肾囊性病变CT诊断
浆液渗出而形成
治疗及预后： 传统手术切除，穿刺+硬化剂治疗，腹腔镜；复发率低。
2012年解放军309医院放射科全昌斌等人首次提出 的肾盂旁囊肿分型标准，将其分为二型：
Ⅰ型对应组织学上尿源性与非尿源性的浆液性囊肿， Ⅱ型应非尿源性的淋巴管囊肿。
Ⅰ型（单侧单发类 圆形）:囊肿多为 圆形，常单侧肾窦 分布，数目单发， 肾盂多被偏侧性弧 形推压。
鉴别诊断 特异性
肾曲霉菌病 （）
一种少见的肾脏感染性病变，常见于糖尿病 、感染及接受糖皮质激素治疗等免疫功能受损的 患者，血行感染是最常见的感染途径，文献报道 很少，诊断通常是在尿透析或抽吸病灶后。
表现： 无特异性，与肾脓肿相似，表现为环形强化
的低密度肿块伴分隔，周围的肾实质可变现为局 灶性肾盂肾炎和延迟强化。
随着年龄的增长，越来越多。目前还认为和高血压间还存在相 关性。
单发或多发，大小不一
位于肾内，也可突出于肾轮廓外
类圆形，薄壁，含液清凉
无强化
复杂性肾囊肿 （）
一般是在单纯性囊肿基础上合并出血、钙化、感染、分 隔等。
治疗和预后：
根据体积及伴发症状采取相应治疗方 法，如腰疼、血尿、高血压、压迫肾实质 、肾积水等。常用方法有：普通腹腔镜（ 最常用），单孔腹腔镜，穿刺抽液 ，开放 手术及其他 。
2017年加拿大泌尿外科协会（）复习 了1980年1月1日到2016年6月30日以英文 和法文出版的有关文献，提出了肾囊性病 变的管理的指南，优化和规范了其处理。
病 因
分 类
一般 囊肿
单纯性 囊肿 复杂性囊肿 肾盂旁囊肿
感染 相关
肾脓肿
肾结核
黄色肉芽肿性肾盂肾炎
肾曲肾霉菌病 肾包虫病
继发 相关
及曲霉菌感染伴发热及腹痛
(a) 左肾单房囊性肿块伴环形强化。 (b)4月后，病变进展为多发性、复杂性、炎性肿块并肾周间隙 受累。
肾包虫病 （）
包虫病是棘球蚴病的俗称，是人畜共患病，牧区多见，全身各个脏器 均可发生包虫病，肾包虫病较少见，约占全部包虫病的2%,疾病初期表现为单 房性囊性肿块，随病情进展表现为多房囊性肿块。 表现：
肾盂难于分辨，肾窦脂肪减少、消失，肾实质单囊或多 囊变，常有结石（79%），增强病灶周边强化，后期累及肾 周，邻近脏器及皮肤瘘管形成，有一定特异性。 治疗和预后：
保守治疗，无效者手术切除，愈合较好，不易复发。
早期多发囊性低密度 影，分隔、强化，伴 结石， 难与肾结核、 脓肿及囊性肾癌鉴别。
后期向周 围侵犯， 有一定特 异性
影像学形态分类
博士于 1986年根据形态学表现提出了肾脏 囊性病变分级系统，对其进行初步评估，并对临 床的干预措施给出指导。
1997 年 博士 又在Ⅱ级、Ⅲ级之间又提出 ⅡF 级（ ～需要随诊）使得该分级系统更加完善 。
目前常应用于肾脏囊性病变的影像评估，和 超声也借用，但有一定差异。
分级
指南
图1A、B 男 59岁 图2A、B 女 40岁
红色箭头：肾盂 黄色箭头：肾盂旁囊肿
Ⅱ型（双侧多 发蔓藤状）： 囊肿多为蔓藤 状或不规则状 ，常双侧肾窦 分布，肾盂多 被包绕性变细 拉长。
肾盏憩室 （）
发病机制未达成共识，由先天性因素或后天因素导 致集合系统外膨出的罕见疾病。在 50% 的病例中发现存 在结石，此外肾盏憩室内含钙微粒组成的悬浊液称之为肾 钙乳征，实际上就是一种特殊类型的肾结石。
增强扫描可表现为边缘环形强化并内部分隔明显强化。静止期或寄生虫 死亡时可出现钙化。 治疗及预后：
手术治疗是最有效的治疗方法。
(a) 平扫右肾复杂性囊性肿块 (b) 增强扫描病变环形强化伴分隔明显强化
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肾小球囊肿病 ( ,)
一种特殊类型罕见的囊肿性肾病，以肾小球 囊肿形成为特征，病变主要分布于包膜下肾皮质 区，而肾单位小管部不受累。临床上新生儿表现 为高血压，腹部肿块，早发性糖尿病和不同程度 肾功衰；成年人表现为腰疼、血尿和高血压。 表现：
早期肾实质内略低密度影，轻度不 规则强化。
成熟期为类圆形均匀低密度影，增 强呈低密度影周围伴环形强化。
成熟期脓肿
肾结核 （）
