肝切除术围手术期过度炎症反应调控的多学科专家共识(2014版)

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快速康复外科理念在肝切除术围手术期护理管理中的应用

快速康复外科理念在肝切除术围手术期护理管理中的应用摘要】目的探讨快速康复外科理念在肝切除术患者围手术期管理的应用价值.方法选择我院２０１３年１月－２０１５年４月行肝脏切除手术的１２６例患者,采用随机数字分组法,将其分为对照组和实验组,对照组采用传统围手术期处理措施,比较两组患者手术时间、术后出血量、首次下床活动时间、肛门排气及排便时间、术后住院时间、术后并发症、住院费用、患者满意度等情况.结果实验组术后首次下床活动时间、肛门排气及排便时间、术后住院时间分别为(１．５±０．９)d,(２．７±１．２)d,(３．３±０．８)d,对照组分别为(２．８±１．４)d,(４．１±２．９)d,(４．５±１．６)d,差异具有统计学意义(P＜０．０５).实验组的术后并发症发生率为２６．９％,术后住院时间为(５．３±２．０)d,对照组术后并发症发生率为４１．３％,术后住院时间为(８．２±１．３)d.二者在术后并发症发生率方面无统计学差异,但住院时间方面差异具有统计学意义.两组患者的满意度方面(５７/６３VS５１/６３),差异无统计学意义.结论FTS理念应用于肝切除术患者的围手术期管理安全有效,能有效的减轻手术应激,促进患者早日康复,具有较高的临床应用价值. 【关键词】快速康复外科;肝切除术;护理【中图分类号】R４７３．６【文献标识码】B【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－１０５７－０１２００１年Wilmore和Kehlet首次提出快速康复外科理念[１],快速康复外科(FastTrackSurgery,FTS)是在围手术期应用各种循证医学已得到证实的一系列多学科优化措施,最大限度地阻断或减少患者手术的各种应激反应及可能的手术并发症,以减少患者术后并发症,加速患者康复[２].目前FTS已成功应用于外科多个领域,其效果也日益得到重视.我国FTS起步较晚,但在胃肠外科领域的成功应用,已证实在减小患者术后应激、减少术后并发症、缩短住院时间、提高患者满意度等方面优势明显.肝切除术具有手术创伤大、术后应激反应大、术后并发症多等特点,文献报道肝切除手术并发症发生率高达１５％－４８％[３],但目前肝切除术仍是治疗肝良恶性肿瘤的主要手段.如何加强围手术期管理,减少患者术后应激、减少术后并发症是肝切除术后快速康复的要点.本研究应用快速康复外科理念在肝脏切除患者的围手术期管理,旨在探讨快速康复外科在肝胆外科中的应用,现将方法及结果报道如下. １资料与方法１．１临床资料选择我院２０１３年１月－２０１５年４月行肝脏切除手术的１２６例患者,采用随机数字分组法,将其分为对照组和实验组,每组６３例.纳入标准为:１．年龄＜６５岁,无严重心血管疾病、糖尿病、精神疾病等.２．肝功能child－Pugh分级B级或B级以上者.３．未合并其他脏器切除或存在远处转移者.４．不合并胆肠吻合的患者.实验组男性４５例,女性２１例,平均年龄４８．７±１１．６岁,其中肝恶性肿瘤４７例,良性肿瘤或胆管结石１６例.对照组男性３９例,女性２３例, 平均年龄５２．４±１９．２岁,其中肝恶性肿瘤４１例,良性肿瘤或胆管结石２２例.所有患者均符合肝胆外科手术适应症.两组患者在性别、年龄、手术类型方面差异无统计学意义,具有可比性.１．２方法对照组采用常规护理,术前１d给予常规手术指导,并术前１２h禁食,６h禁水,常规口服泻药或清洁灌肠.术后待排气过后给予拔除胃管并进食, 术后２－３日拔除导尿管.术后给予镇痛泵自行镇痛或术后给予阿片类镇痛药辅助镇痛,自愿下床活动.实验组采用快速康复外科理念,术前３d给予患者及家属讲解快速康复外科的相关知识及相关护理措施,告知疾病的病因及相关治疗方法.(１)术前对术后可能出现的相关并发症进行讲解,提高患者及家属对于治疗及护理的依从性,缓解因疾病带来的心理应激,使其配合治疗.(２)术前６h 禁食水,麻醉苏醒后给予拔除胃管,并给予１０％的葡萄糖液２５０ml,术后１２h进流质食物,并常规给予促胃动力药及肠道益生菌制剂,根据患者耐受程度逐渐从流食过渡到正常饮食.术后２４h下床活动,并逐渐增加下床活动次数,每日最少４次.麻醉清醒后拔除导尿管,采用多模式镇痛,除镇痛泵外,可口服非甾体类镇痛药.两组患者均常规应用抗生素,并常规术中放置腹腔引流管. １．３观察指标记录两组患者手术时间、术后出血量、首次下床活动时间、肛门排气及排便时间、术后住院时间、术后并发症、住院费用、患者满意度等情况.１．４统计学方法数据采用SPSS１３．０统计软件包进行统计学分析.计量资料采用均数±标准差表示,组间比较采用t检验或秩和检验.计数资料的比较采用x２检验或Fisher精确概率法２．结果２．１两组患者术后下床活动时间、术后排气时间、术后排便时间比较,见表１与对照组比较,实验组的手术时间长于对照组,差异具有统计学意义(P＜０．０５), 但术后下床时间、术后排气时间、术后排便时间均缩短,差异具有统计学意义(P＜０．０５). ２．２两组患者术后并发症、住院时间、患者满意度比较,见表２与对照组比较, 实验组术后并发症发生率降低(２６．９％ VS４１．３％),但差异无统计学意义(P＞０．０５).患者满意度方面,实验组高于对照组(５７/６３VS５１/６３),但差异无统计意义(P＞０．０５). 表１实验组及对照组术中和术后情况比较肝胆外科手术难度较大,涉及人体重要脏器及血管,手术创伤大,术后并发症较多,上述原因导致患者术后恢复较慢.近年来,随着快速康复外科的理念的更新及外科手术技术的提高,快速康复外科理念越来越多的应用于肝胆外科围手术期的护理,但应用仍较其他领域局限.