药历-神经内科
神经内科病历范文
神经内科病历范文病历。
患者姓名，张三性别，男年龄，45岁科别，神经内科。
主诉，头痛、头晕、恶心、呕吐2周。
现病史，患者自述2周前无明显诱因出现头痛、头晕症状，头痛为双侧搏动性疼痛，伴有恶心、呕吐，呕吐物为食物残渣，呕吐后可暂时缓解头痛。
病初头痛较轻，但逐渐加重，伴有头晕，行走不稳。
未就诊前未服用任何药物治疗。
无发热、视物模糊、言语不清、肢体乏力、大小便失禁等症状。
无头部外伤史，无明显诱因的情绪波动。
既往史，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史。
否认手术史、外伤史、输血史等。
否认过敏史。
否认家族遗传性疾病史。
个人史，否认吸烟、饮酒史。
否认接触放射性物质、有毒化学品等。
体格检查，患者神志清楚，精神状态良好。
生命体征，体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。
头部无外伤，无皮肤黏膜出血点。
生理反射存在，病理征未引出。
双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
双侧视力正常。
双侧颈软，无抵抗感。
双侧颅神经无明显异常。
双侧肢体肌力、肌张力、肌束反射、病理征未引出。
躯干、四肢无明显感觉障碍。
生理反射存在，病理征未引出。
躯干、四肢无明显感觉障碍。
生理反射存在，病理征未引出。
脑膜刺激征未引出。
生理反射存在，病理征未引出。
实验室检查，血常规、尿常规、肝肾功能、凝血功能、电解质、心肌酶谱、甲状腺功能、血脂、血糖等检查结果均在正常范围内。
头颅MRI示，颅内未见明显异常信号，脑实质未见明显异常改变。
诊断，本次入院患者头痛、头晕、恶心、呕吐2周，排除外伤、感染、药物因素，考虑为原发性头痛，需进一步鉴别诊断。
处理措施，给予患者脑血管扩张药物治疗，同时对症治疗，保持患者头部休息，避免剧烈运动，加强营养支持，定期复查头颅MRI，密切观察病情变化。
讨论，本病例患者头痛、头晕、恶心、呕吐2周，病程较长，且症状较为突出，需排除颅内占位性病变、脑出血、脑梗死、脑膜炎等疾病，需加强对病情的观察，及时调整治疗方案。
预后，经过治疗后，患者头痛、头晕、恶心、呕吐症状明显缓解，患者精神状态良好，生活自理。
药历——神经内科
长春西汀：是一种吲哚类生物 碱，为血管扩张药，能抑制磷酸二 酯酶活性，增加血管平滑肌松弛信 使C-GMP作用，选择性地增加脑血 流量，此外还能抑制血小板凝集， 降低人体血液粘度，增强红细胞变 形力，改善血液流动性和微循环， 促进脑组织摄取葡萄糖，增加脑耗 氧量，改善脑代谢改善脑子梗塞后 遗症，脑出血后遗症，脑动脉硬化 症等诱发的各种症状。其主要作用 为有选择性地增加脑血流量，提高 血液流动性，改善微循环和脑代谢 的作用。其适应症主要有1、改善 脑梗塞后遗症、脑动脉硬化症等引 发的各种症状；2、治疗血管性痴 呆，慢性脑功能不全及认知功能障 碍，提高和恢复记忆力；3、颅脑
外伤或颅脑手术后脑功能的恢复； 4、减轻动脉粥样硬化，治疗冠心 病，缓解心绞痛；5、治疗各种眼 底血液循环不良所致的视力障碍； 6、治疗原发性、医源性听力损伤 以及耳鸣、眩晕等。
本患者脑动脉硬化，脑供血不 足，长春西汀能很好的改善患者脑 供血，改善患者症状。
血塞通：三七总皂苷（其主要 成份为：人参皂苷Rb1, 人参皂苷
体重 (kg)
49
不良嗜
好 无烟、酒及其其它成瘾性药物等不良嗜好
(烟、酒、药 物等)
既往病 史
用药史 ADR史