肾结核早期在乳头部或髓质锥体的深部形成结核结 节或肉芽肿，中心发生干酪坏死，随着病变扩展与肾盏相 通，坏死物质经肾盏排出，形成空洞，病变进一步扩展可 自一个肾盏至一组肾盏，成为肾盂结核。
分类： Ⅰ型位于上极并且与肾小盏相通，最常见； Ⅱ型 与 肾 盂 或 肾 大 盏 相通。
治疗及预后： 绝大多数患者无症状，不需要治疗。手术干预适应
证包括慢性疼痛、复发性尿路感染、血尿或肾功能下降。
排泄期造影剂进入
肾内囊性病变，与肾盂肾盏相通
肾盏憩室伴结石
排泄期造影剂进入
肾脓肿 （）
肾实质感染所致广泛的化脓性病变，或输尿 管梗阻后肾盂肾盏积水、感染而形成的一个集聚 脓液的囊腔。
根据病情的发展不一样，形态学可分为：结节型，囊 肿型，积水型，积脓型，萎缩型，钙化型，混合型。 表现：
多发空洞，环绕肾盂排列，断面聚集成“花瓣状” 形态；肾结核晚期肾功能丧失，肾萎缩变小，钙化自截。 治疗及预后：
全程抗结核及手术，肾破坏轻者可完全治愈。
囊肿型肾结核
黄色肉芽肿性肾盂肾炎 （ ，）
常见于中年女性，病因不明，可能与尿石症，尿路梗 阻，感染，脂质代谢异常及免疫功能紊乱等相关，因病理上 有大量富有脂质的瘤细胞而得名。病变始于肾盂而后侵及肾 实质，进而累及肾周及腹膜后，后期发生纤维化，常并有肾 结石及尿路梗阻。 表现：
肾小球囊肿病 多囊性肾发育不良 获得性肾囊性疾病
局限性囊性肾病 锂肾病
遗传 相关
肿瘤 相关
多囊肾：成人型 儿童型 髓质海绵肾
，（希佩尔-林道综合征） 肾结节性硬化症
囊性肾瘤 混合性上皮间质瘤 囊性肾癌
其他：肾盏憩室（病因未达成共识）
单纯性肾囊肿 （）
单纯肾囊肿不是先天性，目前认为是后天形成的。有关其发生 机制的观点较多，如肾小管和周围血管闭塞，肾小管阻塞，肾小管和 集合管憩室转变而来等。
治愈率较高，复发很少。
肾盂旁囊肿 （）
邻近肾盂或位于肾窦内囊肿,曾被称为肾盂周 围囊肿、肾窦囊肿、肾盂旁淋巴管囊肿、肾门囊 肿及肾盂周围淋巴管扩张等。
尿源性：肾实质内囊肿向肾门延伸形成
组织学分源自非尿源性淋巴性：肾窦淋巴管的慢性炎症、梗阻导致局部 淋巴管扩张
类
浆液性：肾窦局部血管性疾病或血管废用性萎缩致
肾脏病变的CT诊断，你掌握了吗？
肾脏病变的CT诊断，你掌握了吗？肾脏病变包括炎症性、囊性和肿瘤性。
临床上我们常采用CT辅助检查进行诊断，所以了解不同病变的CT成像各自都有哪些特征是必要的。
10月4日湖南省肿瘤医院刘妍老师在医生站APP上为大家带来了《肾脏病变的CT诊断》系列课程，今天我们对肾脏病变中的炎症性病变与囊性病变进行总结，肿瘤性病变将会在下次课程中继续，尽情期待！整理：L讲者：湖南省肿瘤医院刘妍来源：医学界影像诊断与介入频道除先天性疾病外，肾脏的病变主要分为三类：炎症性病变、囊性病变和肿瘤性病变。
今天我们将配合病例为大家带来肾炎症性病变和囊性病变的相关知识。
一、肾炎症性病变急性肾盂肾炎是肾间质炎症，好发于糖尿病和免疫功能低下的病人。
CT表现：一侧或两侧肾实质内出现不同形状、不同大小的病灶。
正常肾实质均匀强化，可衬托出不同强化的炎性病灶。
病灶外形不规则，境界不清楚。
有时炎症超出了肾实质可以引起肾筋膜的增厚。
图1图1左上图中，可以看到CT平扫时左肾实质可见片状的稍低密度影，边界不清楚。
右下角图中可以看到，CT增强扫描时病变轻度强化，与周围均匀强化的正常的肾实质分界清楚，这是一例急性肾盂肾炎伴出血的病例。
急性肾盂肾炎治疗后，病灶可消失，肾结构恢复正常；少数病例发生纤维瘢痕而引起肾小盏变形。
当炎症比较严重时急性肾盂肾炎病灶可以发展为肾囊肿，且两者可并存。
当外形不规则、境界模糊的病变，变成圆形或卵圆形、境界清楚的病灶时，即为脓肿形成。
脓肿病灶内核包膜下可出现气泡。
图2图2平扫中右肾可见团片状稍低密度病灶，边缘模糊，境界不清，临近的右侧腰大肌增粗，密度降低，且右侧腰大肌与右肾稍低密度的病变分界不清；增强扫描右肾病变及右侧腰大肌有不均匀强化，右侧病灶内可见一个边界清楚的类圆形囊状低密度影，这是一例早期的肾脓肿伴有肾周感染的病例。
黄色肉芽肿性肾盂肾炎（XGP）又称为泡沫细胞肉芽肿，肾盂肾炎黄色瘤等，是一种罕见、严重的慢性肾脏炎症，可产生弥散性肾实质破坏。
螺旋CT及MRI在鉴别肾脏囊性占位病变中的作用
肾囊性病灶的CT影像分析
肾囊肿是肾脏最常见的疾病之一。