２０１０年,Wong—Lun—Hing等[４]进行了一项全球电子问卷调查.在调查的６７３个肝胆胰外科中心里有１６１个中心给出了完整的回复,其中仅有２８％的肝胆胰外科中心有将FTS应用于肝切除患者中的经验.我们的研究表明,FTS对于减少术后并发症,促进患者术后康复, 缩短患者住院时间,对于患者治疗的整体效果,改善患者预后有着重要的意义. 术前或术中留置胃管是肝胆外科手术围手术期的传统治疗方法,既往认为其可减轻胃肠道压力,减少胃潴留、防止误吸等.出于手术安全的角度,防止胃肠胀气对手术的影响,我们的研究中我们也常规放置胃管,但患者麻醉苏醒后我们及时拔除胃管,并给予进食.研究表明,留置胃管并不能缩短术后肠麻痹的时间,但胃管的留置可导致患者不适,限制患者呼吸,增加肺部的并发症.此外肝切除术如不联合胆道重建或联合切除外,对胃肠道的干扰较小,胃肠功能恢复较胃肠手术快,且肝切除术后患者易出现低蛋白血症、腹腔积液、凝血功能异常,早期恢复经口进食,不仅可有效防止肠道菌群移位或失调,维持胃肠道的黏膜屏障功能,还可加速门静脉血流回流,改善患者的营养状态.同时给予患者促胃肠动力及益生菌药物,不但可促进胃肠动力,维持肠道菌群平衡,而且可增加患者免疫力,保护肝脏功能及促进肝脏再生[５－７],但FTS在肝胆外科中应用的相关循证医学证据仍较少,其安全性及可行性仍需进一步研究明确.术后疼痛是患者术后不适的重要原因,术后有效镇痛是快速康复外科的重要措施[８],快速康复外科采用多模式镇痛,除传统的镇痛泵外,可术后早期给予硬膜外导管持续镇痛,或采用小剂量阿片类镇痛药或非甾体类镇痛药.术后充分镇痛,可减小术后手术应激,缓解术后恶心呕吐等不适,促进胃肠道恢复,并使患者早期下床活动.FTS主张患者术后６h于床上活动,术后１d内下床活动. 早期下床活动[９]使机体需氧量增加,刺激呼吸系统运动加强并加速血液循环,可有效减少肺部并发症,减少外源性感染机会,促进胃肠功能恢复及切口愈合. 术后及时拔除尿管及腹腔引流管也是FTS的重要组成部分.尿管及腹腔引流管的留置,除可限制患者下床活动外,还可增加尿路感染、腹腔感染的机会,影响患者恢复.Wilmore等[１]研究发现尿管在术后２４h内拔除,腹腔引流管在排除腹腔出血或胆瘘的情况下,于术后２－３日拔除.研究证实,采用精准外科手术技术,彻底止血、妥善缝扎各种管道,可显著减低术后出血及胆瘘的发生率,因此不常规放置腹腔引流管也是可行的.腹腔引流管除增加腹腔感染概率外,还可导致大量蛋白随腹水而丢失,导致术后低蛋白血症而影响术后康复;同时还会影响术后早期活动,延长住院时间.FTS以患者为中心,以追求患者住院期间最大获益为目的,任何对于患者术后康复有益的措施均可应用并不断给予优化.FTS临床中的应用是个系统的过程,除上述措施外,还包括术中及术后液体的管理,麻醉方式的选择,术中出血及体温的控制等一系列措施,每一项措施都力求患者利益最大化.FTS更需要医生和护士的积极配合,充分做好围手术期管理,采用个性化治疗方案,以达到快速康复的目的.参考文献[１]WilmoreDW,KehletH．Managementofpatientsinfasttracksurgery[J]．[ BMJ,２００１,３２２(７２８４):４７３－４７６．２]KehletH,WilmoreDW．Evidence－basedsurgicalcareandtheevolutionof[ fasttracksurgery[J]．AnnSurg,２００８,２４８(２):１８９－１９８．３]JonesC,KelliherL,DickinsonetM,eta １．Randomizedclinicaltrialonenhancedrecoveryversusstandardcarefollowingopenliverresection[J]．BrJSurg,[ ２０１３,１００(８):１０１５－１０２４．４]Woag－Lun－HingEM,LodewickTM,StootJH,eta１．AsurveyinthehepatoＧpancreatobiliarycommunityonwaystoenhancepatientrecovery[J]．HPB(OxＧ[ ford),２０１２,１４(１２):８１８－８２７．５]RayesN,PilarskiT,StoekmannM,eta１．Effectofpre－andpro－Biotiesonliverregenerationafterresection:arnadomised,Double－Blindpilotstudy[J]．[ BenefMicrobes,２０１２,３(３):２３７－２４４．６]UsamiM,MiyoshiM,KanbaraY,eta１．EffectsofperioperativeSymbiotictreatＧmentoninfectiouscomplications,intestinalintegrity,andfecalfloraandorganicacidsinhepaticsurgerywi thorwithoutcirrhosis[J]．JPENJParenter[ EnteralNutr,２０１１,３５(３):３１７－３２８．７] RifatbegovicZ,MesicD,LjucaF,eta １．Effectofprobioticsonliverfunctionaftersurgeryresectionformalignancyinthelivercirrhotic[J]．M edArh,２０１０,[ ６４(４):２０８－２１１．８]江金燕,项慧芬．健康教育在肝胆外科围手术期护理中的应用效果[J]．中华现代护理杂志,２０１３,１９(３０):３７６８－３７７０． [９]殷蓉,高军,李国强．快速康复理念在肝移植病人围手术期应用的效果比较[J]．护理研究,２０１２,２６(１):５９－６１。

