高危人群随访表 - 360文档中心

国家基本公共卫生服务规范(2011年版)高血压糖尿病部分及填表说明

国家基本公共卫生服务规范(2011年版)高血压糖尿病部分及填表说明高血压患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者。

二、服务内容（一）筛查1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。

2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。

如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。

对可疑继发性高血压患者，及时转诊。

3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。

（二）随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。

（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。

对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。

（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。

（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。

（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。

（5）了解患者服药情况。

（三）分类干预（1）对血压控制满意（收缩压<140且舒张压<90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。

（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。

慢性病高危人群筛查和干预项目风险评估表

慢性病高危人群筛查和干预项目风险评估表（适用于城市社区和农村乡镇≥40岁以上人群整群抽样筛查）一、档案信息1.1 基本信息医疗机构名称: 建档日期：年月日社区：○城市○农村筛查员：联系电话：质控员: 联系电话：1。

2 人口学信息姓名：性别：□男□女年龄：民族：族血型：型身份证号:□□□□□□□□□□□□□□□□□□婚姻状况：○未婚○已婚○丧偶○离婚○其他受教育程度：○小学及以下○初中○中专/高中○大专/大本○硕士及以上职业(退休前职业)：□国家公务员□专业技术人员□职员□企业管理人员□工人□农民□学生□现役军人□自由职业者□个体经营者□无业人员□其他，请详述个人月均医疗费用支出（不含医保支出费用）:□500元以下□500-1000元□1001-3000元□3001—5000元□5001—10000元□10000元以上□不详主要医疗付费方式:□城镇职工基本医疗保险□新城镇居民基本医疗保险□新型农村合作医疗□贫困救助□商业医疗保险□全公费□全自费□其他社会保险□其他1.3 通讯及联系方式户籍地址: 省市区/县街道/村邮编：现居住地址: 省市区/县街道/村邮编：电话：手机：电子邮箱（可选项）：主要联系人姓名：与本人关系：○父母○子女○兄弟姐妹○配偶○其他联系人电话：二、初筛信息1。

高血压（血压≥140/90mmHg或正在服用降压药）：○无○有药名：高血压家族史:：○有○无与本人关系□父母□子女□兄弟姐妹□其他亲属现测血压（左侧）：收缩压SBP（mmHg)/舒张压DBP (mmHg)（右侧）：收缩压SBP (mmHg）/舒张压DBP（mmHg）2 脑卒中家族史：○无○有与本人关系□父母□子女□兄弟姐妹□其他亲属3。

血脂异常：○有○无○未知(甘油三脂≥2。

26mmol/l, 或总胆固醇≥6。

22mmol/l，或低密度脂蛋白胆固醇LDL≥4。

14mmol/l，或高密度脂蛋白胆固醇HDL＜1.04mmol/l）4。

高血压患者随访方式及准则

高血压患者随访方式及准则（一）高血压患者管理1 高血压患者的筛查途径：对35岁及以上居民每年首诊测血压。

2建立高血压患者健康档案。

3高血压患者管理：对确诊的高血压患者，城乡基层医疗卫生机构每年要提供至少4次的面对面随访，每次随访要询问病情，开展血压测量等检查和评估，开展用药，饮食，运动，心理等健康指导。

高血压筛查流程：辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次测量血压（1.若第一次发现收缩压≥140mmHg和舒张压≥90.mmHg，去除可能引起血压升高的原因3天后复查,若血压还高于正常即收缩压≥140mmHg和舒张压≥90mmHg，有必要时药转诊至上级医院，2周内随访转诊情况。

若确诊为高血压，纳入高血压患者管理。

2.若正常告诉居民要保证没每年至少测量一次血压。

3.高危人群，{比如说家人有高血压疾病的或心脑血管疾病和摄盐量大的居民}建议其至少每年测量1次血压，并接受义务人员的生活方式指导。

（二）高血压患者随访流程辖区内35岁以上确诊的原发性高血压患者。

1.测量血压2评估是否存在危急情况：{收缩压≥180mmHg 、舒张压≥110mmHg 、意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧、心前区疼痛、血压高于正常的妊娠期或哺乳期妇女}有上述情况之一的紧急处理后转诊，2周内主动随访转诊情况。

①评估上次随访到此次随访期间症状②评估并存的临床症状③评估并记录最近一次各项辅助检查结果④测量体重、心率、计算体质指数⑤评估患者生活方式，包括吸烟、饮酒、运动、摄盐等情况。