过去用静脉肾盂造影易漏诊，随着CT 扫描的普遍应用，小的无症状的囊肿均可被发现，一般无需处理，大的有症状囊肿经发现必须处理。
过去应用手术方法处理，近年来我院在CT 引导穿刺下作硬化剂治疗取得了良好效果。
现对这些病例作影像资料分析如下。
111资料与方法１.１一般资料本组59例病例，男37例，女22例；年龄范围25-78岁；双侧囊肿19例，单侧囊肿40例，多发囊肿21例；合并多囊肝4例，囊肿破裂、结石及血管平滑肌脂肪瘤各１例；囊肿穿刺范围大小为2.5-14cm ；其中圆形49例，囊壁钙化、高密度囊液各３例，葫芦形、分隔各２例；囊肿CT 值范围-2.75-19.8Hu ；59例均做了平扫＋增强。
１.２方法用GE64排螺旋CT 对59例肾囊性病灶采用平扫与增强扫描相结合。
平扫用于显示结石、钙化及出血，常规应行增强扫描，用非离子型对比剂60-100ml 静脉快速注射，每秒1.5-2ml ，注射45-60s 后扫描，采用螺旋CT 动态增强双期扫描效果好。
通常在肾脏CT 平扫基础上静脉团注对比剂，分别在肾皮髓质期和肾造影期扫描。
肾皮髓质期选择在肾皮质强化接近最明显时开始，通常在开始注射对比剂后20-25s 开始扫描，在20-40s 内完成扫描，此期持续约40s 。
肾造影期在对比剂注射后70s 开始，不应晚于180s ，此期主要反映对比剂在肾间质内再分布，肾皮质与髓质均强化，肾髓质病变在此期显示最好。
螺旋CT 增强扫描肾皮髓质期和肾造影期相结合能提高检出病灶的敏感性，有助于肾囊性病灶的鉴别分析。
211结果本组病例肾实质囊肿55例，囊性肾癌2例，肾盂旁囊肿1例，肾盏憩室1例。
肾囊性病灶的形态多种多样，本组根据穿刺情况多选择大的单纯囊肿。
因此病例中圆形的单纯囊肿占多数。
3例高密度囊液,其中2例为等性高密度，CT 值25-30Hu ，囊液黏稠如清漆，1例为高密度囊液，CT 值为80Hu 。
肾囊性病变影像诊断
Bosniak分级
分级
病变性质
影像学表现（CT）
Ⅰ级
良性单纯性囊肿 （不需随诊）
囊壁薄、光滑呈细线样，边界清楚，无分隔、 无钙化、无实性成分、水样密度（0-20HU）、 无强化
Ⅱ级
良性最低级别复 杂性囊肿（不需 随诊）
囊壁薄、光滑，有少许细线样分隔（≤2条， 厚度≤1mm），壁和分隔有可察觉但不明确 的强化；壁或分隔有细小或短段稍厚钙化； 部分位于肾外、≤3cm均匀无强化稍高密度 （>20HU）病变也属于此类
肾常染色体显性遗传性多囊肾
双肾体积增大，轮廓变形，见多发大小不等的囊肿，水样密度/ 信号，无强化，可伴出血、感染；肾盂、肾盏变形夹于众多囊肿 之间；常合并多囊肝
4 常染色体隐性遗传性多囊肾 （Autosomal Recessive Polycystic Kidney Disease）
又称为婴儿型多囊肾，6号常染色体上PKHD1单基因突变，该基因产生fibrocystin蛋白， 在新生儿中该蛋白缺少表达，导致胎儿集合管扩张和囊状延伸，形成囊肿。
IV级
分类
1
肾局灶性囊性病变
2
肾获得性多灶性囊性病变
3
肾感染性病变
4
遗传性多灶性囊性肾病
1
混合性上皮间质瘤
（Mixed Epithelial and Stromal Tumor）
一种相对较新的病理类型。组织学特质：类似卵巢间质的间 质成分及组成囊壁的上皮成分
常见于围绝经期妇女（男女比例1：11），平均年龄56岁 与雌激素补充和口服避孕药的使用有关 临床症状：血尿，腰痛等，25%无症状 治疗：难以与囊性肾细胞癌鉴别而需要手术治疗
一种罕见的常染色体显性遗传病，可全身多器官、多系统先后或者同时发生 良性或（和）恶性肿瘤。发病率1/31000-53000。
肾囊性病变Bosniak分级
• 是指一些比较小的肾囊肿在CT平扫下呈现较高的或等同 于肾脏的密度图像，不同于常见的单纯肾囊肿表现，易于 肾脏小肿瘤混淆。
• 其高密度来源于含高蛋白的或含血液成分的囊液。 • 与肾肿瘤的鉴别要点是高密度囊肿在增强CT扫描时无密
度改变。
Ⅱf肾囊肿
