝脏储备功能在相对正常范围。
腹腔镜肝脏切除术
术前准备
• 局部病灶的评估：
- 分析影像学（主要是B超、CT和MRI）资料； - 了解局部病灶是否适于行腹腔镜肝脏切除； - 对于恶性肿瘤，还需明确有无门静脉癌栓及肝外转移。
腹腔镜肝脏切除术
腹腔镜肝切除术手术适应症
• 良性疾病
• 有症状或直径超过10cm的海绵状血管瘤。 • 有症状的局灶性结节增生、腺瘤。 • 有症状或直径超过10cm的肝囊肿。 • 肝内胆管结石等。
• 肝脏恶性肿瘤
• 原发性肝癌，肿瘤体积不超过5cm，肿瘤位于Ⅱ-Ⅵ段效果最佳。 • 转移性肝癌，以结直肠癌肝转移为主。 • 其他少见的肝脏恶性肿瘤
腹腔镜肝脏切除术
麻醉方式
• 气管内插管全身麻醉（最常采用）； • 推荐全身麻醉复合硬膜外麻醉，因为硬膜外麻醉可阻断术中伤害性刺
激的传入， 降低应激反应的程度， 病人术中呼吸、 循环波动平稳， 术后苏醒质量优于单纯气管插管全麻。
腹腔镜肝脏切除术
手术设备与器械
• 设备： - 高清晰度摄像与显示系统； - 全自动高流量气腹机； - 冲洗吸引装置； - 录像和图像储存设备； - 超声设备及腹腔镜可调节超声探头。
肝实质分离和创面处理
• 各断肝工具均可用于分离肝实质， 对于 肝硬化肝脏，建议联合使用多种器械断 肝。
• 使用内镜下切割闭合器切肝必须保证切 割组织内的大血管完整离断。
• 细小血管、胆管用电凝即可封闭；如管 道直径>3mm，需用钛夹处理。
腹腔镜手术治疗肝癌的临床效果观察
腹腔镜手术治疗肝癌的临床效果观察发表时间：2016-03-03T15:05:00.760Z 来源：《健康世界》2015年18期作者：白洪涛[导读] 常德市第四人民医院普通外科在腹腔镜下进行肝切除手术治疗肝癌，具有创伤小、术中出血少、术后恢复快的优势。
常德市第四人民医院普通外科湖南常德 415100摘要：目的：探讨临床上应用腹腔镜手术切除方案治疗肝癌病人的效果。
方法：回顾性分析2009年2月～2015年2月期间，我院收治的80例肝癌病人的临床资料，其中40例病人行开腹肝切除手术治疗，作为对照组。
另外40例病人行腹腔镜手术切除治疗，作为观察组，比较两组病人的治疗效果。
结果：在手术时间上，两组患者无明显差异（P>0.05）；在住院时间、术中出血量等指标上，观察组均优于对照组，经统计学分析后，差异具有意义（P＜0.05）；术后对两组患者实施1年的随访，结果显示两组患者在肿瘤复发率及生存率等指标上差别不明显，无统计学意义（P>0.05）。
结论：在腹腔镜下进行肝切除手术治疗肝癌，具有创伤小、术中出血少、术后恢复快的优势，在远期疗效上与传统的开腹手术无明显差异，有着重要的临床参考意义。
关键词：腹腔镜；开腹手术；肝癌；切除术针对肝癌的治疗，首选手术切除治疗，包括传统的开腹肝切除治疗和腹腔镜下肝切除治疗两种方案[1]。
但近年来，腹腔镜器械及技术迅速发展，具有手术切口美观、术中出血小、术后恢复快等优点，为广大医师和患者所接受，在肝胆外科的应用范围也在扩展，用于肝癌切除术中，同样能取得较好的治疗效果[2]。
本次研究主要比较腹腔镜与开腹手术行肝切除术治疗肝癌的治疗效果，为肝癌手术方案的选择提供参考资料，现报道如下。
1 资料和方法1.1 一般资料选择的研究对象为在2009年2月～2015年2月期间，我院收治的80例原发性肝癌病人，其中40例病人行开腹肝切除手术治疗，作为对照组，另外40例病人行腹腔镜手术切除治疗，作为观察组。
腹腔镜辅助下与开腹部分肝脏切除的治疗对比
