手术演示腹腔镜下Ⅶ、Ⅷ段肝脏切除术的手术入路及技巧
手术演示腹腔镜下Ⅶ、Ⅷ段肝脏切除术的手术入路及技巧
选择合适的器械辅助手术
目前在行儿童腹腔镜肝脏手术的相关文献报道中，切除病灶主要集中在肝脏的Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ段，而且多数为单发病灶，易于暴露和切除。
而位于肝脏特殊部位如Ⅶ、Ⅷ段的病灶，由于视野暴露困难、手术设备难以到达及出血不易控制等原因，小儿肝胆外科仍处于探索阶段。
近年来随着腹腔镜操作器械的改善和腹腔镜手术技术的不断娴熟，小儿肝胆外科医生开始探索腹腔镜下肝脏特殊部位病变切除。
由于肝脏Ⅶ、Ⅷ段的病灶位置深，难以暴露，加上儿童腹腔空间小，其术野显露是腹腔镜肝切除的技术难题，因此患儿体位及操作孔分布对于建立可操作的手术空间尤为重要。
对于Ⅶ、Ⅷ段肝肿瘤，可以通过调整患儿体位，利用肝脏自身的重力充分游离肝周韧带建立手术操作空间，合理布置Trocar 孔，注意孔与孔之间留有一定的空间，使手术视野尽可能大，避免手术器械相互碰撞。
三维可视化技术作为一种新兴的影像学指导工具，借助该技术，术者在术前可以直观地了解肝脏肿瘤的大小、部位、形态及其与肝内外各管道关系、下腔静脉和腹腔血管之间的关系，极大地提高了病灶可切除性。
腹腔镜下血流阻断技术包括出肝血流阻断和入肝血流阻断，出肝血流阻断主要是指第二肝门的肝静脉血流阻断。
由于出肝血流阻断技术要求高及风险大，对于肝脏Ⅶ、Ⅷ段肿瘤，如需联合切除肝右静脉或肝中静脉，可视术中情况而定。
必要时，在肝外分离出肝静脉，分离时小心操作，避免损伤肝静脉后引起大出血及空气栓塞。
选择合适的腹腔镜断肝器械有助于术者熟练从容地完成手术。
肝脏组织为实性组织，肝切除容易出血，尤其是对于特殊部位的
肝脏切除，由于视野暴露困难及操作空间有限等问题，术中切肝更加困难且出血不易控制，配合血流阻断技术，双极电凝的使用可极大的利于止血。
总之，手术入路的个体化选择及可操作手术空间的建立是顺利开展儿童腹腔镜Ⅶ、Ⅷ段肝切除的基础；腹腔镜下精准的肿块定位及切肝平面的掌握是实施腹腔镜下Ⅶ、Ⅷ段肝切除的关键，对于恶性肿瘤更尤为重要；术中选择合理的腹腔镜血流控制技术是顺利完成手术的安全保障。
本文来源：临床小儿外科杂志。
腹腔镜肝叶切除幻灯片ppt课件
腹腔镜肝叶切除—经胆总管取石
腹腔镜肝叶切除—断面胆管取石
腹腔镜肝叶切除—断面胆管取石
腹腔镜肝叶切除—断面胆管取石
腹腔镜肝叶切除—胆道冲洗
腹腔镜肝叶切除—胆道冲洗
腹腔镜肝叶切除—胆道镜
手 术 步 骤 <六> 胆管关闭
1 胆 管钛夹夹闭 2 切割封闭器 3 胆管逢闭 4 注水试验
腹腔镜肝叶切除—胆管关闭
门脉右支后叶分支
腹腔镜肝切除—第一肝门血管解剖
左肝外叶动脉
腹腔镜肝切除—第一肝门血管解剖
腹腔镜肝切除—第一肝门血管解剖
门静脉左支
腹腔镜肝切除—第一肝门血管解剖
腹腔镜肝切除—第一肝门血管解剖
腹腔镜肝切除—第一肝门血管解剖
腹腔镜肝切除—第一肝门血管解剖
胆总管 左肝中动脉 门静脉左支及分支 左肝外叶动脉
探查 游离 1、分离肝园韧带、镰状韧带 2、分离肝胃韧带 3、分离三角韧带、冠状韧带
腹腔镜 术 步 骤 <二>
第一肝门区域入肝血流阻断
肝动脉分支血流阻断 左肝动脉 左肝外叶动脉 左肝中动脉
门静脉分支血流阻断 门脉左支/ 右支 门脉左支Ⅱ/Ⅲ 分支
右肝动脉 右肝后叶动脉分支
肝，有条件者可使用超声刀、Ligsure刀断肝 更方便、省时
2 所遇血管可上钛夹夹闭或逢扎 3 所遇扩张胆管尽可能敞开
第一肝门左肝外叶区域入肝血流阻断后
腹腔镜左半肝切除—断肝
腹腔镜左半肝切除—断肝