⑥评估患者服药情况。

根据上所写的评估进行分类干预：1 、血压控制满意即收缩压＜140mmHg且舒张压＜90mmHg，无药物不良反应，无新发并发症或原有并发症无加重，按时随访。

2 、初次出现血压控制不满意即收缩压≥140mmHg和舒张压≥90mmhg，有新并发症或有药物不良反应的，调整药物，2周时随访，告诉所有接受随访的高血压患者出现头晕，头痛，恶心呕吐等异常症状的应立即就诊，并进行针对性生活方式指导.每年进行1次较全面的健康检查。

出生缺陷高危人群监测、随访、指导记录

出生缺陷高危人群监测、随访、指导记录
姓名：性别：年龄健康状况是否接触有害物质（何种）
配偶姓名：年龄健康状况是否接触有害物质（何种）
男女妇女孕产史：
育龄妇女孕产史：
是否增补叶酸：孕前：是（）否（）孕三个月内是（）否（）是否进行优生四顶检查：孕前：是（）否（）
孕三个月内：是（）否（）
孕前孕中是否补充维生素及矿物质：是（）否（）
孕中是否进行B超筛查：是（）周结果
周结果
周结果
周结果
否（）
分娩地点：县医院（）保健所（）家中（）
分娩情况：顺利（）异常（）
出生婴儿是否存在缺陷：是（）否（）
产后1年是否发现缺陷：是（）否（）
产后2年是否出现缺陷：是（）否（）
监测时间：孕前（）孕周产后天产后年
指导意见：
医师：
年月日。

职业暴露处置登记及随访记录表

表一：血液和体液暴露上报表当事人：________发生日期：_____年___月___日发生时间：____时____分本人联系电话（手机）：1、事故发生部门：_________________；2、本人工作部门：________________；3、工作类型（职称）：_____________；4、暴露地点：___________________；5、可否识别病人源：□是□否□未知6、涉及哪种体液：□血液□痰液□脑脊液□胸膜液□尿液□羊水□唾液□腹膜液□呕吐物□其他7、暴露部位为（检查所有适用的项目）：□无损的皮肤□眼□口腔□受损的皮肤□鼻□其他8、血液或体液是否（检查所有适用的项目）：□接触未保护的皮肤□渗透屏障或防护衣□接触防护衣内侧的皮肤□渗透衣物9、事故发生时是否穿戴保护用具（多选）□单幅手套□带侧面防护罩的眼镜□塑料围裙□两幅手套□眼镜□实验室工作服、衣服□防护镜□外科手术用口罩□其他实验室工作服□护面罩□外科手术服□其他10、暴露的原因（请详述）：11、如果为设备故障：设备名称：型号：12、体液/血液接触时间：□＜5´；□5´-15´；□15´-1h；□＞1h；□其他13、体液/血液与皮肤接触的数量：□少量（＜5ml）□中量（＜50ml）□大量（＞50ml）14、暴露位置：15、描述暴露过程（不少于20字）：科主任或护士长确认签字：日期：18、暴露源已知情况：□已检测，已知源□未能检测，已知源□未知源19、跟踪记录：20、暴露源的病原体：□乙肝□丙肝□HIV □梅毒□其他（请详述）21、如果暴露源HIV检测成阳性，在暴露前是否接受过以下治疗：□AZT □3TC □未知□ddC □IDC □其他22、在暴露之前医务工作者是否接种过乙肝疫苗：□接种过一次□二次□三次□未接种□不确定23、咨询部门：24、所用药物（请详述）：25、结论：记录人签字：表单编号：YG-B1-036-01表二：针刺伤和锐器伤上报表当事人：________发生日期：_____年___月___日发生时间：____时____分本人联系电话（手机）：1、事故发生部门：_________________；2、本人工作部门：________________；3、工作类型（职称）：______________；4、事故发生地点：________________；5、可否识别病人源：□是□否□未知6、病人源是否属高危人群：□血制品接受者□血友病□静脉吸毒者□肝转氨酶升高□性病□血液透析□其他7、是否为器械的初始用户：□是□否□未知□不适用8、器械是否受污染：□受污染□无污染□未知9、器械的初始用途：1.不知/不适用□2.肌肉/皮下注射□3.肝素封管或生理盐水冲洗□4.静脉注射□5.连接静脉输液器□6.开始静脉输液和肝素封管□7.抽取静脉血血样□8.抽取动脉血血样□9.获取体液或组织样品□10.指尖/脚跟采血□11.缝合□12.切割□13.电凝□14.钻孔□15.输入样品或药物□16.放置动脉/中心导管□17.其他___________10、损伤发生于：1.器械使用前□2. 器械使用□3.多步骤使用过程中各步骤之间□4.拆卸器械或设备□5.准备再次使用可再用器□6.用过的针头重新套帽□7.从橡皮或其他阻体中拔出针头□8.使用后，处理前□9.被随意遗弃或放在废弃箱旁的锐器刺伤□10.将器械放入锐器收集器中时□11.被锐器收集器中伸出的已处理的锐器损伤□12.锐器收集器被锐器穿破□13.处理后，被从垃圾袋或不适宜的收集器中伸出的锐器损伤□14.管制病□15.被遗留在地板、桌子、床等不适宜放置锐器处的锐器损伤□16. 其他________________11、引起损伤的器械名称：____________12、损伤部位：____________________13、损伤程度：□表面-少量出血或无出血□中度皮肤刺穿，有出血□严重的-深度刺入/切割，大量出血□其他14、被穿透：□单副手套□双副手套□无手套□其他15、医护工作者的习惯用手：□惯用右手□惯用左手□其他16、描述发生损伤的情况：17、处理流程：□符合要求□不符合要求□未处理科主任或护士长确认签字：时间：18、暴露源已知情况：□已检测，已知源□未能检测，已知源, □未知源20、暴露源的病原体：□乙肝□丙肝□HIV □梅毒□其他（请详述）21、如果暴露源HIV检测成阳性，在暴露前是否接受过以下治疗：□AZT □3TC □未知□ddC □IDC □其他22、在暴露之前医务工作者是否接种过乙肝疫苗：□接种过一次□二次□三次□未接种□不确定23、咨询部门：24、所用药物（请详述）25、结论：记录人签字：表单编号：YG-B1-036-02THANKS !!!致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习课件等等打造全网一站式需求欢迎您的下载，资料仅供参考。