肝切除术前区域性肝功能评估的方法

指数显著相关，而剩余功能性肝功能体积与上述指标并未发现有统计学意义的相关性。尽管如此，
９９Ｔｃｍ＿ＧＳＡ
ＳＰＥＣＴ检查的临床运用仍然存在以下问
题：（１）目前９９Ｔｃ”．ＧＳＡ在日本已正式投入临床运用，但国内尚未正式运用于临床。（２）螂Ｔｃ＂－ＧＳＡＳＰＥＣＴ的检测方法、图像融合方法以及分析软件的设计尚未标准化。（３）图像的分辨率尚待进一步提
ｍｅｄｉａｆｏｒｍａｇｎｅｔｉｃ
ｒｅｓｏ－
ｉｍａｇｉｎｇ．Ｉｎｔห้องสมุดไป่ตู้ｒｒｅｌａｔｉｏｎｓｂｅｔｗｅｅｎｐｈａｒｍａｃｏｋｉｎｅｔｉｃｓ
ａｎｄｉｍａ—
ｇｉｎｇ．Ｉｎｖｅｓｔ
时间．强度曲线，并且使用反积卷方法可以计算出的肝脏排泄指数，该指数与实验动物兔的ＩＣＧＲ１５变
化一致。Ｎｉｌｓｓｏｎ等。１副的研究结果发现：使用反积卷法得出的原发性胆汁性肝硬化患者的肝脏排泄指数
与正常人比较，差异有统计学意义，并且其差异随着肝功能终末期肝病模型和Ｃｈｉｌｄ．Ｐｕｇｈ评分差距的增加而增加。这些研究结果均证实反积卷法用于区域性肝功能评估的可行性。
ＤＴＰＡ
ＭＲＩ检查可以获得肝脏实质一主动脉对比的
核素显像一致，是一种实用和可靠的评估区域性肝功能的方法，并且图像的分辨率较９９Ｔｃｍ＿ＧＳＡ更高。Ｍｏｔｏｓｕｇｉ等¨叫通过研究Ｇｄ—ＥＯＢ．ＤＴＰＡＭＲＩ检查肝
脏．脾脏信号强度比值与肝功能的关系，发现该指标与ＩＣＧＲ１５和Ｃｈｉｌｄ—Ｐｕｇｈ分级相关，但多因素分析结果显示：仅ＩＣＧＲ１５与该比值有相关性。Ｎａｋａｍｕｒａ等Ｌ１副发现注射Ｇｄ．ＥＯＢ—ＤＴＰＡ后１５～２０ｍｉｎ的肝
测量区域性肝功能，需要测定肝脏不同区域的
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７３—９７５２．２０１２．０６．０２７