腹腔镜左半肝切除—断肝
腹腔镜左半肝切除—断肝
腹腔镜左半肝切除—断肝
腹腔镜左半肝切除—断肝
腹腔镜左半肝切除—断肝
腹腔镜手术时间长、技术要求高，考验外 科医生的决心和耐心
腹腔镜肝肿瘤切除术
腹腔镜肝肿瘤切除术腹腔镜肝肿瘤切除术是一种常见的肝肿瘤治疗方法。
通过腹腔镜技术，医生可以在不开放全腹的情况下对肝脏内的肿瘤进行切除。
这种手术方法对比传统开放手术有许多优势，包括恢复快、伤口小、出血少等。
适应症腹腔镜肝肿瘤切除术适用于符合以下条件的患者：•单个较小的肝肿瘤。
•肿瘤位于肝脏边缘或表面。
•肿瘤没有侵犯其他器官或血管。
•患者身体状况适合腹腔镜手术。
手术准备在进行腹腔镜肝肿瘤切除术前，患者需要进行一系列检查，包括血液检查、影像学检查等，以确保手术的安全性。
术前还需要禁食一定时间，清空肠道。
手术步骤腹腔镜肝肿瘤切除术通常包括以下步骤：1.麻醉：将患者置于全麻下。
2.手术准备：医生在患者腹部作3-4个小切口，插入腹腔镜及其他手术器械。
3.确定手术范围：医生通过腹腔镜观察肝脏，确定肿瘤的位置和大小。
4.切除肿瘤：医生使用电刀等工具将肿瘤逐层切除。
5.处理切口：将切除的肿瘤取出，对切口进行缝合处理。
术后护理术后，患者需要密切观察伤口是否有感染或出血等情况。
术后几天需卧床休息，逐渐恢复正常饮食和活动。
医生会根据患者的具体情况开具适当的药物和饮食建议。
风险和并发症腹腔镜肝肿瘤切除术虽然相对安全，但仍存在风险和并发症，包括但不限于：•出血•术后感染•肝功能异常•腹腔内器官损伤结语腹腔镜肝肿瘤切除术是一种安全有效的肝肿瘤治疗方法，但术前术后的准备和护理同样重要。
患者应在专业医生的指导下选择最适合自己的治疗方案。
如果有任何疑问或不适，应及时就医求助。
以上是关于腹腔镜肝肿瘤切除术的介绍，希望能帮助您更了解这种手术方法。
腹腔镜肝切除PPT课件
腹腔镜肝切除
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腹腔镜左外叶切除
镰状韧带左0.5cm超声刀切肝 Endo GIA离断第II、III段肝蒂
Endo GIA离断左肝静脉
腹除
病例三
患者，男，58岁，因“上腹部肿物1月余”入院。 肝癌介入术后，有慢性支气管炎病史。2013-7-6行 腹腔镜下扩大性左外叶切除，切除左外叶及部分左 内叶，肿瘤大小20cm*10cm。 CT示
肿瘤
巨大肿瘤的周围血管张力高，分支粗大，如断肝平面
贴近肿瘤常止血腹腔困镜难肝切除
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如何减少出血？
精细解剖，减少出血
精细化解剖+阻断入肝血流和控制中心静脉压，减 少出血，
粗管道结构先夹闭再离断，避免大块凝固化分离。 肝内胆管结石者紧靠扩张的胆管分离，避免撕裂肝
静脉引起出血。
腹腔镜肝切除
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靠近肝缘切除，尽可能多 地切除囊壁
囊壁窗口尽量大，以防止术
后复发
腹腔镜肝切除
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腹腔镜左外叶切除
病例二
患者，男，54岁，因“右上腹不适2年，发现肝占 位5天”入院，行腹腔镜下左外叶切除术，切除左 外叶肿瘤。 强化CT示
腹腔镜肝切除
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腹腔镜左外叶切除
离断肝圆韧带、镰状韧带、左冠状韧带、左三角韧带 等， 游离左肝外叶