既往有“肩周炎，浅表性胃炎，脂肪肝”4+年，否认高血压、糖尿 病、结核等； 既往曾服用“泼尼松片 5mg qd” 患者无药物食物过敏史。
主诉 现病史
主诉：头昏、记忆减退2+月入院。 现病史：患者入院前2+月无明显诱因出现头昏，感头脑不清晰， 伴身软、乏力，注意力不集中，记忆减退；无畏寒发热，无头痛 眩晕，无恶心呕吐，无意识障碍，无抽搐，无大小便失禁，无突 发或走路不稳，无一过性黑蒙，无构音不清，无感觉麻木。
神经内科常见病常用药及剂量
淮阴医院实习第一天2011.07.11地点：神内十九病区代教医生：李洪凤老师qd 一天一次Bid 一天两次tid 一天三次qid 每天四次qn 每晚一次 q.4h 每四小时一次 ih（h）皮下注射 im （m）肌肉注射iv（v）静脉注射 A/G 白蛋白球蛋白比值 BT 出血时间 BPC 血小板CVP 中心静脉压 ECG（EKG）心电图 ESR 血沉 Hb 血红蛋白血Rt 血常规 Rt（stool）（大便）常规 Rt（urine）（尿）常规 WBC 白细胞ivggt ivgtt静脉滴注 ivdrip 静脉推注 NS生理盐水血液检验单检验项目 1~6+白细胞分类尿液检验单检查项目 1.常规粪便检验单检查项目 1.常规 2.隐血生化全套、血凝四项、血粘度…送检标本 V血；血气分析是A血奥扎格雷钠抑制血小板聚集天麻素扩血管脑梗塞即脑梗死基底节？由尾状核、巨豆状壳（壳核及苍白球）以及屏装核组成。
淮阴医院实习第二天 2011.07.12地点：神内十九病区代教医生：李洪凤老师脑梗塞的诊断计划：抗血小板聚集、扩血管、营养细胞、改善全身循环等血凝四项：PT（凝血酶原时间）、APTT（活化部分凝血酶时间）、TT（凝血酶时间）、FIB(纤维蛋白酶原)学习血压测定、学习心电图测量、书写大病历淮阴医院实习第三天 2011.07.13地点：神经内科门诊代教医生：李洪凤老师倍他司汀扩血管、头晕阿司匹林抗血小板聚集苦碟子活血化瘀失语分运动性失语（听懂话不会说话）及感觉性失语（会讲话但不知道自己讲什么也听不懂他人讲话，不是痴呆。
痴呆）脑梗塞治疗（滴注）（Ⅰ）：a.苦蝶子注射液 20mlNaCl注射液 250mlb.NaCl注射液 250ml奥扎格雷钠 80mg-120 mg脑供血不足（口服）：倍他司汀 6mg/天 tid活血通脉片 **2.5**** tid脑梗塞治疗（滴注）（Ⅱ）：NaCl注射液 250ml 静滴天麻素 0.6g 静滴葛根素NaCl注射液 0.6g 静滴阿司匹林肠溶片 100mg 口服脑梗塞治疗（口服）：阿司匹林肠溶片 100mg qd 口服辛伐他汀片（征之） 20mg qd 口服非洛地平缓释片 5mg bid 口服脑心通胶囊 0.8g tid 口服血管神经痛治疗（口服）：尼美舒利分散片 0.1g bid氟桂利嗪胶囊5-10mg q n(60岁以上5mg,60岁以下10mg)较熟练的测量血压，书写大病历淮阴医院实习第四天 2011.07.14地点：神内十九病区代教医生：李洪凤老师吴艳云老师蛛网膜下腔出血治疗（口服）：脑康复辛伐他汀或者尼莫地平辛伐他汀脑出血用脑康复(急性期不能用脑复康和辛伐他汀)学测心电图淮阴医院实习第五天 2011.07.15地点：神内十九病区代教医生：李洪凤老师病人首次入院病历书写（脑梗塞为例）：Ⅰ级护理低盐低脂饮食陪客一人健康教育测血压 q.4hNS 200ml血栓通 0.3g ivgtt qd…淮阴医院实习第六天 2011.07.16地点：神内十九病区代教医生：科室甘油果糖适用于颅内压增高、脑水肿等辛伐他汀治疗高脂血症、冠心病葛根素注射液：血管扩张药，治疗冠心病、心肌梗死及心绞痛收集说明书淮阴医院实习第八天 2011.07.18地点：神内十九病区代教医生：李洪凤老师氨钾环酸彩超：在零基线上方者示血流流向探头，在零基线以下者示血流离开探头；在CDI中，红色或者黄色谱表示血流流向探头（热色），蓝色或者蓝绿色表示血流离开探头。