肝切除术围手术期管理专家共识解读 ppt课件

化血红蛋白与术后并发症的发生密切相关，应予以重视。 • 评估心理状况：严重的精神疾病和人格异常应列为肝切除的禁忌证。
推荐3：肝切除术前全身重要器官功能的评估至关重要，血压和血糖的监测应作为基本要求（Ia、A）
Goodenough CJ, et,al. J Am Coll Surg. 2015 Oct;221(4):854-61
吴孟超, 等. 中华肝脏病杂志, 2013, 33(2):76-81
ppt课件
77
1.2 基础肝病状况的评估
在BCLC分级中，严重的门静脉高压是肝切除的禁忌证，结合我国的国情，合并门静脉高压的肝癌接受肝切除的情况时常存在。选择合适的门静脉高压评估手段，是今后的重要研究方向。
合并慢性肝病行肝切除术的病人术前应常规行胃镜检查，评估食管胃底静脉曲张情况，术前行血液白细胞、红细胞、PLT检测结合CT 评估脾脏大小和脾功能亢进情况，同时行术前超声或CT评估腹腔积液情况。
Kondrup J, et,al. Clinical Nutrition, 2003; 22(3): 321–36.
ppt课件
55
1.1 全身状况评估
全身重要器官功能评估 • 询问病史：是否存在心血管、呼吸、消化、内分泌-免疫等系统的疾病病史，是否服用治疗高血压、心脏病等的药物。 • 评估患者心、肺功能状况：术前应常规行胸部CT、肺功能检查、心电图等。 • 合并糖尿病或随机血糖、空腹血糖异常升高者，应常规监测4个时间点血糖值（早晨空腹及三餐后2小时血糖）。有研究表明术前糖
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1.3.2 肝脏储备功能评估
吲哚菁绿（ICG）排泄试验 —— 临床应用最广的肝脏储备功能检测 • 注射后15分钟血清中ICG的滞留率（ICG-R15）—— 量化评估肝脏储备功能的指标

肝切除术围手术期管理专家共识解读(2)_150

Abbass MA, et,al. Am Surg. 2013 Oct;79(10):961-7.
1.1 全身状况评估—术前营养风险筛查
• 肝切除术病人大多存在不同程度的营养风险，营养不良与疾病转归和预后不良相关。
• 欧洲肠内外营养学会2002年推荐NRS-2002营养风险筛查推表荐，2：简对便拟、行实肝用切（除12的8个病R人C，T临特床别试是验明证显明虚）弱。者，建议行术前营养风险筛查 NRS2002≥3分表明病人存在营养风（险Ⅰ，b需、要A在）围。手术期进行营养支持（注意与营养不良相区别）
• 肝胆管结石病主要集中在中国等国家 • 肝脏良性肿瘤需要外科手术也为数不少
每年中国需要行肝切除术的数量非常庞大
论术与论道
• 肝脏解剖认识的加深、血流控制技术的完善、新型器械设备的应用。。。 • 肝局部切除、半肝切除、离体肝切除、腹腔镜肝切除、肝移植、活体肝移植。。。 • 肝切除围术期死亡率远低于5%；但并发症高达15%以上(文献报道最高可达50%）
IV证据源于Biblioteka 家委员会报告或权威专家的临床经验报道
U.S. Preventive Services Task Force. Grade Definitions and Suggestions for Practice. 2012.
推荐意见：5个级别
证据等级
描述
A
良好科学证据提示该医疗行为带来明确获益；建议医师对病人实施该医疗行为。强烈推荐
• 较为常用的除计方式算及肝范实围质的切合除理率选的择方有重法要：意肝义切。除（术IIa前、测B算）。患者标准肝体积，通过预留肝体积与标准肝体积的比值及肝脏功能、手术类型确定安全合理的切肝量。
Clavien PA, et,al. N Engl J Med. 2007 Apr 12;356(15):1545-59 董家鸿, 等. 中华消化外科杂志, 2011,10(1):20-25.