腹腔镜肝切除
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腹腔镜扩大性左外叶切除
基本同左外叶切除，断肝位置距肝镰状韧带 右侧约1cm
腹腔镜肝切除
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腹腔镜扩大性左外叶切除
腹腔镜肝切除
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腹腔镜左半肝切除（解剖过程）
切除胆囊
游离左肝动脉
游离门静脉左支
预切线(肝缺血分界线)
腹腔镜肝切除
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腹腔镜肝切除的解剖入路
腹腔镜肝切除的解剖入路近年来随着微创外科和精准医学的飞速发展，腹腔镜肝切除已经没有禁区，但在外科领域精益求精的精神是每一个外科医师的目标。
一个好的手术入路选择正是开展手术的第一步,也是手术思路的重要一步。
本文就几种常见肝切除入路方式进行简单解读，仅供各位同道参考，错误之处敬请指正。
(一)肝实质入路肝实质入路即是在用Pringle手法行全入肝血流阻断下，直接离断肝实质，待目标肝蒂充分暴露后再予离断。
该方法可用于肝段、半肝以及三肝的切除。
肝实质优先入路的腹腔镜肝切除技术，其断肝平面的选择需借助肝脏应用解剖学标志、术前的影像学检查、术中超声定位肝静脉、目标GliSSon蒂的肝表面投影位置及其与肿瘤的关系，以肝表面解剖学标志、GIiSSOn蒂位置走行、标志性肝静脉、下腔静脉为指引进行肝实质离断。
(二)Glisson鞘入路Glisson鞘入路最早由Makuuchi教授于20世纪中叶提出，并以此奠定了解剖性肝切除(anatomicalresection,AR)的理论基础，这是Glisson鞘入路最重要的价值。
GliSSon鞘入路以肝叶、肝段(肝段组合)甚至亚肝段为切除单位，由主要肝蒂出发，攀枝而上，根据具体切除范围在肝实质内解剖出目标肝蒂，然后结扎阻断入肝血流，并显示缺血线，或以PV穿刺亚甲蓝染色或ICG荧光导航的方法确定肝实质离断边界，以实现完整切除门静脉流域的目标。
（三）肝静脉入路肝静脉入路可采取从第二肝门起始，沿肝静脉主干根部从头侧向足侧离断肝实质；也可采用前入路方法在肝脏远侧端寻找肝静脉末梢支，进一步显露肝静脉主干，再向第二肝门方向离断肝实质显露静脉根部。
该方法多用于纵向联合肝段和（或）肝叶切除，如左右半肝切除MHV入路、右后叶切除RHV入路及肝中叶切除LHV和RHV联合入路等，也可在横向肝段间分割时作为掌控断肝平面的方法。
肝静脉入路不仅遵循了MakUUehi教授关于解剖性肝肝切除的定义法则，而且通常来说沿肝静脉主干走行遇到的分支较少，主动显露可避免损伤，降低出血风险。
腹腔镜肝切除术ppt演示课件
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1
主要内容
•第一部分 LLR的发展与开展情况 •第二部分 LLR技术要点及难点 •第三部分 LLR与开腹肝切除在我院临床应用
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2
腹腔镜肝切除的发展
•第一阶段 起步摸索期（1991—2003） •第二阶段 交流发展期（2004—2006） •第三阶段 推广应用期（2007—之后）
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技术要点：术中体位、气腹压力
