食管静脉曲张治疗
食管胃底静脉曲张内镜下诊断和治疗规范试行方案
食管胃底静脉曲张内镜下诊断和治疗规范试行方案(中华消化内镜学会2000年3月1日至3日在昆明通过)(中华消化内镜杂志2000，17：198-199)一、食管静脉曲张(esophageal varices，EV)(一)记录方法1．形态(Form，F)F。
：EV已消失(作为治疗后的描述)F。
：EV呈直线形或略有迂曲F2：EV呈蛇形迂曲隆起F。
：EV呈串珠状，结节状或瘤状附记：如EV不同形态同时存在，应选择最重的记录。
2．基本色调(color，C)(1)白色静脉曲张(white varices，Cw)(2)蓝色静脉曲张(blue varices，CB)3．红色征(red color sign，RC)无红色征RC(一)；有红色征RC(+)：表现为红斑，红色条纹，血泡样。
4．部位(location，L)EV最重的部位，以其与门齿的距离分为：食管下段(locus inferior，Li)；食管中段(locusmedialis，Lm)；食管上段(1locus superior，Ls)。
附记：伴发食管炎(esophagitis，E)有／无(+／-)粘膜糜烂。
(二)EV内镜分级(grade，G)标准按fl~EV的形态及出血的危险程度分轻、中、重3级。
见表1。
表1 食管静脉曲张(EV)分级(grade，G)标准分级(度) EV形态(F) EV红色征(RC)轻度(G I) EV呈直线形或略有迁曲(F1) 无EV呈(F1) 有中度(GⅡ) Ev呈蛇形迁曲隆起(F2) 无EV呈(F1) 有重度(GⅢ) EV呈串珠状、结节状或瘤状(F3) 无或有二、胃静脉曲张(gastric Varices，GV)记录方法：胃底静脉曲张的部位(Lg)。
1．胃贲门部的静脉曲张(gastric cardia，Lg-C)。
2．离开胃贲门部的孤立(或瘤样)的静脉曲张(gastric fundus，Lg-f)。
附记：(1)有糜烂E(+)，无糜烂E(一)；(2)RC：有RC(+)，无RC(一)；(3)Lg(+)-(-)：指GV经内镜治疗后消失；Lg：E(+)-E(-)表明有效；RC(+)-RC(-)表明有效；(4)红色血栓有／无；白色血栓有／无。
肝硬化食管胃静脉曲张治疗进展
术后处理：术后一般禁食24 h，观察有无并发症[如：术中出血（曲张 静脉套勒割裂出血）、皮圈脱落（早期再发出血）、发热及局部哽噎 感等]。
2）硬化治疗（EIS）：
适应证：同套扎治疗。对于不适合套扎治疗的食管静脉张者，也可考 虑应用EIS。
禁忌证：有上消化道内镜检查禁忌证；出血性休克未纠正；肝性脑病 ≥Ⅱ期；伴有严重肝肾功能障碍、大量腹水或出血抢救时应根据医生 经验及医院情况而定。
一、食管胃静脉曲张的自然史
食管胃静脉曲张及出血主要原因是门静脉高压。国外研究显示，肝脏功能储 备及肝静脉压力梯度(HVPG)是决定食管胃静脉曲张出血的重要因素。HVPG 正常值为3~5 mmHg。若HVPG＜10 mmHg，肝硬化患者通常不发生静脉曲 张。肝硬化伴食管胃静脉曲张患者的HVPG至少为10~12 mmHg。若 HVPG<12 mm Hg，则可控制门静脉高压相关的并发症。因此,理论上长期用 药持续降低门静脉压力，可降低门静脉高压相关并发症的发生率，但目前仍 无理想的预防与治疗方法。 食管胃静脉曲张可见于约50％的肝硬化患者，与肝病严重程度密切相关，约 40％的Child-Pugh A级患者和85％的C级患者发生静脉曲张。