辅酶A详细说明书

【药物名称】中文通用名称：辅酶A英文通用名称：Coenzyme A其他名称：辅酶甲、磷酸烟苷、CoA、CoASH、Cocnzyme A、Coenzymum A。

【临床应用】CFDA说明书适应症用于白细胞减少、原发性血小板减少性紫癜、功能性低热的辅助治疗。

其他临床应用参考用于脂肪肝、肝性脑病、急慢性肝炎、冠状动脉硬化、慢性动脉炎、慢性肾功能减退引起的肾病综合征、尿毒症等的辅助治疗。

临床指南肝切除术围手术期过度炎症反应调控的多学科专家共识(2014版)【用法与用量】成人·常规剂量·一般用法1.静脉滴注一次50-200U，一日50-400U。

以5%葡萄糖注射液500ml溶解后静脉滴注。

2.肌内注射用量同“静脉滴注”项。

以0.9%氯化钠注射液2ml溶解后肌内注射。

【给药说明】注射剂配伍查看注射剂配伍信息【禁忌症】1.对本药过敏者。

2.急性心肌梗死患者。

【慎用】尚不明确。

【特殊人群】尚不明确。

【不良反应】尚不明确。

【药物相互作用】药物-药物相互作用三磷腺苷、细胞色素C：结果：合用可增强疗效。

【注意事项】用药教育注射用辅酶A【药理】药效学本药为体内乙酰反应的辅酶，可与乙酸盐结合成为乙酰辅酶A，进入氧化过程，对糖、蛋白质及脂肪的代谢有重要作用；体内三羧酸循环、乙酰胆碱的合成、肝糖原的储存、胆固醇量的降低及血浆脂肪含量的调节等，均与本药有密切关系。

【药物名称】中文通用名称：泛癸利酮英文通用名称：Ubidecarenone其他名称：泛醌10、辅酶Q10、辅辛、癸烯醌、汉堂唯康、乐宁(泛癸利酮)、力时(泛癸利酮)、能气朗、万有醌-10、Adelir、Coenzyme Q10、Emitolon、Hearitein、Hiruton、Neuquinon、Ubidecarenonum、Ubiquinine-10、Ud ekinon。

【临床应用】CFDA说明书适应症1.用于心血管疾病(如充血性心力衰竭、冠心病、心律失常、病毒性心肌炎、慢性心功能不全)的辅助治疗。

肝切除术围手术期管理专家共识(最全版)

肝切除术围手术期管理专家共识（最全版）自1888年世界首例肝切除术成功开展以来，肝脏外科已经历了从局部肝切除到扩大半肝切除再到活体肝脏移植等漫长的发展历程。

近年来随着对肝脏解剖的不断认识和血流控制技术的逐渐完善，以及新型断肝器械的相继发明，肝切除技术已日臻成熟。

然而，国内外肝切除术的手术死亡率虽已下降至5%以下，但术后并发症发生率仍高达15%～50%［1］。

如何进一步降低并发症发生率仍然是肝脏外科面临的重要课题。

肝切除术的围手术期管理与术后并发症的发生息息相关。

围手术期管理包括术前、术中及术后对病人病情的系统化评估和处理。

近年来在这一领域新的理念和方法不断涌现，但目前尚无公认的针对肝切除术围手术期管理的规范。

基于现有的循证医学研究证据，结合国内外多个肝脏外科中心的最新临床实践的经验，中华医学会外科学分会肝脏外科学组组织国内部分专家经过反复多次讨论和修改，制定《肝切除术围手术期管理专家共识》，供同道参考。

1术前评估和准备1.1 全身状况评估肝切除术是一种风险较大的复杂手术，病人术前的全身机能状况对手术成败有重大影响。

术前全身状况评估包括体力状况、营养状况和重要器官功能状况等方面。

1.1.1 术前体能状态评估当前，国际上多项诊疗指南均将体力状态作为手术评估的重要指标。

美国东部肿瘤协作组（Eastern CooperativeOncology Group，ECOG）-活动状态（performance status，PS）评分简便、易行，是一个通行评估标准。

有研究表明，ECOG-PS评分3～4分的肝切除病人，术后并发症发生率大大增加［3］。

推荐1：ECOG-PS评分应作为术前常规评估方法，PS 3～4分的病人应慎重考虑手术（Ⅰb、A）。

1.1.2 术前营养风险筛查营养风险筛查与肝切除术的顺利施行密切相关。

当前针对腹部大手术术前营养风险筛查的工具主要有两种，即欧洲营养学会推荐的营养风险筛查（NRS）-2002评分表和美国肿瘤学会推荐的病人自评主观全面评定量表（patient-generated subjective global assessment，PG-SGA）。