• 一般采取仰卧位和头高足 低位。 • CO2气腹压力建议维持在 12～14 mmHg（小儿建议 为9～10 mmHg），应避
免较大幅度的气腹压变化。
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要点：操作孔选取
• •
建议采用四孔法或五孔法切肝，对于肝边缘较小病灶者也可采取三孔法切肝。 观察孔位于脐上或脐下，一般情况下病灶与左右手操作孔位置间遵循等腰三角形原则，且主 操作杆要与肝断面呈一定夹角，主操作孔应尽可能接近病变部位。病变在右肝者取剑突下，
常用止血工具
– 超声刀
• 优点：焦痂少，对渗血处理较好，剪、切、推、刮、挤、夹技巧相结合 可以进行精细解剖 • 缺点：单极，使用不当易损伤血管；有积血时能量会丢失，且会造成 “血雾”污染镜头
– Ligasure
• 优点：超声刀的缺点是其优点；断肝快 • 缺点：较大的血管使用不当也会造成出血；焦痂会引起一些血管撕脱出 血；断肝时会有少量渗血（尤其是肝组织较脆时），要配合双极电凝使 用
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腹腔镜肝切除术手术适应症
• 良性疾病
-
有症状或直径超过10cm的海绵状血管瘤。ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ有症状的局灶性结节增生、腺瘤。 有症状或直径超过10cm的肝囊肿。 肝内胆管结石等。
原发性肝癌，肿瘤体积不超过5cm，肿瘤位于Ⅱ-Ⅵ段效果最佳。 转移性肝癌，以结直肠癌肝转移为主。 其他少见的肝脏恶性肿瘤 由于技术进步的原因，手术适应症范围正在逐渐扩大，基本与开腹肝 癌切除术相同
【腹腔镜篇】肝切除术入路
【腹腔镜篇】肝切除术入路尽管腹腔镜肝脏切除术已被广泛采用，但进行全腹腔镜中肝切除术仍然具有挑战性。
今天，本文将和各位分享泰国国立癌症研究所Rawisak CHANWAT教授关于由Glissonian入路行腹腔镜中肝(S4+5+8)切除的相关心得。
腹腔镜手术的优势术中：⑴ 提高可视化程度⑵ 减少失血量⑶ 减少输血需求量⑷ 减轻腹腔内粘连形成恢复：1. 减轻术后疼痛2. 术后早期活动3. 增强围手术期的肺功能4. 减少窗口并发症5. 减轻围手术期的免疫抑制6. 术后创面更加美观7. 缩短术后恢复时间8. 缩短术后住院时间9. 减少伴发门脉高压症患者的腹水形成适应症与禁忌症适应症：良性疾病包括有症状或直径＞10cm的肝海绵状血管瘤，有症状的局灶性结节增生、腺瘤，有症状或＞10cm的肝囊肿以及肝内胆管结石等。
恶性疾病包括原发性肝瘤、继发性肝癌及其他少见的肝脏恶性肿瘤。
禁忌症：任何开腹肝脏切除禁忌症；难以耐受气腹病人，腹腔内致密粘连，病变过于接近大血管，病变过大，影像第一和第二肝门暴露和分离，无法安全进行腹腔镜下操作；肝门部侵犯以及门静脉癌栓。
术前准备与麻醉方式1.对患者全身症状进行评估，了解心肺、肝、肾等重要脏器功能情况，明确无手术禁忌症。
2.通过影像学（B超、CT、MRI）检查，了解病变的大小，范围和位置，明确能否行腹腔镜肝切除术以及需要切除的肝脏范围，若怀疑恶性肿瘤，需明确有无远处转移、肝门部侵犯以及门静脉癌栓。
3.纠正贫血，低蛋白症和水电解质酸碱代谢失衡，改善患者营养状态。
4.腹腔镜肝脏切除术前都需做好转开腹准备，术前想患者及家属说明中转开腹的可能性。
麻醉方式建议：采用气管插管全身麻醉，也可采用复合硬膜外全身麻醉。
病例信息患者为62岁女性，慢性乙型肝炎携带者。
因腹部不适入院，检查后确诊为肝癌。