• Bosniak分级中依据肾囊肿在增强CT下的形态，可以从良 性到恶性逐渐划分为4级（Ⅰ至Ⅳ），Ⅰ级是较为明确的 良性单纯肾囊肿，Ⅳ级是明确的囊性恶性肿瘤。Ⅱf级是 介于Ⅱ级和Ⅲ级之间的一种中等复杂肾囊肿，良恶性状态 不定，暂不需手术，需要定期复诊，随访病情变化（f即 follow、随访之意）。如恶性表现逐渐明显，应立即治疗。
肾囊性病变Bosniak分级
Bosniak博士于1986年提出的依据 于影像学的分型方法1)，常应用于
肾脏囊性病变的CT影像评估。
• I级 • 单纯良性囊肿。其囊壁薄、光滑、边界清楚，囊液密度均
匀，增强扫描后囊壁不强化，为诊断明确的良性囊性病变， 不需要手术和随访。 • II级 • 良性。细小分隔，小钙化，<3cm高密度囊肿。 • IIf级 • 需要复查。稍增厚的分隔，结节状粗大的钙化，>3cm高 密度囊肿。
• III级 • 确实不能明确的囊性肿块，需要手术评估。尽管
多数证实为良性。囊壁厚度均匀或有结节。 • IV级 • 所发现的病变明显属于恶性。囊壁不均匀或增强
增厚；囊壁上增强或较大的结节；囊性病变中有 明确的实质性成分。
• 有下列特征者，提示囊肿可能非单纯性 • Calcification（钙化） • Hyperdense / high signal（高密度/高信号） • Septations（分隔） • Multiple locules（多房室） • Enhancement（增强） • Nodularity / wall thickening（结节/厚壁）
肾脏良恶性囊性病变的CT诊断
9
肾囊性占位Bosniak 分型
1986 年Bosniak首次提出该诊断系统, 旨在从 CRM 的影像表现出发, 明确其影像学描述及诊断标准, 并将影像诊断结果与临床处理联系起来, 帮助解决临床 医生对不肯定影像诊断的问题。在该系统中, 恶性的可 能性随着诊断级别的上升而增加, 随之带来治疗措施的 变化。国外学者对此进行了相应研究与推广, 目前已为 影像科医生与泌尿外科医生广泛接受。
• Bosniak 分型（基于CT影像），目的在于区 分哪些病变可以安全随访，哪些病变需要手 术。 • I型、II型是可以随访的比较安全的病例，而III 型、IV型是需要手术处理的病例，所以关键 是区分II型与III型， Bosniak 分型是按照以下 几点区分的：
• 分隔、增强、钙化、囊液密度、壁增厚。
肾脏良恶性囊性病变的CT诊断
1
2
3
4
肾脏囊性（cystic）或囊样（cyst like）病变
常规分成二大类： • 一是非肿瘤性病变； • 二是肿瘤性病变。 后者可以是良性肿瘤，也可以为恶性肿瘤。 按囊的数目可以分为： 单囊与多囊（二个以上）性病变。
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非肿瘤性囊性或囊样病变
1.单纯性肾囊 2.复杂性肾囊肿，包括以下几种： ①囊肿合并出血或感染； ②肾盂旁囊肿； ③多囊肾； ④黄色肉芽肿性肾盂肾炎； ⑤肾脓肿； ⑥肾结核； ⑦寄生虫等。
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病变中钙化的意义
• 钙化的分型只有定性意义，没有定量。
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良性钙化
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应随访的钙化
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应随访的钙化
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恶性钙化
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恶性钙化
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病变中钙化的意义
• 肾脏病变中钙化的形态并不重要，关键看 钙化周围的实性部分有无强化。
肾囊性病变CT诊断
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肾结核 （renal tuberculosis）