原发性胆汁性肝 硬化（PBC）患者可在病程早期即发生静脉曲张及出血，甚至在没有明显肝 硬化形成前即可发生。有报道认为，在肝脏组织学上有桥接纤维化的丙型肝 炎患者中，16％有食管静脉曲张，没有静脉曲张的患者以每年8％的速度发展 为静脉曲张。是否发生静脉曲张的最强预测因子为HVPG＞10 mmHg。较小 直径的曲张静脉以每年8％的速度发展为较大直径的曲张静脉。失代偿期肝硬 化(Child-Pugh B/C级)、酒精性肝硬化和曲张静脉表面存在红色征与曲张静脉 的直径增加相关。
食管静脉曲张内镜诊疗规范
食管曲张静脉硬化剂注射内镜/套扎术操作规范一、适应证和禁忌证（一）适应证：1.急性食管及接合部曲张静脉出血，须立即止血。
2．食管静脉曲张出血间歇期。
3．既往曾接受分流术或脾切术后再出血。
4．重度食管静脉曲张，有出血史者，全身情况不能耐受外科手术。
5．套扎术中并发大出血，可以快速盲目的再套扎，但再套扎失败，应立即改为硬化治疗。
6．既往无曲张静脉出血史的患者，予预防性硬化注射治疗或套扎治疗的应用在不同时期会有不同建议，应以当前指南建议为主，并结合患者的治疗意愿。
（二）禁忌症：1.有胃镜检查禁忌症者；2.生命征不平稳，HGB<60g/L；3.血小板总数小于50X10E9/L，在服抗血小板、抗凝药者，妇女月经期间为套扎治疗的相对禁忌，急诊救治急性大出血时可以考虑使用硬化剂注射。
4．硬化剂注射（EVS）的禁忌：二度上胃底静脉曲张，长期用三腔二囊管可能造成较广泛的溃疡及坏死，EVS疗效常不满意。
5．套扎术（EVL）的禁忌：(1)食管狭窄、扭曲、食管憩室；（2）胃底静脉曲张出血或门脉高压性胃病出血；（3）已知或可疑食管穿孔；（4）循环不稳定；（5）对乳胶过敏。
二、操作流程（一）硬化剂注射（EVS）1. 术前准备：列术前清单，再次评估病人情况，备血至少2U。
2.手术器械、药品准备：内镜、注射针、长透明帽、硬化剂（聚桂醇等）、三腔二囊管、地西泮注射液（安定）、哌替定注射液（杜冷丁）等。
3.操作方法：（1）操作前镇静、麻醉：一般情况较好的病人可以按无痛胃镜进行麻醉，一般情况欠佳、新出血、正在出血等不适宜麻醉的病人，根据情况予安定、杜冷丁各1/3-1/2肌注，以减轻病人呕吐反应，经利于操作顺利进行。
（2）常规胃镜检查：胃镜先不戴透明帽，按常规胃镜检查进镜检查食管胃十二指肠情况，吸净消化道内液体及残渣，重点观察胃底、食管，若存在胃底静脉曲张则先处理胃底静脉，观察食管曲张静脉的曲张度、病变位置、大小、红色征等情况，边观察边估算每条曲张静脉感化剂的用量。
食管和胃底静脉曲张的治疗
食管和胃底静脉曲张的治疗发表时间：2011-05-13T09:27:26.910Z 来源：《中外健康文摘》2011年第2期供稿作者：张敬博[导读] 正常食管静脉由食管壁内静脉、食管壁外静脉及迷走神经伴行静脉三部分组成。
张敬博 (黑龙江省哈尔滨市阿城区河东街卫生预防保健站 150300) 【中图分类号】R575.2 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085 (2011)2-0204-02 【关键词】食管和胃底静脉曲张检查治疗食管和胃底静脉曲张可发生于引起门静脉高压的任何一种疾病。
门静脉高压时，门静脉血流发生梗阻，门静脉系统的压力增高。