World Latest Medicne Information (Electronic Version) 2016 Vo1.16 No.9286·临床研究·腹腔镜辅助下与开腹部分肝脏切除的治疗对比苏凯峰，冯鹏才（青海大学 医学院，青海 西宁 810000）摘要：目的探讨利用腹腔镜的辅助完成部分肝脏切除手术和单纯开腹手术切除部分肝脏的优劣。
方法腹腔镜辅助下肝段切除手术病例15例(腹腔镜辅助组)和单纯开腹手术切除部分肝脏病例21例(单纯性开腹组),比较2组的手术时间、出血量、切口长度、住院时间和并发症等情况。
结果腹腔镜辅助组切口长度、住院时间与单纯性开腹组比较，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。
结论腹腔镜辅助下进行肝部分切除能达到微创效果，减少术后并发症。
关键词：肝切除；腹腔镜；辅助；对比研究中图分类号：R322.4+7 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1671-3141.2016.92.0650 引言腹腔镜辅助下肝脏切除术的优势包括瘢痕小、创伤小和恢复快等特点，在微创外科领域运用的比较广泛。
腹腔镜手术在20世纪60、70年代在妇科疾病中开始应用，随后在肝脏切除以及其它肿瘤治疗中得到推广，在治疗妇科疾病中取得了积极疗效。
腹腔镜手术在治疗妇科疾病中高达30多种。
腹腔镜手术在1989年首次治疗子宫肌瘤并且获得了成功。
腹腔镜手术中医护人员要严格按照无菌技术进行手术，保持腹腔内二氧化碳压力正常，尽量减少二氧化碳气体对大脑神经的刺激，最大限度缩短手术时间，减少手术过程中患者的痛苦。
建立有效的静脉通道,保证手术药物及液体输入,术中守护在病人身边,配合麻醉医生严密观察病人的各项生命体征变化,及时对并发症进行处理。
本文主要分析腹腔镜辅助下与开腹部分肝脏切除的治疗情况进行对比。
1 资料与方法1.1 一般资料。
选择2014年1月至2015年1月在本科行腹腔镜辅助下切除部分肝脏的手术患者15例(腹腔镜辅助组),男10例,女5例；年龄32~67岁,平均51.5岁。
腹腔镜肝切除 阻断肝门的方法
腹腔镜肝切除阻断肝门的方法腹腔镜肝切除是一种通过腹壁小切口和腹腔镜器械进行的肝切除手术。
在进行腹腔镜肝切除时，阻断肝门是非常重要的一步，因为肝门的阻断可以减少术中出血量，提高手术安全性。
下面将详细介绍腹腔镜肝切除中的肝门阻断方法。
一、肝门的解剖与血供肝门是指肝脏的门脉、肝动脉和胆管进出肝脏的区域。
肝门是肝脏的血液供给和胆道引流的通道。
门脉和肝动脉是肝脏的两个主要血管，门脉带有70-75%的血液供应，肝动脉带有25-30%的血液供应。
在腹腔镜肝切除中，常采取的肝门阻断方法是阻断门脉供血。
二、肝门阻断的目的肝门阻断的主要目的是减少术中出血量，提高手术安全性。
通过肝门阻断，可以降低术中肝脏的背压，减少术中出血的风险。
肝门阻断还可以使切缘更加清晰，便于手术操作。
此外，肝门阻断还可以帮助保护胆管和肝动脉，减少这些结构的损伤。
1.门静脉阻断法门静脉阻断是一种经典的肝门阻断方法。
门静脉阻断主要通过阻断门静脉的血流来实现。
具体操作包括将门静脉临时夹闭或者结扎。
常用的门静脉阻断器材包括临时性夹管器、血管夹钳等。
门静脉阻断的优点是手术操作简便，容易掌握。
缺点是阻断门静脉后，胆管和肝动脉仍然有供血，可能导致手术区域的暂时充血，增加手术出血的风险。
2.三重阻断法三重阻断法是在门静脉阻断的基础上再加上对肝动脉和胆管的阻断。
三重阻断法可以提供更加完整的肝门阻断效果，减少手术出血的风险。
具体操作包括阻断门静脉、肝动脉和胆管的血流。
三重阻断的优点是具有更好的止血效果，可以进一步提高手术安全性。
缺点是操作相对复杂，需要经验丰富的外科医生进行操作。
