儿科常见病诊疗常规(二甲)

目录一、小儿肺炎二、小儿腹泻三、支气管哮喘四、急性肾小球肾炎五、肾病综合征六、血尿七、病毒性心肌炎八、阵发性室上性心动过速九、营养性缺铁性贫血十、维生素D缺乏性手足搐搦症十一、小儿急救1、心肺复苏2、感染性休克3、脑水肿及颅内高压综合征4、哮喘持续状态 5、呼吸衰竭6、急性充血性心力衰竭7、急性肾功能衰竭8、热性惊厥9、癫痫持续状态十二、新生儿窒息与缺氧缺血性损伤十三、新生儿颅内出血十四、新生儿出血性疾病十五、新生儿溶血病十六、新生儿感染性疾病的诊断：1、新生儿败血症2、新生儿感染性肺炎3、新生儿破伤风十七、小儿出血性疾病十八、各种常见先天性心脏病的诊断：1、房间隔缺损2、室间隔缺损3、动脉导管未闭4、法洛四联症十九、川崎病的诊治二十、小儿结核病的诊断和治疗二十一、过敏性紫癜二十二、维生素D缺乏性佝偻病二十三、急性感染性喉炎二十三、急性支气管炎小儿肺炎【概述】小儿肺炎系有不同病原体或其它因素所至的肺部炎症。

【诊断标准】1、主要症状为发热、咳嗽、气促。

2、肺部体征：早期不明显或仅呼吸音粗糙，以后可闻及固定的中、细湿罗音，叩诊多正常。

3、辅助检查：（1）血常规：细菌性肺炎白细胞总数和中性粒细胞均增高，病毒性肺炎白细胞总数正常或降低。

（2）CRP：细菌感染时CRP浓度上升。

（3）病原学检查：直接涂片镜检和细菌分离鉴定。

如咽拭子、胸腔积液、痰、肺泡灌洗液等。

（4）血气分析：适用于重症肺炎有呼吸衰竭者。

（5）血清学检查：可做肺炎支原体抗体、肺炎衣原体抗体、结核抗体等。

4、并发症：脓胸、脓气胸、肺大泡等。

【肺炎的分类诊断】1、社区获得性肺炎(CAP) 指无免疫抑制儿童在医院外或住院48h内发生的肺炎。

社区获得性肺炎病原学以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌(金葡菌)、肺炎支原体为主。

2 、院内获得性肺炎(HAP) 指住院48h后发生的肺炎。

院内获得性肺炎病原学除肺炎链球菌，流感嗜血杆菌、金葡菌、肺炎支原体外，尚有革兰阴性杆菌(大肠杆菌、铜绿假单孢菌等)、耐甲氧西林金葡菌(MRSA)、耐甲氧西林表皮葡萄球菌(MRSE)、厌氧菌、嗜肺军团菌、真菌、疱疹病毒、卡氏肺孢子虫等。

3、肺炎合并心力衰竭的诊断标准①安静时心率加快，婴儿＞180次/min，幼儿＞160次/min，不能用发热或缺氧解释；②呼吸困难，安静时呼吸突然加快，60次/min，③突然发生极度烦躁不安，明显发绀，皮肤苍白，发灰，不能用原有疾病解释，④肝大达肋下＞3cm，或短时间较前迅速增大，不能以横膈下降解释。