神经内科常用药物
神经内科常用药物（一）降压药分类常用药备注利尿降压药氢氯噻嗪（双克）吲达帕胺（纳催离）钙通道阻滞剂硝苯地平（心痛定）硝苯地平缓释片（伲福达）硝苯地平控释片（拜新同）尼群地平尼莫地平（尼莫同）苯磺酸（左旋）氨氯地平马来酸氨氯地平（可苹)非洛地平缓释片（波依定）硝苯地平首过消除明显宜舌下含服β受体阻滞剂美托洛尔（倍它乐克）拉贝洛尔血管紧张素Ⅰ（ACEI）转化酶抑制剂卡托普利（开博通）马来酸依那普利（依苏）贝那普利（洛汀新）血管紧张素Ⅱ受体（AT1）拮抗剂氯沙坦（科素亚）厄贝沙坦（安博维）厄贝沙坦氢氯噻嗪（依伦平）长效α受体阻滞剂哌唑嗪特拉唑嗪（高特灵）1、有首剂现象2、一线降压药无效时血管舒张药硝普钠硝酸甘油舌下含服（二）降糖药分类机理代表药备注磺酰脲类刺激胰岛B细胞释放胰岛素格列本脲格列齐特格列吡嗪格列美脲宜餐前30分钟口服可引起突发性持久性低血糖双胍类促进组织对葡萄糖的摄取和利用二甲双胍格华止宜餐前30分钟服用A—糖苷酶抑制剂减少葡萄糖的产生，并延缓葡萄糖的吸收阿卡波糖（拜糖平）与第一口饭一同嚼服胰岛素增敏剂增加肌肉和脂肪组织对胰岛素的敏感性罗格列酮餐前5~15分钟服用非磺酰脲类胰岛素促泌剂刺激胰岛B细胞释放胰岛素瑞格列奈宜餐前15分钟内口服分类常见药备注降总胆固醇（TC）和低密度脂蛋白（LDL）阿托伐他汀钙片（立普妥）瑞舒伐他汀（可定|托妥）辛伐他汀（舒降之）氟伐他汀（来适可）降三酰甘油（TG）和极低密度脂蛋白（VLDL）非诺贝特（力平之)抑制胆固醇吸收依折麦布空腹或与食物同服（四）抗凝血+抗血小板药分类常见药备注抗凝血华法林抗血小板聚集环氧酶血栓素A2磷酸二酯酶阿司匹林硫酸氢氯吡格雷片（波立维、泰嘉）双嘧达莫（潘生丁）肠溶片饭前整片吞服抗血小板和扩张血管贝前列素钠片餐后口服（五）抗癫痫药药理常见药备注乙内酰脲类组织异常放电扩散膜稳定作用抑制钠钙离子外流苯妥英钠（大仑丁）大发作、局限性发作酰胺咪嗪卡马西平（止痛）奥卡西平广谱苯三嗪类拉莫三嗪丙戊酸钠广谱大发作合并小发作苯二氮卓类地西泮（安定）氯硝西泮癫痫持续状态首选广谱小发作托吡酯广谱辅助难治性强效钙拮抗药氟桂利嗪（六）中枢神经系统分类常见药备注抗帕金森多巴胺前体药多巴胺增效药多巴丝肼片（美多芭）多巴胺受体激动剂溴隐亭普拉克索促多巴胺释放金刚烷胺抗胆碱药苯海索（安坦）治疗老年痴呆胆碱酯酶抑制药盐酸多奈哌齐（安理申）抗抑郁抗焦虑盐酸帕罗西汀盐酸舍曲林氟哌噻吨美利曲辛（黛力新）苯酰胺类抗精神病药舞蹈症抽动症头痛盐酸硫必利（泰必利）分类常见药备注非甾体抗炎药（环氧化酶抑制剂）水杨酸阿司匹林吲哚类吲哚美辛芳基丙酸类布洛芬烯醇酸类美洛昔康选择性COX-2抑制剂塞来昔布其他强痛定曲马多加巴喷丁（抗癫痫）（八）胃肠道用药分类常用药抗酸药铝碳酸镁片（达喜）碳酸氢钠（小苏打）饭后1-2小时嚼服抑制胃酸分泌雷尼替丁奥美拉唑餐后睡前餐前空腹助消化多潘立酮（吗丁啉）枸橼酸莫沙必利（瑞琪）荆花胃康丸饭前15-30分钟服用止泻地芬诺酯(苯乙哌啶）盐酸小檗碱（黄连素）泻药酚酞片（果导）三黄片乳果糖麻仁软胶囊聚卡波非钙饭后足量水送服调节肠道菌群双歧杆菌乳杆菌三联活菌（金双歧）冷藏保存温开水冲服（九）其他分类药物备注止晕甲磺酸倍他司汀（敏使朗）盐酸地芬尼多（眩晕停）舒张血管保护心脏单硝酸异山梨酯（欣康）曲美他嗪治疗糖尿病