肝功能child-pugh分级为A，吲哚氰绿15分钟滞留率(ICGR15)为9.5%。
影像分析经影像分析，肿瘤位于肝中部，与肝中静脉接触（图 1）。
腹腔镜下右半肝切除手术方法及细节分析
腹腔镜下右半肝切除手术方法及细节分析导读腹腔镜下右半肝切除是一项技术难度较高的手术操作。
其主要原因在于该术式程序复杂，肝脏解剖变异较多，术中出血常见，且易出现难以控制的出血，患者术中术后并发症发生率高。
本文简要回顾了国内外腹腔镜下右半肝切除手术的开展情况，归纳总结了手术流程，着重介绍了手术操作细节。
一、手术入路腹腔镜右半肝切除的手术入路分为常规入路和前入路两个类型。
目前国内大部分肝脏外科中心采取常规入路，即充分游离肝脏周围韧带，处理好肝短血管甚至右肝静脉，在充分暴露的条件下离断肝脏实质，避免肝脏实质离断到较深位置后出血难以充分显露和控制，导致被迫中转开腹。
中山大学孙逸仙纪念医院陈亚进教授团队常规采取原位前入路断肝，从下至上、由浅至深离断肝脏实质，沿"肝内间隙"精细解剖肝内管道，逐条结扎，最后处理肝周韧带。
他们认为这种手术方式在肝癌腹腔镜下右半肝切除术中更加符合无瘤原则。
这种标准化操作在腹腔镜下右半肝切除术的推广应用中发挥了积极作用。
二、手术适应证和禁忌证在疾病谱方面，腹腔镜下右半肝切除术的适应证基本同开放手术，包括累及右半肝的良恶性肿瘤、炎性病变、右肝内胆管结石、局限在右肝内的胆管囊性扩张等，甚至还有活体肝移植的右半供肝切取。
但是，目前腔镜手术方式尚不能完全替代开放手术方式。
2013年，中华医学会外科学分会肝脏外科学组制定的《腹腔镜肝切除术专家共识》提出，腹腔镜下肝脏切除术的适应证：良性疾病包括有症状或最大径超过10 cm的海绵状血管瘤；有症状的局灶性结节增生或腺瘤；有症状或者最大径超过10 cm的肝囊肿、肝内胆管结石等。
肝脏恶性肿瘤包括原发性肝癌、继发性肝癌及其它少见的肝脏恶性肿瘤。
禁忌证除了包括开腹右半肝肝切除禁忌证之外，还包括不能耐受气腹者；腹腔内粘连难以分离暴露病灶者；病变紧贴或直接侵犯大血管者；病变紧贴第一、第二或第三肝门影响暴露和分离者；肝门被侵犯或病变本身需要大范围的肝门淋巴结清扫者。
腹腔镜肝切除PPT课件
01
疼痛管理
评估患者的疼痛程度，采取适当的止痛 措施，如药物治疗、物理治疗等，以减 轻患者痛苦。
02
03
引流管护理
定期检查引流管的固定情况，保持引 流管的通畅，观察引流液的颜色、量 和性状，以便及时发现异常。
并发症的预防与处理
01
出血
术后出血是常见的并发症，需密 切观察患者情况，及时发现并处 理出血情况。
精准切除
腹腔镜手术利用先进的手术器 械，能够实现精准的肝切除，
保留更多的正常肝组织。
手术局限性
技术要求高
腹腔镜肝切除手术需要医生具备较高的 腹腔镜手术技巧和经验，对手术器械和
设备的要求也较高。
适用范围有限
对于某些复杂的肝脏疾病，腹腔镜手 术可能无法达到与传统手术相同的治
疗效果。
手术时间较长
相比于传统开腹手术，腹腔镜肝切除 手术时间通常较长，因为操作更加复 杂。
并发症风险
虽然腹腔镜手术的并发症发生率较低 ，但仍存在一定的出血、感染等风险 。
未来展望与研究方向
1 2
技术创新
随着医疗技术的不断发展，未来可能会有更先进 的手术器械和设备应用于腹腔镜肝切除手术。
扩大适用范围
随着医生经验的积累和技术水平的提高，腹腔镜 肝切除手术的适用范围可能会进一步扩大。
3
临床研究
腹腔镜肝切除ppt课件
汇报人：可编辑 2024-01-11
目 录
• 腹腔镜肝切除手术简介 • 腹腔镜肝切除手术前的准备 • 腹腔镜肝切除手术过程 • 腹腔镜肝切除手术后护理 • 腹腔镜肝切除手术的优点与局限性
01