⑤心音低钝，有奔马律，颈静脉怒张，心脏扩大，⑥尿少或无尿，颜面及下肢水肿，已除外营养不良、肾炎、维生素B1缺乏等原因。

2.4 常见病原体所致肺炎的诊断标准4、腺病毒肺炎①好发于冬春季，多见于6个月～2岁小儿。

②骤然起病，初有上呼吸道感染症状及稽留高热。

⑦咳嗽较剧，频咳或阵咳，气促，喘憋，重症有呼吸困难及发绀。

④肺部体征出现较晚，鼻翼扇动，三凹征，呼气性呻吟，听诊肺部由呼吸音粗发展为管性呼吸音，3～5d后出现细湿啰音。

⑤嗜睡、萎靡等神经病症比较明显，且出现较早；易出现心力衰竭。

⑥血中腺病毒IgM抗体阳性。

⑦胸部X线特点：改变较肺部体征出现早，大小不等的肺部阴影或融合成大病灶，肺气肿多见；病灶吸收缓慢，需数周至数月。

5、呼吸道合胞病毒肺炎①多见于＜2岁的婴幼儿，尤其是2～6个月者。

发病季节北方多见于冬春季，南方多见于夏秋季。

②干咳、喘憋，轻微发热或不发热。

③呼吸急促，鼻翼扇动、发绀、三凹征明显；肺部叩诊呈过清音，听诊有哮鸣音及细湿啰音。

④发作严重者易并发心力衰竭、呼吸衰竭及胃肠道出血等。

⑤血中合胞病毒IgM抗体阳性。

⑥胸部X线检查可见支气管周围炎或斑片状阴影，肺气肿。

6、葡萄球菌肺炎①冬、春季发病较多，多见于新生儿及婴幼儿，②起病急，多数有不规则高热，常表现为弛张热，③全身中毒症状重，面色苍白，呻吟，少数病例可有中毒性休克，可能出现多种易变性皮疹(猩红热样皮疹或荨麻疹样皮疹等)；④肺部广泛出血、坏死和多发性小脓肿为特点，肺部体征出现早，中细湿啰音；⑤肺部以外可有金黄色葡萄球菌病灶，易合并循环、呼吸、神经及胃肠功能障碍；⑥外周血白细胞数增高，中性粒细胞比例增高，少数病例白细胞明显降低；⑦胸部X线检查病灶易变，可在短时间内发现肺大泡、肺脓肿或脓胸、脓气胸。

7、肺炎支原体肺炎①多见于年长儿，近年来婴幼儿感染率明显增高。

②发热，热型不定，热程1～3周；刺激性咳嗽，可似百日咳样咳嗽，痰黏稠，可带血丝；年长儿可有咽痛、胸闷、胸痛等；婴幼儿起病急，可有喘憋及呼吸困难。

③体征可不明显，婴幼儿双肺能闻及哮鸣音及湿啰音。

④部分患儿有肺外表现，如心肌炎、溶血性贫血、脑膜炎、肝炎、肾炎、消化道出血等。

⑤冷凝集试验阳性(＞1:32)可做参考，恢复期血清支原体抗体升高＞4倍有诊断意义，血中肺炎支原体IgM抗体检测阳性。

⑥胸部X线表现：以肺门阴影增浓为主；支气管肺炎改变；间质性肺炎改变；均一的实变影。

【治疗方案】原则：采取综合措施，积极控制感染，改善肺的通气功能，防止并发症。

1、一般治疗：保持呼吸道通畅，及时清除上呼吸道分泌物，可口服止咳化痰剂，痰液粘稠可雾化吸入。

2、抗生素疗法：按照临床的病原菌诊断选用抗生素，对原因不明的病例可先联合应用两种抗生素。

3、抗病毒疗法：如临床考虑病毒性肺炎，可试用三氮唑核苷，更昔洛韦是治疗CMV的首选药物。

另外，干扰素、聚肌胞及左旋咪唑也有抗病毒作用。

4、免疫疗法：大剂量免疫球蛋白注射对严重肺炎有良好的治疗作用。

5.对症治疗：（1）退热与镇静：一般选用物理降温，如头部冷敷、冰枕或注射来比林等。

（2）止咳平喘：肾上腺皮质激素短期大量治疗对暴喘型肺炎或以喘憋为主的毛细支气管炎有效，可静点甲强龙、地塞米松等。

也可用沙丁胺醇、普米克令舒泵吸平喘。

（3）输氧：病情较重者需要输氧，一般婴幼儿可用鼻导管，每分钟氧流量0.5-1L，重症可用面罩给氧2-4L/分钟左右。

面罩给氧时，吸入氧浓度大于或等于0.5时动脉血氧分压小于60mmHg,可考虑应用CPAP。

（3）心力衰竭的治疗：除给氧、祛痰、止咳、镇静等一般处理外应早用强心药。

西地兰首剂用饱和量(0.03-0.04㎎/kg)的1/2，隔4-6小时后给1/4量，共两次达洋地黄化。

注射钙剂后，宜6-8小时后应用洋地黄类药物。

可用速尿0.5-1mg/kg/次减轻心脏负荷和肺部罗音。

可用多巴胺、多巴酚丁胺改善微循环。

（4）腹胀的治疗：可用胃管或肛管排气，也可静点酚妥拉明，低钾者补钾。

液体疗法，总液量60-80ml/kg,用1/4张或1/5张液，速度在5ml/kg.h以下。

严重患儿可考虑输血浆、全血或丙球。

（5）激素的治疗：一般肺炎不需要用激素，严重的细菌性肺炎用有效抗生素控制感染的同时在下列情况下可用激素：（1）中毒症状严重，如出现休克、中毒性脑病、超高热（体温40度以上持续不退）等。