引起的周围神经病变木丹颗粒依帕司他（唐林）饭后半小时脑血管后遗症改善脑细胞代谢改善脑部微循环甲磺酸二氢麦角碱缓释片（依舒佳林）尼麦角林丁苯酞软胶囊盐酸氟桂利嗪胶囊（西比灵）餐后整片吞服空服口服保护血管稳定毛细血管地奥斯明活血通络止痛天舒片元胡止痛软胶囊益气活血血栓心脉宁振源胶囊前列腺肥大增生非那雄胺（保列治）盐酸坦洛新补充琥珀酸亚铁维生素B1B6叶酸片镇静助眠神经官能症谷维素肌无力溴吡斯的明【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】。
药历模板
补充能量
1.19-1.28
单硝酸异山梨脂注射液20mg+5%GS100ml
Ivgtt
Qd
增加冠脉供血治疗心绞痛
1.19-1.28
阿托伐他汀钙胶囊10mg
Po
Qn
降低胆固醇
1.19-1.27
美托洛尔片
12.5mg
Po
Bid
降血压
1.19-1.29
硝苯地平片10mg
Po
Tid
降血压
1.19-1.29
出院诊断：
1.脑梗死后遗症 血管性痴呆；2.重度贫血；3.发性高血压3级 很高危；4.冠心病，不稳定型心绞痛；5.高血压肾病；6.肾功能不全（氮质血症期）；7.痛风；8.肺部感染；9.COPD；10.左肺下叶背段结节影；11.胸膜增厚粘连；12.胸腔积液；13.主动脉及冠脉壁钙化；14.全心扩大；15.前列腺增生症；16.高脂高胆固醇血症
查体：T：36.4℃， P：56次/分， R：18次/分， BP：121/55mmHg 双肺呼吸动度一致，双侧呼吸音粗，双肺底可闻及中量湿罗音。心界增大，心率56次/分，律齐,各瓣膜区未闻及杂音。全腹平坦柔软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未满意扪及。肾区无叩痛。脊柱无畸形、无压痛。四肢无畸形、无红肿。右下肢股骨颈骨折，外展、外旋位。外生殖器和肛门：未查。专科查体：一般检查：神志模糊，查体欠合作，吐词不清，言语不清，分辨困难，理解力、记忆力、计算力、定向力患者吐词不清，无法查。脑膜刺激征：颈软，Kernig征（－），Brudzinski征（－）。颅神经体征：查体不合作，未查。运动系统：肌肉形态和营养：全身稍肌萎缩。四肢肌张力增高，肌力不配合。不自主运动：无舞蹈样动作、手足徐动、肌束颤动、颤搐、肌阵挛、震颤。共济运动：查体不合作，未查。感觉系统：查体不合作，未查。反射检查：深反射：双侧肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜、膝腱、跟腱反射对称存在，无髌阵挛，踝阵挛。Hoffmann征、Rossolimo征均（-），掌颏反射（-）。浅反射：双侧腹壁反射存在。病理征未引出。
药历-神经内科
常。2012-05-13:ALT46U/L,Glu:6.3mmol/L,TG 1.83fmmol/L,HDL 0.78Jmmol/L。
2012-05-07特殊检查：心电图示：左前分支传导阻滞；超声示：双侧颈总动脉斑块形成，右侧 颈总动脉内膜中膜增厚，右椎动脉阻力指数增咼。左室舒张顺应性降低，右肾囊肿，前列腺增 大伴钙化。胸片示：心脏左室轻大，主动脉迂曲扩张。经颅TCD:双侧大脑中前后动脉血流速
临床药学室
1
姓名
********
性别
男
年龄
69岁
科室 住院号
********
入院时间
2012-05-04
出院时间
2012-05-27
联系方式
********
身高（cm）
********
体重（kg）
********
不良嗜好
（烟、酒、药物等）