此外，三重阻断容易导致术中肝脏的缺血再灌注损伤，需要注意术后的肝功能恢复。
肝门阻断的选择应根据具体情况进行判断。
对于大多数腹腔镜肝切除手术，可以选择门静脉阻断。
如果手术有较高的出血风险或对手术安全性要求较高，可以考虑采用三重阻断法。
但需要注意，三重阻断法操作较复杂，适应症有限。
另外，肝门阻断的时长也是需要考虑的因素。
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大专家给你讲述腹腔镜肝切除术治疗肝癌的关键技术与实践导读：本文是专家结合实践体会，介绍腹腔镜肝切除术治疗肝癌的关键技术。
选择适宜患者、合理布孔、精确定位肿瘤、制定恰当切线、选择性血流阻断、精细的肝实质离断、积极预防出血及严格的无瘤原则是腹腔镜肝切除术治疗肝癌成功的关键。
文章转载自大专家平台，后面还有彩蛋，给亲们介绍汇聚30多万医生的大专家平台！1991年Reich等首次报道腹腔镜肝切除术(laparoscopic hepatectomy，LH)治疗肝脏良性肿瘤，开创了LH治疗肝脏肿瘤的先河。
Wayand等随后于1993年报道LH治疗转移性肝癌。
1994年Croce等[3]报道LH治疗肝细胞性肝癌。
近年来LH治疗肝癌的报道例数不断增加，呈加速上升趋势。
随着LH手术技术的提高和器械的改进，LH适应证不断扩大，切除范围亦由最初的外周型肝癌局部切除，发展到半肝切除甚至扩大半肝切除等。
越来越多的研究证实LH治疗肝癌具有创伤小、恢复快、并发症少等优点，其远期疗效与开腹手术相当。
本文将结合我们实践体会，探讨腹腔镜肝切除术治疗肝癌的关键技术。
一、病例选择LH治疗肝癌病例选择的基本要求与开腹肝切除一致:患者全身状况良好，心、肺、肾等重要脏器无严重器质性病变;肝功能Child-pugh 分级A或B级;吲哚氰绿滞留率(ICGR)＜40%;剩余肝脏能够满足患者的生理需要;无不可切除的肝外转移灶。
此外，还须考虑肿瘤部位、大小、有无癌栓、肝硬化程度及上腹部手术史等。
Louisville宣言提出位于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳb、Ⅴ、Ⅵ段肿瘤是LH的最佳适应证，其中腹腔镜左外叶切除术有望成为Ⅱ、Ⅲ段肝癌手术治疗的首选模式。
随着LH技术提高，位于Ⅰ、Ⅳa、Ⅶ、Ⅷ段的肝癌采用LH亦有报告。
肿瘤大小以le;10cm为宜。
肿瘤过大，影响肝脏游离及第一和第二肝门显露，且须较大的切口取出标本。
但是肿瘤大小是相对因素，如果肿瘤与第一和第二肝门分界清楚，亦可选择腹腔镜手术。
若肿瘤紧贴或侵犯拟保留肝组织的Glisson系统及肝静脉系统、第一和第二肝门或下腔静脉者，不宜采用LH。
当肝癌合并门静脉癌栓、或肿瘤边界不清伴肝内转移，亦不宜采用LH。
严重肝硬化、门静脉高压者或有上腹部复杂手术史预计腹腔内粘连严重为相对禁忌证。
二、体位及套管布位患者采用全身麻醉。
头高足低20～30 deg;，双下肢采用间歇性充气挤压泵(intermittent pneumatic compression，IPC)预防深静脉血栓形成。
对于肿瘤位于Ⅱ～Ⅴ、Ⅷ段的患者，取平卧位，两下肢分开，术者站在其间，助手站两侧。
对于拟行Ⅵ、Ⅶ段切除的患者，取左侧卧位以便肝右后叶显露，术者站在腹侧，助手立于对侧。
套管布位的原则:镜孔一般设在脐附近。
左外叶和左半肝切除时镜孔可选脐上;右半肝和肝后叶切除时选脐右侧。
操作孔一般需3～4孔，通常位于剑突下、肋下左右锁骨中线及腋前线。
主操作孔位置应使超声刀和直线切割器操作方向与拟定的肝切线方向保持一致，具体位置应根据肿瘤部位和患者的体形调整。