梗阻可发生在肝脏内(肝内梗阻)，也可发生在门静脉或肝静脉内(肝外梗阻)。
门静脉高压还常常根据梗阻部位和肝窦状隙的关系而分为窦状隙前梗阻和窦状隙后梗阻。
1.发病机理正常食管静脉由食管壁内静脉、食管壁外静脉及迷走神经伴行静脉三部分组成。
食管壁内静脉可分为三层静脉，其分别为内膜静脉、浅表静脉丛及深静脉。
食管黏膜下可见穿静脉穿过食管全层沟通食管壁内静脉与食管壁外静脉(外膜静脉)，食管壁外静脉沿食管走行，形成食管周围静脉丛。
上段食管静脉主要汇入甲状腺下静脉最终流向头臂静脉。
中段食管周围静脉丛主要汇入奇静脉或半奇静脉。
下端食管周围静脉丛主要汇入门静脉的分支胃左静脉。
门静脉高压时，胃底及食管下段静脉回流至门静脉系统受阻，致使胃底及食管下段静脉内压力升高，静脉管腔扩张，扭曲，从而形成静脉曲张。
门静脉高压时，根据其受累血管不同常分为胃底围静脉曲张、食管胃连接部位静脉曲张、食管下段静脉曲张及食管周围静脉曲张。
胃底静脉曲张主要为胃短静脉及胃冠状静脉扩张所致；食管胃连接部静脉曲张主要为胃部血管区及栅栏样血管区扩张所致；食管静脉曲张主要由穿静脉区及干状血管区静脉扩张所致。
由于栅栏样血管区无食管壁内静脉与食管周围静脉丛交通支，且大部分血管位于较浅的黏膜固有层，因此门静脉高压时该部位血管很易扩张，且容易发生破裂出血。
食管胃底静脉曲张内镜下治疗进展
食管胃底静脉曲张内镜下治疗的研究进展【中图分类号】r575.2【文献标识码】b【文章编号】1008-6455（2011）04-0546-01食管胃底静脉患者曲张破裂出血是肝硬化患者常见的并发症之一，是消化系统重危急症，死亡率高。
肝硬化患者的曲张静脉出血年发生率为5%-15%，首次出血病死率达20%-40%，再出血率为50%-80%，病死率为30%-70%。
近年来由于内镜技术迅速发展，内镜对食管胃底静脉曲张破裂出血治疗已经获得较为满意的疗效，现将内镜治疗的现状与进展综述如下。
1 门脉高压的产生机制门脉高压症（portal hypertension，pth）是引起食管胃底静脉曲张破裂出血的直接原因。
发病机制未完全明确，比较公认的有“前向血流学说”和“后向血流学说”，前者认为内脏高动力循环，门脉血流量增加，门脉主动性充血；后者认为门静脉血流阻力增加，门脉被动淤血。
所以门静脉的阻力和血流量增加是形成门脉高压的病理生理基础。
如今，分子、基因水平是研究发展方向。
2 内镜治疗食管胃底静脉曲张的现状食管胃底静脉曲张患者的治疗包括首次出血的预防、急性出血的控制和再出血的预防。
在治疗方法不断改进的同时，内镜治疗的作用越来越得到学术界认可。
2.1 首次出血预防中的内镜治疗:经内镜食管静脉曲张套扎术（evl）和经内镜食管静脉曲张硬化剂注射术（eis）是治疗静脉曲张的常用方法，但均有并发症发生的可能，故目前并不主张对所有食管静脉曲张患者行预防性内镜治疗。
众多学者将内镜下食管静脉曲张形态呈f2或f3级患者作为内镜预防治疗的对象。
一项多中心随机对照试验比较了evl、普萘洛尔及5-单硝酸异山梨醇酯（ismn）对肝硬化伴f2-f3级的食管静脉曲张患者预防初次出血的效果显示：evl组在随访19.7±17.6个月后实际出血率及死亡率差异无显著性，但在2年内出血风险及副作用明显低于普萘洛尔组及ismn组[1]。
因此对不耐受药物治疗或药物治疗无效的静脉曲张的患者，套扎治疗为良好的治疗选择。
食管胃底静脉曲张的内镜治疗