吸烟史：吸烟12年，平均15支旧，无戒烟 饮酒史：无
既往病史 用药史
ADR史
既往病史：有咼血压、脑梗塞疾病史 用药史：不详
ADR史：不详
主诉 现病史 入院查体 辅助检查
主诉：吐词不清8小时
现病史：患者入院前8小时不明原因出现吐词不清，头晕不适，无吞咽困难及饮水呛咳，可站 立行走，无头痛，无视物旋转，无意识障碍，无四肢抽搐及大小便失禁，无咳嗽咳痰，无心累 气促，无恶心呕吐。2001年有脑梗塞病史，遗留有左侧肢体无力。睡眠欠佳。
长春西汀、舒张脑血管平滑肌，扩张血管，缓解脑血 管痉挛，增加脑（缺血部位）血流量；降低血液黏稠 度，抑制血小板聚集，改善微循环；保护神经细胞。 用药监护：多次查大便隐血，是否有消化道出血。
神经内科常用药
一、镇静催眠药A、注射剂安定(地西泮)[制剂]10mg/2ml[用法]5-10mg/次，肌注或缓慢静推。
苯巴比妥钠(鲁米钠)[制剂]0.1g/支[用法]0.1-0.2g/次，肌注。
B、口服剂安定片[制剂]2.5mg/片[用法]5-10mg/次，睡前顿服。
舒乐安定(艾司唑仑)[制剂]1mg/片[用法]催眠1-2mg睡前服；抗癫痫2-4mg/次,3/日。
鲁米钠片(苯巴比妥)[制剂]30mg/片[用法]15-60mg/次,3/日,睡前顿服。
氯丙嗪[制剂]25mg/片[用法]0.5-1片/次,1-3/日,口服。
二、抗癫痫药苯妥英钠[制剂]50mg/片[用法]50-100mg/次,2-3/日,口服。
卡马西平(痛痉宁)[制剂]0.1g/片[用法]0.1-1.0/日,口服。
丙戊酸钠(抗痫灵)[制剂]50mg/片[用法]50mg-150/次，2/日,口服。
三、镇痛药A、注射剂吗啡[制剂]10mg/1ml[用法]5-10mg/次，1-3次/日，肌注。
度冷丁（哌替啶）[制剂]0.1/2ml[用法]0.05-0.1/次，肌注。
芬太尼[制剂]0.1mg/2ml[用法]0.05-0.1mg/次，肌注。
强痛定（布桂嗪）[制剂]0.1g/2ml[用法]0.1g/次，肌注。
颅痛定(罗痛定)[制剂]60mg/2ml[用法]60-90mg/次，肌注。
B、口服剂度冷丁片（哌替啶）[制剂]0.5mg/片[用法]0.5-1.0mg/次，口服。
吗啡片[制剂]5mg/片[用法]5-15mg/次，3-4次/日,口服。
吗啡控释片(施美康定)[制剂]30mg/片[用法]10-30mg/次，1次/日,口服。
可待因[制剂]30mg/片[用法]15-30mg/次，3次/日,口服。
强痛定片[制剂]30mg×20[用法]30-60mg/次，3次/日,口服。
颅痛定片(罗痛定)[制剂]30mg/片[用法]60-120mg/次，3次/日,口服。
氨芬待因(氨度芬)[制剂]20片/盒[用法]1片/次，3次/日,口服。
神经内科
婚育史
家族史等
既往史：无肺结核、肝炎传染病史，预防接种史不详，无手术史，无外伤史，无输血及血制品史，无献血史，无药物过敏史，无食物过敏史。
婚育史：已婚已育，育有3子1女。爱人、子女健康，夫妻关系和睦
家族史：无家族遗传病史
入院诊断
1、脑出血2、高血压（3级、极高危）
出院诊断
1、脑出血2、高血压（3级、极高危）3、肺部感染
监护结果：患者未出现皮疹等现象。
2012-04-05
用药分析：醒脑静：醒脑静可以改善脑出血患者继发性脑水肿的水平。
脑蛋白水解物：脑出血后常致神经功能损害，脑蛋白水解物主要成份为脑器官特异性多肤基因,并含有游离氨基酸和神经介质、介质前体及多种神经营养因子,有调节神经系统发育，维持神经细胞机能作用，并可增加脑内葡萄糖及氧的利用，促进脑功能的恢复。