三、肝脏肿瘤识别及定位由于腹腔镜手术缺乏开腹手术时的触觉，因此腹腔镜超声在LH中具有重要的意义。
需采用腹腔镜超声全面探查肝脏，了解肿瘤部位、边界、周围血管是否有癌栓;是否存在术前未被发现的新病灶;明确肿瘤与重要血管或胆管的关系;确定合理的手术切线，既能获得足够的切缘，又能避免损伤大血管。
Ishizawa等报道术中使用吲哚氰绿(ICG)荧光成像系统识别肝细胞癌具有极高的敏感性。
Peloso等[9]在术中联合使用ICG荧光成像和超声识别结肠癌肝转移病灶，其识别率优于术前CT和单纯术中超声。
Buchs等应用增强实境(augmented environments)技术在机器人辅助肝切除术中准确定位肝癌及识别血管、胆管结构，精确界定手术切线，获得安全的手术切缘。
Kenngott等在腹腔镜肝切除术中成功应用基于术中CT的导航系统定位肝癌并指导切线的方向。
上述新技术有望成为腔镜超声的有效补充。
四、切除范围及切线制定对于肝脏边缘或浅表的小肝癌( le;3cm)，可采用非解剖性切除术。
但需注意遵循开腹手术同样的无瘤原则，切缘(尤其是基底部分)应距离肿瘤边缘至少1cm。
制定切线时需考虑肿瘤大小、深度、邻近的脉管结构及超声刀的方向。
对于较大病灶(＞3cm)或深部病灶，通常需要行肝段以上范围肝切除，我们建议采用解剖性切除，一方面可获得足够的切缘，另一方面沿段间或叶间裂切肝所遇管道较少。
腹腔镜下解剖性肝切除术通常先解剖出拟切除肝段的Glisson蒂，阻断后根据缺血分界线标记切线;或利用肝段、肝叶的解剖学标志辅以术中超声定位标记切线。
五、入肝及出肝血流阻断非解剖性切除通常不需解剖第一和第二肝门的结构。
可于肝十二指肠韧带周围预置阻断带，若遇较大出血时采用Pringle手法临时阻断。
解剖性切除时，先根据切除范围解剖相应的入肝血管予以阻断。
入肝管道解剖可分为Glisson鞘外和鞘内法。
左肝各段的入肝脉管通常在Glisson鞘外进行解剖分离。
如左外叶切除时可于矢状段左侧解剖出Ⅱ、Ⅲ段肝蒂，左内叶切除时可于矢状段右侧解剖出Ⅳ段肝蒂。
左、右半肝切除时通常于Glisson鞘内分别解剖出肝动脉、门静脉左右支结扎切断;也可于Glisson鞘外解剖处理左、右半肝的肝蒂。
肝右前叶或右后叶解剖性切除时，在Glisson鞘内分出相应的动、静脉较为困难，通常采用Glisson鞘外法。
虽然肝左、肝右静脉主干在腹腔镜下也可在肝外解剖分离出，但我们不主张在肝外分离、切断肝静脉，以防止肝静脉破裂引起大出血和气体栓塞。
肝左、右静脉主干通常在肝实质离断的最后，用Hemolock夹闭后切断或用直线切割吻合器离断。
六、肝实质离断肝实质离断是LH的关键步骤之一。
常用离断肝实质的器械包括超声刀、超声外科吸引器(CUSA)、Ligasure、内镜下切割闭合器(Endo-GIA)、Tissuelink、腹腔镜多功能手术解剖器(LPMOD)、微波刀、水刀等。
每种器械都有其优缺点，可根据个人习惯灵活组合使用。
我们以超声刀为主，辅以双极电凝。
通常距肝表面1cm的肝组织可用超声刀直接切开即可，出血较少。
较深部分的肝组织用超声刀逐步切开或用CUSA 镂空肝实质，显露脉管，对直径大于2mm者，分离清楚后钛夹或Hemolock夹闭切断，以防出血、胆漏。
如此交替向纵深离断预切线上的肝实质。
遇较大的血管可用Endo-GIA闭合切断。
靠近第二肝门时可以Endo-GIA将肝实质连同肝静脉一并切断。
断肝后仔细处理肝断面，胆漏或渗血处予以缝扎，必要时使用生物蛋白胶涂抹肝断面。
预防和控制出血是肝实质离断过程的核心环节，也是手术成功的关键之一。
难以控制的大出血是LH中转开腹的首要原因，因此肝实质离断过程中精细操作，对预防出血尤为重要。