肾结核早期在乳头部或髓质锥体的深部形成结核结节 或肉芽肿，中心发生干酪坏死，随着病变扩展与肾盏相通， 坏死物质经肾盏排出，形成空洞，病变进一步扩展可自一 个肾盏至一组肾盏，成为肾盂结核。
根据病情的发展不一样，形态学可分为：结节型，囊 肿型，积水型，积脓型，萎缩型，钙化型，混合型。
增强扫描可表现为边缘环形强化并内部分隔 明显强化。静止期或寄生虫死亡时可出现钙化。 治疗及预后：
手术治疗是最有效的治疗方法。
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(a) 平扫右肾复杂性囊性肿块 (b) 增强CT扫描病变环形强化伴分隔明显强化
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肾小球囊肿病 (glomerulocystic kidney disease, GCKD)
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19
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肾脓肿 （ renal abscesses ）
肾实质感染所致广泛的化脓性病变，或输尿管梗阻后 肾盂肾盏积水、感染而形成的一个集聚脓液的囊腔。
早期肾实质内略低密度影，轻度不 规则强化。
成熟期为类圆形均匀低密度影，增 强呈低密度影周围伴环形强化。
成熟期脓肿
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男性单侧发病较多；女性则以双侧发病较多，且往往 左肾受累更明显。
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38
患肾呈不规则分 叶的多发囊肿或 呈葡萄状，几乎 看不到肾实质。
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39
肾脏多发葡萄串样囊变，囊肿间有互不相通的分隔， 分隔或少量实体部分可强化。
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获得性肾囊性疾病 (acquired cystic kidney disease，ACKD)
肾脏囊性病变的螺旋CT表现
在 囊肿 周 围 的 肾窦 脂 肪构 成 的更 低 密 度 晕 圈是 肾 盂旁 囊 肿 的
特 征性 表现 ， 提示 为 肾实 质 外 起源 。 ２ ４ 多囊 肾 的 螺旋 Ｃ 表 现 为 肾皮 质 和 髓 质 内发 生 多 发 ． Ｔ 囊 肿 的 一类 遗 传 性 肾 脏疾 病 Ｊ早 期 可 无 明显 ｌ ， 晒床症 状 ， 般 一 在 出现症 状 后 就 诊 。Ｃ 表 现 为 双 侧 肾 脏 增 大 ， 有 多 发 的 、 Ｔ 并 大 小不 等 的囊肿 ， 肿 也 可 在 肝 脏 、 脏 及 胰 腺 中 同 时 发 现 ， 囊 脾
１ 临 床 资 料
泄 延迟 ， 实 质 密 度 下 降 ， 肾 肾盂 肾 盏 明 显 扩 张 ， 囊 状 或 分 叶 呈
状 。肾 皮 质 变薄 呈纸 状 ， 轮 廓 光 滑 ， 内 Ｃ 值 ４ ０Ｈ 。 其 囊 Ｔ ～１ ｕ
１ １ 一般 资料 ．
本组男 ５ １例 ， ３ 女 ６例 ； 龄 ６ ８岁 ， 均 年 ～７ 平
影 像 特 征及 临床 、 理特 点 。 病
［ 关键词］ 肾疾病 ； 囊肿 ； 体层摄 影术 ； ｘ线计 算机
［ 中图 分 类 号 ］ Ｒ １ ．２ ８ ４４ ［ 文献 标 识 码 ］ Ｂ ［ 章编 号 ］ １０ —８４ （０ ８０ —０ ８ —０ 文 ０ ８ ８ ９２ ０ ）４ ５ ４ ２ 性 肿 块 相 混 淆 ， 多 数 肾 高 密 度 囊 肿 是 由 于 出 血 或 含 较 多蛋 大 白质 碎 屑 形 成 Ｊ 。 ２ ２ 梗 阻 性 肾 积 水 的螺 旋 Ｃ ． Ｔ表 现 １ 梗 阻 性 肾积 水 中 ， ３例
肾囊性病变的CT诊断
圆形． 外缘 光 滑 ， 肾 实 质 分 界 锐 利 ， 肿 壁 襁 薄 ． 内 密度 均 与 囊 囊