氯化钾：患者需补钾及补钠原因①患者治疗期间有禁食②甘露醇与甘油果糖可导致电解质紊乱。
复方氨基酸：禁食和脑出血应激时营养物质的代谢表现为负氮平衡，复方氨基酸可改善负氮平衡状况。
用药监护：可通过电解质检查患者的电解质、水平衡情况。
监护结果：
2012-04-08
患者呈昏睡状，无呕吐，偶有咳嗽，无咳痰，可进食少许稀饭，无明显呛饮呛食，未解大便。查体：BP 141/78mmHg。双肺呼吸音粗，心率60次/分，律不齐，查体：右侧鼻唇沟变浅，颈阻阳性，四肢感觉、肌力无法查，血常规示：中性粒细胞率0.811↑。凝血示：D-二聚体435↑ng/ml。心电图示：窦性心动过缓。
用药分析：氟哌啶醇为镇静药，无理由用药。
2012-04-14
患者无呕吐，偶有咳嗽，无咳痰，可顺利进食稀饭，无明显呛饮呛食，昨日通便后顺利解大便。查体：BP 120/72mmHg。双肺呼吸音粗，可闻及干湿啰音，心率66次/分，律不齐，双下肢无水肿。专科情况：嗜睡，双侧瞳孔直径约0.3cm，对光反射灵敏，右侧鼻唇沟变浅，颈阻阳性，四肢感觉、肌力无法查，针刺左肢肢体可见活动，双侧病理征（-）。
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兰索拉唑：阿司匹林肠溶片能损伤胃粘膜，抑制PG
释放，还可增加H+勺释放，用PPIs制剂预防治疗。 依达拉奉：依达拉奉是一种脑保护剂，它可抑制脑梗 塞周围局部脑血流量的减少，
2012-05-04
0.9%NS 250ml+小牛血清去蛋白
用药分析：丁咯地尔：本品为a肾上腺素能受体抑 制剂，可松弛血管平滑肌，扩张血管，减少管阻 力，并有较弱的钙拮抗作用。另外，本品还具有 改善红细胞变形性、抑制血小板聚集，改善微循 环，增加所氧分压的作用。经肝脏代谢清除，肝 肾功能不全者及正在服用降压药患者应慎用。
复方氢氧化铝片用于缓解胃酸过多引起的胃痛、胃灼
管平滑肌细胞有保护作用，能保护细胞不受高脂血清 的影响，对动脉粥样硬化的发生和发展具有一定的防 治作用），药理研究表明血塞通能有效改变内皮功能，
抑制血小板钻附和聚集，降低血粘度，改善微循环。 小牛血清去蛋白和奥扎格雷钠联用通过活化脑细胞、 降纤、抗血小板聚集、扩张血管、清除自由基和减轻 再灌注脑损伤等作用，改善脑梗死的神经功能缺损症 状，降低致残率、致死率，疗效确切，且无明显不良 反应。
长春西汀、舒张脑血管平滑肌，扩张血管，缓解脑血 管痉挛，增加脑（缺血部位）血流量；降低血液黏稠 度，抑制血小板聚集，改善微循环；保护神经细胞。 用药监护：多次查大便隐血，是否有消化道出血。
监护结果：大便隐血阴性
2012-05-07:尿常规；大便常规、隐血未见明显异常。 心电图示：左前分支传导阻滞； 超声示：双侧颈总动 脉斑块形成，右侧颈总动脉内膜中膜增厚，右椎动脉
3
处方内容
病员用药教育
出院带药：
阿司匹林肠溶片100mg1盒 兰索拉唑片15mg2盒
非洛地平缓释片5mg2盒 茴拉西坦片0.1g2盒
1疋服药，加量或减量对疾病都有影响。激动可使血压升咼，练习说话，改善 吐词不清现象。
2司匹林肠溶片有预防再次梗塞的作用，但有致胃粘膜损害作用，兰索拉唑片 可通过抑酸保护胃粘膜。
非洛地平缓释片、本品的生物利用度受饮食影响。当 给予高脂餐或碳水化物饮食时，Cmax增加60%服药 应在早晨，用水吞服，药片不能掰、压或嚼碎。
用药监护：常测量血压 监护结果：血压波动正常
2012-05-05:辅助检查：头颅CT未见出血（口头报 告），随机指血糖6.9mmol/l。出现吐词不清，查体： 构音障碍，定位于脑干