若不慎发生出血，应准确及时判断出血来源，采取相应措施迅速有效止血。
来自肝动脉或门静脉的出血，色较红，压力高，呈喷涌状，可采用Pringle手法临时阻断入肝血流，吸尽积血，找准出血点后缝扎止血。
肝静脉分支的出血，颜色较暗，呈脉冲状，可先予压迫止血，再行缝扎止血。
适当降低中心静脉压可以减少肝静脉返流出血。
若肝静脉主干或下腔静脉有较大破口，应迅速以纱布填塞，并果断中转开腹止血。
CO2气体栓塞虽然极少发生，但却是最危险的并发症。
如进入量较多且速度快时，气体充满右心腔并进入肺中，导致完全性肺动脉栓塞，进而产生急性心力衰竭，甚至死亡。
肝实质离断中出现较大肝静脉损伤疑有气体栓塞时，应立即将患者置于头低脚高位，同时终止气腹。
虽有学者提出肝实质离断前，于肝外解剖出肝静脉夹闭，可以预防CO2气体栓塞的发生;但在肝脏外切断肝静脉也非常危险的，处理不当，可致患者在短时间内死亡。
此外，免气腹腹腔镜术也可预防气体栓塞的发生，此方法需一定的器械，且术野暴露不如常规腹腔镜手术，因而未能广泛开展。
七、标本取出将切除的标本及时装入标本袋内，以防癌细胞扩散和局部种植。
若标本直径le;5cm，扩大10mmTrocar孔后取出，若标本＞5cm可于下腹部作横行切口取出。
若为手助LH，可自Handport的切口取出。
标本取出后立即检查，以确定切除范围是否足够。
八、腹腔镜肝切除术治疗肝癌的安全性及远期疗效国内外相关研究表明，LH治疗肝癌安全可行。
Yin等对15篇文献报道中485例腹腔镜肝癌切除及753例开腹肝癌切除的短期及长期结果进行Meta分析，结果显示LH与开腹肝切除所需手术时间及切缘阳性率差异无统计学意义;但LH术中失血量更少，输血率更低;术后并发症发生率更低，住院时间更短。
Laurent等报道合并肝炎肝硬化的肝癌患者接受LH术后肝功能衰竭及腹水发生率低于采用开腹肝切除者。
Morino等综合7篇研究报道也得出相同结论。
其机制可能与以下因素有关:LH由于不需广泛地分离肝镰状韧带、三角韧带及圆韧带，因此可保留这些韧带内淋巴回流;建立气腹后膈肌运动度加大，有助于腹水的吸收;LH术中失血量较少及输液量减少;不需作巨大的腹壁切口，腹壁血管侧枝循环得到保障。
LH治疗肝癌开展初期，人们对肿瘤学结果及远期疗效尚有顾虑。
主要集中在LH是否促进肝癌腹腔内播散、戳孔种植及是否能达到开腹手术同样的切缘等。
Li等对10篇文献244例LH及383例开腹肝切除术进行Meta分析，结果显示两种术式切缘阳性率及肿瘤复发率无差别。
LH组无患者发生切缘肿瘤复发、腹膜种植及戳孔转移。
Yin等也报道LH术后肝癌复发率及1、3、5年生存率与开腹切除术比较无统计学差异。
Burpee及Ueda等分别报道LH术后患者应激反应小，对机体免疫功能影响少，有利于肝癌患者术后尽快恢复，便于早期开展辅助治疗治疗。
九、结语腹腔镜肝切除术治疗肝癌具有创伤小、恢复快的优点，其近期效果优于开腹手术，远期效果与开腹手术相当，达到了既消灭肿瘤，又最大限度保存机体的目的，体现了微创外科的优势。
相信随着腹腔镜肝切除技术的提高、腹腔镜器械的革新、术中肿瘤定位及导航技术的突破及机器人辅助腹腔镜手术的开展，腹腔镜切除术治疗肝癌的适用范围会不断扩展，在肝癌外科治疗中所占比例逐步升高。
但是，由于现阶段LH治疗肝癌的病例具有较高的选择性，扩大适应证后LH治疗肝癌的安全性及长期疗效尚需要多中心、大样本的前瞻性随机对照研究来进一步验证。
本文转载自大专家平台，文章作者为樊嘉、王晓颖。
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