食管胃底静脉曲张的内镜治疗陈明锴邓琴武汉大学人民医院消化内科，武汉，430060 武汉大学人民医院消化内科陈明锴食管胃底静脉曲张出血 ( Esophageal and Gastric Varices Bleeding, EGVB )是各种原因所致门静脉高压患者常见的并发症和主要死因之一，其病情凶险，首次出血病死率为20％-40 ％，再出血发生率为50 ％-80 ％，病死率为30 ％-50 ％[1] 。
到目前为止，除肝脏移植外尚无公认、高效的对因治疗方法。
近年来随着内镜技术的不断发展，食管胃底静脉曲张的内镜下治疗得到了广泛应用，并收到一定效果[2-3] , 内镜检查不仅可明确疑诊食管和(或)胃底静脉曲张破裂出血患者的病因和出血部位，评估静脉曲张的严重程度，还可行内镜下治疗。
目前常用于食道胃底静脉曲张内镜下治疗的方法包括：曲张静脉内组织粘合剂注射术、曲张静脉硬化治疗术( Endoscopic Injection Sclerotherapy ，EIS )、曲张静脉套扎术 ( Endoscopic Variceal Ligation ，EVL )，上述方法既可单独使用亦可联合应用；本文结合内镜下静脉曲张的治疗指南及笔者的临床实践，简要介绍门脉高压食管胃底静脉曲张内镜下几种主要治疗方案。
1. 食管胃底静脉曲张的病因及分型1.1 食管胃底静脉曲张的病因：食管胃底静脉曲张出血多继发于各种原因导致的肝硬化门脉高压症及区域性门脉高压，在我国以各种肝炎后肝硬化为多，而区域性门脉高压包括脾胃区门脉高压，占门脉高压各种病因的5% ，其中又以为胰源性和肿瘤性为多；尸检时发现门静脉血栓形成发病率为0.05%~0.5% ，是西方国家肝外门脉高压的首要原因；17%~25% 的骨髓纤维化患者合并门脉高压；另外还有特发性门脉高压、窦周纤维化、先天性肝纤维化、肝脏实质病变和肝静脉阻塞等[4] 。
1.2 门脉高压食管胃底静脉曲张的分型：目前国际上常用日本门静脉高压研究会的FLCE 分类和欧洲PALMER 分型，上述方法从形态、基本色调、红色征、病变部位几个方面描述记录曲张静脉。
食管胃底静脉曲张治疗操作指南
食管胃底静脉曲张治疗操作指南概述食管胃底静脉曲张（Gastroesophageal Varices）是肝硬化患者常见的并发症之一，严重时可出现食管胃底静脉破裂出血的情况。
本文档旨在提供针对食管胃底静脉曲张的治疗操作指南，帮助医务人员提供高效和安全的治疗服务。
诊断根据患者的临床表现和影像学检查，如内镜检查（胃镜、食管镜）及CT扫描，可以明确诊断食管胃底静脉曲张。
确诊后，需进一步评估患者的病情，包括肝功能、凝血功能等指标，以制定个体化的治疗方案。
治疗目标食管胃底静脉曲张治疗的目标是预防或控制破裂出血。
主要治疗手段包括内镜下止血、药物治疗以及介入治疗等。
内镜下治疗内镜下的治疗是治疗食管胃底静脉曲张出血的常用方法之一。
该方法由经验丰富的内镜医生进行操作，包括以下步骤：1.准备一台质量可靠的内镜，确保内镜清洁且操作灵活。
2.患者需要进行局部麻醉，常用的方法包括喉喷麻醉或者咽喉局部麻醉等。
3.在内镜下观察食管胃底静脉曲张的程度和位置。
4.利用内镜下的止血措施，如溶栓剂、硬化剂或应用光凝剂等对静脉进行治疗。
5.注意观察和处理可能出现的并发症和不适反应。
6.结束治疗后，向患者解释注意事项并提供必要的药物和饮食建议。
药物治疗药物治疗是食管胃底静脉曲张的辅助治疗方法。