（2）支气管痉挛明显或分泌物多（3）早期胸腔积液为防止胸膜粘连也可局部应用，疗程以3-5天为宜，超过5-7天者停药时应逐渐减量。

病毒性肺炎一般不用激素，毛细支气管炎喘憋严重时亦可考虑短期应用。

（6）物理疗法：胸部理疗能促进肺部渗出物的吸收和罗音的消失。

【疗效评估】症状体征恢复，或仅有轻咳，肺部听诊无异常改变，胸部X线检查肺炎病灶吸收或仅有肺纹理增粗。

普通肺炎约一周，重症肺炎2周左右。

小儿腹泻【概述】小儿腹泻或称腹泻病，是一组由多病原，多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的消化道综合征。

【诊断标准】1、诊断依据：大便性状有改变，呈稀便、水样便、粘液便或脓血便。

大便次数比平时增多。

2、病程分类（1）急性病程在2周以内。

（2）迁延性腹泻病：病程在2周至2个月。

（3）慢性腹泻病：病程在2个月以上。

3、病情分类（1）轻型：无脱水、无中毒症状。

（2）中型：轻至重度脱水或轻度中毒症状。

（3）重型：重度脱水或有明显中毒症状（烦躁、精神萎靡、嗜睡、面色苍白、体温不升、白细胞计数明显增高）。

4、病因分类：（1）感染性腹泻：如霍乱、痢疾及其它感染性腹泻（亦可称肠炎）等。

（2）非感染性腹泻：如食物性、症状性、过敏性等。

5、脱水程度判断：（以等渗性脱水为例）6、脱水性质判断（1）等渗性脱水：血清钠为130-150mmol/l（2）低渗性脱水：血清钠为〈130mmol/l（3）高渗性脱水：血清钠为〉150mmol/l7、实验室检查（1）常规检查：血、尿、便常规。

（2）可查电解质。

（3）疑似细菌感染的可做便培养。

【治疗方案】1、治疗原则：调整饮食，预防和纠正脱水，合理用药，加强护理，预防并发症。

2、一般治疗：（1）护理：勤洗臀部，勤换尿布，对感染性腹泻应注意隔离消毒。

（2）可口服思密达，乳酸菌素片等。

（3）感染性腹泻病：根据病原菌的种类选用抗菌素。

（4）补液（具体如下）1）口服补液盐（ORS）适用于轻中度脱水，ORS液为2/3张，故主要用于补累计损失和继续损失，轻度脱水50~80ml/kg，中度脱水80~100ml/kg/d。

新生儿及小婴儿甚用。

2)静脉补液三定：定量定性定速三先：先盐后糖先浓后淡先快后慢两补：见尿补钾惊跳补钙a：第一阶段（快速补液阶段）目的：主要补累积损失，一般在８～１２小时补完。

累积损失量的估计脱水程度损失体重％补液量（脱水量%x kg x 2/3）Ⅰ〈5% 30ml/kgⅡ 5~10% 60ml/kgⅢ 10~15% 90ml/kg分两步：第一步首批扩容（休克、Ⅲ度脱水才扩容，否则不用）定量：20ml/kg 总量小儿〈300ml定性：给等渗或接近等渗含钠液i一般给：A：生理盐水 B：2：1等渗含钠液 C：1.4%碳酸氢钠定时：在半小时至一小时内输入（之后视病情给西地兰一剂）。

第二步纠正脱水（包括扩容液量）。

如无休克，开始就用纠正脱水液。

定量：根据脱水程度给液量，30~60~90ml/kg/d定性：取决于脱水性质血钠 130~150mmol/l 〈130mmol/l 〉150mmol/l液体张力 1/2张 2/3张 1/3~1/5张代表液 3：2：1 4：3：2 2份糖：1份盐定时：平均速度为8~12mlkg/hb：第二阶段：维持输液阶段（平均12小时左右）目的：补充继续丢失和生理消耗补继续丢失量：定量：10-40ml/kg/d定性：病毒性肠炎一般给1/3张，致病性大肠杆菌给1/2量。

定时：平均5ml/kg/h补充生理需要量：定量：60-80ml/kg/d定性：1/3张液定时：5ml/kg/h总之，第一天补液总量为：轻度脱水：90-120ml/kg/d中度脱水：120-150ml/kg/d重度脱水：150-180ml/kg/d3、如何纠正代谢性酸中毒：（1）一般轻，中度的代酸经过补液，随着循环和肾功能的改善，酸中毒可自行恢复。