围手术期抗菌药物的预防性应用[抗菌药物临床应用指导原则(2014版)]

围手术期抗菌药物的预防性应用（一）预防用药目的主要是预防手术部位感染，包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官/腔隙感染，但不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染。

（二）预防用药原则围手术期抗菌药物预防用药，应根据手术切口类别（表1-1）、手术创伤程度、手术部位细菌污染机会和程度、可能的污染细菌种类、手术持续时间、感染发生机会和后果严重程度、抗菌药物预防效果的循证医学证据、对细菌耐药性的影响和经济学评估等因素，综合考虑决定是否预防用抗菌药物。

但抗菌药物的预防性应用并不能代替严格的消毒、灭菌技术和精细的无菌操作，也不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施。

1．清洁手术（Ⅰ类切口）：手术部位为人体洁净部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。

手术部位无污染，通常不需预防用抗菌药物。

但在下列情况时可考虑预防用药：①手术范围大、手术时间长、污染机会增加；②手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术等；③异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；④有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、营养不良等患者。

2．清洁-污染手术（Ⅱ类切口）：手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术部位引致感染，故此类手术通常需预防用抗菌药物。

3．污染手术（Ⅲ类切口）：已造成手术部位严重污染的手术。

此类手术需预防用抗菌药物。

4．污秽-感染手术（Ⅳ类切口）：在手术前即已开始治疗性应用抗菌药物，术中、术后继续，此不属预防应用范畴。

表1-1手术切口类别切口类别定义Ⅰ类切口（清洁手术）手术不涉及炎症区，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官Ⅱ类切口（清洁－污染手术）上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部手术、胆道手术、子宫全切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术等Ⅲ类切口（污染手术）造成手术部位严重污染的手术，包括：手术涉及急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容物有明显溢出污染；新鲜开放性创伤但未经及时扩创；无菌技术有明显缺陷如开胸心脏按压者Ⅳ类切口（污秽－感染手术）有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术注：本指导原则均采用以上分类。

肝癌肝切除围手术期管理中国专家共识护理课件

饮食指导
指导患者合理安排饮食，保证营养摄入，同时避免进食刺激性食物和饮料。
活动与锻炼
根据患者的恢复情况，指导患者进行适当的活动和锻炼，促进术后康复。
心理支持
关注患者的心理状态，提供必要的心理支持和辅导，帮助患者树立信心和积极配合康复治疗。
05
并发症的预防与处理
出血的预防与处理
预防措施
术前评估患者的肝功能和凝血功能，纠正贫血和凝血障碍；术中仔细操作，控制出血；术后加强监测，及时发现出血征象。
优质的围手术期护理可以减少并发症的发生，提高患者的生存质量和预后。
围手术期护理的发展历程
01
肝癌肝切除围手术期护理的发展经历了多个阶段，从最初的术后护理到现在的全程护理和快速康复理念。
02
随着医学技术的进步和人们对健康需求的提高，肝癌肝切除围手术期护理也在不断发展和完善。
02
术前准备与护理
疼痛管理与舒适护理
疼痛评估
对患者进行疼痛评估，了解疼痛程度和性质，为制定疼痛管理计划提供依据。
疼痛控制措施
根据疼痛评估结果，采取适当的疼痛控制措施，如药物治疗、物理治疗、心理治疗等。
舒适护理
提供舒适的环境和护理措施，如保持床单清洁干燥、定时翻身拍背、按摩等，以提高患者的舒适度。
术后康复指导与训练
肝癌肝切除围手术期管理中国专家共识护理课件
目录
• 肝癌肝切除围手术期概述 • 术前准备与护理 • 术中护理与配合 • 术后护理与康复 • 并发症的预防与处理 • 出院指导与随访
01
肝癌肝切除围手术期概述
肝癌肝切除手术简介
肝癌肝切除手术是治疗肝癌的重要手段之一，通过切除病变的肝脏部分，达到控制肿瘤生长和延