匀 ， 扫 近 似 水 密 度 ， Ｔ 值 介 于 ０ Ｈｕ ２ 平 Ｃ ～ ０ Ｈｕ 间 ． 强 扫 之 增
２ ｕ之 间 ． 强 扫 描 不 强 化 ． 线 更 清 楚 ． 合 以 上 条 件 ＯＨ 增 界 符
描 不 强 化 。 下 列 情 况 可 使 肾 囊 肿 ＣＴ值 升 高 ： 肿 内 出 血 、 囊 囊 内 感 染 ， 肿 壁 钙 化 、 比剂 因 囊 肿 与肾 盂 相 通 或 漏 人 囊 内 囊 对 １ ９ 年 至 ２ ０ 年 有 症 状 来 我 院 Ｃ 检 查 诊 ９６ ０６ Ｔ ２ ２ 肾 盂 周 围 厦 肾 盏 囊 肿 １ （ ） 位 于 肾 盂 周 围或 肾 ． 例 ２ 。 盂 旁 与 单 纯 肾 囊 肿 性 质 相 同囊 肿 ． 扫 时 易 误 诊 为 肾 盂积 水 平 增 强 扫 描 肾 盂 积 水 有 对 比剂 充 盘 强 化而 肾 盂 周 嗣 或 肾 盂 旁 囊 肿 不 强 化 ， 压 迫 肾 盂 ． 盏 引 起 变形 移 位 。 仅 肾 ２３ 多囊 肾 ． ２例 （ ． ） 特 征 为 皮 髓 质 内多 发 大 小 不 等 ４１ ． 多发囊性病变 ． 肾均 累及． 常常不 对称 ． 双 但 多囊 肾 实 质 大 致 正常 ， 常合并多囊肝 ， 常 ２４ 多房性肾囊肿 ．
ｌ例 （ ） 南 多 个 大 小 不 等 、 相 同 的 ２ ． 不
囊腔组成 ， 有厚壁 ， 外 内有 分 隔 ， 点 为 单个 囊 性 病 变 ， 和 分 特 壁
扫后增强扫描 。根据 临床需要 部分 进行 薄层 Ｃ Ｔ扫描
肾脏囊性病变的影像表现及Bosniak分级
“”肾脏囊性病变Bosniak分级（2019版）解剖基础肾脏、肾单位肾脏：为成对的扁豆状器官，红褐色，位于腹膜后脊柱两旁浅窝中✓肾门：肾静脉、肾动脉出入肾脏以及输尿管与肾脏连接的部位✓肾窦：肾门凹向肾内形成的腔，称肾窦。
由肾实质围成，窦内含有肾动脉、肾静脉、淋巴管、肾小盏、肾大盏、肾盂和脂肪组 织等✓肾单位：包括肾小球、肾小囊和肾小管三个部分，肾小球和肾小囊组成肾小体临床特点✓肾脏囊性病变（cystic renal mass）是指以囊性表现为主的一类肾脏占位性病变，是临床较常见的肾脏病变，好发于50岁以上人群✓流行病学调查研究显示，60岁以上的人群中至少有三分之一发生肾脏囊性病变✓形成原因：①先天性：发育异常、遗传性或基因突变，如髓质海绵肾、多房囊性肾病和多囊肾等②获得性：分泌增加、液体积聚、肿瘤囊变以及肿瘤或增生引起肾小管阻塞导致的继发性囊肿形成等✓分级的意义：①肾脏囊性病变表现多样，关键在判断病灶的良恶性及需要选择的处理方式②囊性肾脏肿块大部分为良性病变，恶变几率及侵袭性小Bosniak分级系统✓是由Bosniak于1986年提出的对肾脏囊性病变的诊断和处理方法✓将肾脏囊性病变分为Bosniak I、II、IIF、III、IV五级✓根据影像特征制定，主要依据为：大小、CT值、囊内有无分隔、是否伴有钙化、囊壁及分隔厚度、囊壁分隔是否强化✓MRI具有优越的软组织分辨率，对囊壁和分隔的厚度、数目及实性成分的检出率明显高于CT，两者结合有助于提高诊断准确率✓被泌尿外科和影像科医师广泛采用，有助于预测恶性肿瘤的风险，指导随访或治疗✓不断完善及持续改进中，最新版本于2019年发表于Radiology旧版本分级病变性质影像学表现（CT）Ⅰ级良性单纯性囊肿（不需随诊）囊壁薄、光滑呈细线样，边界清楚，无分隔、无钙化无实性成分、水样密度（0-20HU）、无强化Ⅱ级轻微复杂性囊肿（无需随访）囊壁薄、光滑，有少许细线样分隔（≤2条，厚度≤1 m