腹腔镜肝切除手术简介
手术定义与特点
手术定义
腹腔镜肝切除手术是一种微创手术， 通过在腹部打孔，使用腹腔镜和相关 器械进行肝脏切除。
手术讲解模板：肝裸区(七段或八段)癌切除术
手术资料：肝裸区（七段或八段）癌切除术
术后护理：
1.肝部分切除术的病人，应注意出血、休 克、缺氧、少尿等情况，采取必要的预防 措施。一旦出现，应及时纠正。多次小量 输血对预防和纠正低蛋白血症颇为重要。 使用抗生素、维生素、保肝药物和充分给 氧，也很重要。
手术资料：肝裸区（七段或八段）癌切除术
术后护理：
手术步骤：
手术资料：肝裸区（七段或八段）癌切除术
手术步骤：
3.剥除肾动、静脉及肾盂周围的脂肪组织，分别游离肾动、静脉及肾盂。
手术资料：肝裸区（七段或八段）癌切除术
手术步骤：
4.有相当一部分人肾上极由独立的尖段动 脉供应，可在肾盂上前方找到予以阻断。 肾下极可能有独立的肾下段动脉，走行于 肾盂前下方，阻断后可见明显的肾极缺血 轮廓分界线。如果肿瘤在缺血区以内，可 以不需要阻断肾动脉主干。如果肾肿瘤超 出缺血区以外，一般不主张再从肾门部游 离肾动脉的其他分支。这种情
手术资料：肝裸区（七段或八段）癌切除术
并发症：
2.胆汁性腹膜炎 如肝创面有较大的胆管 结扎脱落或坏死，即可发生漏胆而造成胆 汁性腹膜炎，这是比较严重的并发症。故 在手术中应尽量少使肝组织缺血，肝管结 扎要牢靠，术后引流要充分。一旦发生胆 汁漏，应充分引流。
手术资料：肝裸区（七段或八段）癌切除术
并发症：
手术资料：肝裸区（七段或八段）癌切除术
手术步骤：
2.在肾周筋膜内充分游离肾脏，但是肾肿 瘤周围的肾周脂肪应保留。如果存在独立 的肾上极动脉或肾下极动脉则直接予以阻 断，沿缺血分界线切除肾极（图 7.2.2.2.1-2，7.2.2.2.1-3）。如果不存 在这种情况，则按以下步骤进行。
手术资料：肝裸区（七段或八段）癌切除术
腹腔镜肝切除术PPT课件
药物治疗
根据疼痛评估结果，给予适当的 药物治疗，如非甾体抗炎药、阿 片类药物等，以缓解患者的疼痛 症状。
心理支持
疼痛不仅是一种生理反应，还可 能引发心理压力。因此，对患者 进行心理支持，如安慰、鼓励等 ，有助于缓解疼痛。
康复指导
活动指导
根据患者的恢复情况，指导患者逐渐增加活动量 ，促进术后康复。
饮食指导
特点
具有创伤小、恢复快、术后疼痛轻、 并发症少等优点，同时保留了传统开 腹手术的治疗Biblioteka 果。历史与发展起源
腹腔镜肝切除术最早可追溯到20世纪90年代初，随着腹腔镜技术 的不断发展和完善，该手术逐渐得到广泛应用。
技术进步
随着手术器械和技术的不断改进，腹腔镜肝切除术的适应症不断扩 大，手术难度逐渐降低，成为肝脏外科的重要治疗手段。
腹腔镜肝切除术的术前 准备
患者评估
肝功能评估
对患者的肝功能进行全面评估，了解肝脏的储备功能 和代偿能力。
肿瘤评估
通过影像学检查和病理学检查，确定肿瘤的位置、大 小、数量和性质，为手术切除范围提供依据。
全身状况评估
了解患者的心肺功能、营养状况、免疫状态等全身状 况，评估手术风险。
手术器械准备
01
02
注意观察患者腹部是否有出血、感染等迹象，以 及腹部引流液的颜色、量和性质，以便及时发现 并处理并发症。
肝功能监测
由于手术对肝脏的损伤，术后应定期监测肝功能 指标，如转氨酶、胆红素等，以便及时了解肝脏 功能恢复情况。
疼痛管理
疼痛评估
对患者进行疼痛评估，了解疼痛 的性质、程度和持续时间，以便 采取相应的疼痛控制措施。
气腹针插入
在建立气腹的过程中，医生会将一根气腹针插入腹腔，通过向针内注入 二氧化碳气体，使腹腔内压力升高，从而为手术操作提供足够的空间。