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·７５２ ·
中华消化外科杂志２０１４年１０月第１３卷第１０期ＣｈｉｎＪＤｉｇＳｕｒｇ，Ｏｃｔｏｂｅｒ２０１４，Ｖｏｌ．１３，Ｎｏ．１０
细胞因子、趋化因子、中性粒细胞和巨噬细胞导致机体处于促炎状态，引起局部和全身炎症反应。围手术期炎症反应损伤血管内皮细胞并造成血管内皮功能紊乱，导致凝血机制失调及局部组织低灌注，加剧微循环障碍，从而引起大循环及微循环低灌注相关的术后并发症，并进一步加重全身炎症反应。这一病理过程如果得不到有效控制，最终可能发生器官衰竭等严重并发症
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７３９７５２．２０１４．１０．００１基金项目：国家科技部科技支撑计划项目（２０１２ＢＡＩ０６Ｂ０１）；国家自然科学基金重点项目（８１０３００３８）通信作者：樊嘉，２０００３２上海，复旦大学附属中山医院肝肿瘤外科，Ｅｍａｉｌ：ｆａｎ．ｊｉａ＠ｚｓ－ｈｏｓｐｉｔａｌ．ｓｈ．ｃｎ；董家鸿，１００８５３北京，解放军总医院肝胆外科医院全军肝胆外科研究所，Ｅｍａｉｌ：ｄｏｎｇｊｈ３０１＠１６３．ｃｏｍ
症反应导致的肝切除术后并发症，中国抗癌协会肝癌专业委员会多次组织国内肝胆外科、麻醉科和重症医学专业的专家在充分研讨的基础上制订了《肝切除术围手术期过度炎症反应调控的多学科专家共识（２０１４版）》，以下简称共识。本共识具备以下３个特点：（１）仅针对肝切除术后过度炎症反应病理生理过程的调控进行讨论并提出建议。（２）涉及术前评估、手术技术和麻醉管理、术后监护复苏等诸多专业问题，综合了多学科专家意见。（３）因本领域循证医学研究非常缺乏，目前仅能提供经广泛征询的专家意见，进一步的证据等级和推荐等级，将在今后的临床实践和研究中完善。１肝切除术后过度炎症反应与器官功能损害肝切除术的多种损伤因素如手术创伤、输血、麻醉、疼痛、感染和焦虑等可引起促炎因子过度释放，
【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】Ｈｅｐａｔｅｃｔｏｍｙ；Ｐｅｒｉｏｐｅｒａｔｉｖｅｐｅｒｉｏｄ；
Ｅｘｃｅｓｓｉｖｅｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙｒｅｓｐｏｎｓｅ；Ｃｏｎｓｅｎｓｕｓ
肝切除术后的过度炎症反应是指肝切除术后出现的肝脏局部和全身多器官的严重炎症应激性损害，是一种可能诱发肝、肺和肾等多器官功能不全，甚至器官衰竭的炎症状态。通过系统优化肝脏疾病外科治疗的全过程，减轻肝切除手术造成的全身、局部和心理创伤效应，从而有效控制过度炎症反应及其不良后果，实现病灶清除、肝脏保护和损伤控制３个核心外科要素的精确平衡，是现代精准
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２０１１版）》强调肝脏储备功能的综合评定与肝脏切（
１７］除安全限量的个体化评估［。对于合并乙型病毒
性肝炎或肝硬化患者，当ＨＢＶ处于活动状态引发肝功能明显异常时，导致术后肝衰竭发生的风险更
１８］高［。对于存在肝功能损害或潜在风险的患者，术
【关键词】肝切除术；围手术期；过度炎症反应；
共识Ｍｕｌｔｉｐｌｅｄｉｓｃｉｐｌｉｎａｒｙｃｏｎｓｅｎｓｕｓｏｎｔｈｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｅｘｃｅｓｓｉｖｅｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙｒｅｓｐｏｎｓｅｉｎｔｈｅｐｅｒｉｏｐｅｒａｔｉｖｅｐｅｒｉｏｄｏｆ２０１４ｅｄｉｔｉｏｎ）ＣｏｍｍｉｔｔｅｅｏｆＬｉｖｅｒＣａｎｃｅｒｏｆｈｅｐａｔｅｃｔｏｍｙ（ＣｈｉｎｅｓｅＡｎｔｉＣａｎｃｅｒＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ：ＦａｎＪｉａ，ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＬｉｖｅｒＣａｎｃｅｒ，ＣｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒＺｈｏｎｇｓｈａｎＨｏｓｐｉｔａｌ，ＦｕｄａｎＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｓｈａｎｇｈａｉ２０００３２，Ｃｈｉｎａ，Ｅｍａｉｌ：ｆａｎ．ｊｉａ＠ｚｓ－ｈｏｓｐｉｔａｌ．ｓｈ．ｃｎ；ＤｏｎｇＪｉａｈｏｎｇ，ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＨｅｐａｔｏｂｉｌｉａｒｙＳｕｒｇｅｒｙ，ＲｅｓｅａｒｃｈＩｎｓｔｉｔｕｔｅｏｆＨｅｐａｔｏｂｉｌｉａｒｙＳｕｒｇｅｒｙｏｆＰＬＡ，ｔｈｅＰＬＡＧｅｎｅｒａｌＨｏｓｐｉｔａｌ，Ｂｅｉｊｉｎｇ１００８５３，Ｃｈｉｎａ，Ｅｍａｉｌ：ｄｏｎｇｊｈ３０１＠１６３．ｃｏｍ