高血压高危人群管理卡

是否
长期膳食高盐者
是否
吸烟
有无
每天支
非药物治疗情况
体力活动
每周次
每次分钟
食盐
每天克
比上次（多、少、一样）
戒烟
每天吸烟支
比上次减少支
戒酒
每天饮酒两
比上次减少两
体重控制
比上次减少公斤
自我血压监测
有无
多长时间测一次
周
干预处方
干预的主要目标
1. 2. 3.
饮食
体力活动
戒烟
其他
下次随访日期：年月日
高血压高危人群管理卡（首页）
高危人群信息卡号：建档日期：年月日
建档单位
建档医生
基本信息
姓名
出生日期
性别
婚姻状况
身份证号
民族
籍贯
职业状况
文化程度
家庭住址
家庭电话
工作单位
单位电话
付费方式
定点医疗单位
危险因素情况
收缩压介于120-139mmHg之间和/或舒张压介于80-89mmHg之间者
是否
有高血压家族史（一、二级亲属）者
是否
肥胖和超重者
（BMI≥24 kg/m2）
是否
长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml,且每周饮酒在4次以上）者
是否
长期膳食高盐者
是否
吸烟
有无
每天支
最近一次检查结果
身高
m
体重
kg
体重指数（BMI）
kg/m2
血压
mmHg
其他
高血压高危人群管理卡（随访记录卡）
高危人群信息卡号：随访日期：年月日

高血压高危人群随访表

3.高血压家族史（一、二级亲属）；
4.长期膳食高盐；
5.长期过量饮酒（每日饮白酒≧100ml）
6.年龄≧55岁
随访情况
血压（mmHg）
体重（kg）
腰围（cm）
行为指导
膳食指导
1.开展2.未开展
1.开展2.未开展
身体活动指导
12.未开展
1.开展2.未开展
限酒指导
1.开展2.未开展
1.开展2.未开展
是否失访
1.否2.是，（原因）
1.否2.是，（原因）
下次随访日期
受访者签名
随访医生签名
高血压高危人群随访表
随访时间
年月日
年月日
随访方式：1.门诊2.电话3.其它
危险因素
1.血压高值（收缩压130-139和/或舒张压85-89mmHg）；
2.超重或肥胖，和（或）腹型肥胖
超重：28Kg/m2>BMI≧24Kg/m2
肥胖：BMI>284Kg/m2
腰围：男≧90cm（2.7尺），女≧85cm（2.6尺）为腹型肥胖