具体药物治疗的方案需根据患者的具体情况确定，常用药物包括：1.β-受体阻滞剂：可减少门脉静脉压力，预防静脉曲张破裂出血。
2.一氧化氮供体：具有扩张内脏静脉的作用，有助于减轻静脉压力。
介入治疗在一些严重的食管胃底静脉曲张病例中，内镜下治疗可能不够有效，此时可以考虑采用介入治疗方法。
介入治疗主要包括经颈静脉或股动脉穿刺插管，注射硬化剂，以及经肝内或门静脉读取，达到静脉曲张止血的目的。
后续管理与护理患者在治疗后需要进行有效的后续管理与护理，以预防复发和并发症。
以下是相关建议：1.规律复查：定期进行内镜检查，以评估疗效和监测复发情况。
2.营养指导：提供适宜的饮食建议，帮助患者恢复健康。
食管静脉曲张套扎术
消化内科
2016-7-10
EVL
• 食管静脉曲张套扎术（EVL）是一种新的 治疗方法，它使用静脉套扎器套扎食管曲 张的静脉，使其缺血坏死，达到止血和治 疗食管静脉曲张的目的。 • 优点：内镜下套扎是治疗食管静脉曲张出 血的有效方法之一，该技术安全性高、疗 效好、费用低廉、并发症少、住院周期短、 大大降低了患者出血的风险，提高了患者 存活率。
并发症的预防和处理
一般并发症
• ①食管狭窄: 出现轻度狭窄，经适当应用解痉药
物后均缓解，如遇严重狭窄可采用内镜下扩张。
• ②咽喉部疼痛：术后24～48 h诉咽喉部疼痛，
系纤维胃镜反复抽插引起，向患者解释引起疼痛 原因，消除焦虑用生理盐水或复方硼酸液漱口， 2～3 d疼痛消失。
• ③胸骨后不适：所有患者均有不同程度的胸骨
~~萌萌达
出院指导
• 患者首先要树立战胜疾病的信心，保持良 好的心态。在病情稳定期间做到按医嘱用 药物的同时，生活上要有规律，应做好自 身的饮食管理，进易消化、易吸收饮食， 要长期进软食，进食要做到细嚼慢咽。要 注意观察排便情况，如发现黑便、头晕、 心慌、出冷汗等情况要及时就诊。
小结
• 上消化道出血是常见的内科急症，内镜下 止血术是现代治疗上消化道出血的重要手 段，它的开展明显缩短部分上消化道出血 患者的出血时间及减少出血量，减少外科 手术的需要。操作方法简单，无需特别设 备，止血快，疗效高，并发症少，患者容 易接受，并可减轻患者的经济负担，是治 疗上消化道出血的安全、经济、有效、有 前途的方法。
病因
• 食管静脉曲张出血是血栓及肿瘤压迫等都可引起门脉高压， 其中95%是因肝硬化所致。
术前检查
• 除按胃镜检查前常规准备外，查肝功能、 血常规，做心电图，测凝血酶原时间 （PT）、部分活化凝血活酶时间（APTT）、 血小板计数，建立通畅的输液、输血通道， 配血，备好吸引器及吸氧设备，做好急救 准备。嘱患者术前12 h禁食，护理人员准备 好各种抢救物品。
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食管、胃底静脉曲张及出血内镜治疗
食管静脉曲张破裂出血是门肪高压症的常见严重并发症，部分病例伴有胃底静脉曲张并破裂出血。
食管静脉曲张以内镜下硬化剂、组织粘合剂注射和皮圈结扎曲张静脉等治疗为主。
[适应证]
1.食管静脉曲张和（或）胃底静脉曲张破裂出血或药物止血无效者；
2.食管静脉曲张反复出血，全身状况差，不能耐受外科手术治疗者；
3.择期预防食管静脉曲张出血者；
4.食管静脉曲张手术治疗后无效或复发者。
[禁忌证]
心、肺、脑、肾严重功能不全，严重出血，出血性休克未纠正，或全身情况极差，不能配合和耐受者。
[术前准备]
1.器材准备内镜，内镜注射针，气囊，外套管，硬化剂（包括1%乙氧硬化醇、5%