前必要的保肝支持措施非常重要。（４）其他：术前准备包括心理疏导，心肺功能锻炼，纠正内环境紊乱、贫血和低蛋白血症，控制及治
１９］疗基础疾病等［。
。（１）肝衰竭：肝切除术后剩
余肝组织量的不足可导致肝功能不全，而过度炎症
９］反应可进一步加重肝损伤［。一旦发生术后肝衰
２．２．２术中管理：（１）麻醉：良好的麻醉管理是术后康复的重要前提和保障。对于术前肝功能指标基本正常，尤其是凝血功能正常（国际标准化比值＜１．２），拟行小范围肝切除且预期出血量＜８００ｍＬ的手术患者，可选择全身麻醉复合连续硬膜外麻醉１０胸椎间隙选择穿刺置入硬膜外导技术，于第７～管；而对于术前存在凝血功能异常或血小板计数＜
中华消化外科杂志２０１４年１Байду номын сангаас０月第１３卷第１０期ＣｈｉｎＪＤｉｇＳｕｒｇ，Ｏｃｔｏｂｅｒ２０１４，Ｖｏｌ．１３，Ｎｏ．１０
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·指南与共识·
肝切除术围手术期过度炎症反应调控的多学科专家共识（２０１４版）
肝切除术是治疗肝脏良恶性肿瘤、肝胆管结石病、肝寄生虫病和肝外伤等疾病的首选方法，其术后并发症发生率和病死率分别为２３．４％～４０．０％和
１－４］１．６％～７．５％［。有研究结果表明：过度炎症反５］应与多种外科并发症有着密切的相关性［。
６－７］肝脏外科的核心理念［。为了有效控制过度炎
【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｔｈｅｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｃｅｏｆｐｅｒｉｏｐｅｒａｔｉｖｅｍａｎａｇｅ
ｍｅｎｔｈａｓｂｅｅｎｒｅｃｏｇｎｉｚｅｄａｓｔｈｅｍａｔｕｒｅｏｆｔｈｅｔｅｃｈｎｉｑｕｅｏｆｌｉｖｅｒｒｅｓｅｃｔｉｏｎ．Ｍｏｕｎｔｅｄｒｅｓｕｌｔｓｏｆｒｅｓｅａｒｃｈｅｓｓｈｏｗｔｈａｔｅｘｃｅｓｓｉｖｅｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙｒｅｓｐｏｎｓｅａｆｔｅｒｌｉｖｅｒｒｅｓｅｃｔｉｏｎｉｓａｎｉｍｐｏｒｔａｎｔｆａｃｔｏｒｃａｕｓｉｎｇｄｉｆｆｅｒｅｎｔｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ，ａｎｄｉｔｅｖｅｎｃａｎｔｈｒｅａｔｅｎｔｈｅｌｉｆｅｏｆｔｈｅｐａｔｉｅｎｔｓ．Ｔｈｅｒｅｆｏｒｅ，ｂａｓｅｄｏｎｔｈｏｒｏｕｇｈｄｉｓｃｕｓｓｉｏｎｓｏｆｅｘｐｅｒｔｓｆｒｏｍｔｈｅｆｉｅｌｄｓｏｆｈｅｐａｔｏｂｉｌｉａｒｙｓｕｒｇｅｒｙ，ａｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌｏｇｙａｎｄｉｎｔｅｎｓｉｖｅｃａｒｅｕｎｉｔ，ｔｈｅｕｐｄａｔｅｏｆｔｈｅｌａｔｅｓｔｒｅｓｅａｒｃｈａｎｄｔｈｅｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅｏｆｔｈｅｅｘｐｅｒｔｓ，ｔｈｅＭｕｌｔｉｐｌｅｄｉｓｃｉｐｌｉｎａｒｙｃｏｎｓｅｎｓｕｓｏｎｔｈｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｅｘｃｅｓｓｉｖｅｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙｒｅｓｐｏｎｓｅｉｎｔｈｅｐｅｒｉｏｐ（２０１４ｅｄｉｔｉｏｎ）ｗａｓｃｏｍｐｏｓｅｄ．Ｔｈｅｅｒａｔｉｖｅｐｅｒｉｏｄｏｆｈｅｐａｔｅｃｔｏｍｙｃｏｎｔｅｎｔｏｆｔｈｅｃｏｎｓｅｎｓｕｓｉｎｃｌｕｄｅｄｔｈｅｃａｕｓｅ，ｄａｍａｇｅ，ｍｅｔｈｏｄｏｆ