m），壁和分隔有可察觉但不明确的强化；壁或分隔有细小或短段稍厚钙化；部分位于肾外、≤3cm均匀无强化稍高密度（>20HU）病变也属于此类ⅡF级不能确定（需要随诊）囊壁或分隔轻度光滑增厚，有多发细线样不明确强化的分隔；壁或分隔有粗厚或结节状钙化，但无强化的软组织成分；>3cm或完全位于肾内的无强化稍高密度病变Ⅲ级良恶性难以确定（需手术治疗）囊壁和/或分隔不规则增厚，含粗厚结节状多样钙化（≥2mm），明确强化；分隔较Ⅱ级多Ⅳ级恶性囊性病变（90%）（需手术治疗）具有Ⅲ级囊肿的特点；邻近囊壁或分隔有独立存在的强化软组织成分旧版本缺点⏹主观性强⏹不同Bosniak分级中报告的恶性率存在问题⏹BosniakⅢ级的分类能力差（50%为恶性）⏹不包含磁共振表现2019版解决的问题⏹增加高风险类别的特异性，提高无需随访或者随访的比例，防止过度诊断及治疗⏹对原本模糊的成像术语进行准确定义：提高诊断医生之间的一致性⏹正式加入磁共振表现基本要点✓使用Bosniak分级系统描述肾囊性肿块时是需要注明版本（持续改进中）✓囊性肿块定义：强化的实质成分少于25%的肿块，目的在于最大限度免于将实性肿块伴囊变坏死类型纳入分级（囊性肿块的预后较好）✓Bosniak分级适用于排除感染性，炎症性或血管性病因及实性肿块伴坏死后的囊性肾脏肿块✓“囊肿” 仅表示Bosniak I 级单纯性囊肿及被诊断为囊肿的Bosniak II 级肿块，对于其他类型的 Bosniak II 级肿块及Bosniak 类型使用囊性肿块表示✓“囊肿”特指良性的组织学诊断，“肿块” 与组织学类型无关✓如果病变同时具有多个级别的特征时，使用最高级别特征进行表示术语定义术语定义强化所有Bosniak类别均可强化；对比平扫和增强图像时能明确感觉增强或者使用定量的方法明确其强化（强化程度＞20HU或T1信号强度增加＞15%）均匀密度、信号强度、回声相似，可以有薄壁但不能有分隔或者钙化水样平扫或增强CT上密度均匀，CT值范围为-9-20HUT2上信号均匀，同脑脊液类似超声上表现为无回声伴有后方回声增强隔膜/分隔囊性病灶内连接两个面的线状或曲线状结构少分隔数为1-3条，是BosniakⅡ级的特征多分隔数≥4，如果有强化，则是BosniakⅡF级的特征薄厚度≤2m m，是Bosniak I、Ⅱ级壁或者分隔的特征轻度增厚厚度为3m m，是Bosniak I I F肿块强化分隔或壁的特征厚厚度≥4m m，是Bosniak I I I级肿块强化分隔或壁的特征不规则增厚厚度≤3m m的局限性或者弥漫性的强化凸起，与壁或分隔成钝角，Bosniak I I I级特征结节与壁或分隔成锐角的任何大小的突起；或者与壁或分隔成钝角且厚度≥4m m的局限性凸起术语：强化强化程度＞20HU视觉观察明显强化信号强度增加＞15%术语：均匀密度、信号强度、回声相似，可以有薄壁但不能有分隔或者钙化术语：水样平扫或增强CT上密度均匀，CT值范围为-9-20HU；T2上信号均匀，同脑脊液类似术语：分隔、少、多分隔：囊性病灶内连接两个面的线状或曲线状结构少：分隔数为1-3条，是BosniakⅡ级的特征多：分隔数≥4，是BosniakⅡF级的特征术语：薄、轻度增厚、厚薄：≤2mm轻度增厚：3mm增厚：≥4mm术语：不规则增厚、结节不规则增厚：厚度≤3mm的局限性或者弥漫性强化凸起，与壁或分隔成钝角，Bosniak III级特征结节：与壁或分隔成锐角的任何大小的凸起；或者与壁或分隔成钝角且厚度≥4mm的局限性突起CT表现分级CT表现Ⅰ级边缘清晰、壁薄（≤2mm）光滑均匀水样密度（-9-20HU）无分隔或者钙化壁可强化Ⅱ级边缘清晰、壁薄（≤2mm）光滑①分隔薄（≤2m m）且少（1-3条），分隔及壁可强化，伴或不伴任何形式的钙化②平扫均匀的高密度肿块（≥70HU）③均匀的无强化肿块（CT值＞20HU），伴或不伴有任何类型的钙化➃Homogeneous masses -9 to 20 H U at noncontrast CT⑤Homogeneous masses 21 to 30 H U at portal venous phase⑥太小（层厚大于病灶直径的1/2）而无法被描述特征的低密度均质肿块CT表现分级CT表现ⅡF级囊壁光滑轻度增厚（3m m）且强化1个至多个分隔光滑轻度增厚（3m m）且强化有多个（≥4）光滑且强化的薄分隔（≤2mm）Ⅲ级1个或多个增厚且强化的囊壁或分隔（厚度≥4m m）强化的不规则（凸起≤3m m，且与分隔或囊壁呈钝角）囊壁及分隔Ⅳ级1个或多个强化结节（与分隔或囊壁呈钝角但厚度≥4m m）或与分隔或囊壁呈锐角的任何大小的结节）MRI表现分级MRI表现Ⅰ级边缘清晰、壁薄（≤2mm）光滑均匀水样信号（同脑脊液相似）无分隔或者钙化壁可强化Ⅱ级均边缘清晰、壁薄（≤2mm）光滑①强化分隔薄（≤2mm）且少（1-3条）；任何无强化分隔；可有任何形式的钙化②平扫T2上均匀高信号（同脑脊液相似）的肿块③平扫T1均匀高信号肿块，信号强度约为正常肾实质的2.5倍ⅡF级①囊壁光滑增厚（3m