阻力指数增高。左室舒张顺应性降低，右肾囊肿，前 列腺增大伴钙化。胸片示：心脏左室轻大，主动脉迂 曲扩张。经颅TCD:双侧大脑中前后动脉血流速度减 低，基底动脉、双侧椎动脉血流速度减低。葡萄糖6.3fmmol/L谷草转氨酶44fU/L谷丙转氨酶101TU/L，给予还原性谷胱苷肽保肝，拟复查血糖。
用药分析：还原形谷胱甘肽、具有改善患者自觉症状，加强肝脏解毒功能及保护肝细胞、升高白细胞等作用2012-05-13:患者诉胃部不适。
血塞通注射液主要成七总皂苷具有抑制血小板聚集和增加脑血流量的作用以及降脂作用降压作用显著减慢心率通过抗炎和抗氧化的作用发挥抗的作用对血管平滑肌细胞有保护作用能保护细胞不受高脂血清响对动脉粥样硬化的发生和发展具有一定的防治作用药理研究表明血塞通能有效改变内皮功能抑制血小板钻附和聚集降低血粘度改善微循环
临床药学室
1
姓名
********
性别
男
年龄
69岁
科室 住院号
********
入院时间
2012-05-04
出院时间
2012-05-27
联系方式
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身高（cm）
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体重（kg）
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不良嗜好
（烟、酒、药物等）
吸烟史：吸烟12年，平均15支旧，无戒烟 饮酒史：无
既往病史 用药史
，快复轮替动作：左异常缓慢，步态：异常欠稳，浅感觉：异常左侧肢体触痛觉稍减退肱二
头肌反射（颈5—6）,左：减弱，肱三头肌反射（颈6—8）,左：减弱，桡骨膜反射（颈5—6）, 左：减弱。膝反射（腰2—4）：左：迟钝。踝反射（骶1—2）：左：减弱。
辅助检杳：实验室检杳:2012-05-06:血常规，肌钙蛋白，凝血时间均正常，生化：Glu 6.3f
6.3fmmol/L AST 44fU/L,ALT 101fU/L。2012-05-07:尿常规；大便常规、隐血未见明显异常。2012-03-13:ALT46U/L,Glu:6.3mmol/L,TG 1.83fmmol/L,HDL 0.78Jmmol/L。2012-05-07特殊检查： 心电图示：左前分支传导阻滞；超声示：双侧颈总动脉斑块形成，右侧颈总动脉内膜中膜增厚，右椎动脉阻力 指数增高。左室舒张顺应性降低，右肾囊肿，前列腺增大伴钙化。胸片示：心脏左室轻大，主动脉迂曲扩张。
0.9%NS 250ml+长春西汀30mg iv30gtt qd
2012-05-27
2012-05-07
0.9%NS 250ml+还原型谷胱甘肽
2.4g iv30gtt qd
2012-05-21
苦碟子：苦碟子注射液主要成分是腺苷及黄酮，可抑 பைடு நூலகம்血小板聚集，提高纤溶酶活性，减少血栓形成，扩张血管，改善血液循环。
25ml iv30gtt qd
2012-05-04
2012-05-04
0.9%NS 250ml+奥扎格雷钠80mg iv30gtt qd
2012-05-04
2012-05-04
非洛地平缓释片5mg qn
2012-05-21
2012-05-04
葡萄糖氯己定5%
2012-05-04
2012-05-05
阿司匹林肠溶片100mg qn
mmol/L AST 44f,U/LALT 101fU/L。2012-03-07:尿常规；大便常规、隐血未见明显异
常。2012-05-13:ALT46U/L,Glu:6.3mmol/L,TG 1.83fmmol/L,HDL 0.78Jmmol/L。