鱼肝油酸钠、无水乙醇、乙醇胺油酸盐），组织粘合剂（包括TH胶、Histoacryl）,皮圈结扎器（包括单发或多发）。
2.患者准备
（1）插入了三腔双囊管和胃管者最好反复冲洗胃腔，直至洗出液转清。
（2）了解全身情况和生命体征，纠正失血性休克或肝昏迷后才能施行。
（3）术前和术中静滴降门脉压药物（如八肽或十四肽生长抑素）。
（4）择期施行者与上消化道内镜检查相同。
（5）第一次做硬化剂注射或皮圈结扎者可静脉滴注降门脉压药物，以后可酌情应用。
（6）术前半小时给予镇静剂及解痉剂如丁溴东莨菪碱10mg及地西泮（安定）10mg肌肉注射。
[操作方法及程序]
1.硬化剂注射
（1）一般法：常规上消化道内镜检查，在食管或胃底曲张静脉处选择穿刺点，尽可能先远端后近端，不在同一平面上注射，以防止术后狭窄。
然后伸出针尖穿刺
静脉，也可静脉内外结合注入硬化剂。
剂量：静脉外每点1ml，静脉内每点3~6ml，
总剂量不超过20~30 ml。
组织粘合剂仅用1~2 ml，更适合用于胃底静脉。
每次
穿刺点视静脉曲张程度而定，一般4~5个点。
注射结束后拔出针头再观察数分
钟，有穿刺点出血者立即喷洒肾上腺素或凝血酶。
（2）气囊压迫法：内镜前端安装一气囊，硬化剂注射与一般法相同，注射结束后若有穿刺点出血，立即向前推入内镜数厘米，充气囊压迫数分钟，待血止后再进
行或结束。
（3）外套管法：胃镜常规检查后沿胃镜插入外套管，再在前端小窗内暴露静脉，注入硬化剂，每次2~4 ml，结束后即旋转套管，一方面压迫止血，另一方面选择
其他点注射。
（4）局部注射法：紧急出血者内镜下见到破裂出血静脉，在出血点上下注射硬化剂，
可使出血停止。
如找不到出血点，又能除外其他胃病引起出血者，可在贲门处
对曲张静脉注射。
2.皮圈结扎包括单发皮圈结扎和多发连续扎器（有五环、六环）。
前者操作时须在口咽部沿胃镜先放置外套管，然后每结扎1次取出内镜装入皮圈。
后者不需要外套管，一次插入可连续结扎5~8个皮圈或更多点。
（1）内镜前端套扎环正面接触曲张的静脉，即行吸引器负压吸引，直到内镜视野呈一片红色，表明曲张静脉已完全入环，然后推出皮圈结扎曲张静脉。
依次结扎其他曲张静脉，在同一平面同时结扎几根，有可能发生术后狭窄。
（2）结扎顺序从贲门与食管交界处开始，然后依次向近侧结扎，一般应在距切牙30cm 范围内多次结扎。
每次结扎数目根据静脉曲张数量与严重程度而定。
（3）紧急出血时结扎部位应选择出血点或在出血点两侧同时结扎。
严禁仅在出血点上方，即出口侧进行结扎。
以上内镜技术须强调操作者与助手密切配合，做到准确与细致。
[注意事项]
（1）术后禁食8h，然后流质饮食1d。
（2）术后应用降低门脉压力药物，尤其初次施行者。
并酌情应用抗生素及抑酸药。
（3）再次注射和结扎应间隔10~14d，即待注射后溃疡愈合或结扎皮圈已脱落后进行。
（4）术后仔细观察病情，注意并发症的发生。
[并发症]
1.注射点出血或结扎皮圈滑脱引起出血预防方法是在术前或术中静脉滴注降门脉压力药物。
术中少量出血可喷洒凝血酶、肾上腺素液；大量出血时可用内镜压迫或再次注射或结扎；出血较严重地时即用气囊或三腔双囊管压迫止血。
2.肝功能衰竭可用相应药物治疗
3.异位栓塞为少见的并发症，如脑、肺栓塞，应做相应处理。
4.迟发性出血套扎治疗1周左右，因局部溃疡可发生大出血，应给予输血，降门脉压力药物及内镜下止血治疗。