m）且强化；有1个或多个光滑增厚（3m m）且强化的分隔；多个（≥4）光滑且强化的薄（≤2）分隔②平扫T1压脂呈不均匀高信号Ⅲ级1个或多个增厚且强化的囊壁或分隔（厚度≥4m m）有强化的不规则增厚（凸起≤3m m，且与分隔或囊壁呈钝角）囊壁及分隔Ⅳ级1个或多个强化结节（与分隔或囊壁呈钝角但厚度≥4m m）或与分隔或囊壁呈锐角的任何大小的结节）Bosniak I 级：CT✓边缘清晰、壁薄（≤2mm）光滑✓均匀水样密度（-9-20HU）✓无分隔或者钙化✓壁可强化Bosniak I 级：MRI✓边缘清晰、壁薄（≤2mm）光滑✓均匀水样信号（同脑脊液相似）✓无分隔或者钙化✓壁可强化Bosniak II级：CT边缘清晰、壁薄（≤2mm）光滑a)分隔薄（≤2mm）且少（1-3条），分隔及壁可强化，伴或不伴任何形式的钙化b)平扫均匀的高密度肿块（≥70HU）c)均匀的无强化肿块（CT值＞20HU），伴a a或不伴有任何类型的钙化d)平扫CT值为-9-20HU的均匀肿块e)门静脉期CT值为21-30HU的均匀肿块f)太小（层厚大于病灶直径的1/2）而无法被描述特征的低密度均匀肿块ca bBosniak II级：CT边缘清晰、壁薄（≤2mm）光滑a)分隔薄（≤2mm）且少（1-3条），分隔及壁可强化，伴或不伴任何形式的钙化b)平扫均匀的高密度肿块（≥70HU）c)均匀的无强化肿块（CT值＞20HU），伴dc或不伴有任何类型的钙化d)平扫CT值为-9-20HU的均匀肿块e)门静脉期CT值为21-30HU的均匀肿块f)太小（层厚大于病灶直径的1/2）而无法被描述特征的低密度均匀肿块e fBosnia II级：MRI边缘清晰、壁薄（≤2mm）光滑①强化分隔薄（≤2mm）且少（1-3条）；任何无强化分隔；可有任何形式的钙化②平扫T2上均匀高信号（同脑脊液相似）的肿块③ 平扫T1均匀高信号肿块，信号强度约为正常肾实质的2.5倍Bosniak II F 级：CT✓囊壁光滑增厚（3mm）且强化；✓1个至多个光滑增厚（3mm）且强化的分隔；✓多个（≥4）光滑且强化薄分隔（≤2mm）Bosniak II F 级：MRI✓囊壁光滑增厚（3mm）且强化✓1个或多个分隔光滑增厚（3mm）且强化✓多个（≥4）光滑且强化的薄（≤2）分隔✓平扫T1压脂呈不均匀高信号Bosniak III级 CT、MRI✓1个或多个强化的增厚的囊壁或分隔（厚度≥4mm）✓强化的不规则囊壁及分隔（凸起≤3mm，且与分隔或囊壁呈钝角）Bosniak III级 CT、MRI✓1个或多个强化的增厚的囊壁或分隔（厚度≥4mm）✓强化的不规则囊壁及分隔（凸起≤3mm，且与分隔或囊壁呈钝角）黄色瘤病：不适用Bosniak分级Bosniak IV 级 CT 、MRI1个或多个强化结节（与分隔或囊壁呈钝角但厚度≥ 4mm）或与分隔或囊壁呈锐角的任何大小的结节）Bosniak IV级 CT、MRI1个或多个强化结节（与分隔或囊壁呈钝角但厚度≥ 4mm）或与分隔或囊壁呈锐角的任何大小的结节）Bosniak IV级 CT、MRI1个或多个强化结节（与分隔或囊壁呈钝角但厚度≥ 4mm）或与分隔或囊壁呈锐角的任何大小的结节）未解决的不足⏹超声未被加入分级中⏹Bosniak分级很大程度取决于解剖学表现，非结构信息（灌注、弥散等）可以提高诊断的准确性及预测病变的侵袭性⏹各个独立特征的预测价值仍未知⏹影像上囊性变不能可靠地与坏死区分⏹肿块的大小未被包括在该分级系统内（无明确阈值）⏹Bosniak分级预测癌症的可能性，而非生物学行为小结Bosniak分级⏹囊性肿块：强化的实质成分少于25%的肿块⏹适用范围：适用于排除感染性，炎症性或血管性病因及实性肿块伴坏死后的囊性肾脏肿块⏹Bosniak将肾脏囊性病变分为Bosniak I、II、IIF、III、IV五级⏹主要依据：有无钙化、CT值、信号、分隔数、囊壁及分隔厚度、强化、不规则增厚、结节形成⏹如果肿块同时具有多个级别的特征时，使用最高级别特征进行表示“”Thank you。