2012-05-07特殊检查：心电图示：左前分支传导阻滞；超声示：双侧颈总动脉斑块形成，右侧 颈总动脉内膜中膜增厚，右椎动脉阻力指数增咼。左室舒张顺应性降低，右肾囊肿，前列腺增 大伴钙化。胸片示：心脏左室轻大，主动脉迂曲扩张。经颅TCD:双侧大脑中前后动脉血流速
2012-05-27
2012-05-05
二索拉唑片15mg bid
2012-05-27
2012-05-05
0.9%NS 250ml+依达拉奉20ml iv30gtt qd
2012-05-27
2012-05-05
0.9%NS250ml+苦碟子40ml iv30gtt qd
2012-05-13
2012-05-05
出院诊断
1•脑梗塞2•高血压病（3级极高危）3•肝功能不全4•双侧颈总动脉斑块形成5•右肾囊肿
治疗原则
改善脑循环、脑保护、护肝、抗血小板聚集、降压等治疗。
2
日期
医嘱内容
停用 日期
药物治疗日志
2012-05-04
0.9%NS 250ml+血塞通450mg iv30gtt qd
2012-05-04
2010-05-04:患者入院前8小时不明原因出现吐词不 清，头晕不适，神清，构音障碍，左侧肢体肌力5-
入院查体：体温36.4C；脉搏78次/分；呼吸19次/分；血压左150/85mmHg,右155/90mmHg;
发育正常，营养良好，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，血
管：无杂音，双肺叩呈清音，呼吸音粗，未闻及干湿啰音，鼻唇沟不相等左浅，吹哨异常左小 于右，耸肩：异常左侧无力，转颈：异常右转无力，伸舌偏向：偏左，舌肌力：异常左侧减低
3洛地平缓释片服用超量，发生血压降低过快，可现头晕、心慌等现象。
4拉西坦片能改善脑功能。
⑤时多饮水
4
一、
入院前8小时不明原因出现吐词不清，头晕不适，无吞咽困难及饮水呛咳，可站立行走，无头痛，无视物旋转，
无意识障碍，无四肢抽搐及大小便失禁，无咳嗽咳痰，无心累气促，无恶心呕吐。2001年有脑梗塞病史，遗留
度减低，基底动脉、双侧椎动脉血流速度减低。
既往史 婚育史 家族史等
既往史：有左侧腹股沟疝回纳手术史，无外伤史，无输血及血制品史，无献血史，无药物过敏 史，无食物过敏史。
婚育史：已婚已育，育有2子1女，爱人、子女均健康，夫妻关系和。 家族史：否认家族遗传史。
入院诊断
1•脑梗塞2•高血压病（3级极高危）3•肝功能不全
ADR史
既往病史：有咼血压、脑梗塞疾病史 用药史：不详
ADR史：不详
主诉 现病史 入院查体 辅助检查
主诉：吐词不清8小时
现病史：患者入院前8小时不明原因出现吐词不清，头晕不适，无吞咽困难及饮水呛咳，可站 立行走，无头痛，无视物旋转，无意识障碍，无四肢抽搐及大小便失禁，无咳嗽咳痰，无心累 气促，无恶心呕吐。2001年有脑梗塞病史，遗留有左侧肢体无力。睡眠欠佳。
级，左侧肢体触痛觉稍减退。BP: 180/90mmHg
用药分析：血塞通：能增加脑血管流量，扩张脑血管， 改善血流动力学，降低脑缺血脑组织的含量， 能抑制 血栓形成，血塞通的建议剂量最多为400mg而本患
者使用的是450mg剂量偏大。血塞通注射液主要成 份是三七总皂苷（具有抑制血小板聚集和增加脑血流 量的作用，以及降脂作用、降压作用、显著减慢心率， 通过抗炎和抗氧化的作用，发挥抗AS的作用，对血
用药分析：非洛地平缓释片 用药监护：常测量血压 监护结果：血压逐渐下降
2012-05-13
0.9%NS 250ml+丁 咯地尔200mg iv30gtt qd