2型糖尿病患者健康管理服务规范

2型糖尿病患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。

二、服务内容（一）筛查对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。

（二）随访评估对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。

（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。

对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。

（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。

（3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。

（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。

（5）了解患者服药情况。

（三）分类干预（1）对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。

（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访。

（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。

（4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。

高血压患者随访方式与准则

高血压患者随访方式及准则（一）高血压患者管理1 高血压患者的筛查途径：对35岁及以上居民每年首诊测血压。

2建立高血压患者健康档案。

3高血压患者管理：对确诊的高血压患者，城乡基层医疗卫生机构每年要提供至少4次的面对面随访，每次随访要询问病情，开展血压测量等检查和评估，开展用药，饮食，运动，心理等健康指导。

高血压筛查流程：辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次测量血压（1.若第一次发现收缩压≥140mmHg和舒张压≥90.mmHg，去除可能引起血压升高的原因3天后复查,若血压还高于正常即收缩压≥140mmHg和舒张压≥90mmHg，有必要时药转诊至上级医院，2周内随访转诊情况。

若确诊为高血压，纳入高血压患者管理。

2.若正常告诉居民要保证没每年至少测量一次血压。

3.高危人群，{比如说家人有高血压疾病的或心脑血管疾病和摄盐量大的居民}建议其至少每年测量1次血压，并接受义务人员的生活方式指导。

（二）高血压患者随访流程辖区内35岁以上确诊的原发性高血压患者。

1.测量血压2评估是否存在危急情况：{收缩压≥180mmHg 、舒张压≥110mmHg 、意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧、心前区疼痛、血压高于正常的妊娠期或哺乳期妇女}有上述情况之一的紧急处理后转诊，2周内主动随访转诊情况。

①评估上次随访到此次随访期间症状②评估并存的临床症状③评估并记录最近一次各项辅助检查结果④测量体重、心率、计算体质指数⑤评估患者生活方式，包括吸烟、饮酒、运动、摄盐等情况。

⑥评估患者服药情况。

根据上所写的评估进行分类干预：1 、血压控制满意即收缩压＜140mmHg且舒张压＜90mmHg，无药物不良反应，无新发并发症或原有并发症无加重，按时随访。

2 、初次出现血压控制不满意即收缩压≥140mmHg和舒张压≥90mmhg，有新并发症或有药物不良反应的，调整药物，2周时随访，告诉所有接受随访的高血压患者出现头晕，头痛，恶心呕吐等异常症状的应立即就诊，并进行针对性生活方式指导.每年进行1次较全面的健康检查。

高血压高危人群干预与随访登记表

高血压高危人群干预调查与随访登记表
危险因素
界定标准为：具有以下≥1项危险因素界定标准为：具有以下≥2项危险因素长期过量饮酒（每日饮白酒 ≥100ml，且每周饮酒在4次以上吸烟（每日吸烟 ≥ 15 支，且连续吸烟在 10年以
档案号
姓名
性别
年龄
地址
联系电话
收缩压介于早发心血肥胖管病家族 130男性≥ （BMI 史（一级 139mmHg之血脂异 45岁， ≥ 间和/或舒亲属，男常女性≥ 28kg/ 性<55岁，张压介于 55岁 m2）女性<65 85-89mmHg 之间岁）
备注
档案号
姓名
性别
年龄
地址Biblioteka 联系电话收缩压介于早发心血肥胖管病家族 130男性≥ （BMI 史（一级 139mmHg之血脂异 45岁， ≥ 间和/或舒亲属，男常女性≥ 28kg/ 性<55岁，张压介于 55岁 m2）女性<65 85-89mmHg 之间岁）
调查随访情况（调查时间、血压）
调查随访情况（调查时间、血压）
备注
高血压高危人群干预调查与随访登记表
危险因素
界定标准为：具有以下≥1项危险因素界定标准为：具有以下≥2项危险因素长期过量饮酒（每日饮白酒 ≥100ml，且每周饮酒在4次以上吸烟（每日吸烟 ≥ 15 支，且连续吸烟在 10年以