王拥军教授：缺血性卒中研究新时代｜天坛会2022
中美缺血性卒中门诊医疗质量改进项目进展
中美缺血性卒中门诊医疗质量改进项目进展陈盼;王拥军【摘要】美国指南优势（The Guideline Advantage，TGA）医疗质量改进项目为“跟着指南走”（Get With the Guideline，GWTG）项目的门诊延伸，其数据直接通过电子病历和卫生技术平台进行收集，以体现循证医学指南的依从性。
中国门诊医疗质量改进项目刚起步，其中中国金桥工程中的中国城市神经科门诊缺血性卒中登记研究拟对全国约100家医院门诊的1.5万例缺血性卒中患者进行调查和随访，评估缺血性卒中的医疗服务现状、二级预防的长期依从性、临床结局等，为进一步的医疗质量改进提供基础数据。
%The Guideline Advantage quality improvement program (TGA) is an extended program of Get With the Guideline (GWTG) in outpatient setting in USA. TGA utilizes data from electronic health records (EHRs) or health technology platforms to report on adherence to evidence-based guidelines. Outpatient medical care quality improvement program has just started in China. Registry of outpatients with ischemic stroke in urban China (ROOTS) study evaluates the secondary prevention status, adherence and long-term persistence to secondary prevention and clinical outcome of 15 000 outpatients with ischemic stroke in 100 hospitals in China. ROOTS provides basic data for further medical care quality improvement process.【期刊名称】《中国卒中杂志》【年(卷),期】2015(000)001【总页数】4页(P84-87)【关键词】缺血性卒中;二级预防;门诊;医疗质量改进;指南优势【作者】陈盼;王拥军【作者单位】100050北京首都医科大学附属北京天坛医院神经内科，国家神经系统疾病临床医学研究中心;100050北京首都医科大学附属北京天坛医院神经内科，国家神经系统疾病临床医学研究中心【正文语种】中文卒中具有发病率高、病死率高、致残率高以及复发率高等特点，是导致全球人类致残的首要病因[1]。
急性缺血性脑卒中患者超早期磁共振血管造影对判断预后的价值
ＬＡ ｉ －ｎ ， Ｎ ｉｏｇ ＷＡ Ｇ Ｙ ｎ － ，ｅ ａ Ｉ０ Ｘ ａ ｌ ｇ ＷＡ Ｇ Ｙ－ ｎ ， Ｎ ｏｇｊ ｏｉ ｌ ｎ ｕ ｔｌ
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临床研究 ．
急性 缺 血 性脑 卒 中患 者超 早 期 磁共 振 血 管 造影 对 判 断 预后 的价值
廖晓凌， 王伊龙， 王拥军， 薛静， 高培毅
（ 首都 医科大学附属北京天坛 医院， 京 １０５ ） 北 ０００
摘要： 目的 探 讨急性缺 血性 脑卒 中患者超早期磁共振 血管造 影（ Ａ 所示有无 大血管 闭塞对判 断预 后的价值。 ＭＲ ） 方 ｉ 选择在超早期 （ 病 ６ｈ内） 盍 发 完成 Ｍ Ａ检查的急性缺血 性脑卒 中患者 ４ Ｒ ４例 ， 据 Ｍ Ａ显示 ， 患者分为大血 根 Ｒ 将
他汀类降脂药防治缺血性卒中TIA专家共识
他汀类药物防治缺血性卒中/短暂性脑缺血发作的专家共识他汀类药物防治缺血性卒中/短暂性脑缺血发作的专家共识北京天坛医院作者：王拥军文章号：W030777【编者按】卒中是中国第一位致残和第二位致死原因。
血脂异常是缺血性卒中/短暂性脑缺血发作的重要危险因素之一。
2007年1月,国内脑血管病和血脂领域的专家组成员在参考了近10年来血脂领域大规模随机对照研究及相关的循证医学的证据基础上,结合中国实际国情和现状,正式出台《他汀类药物预防缺血性卒中/短暂性脑缺血发作的专家建议》,对规范临床治疗起到了很好的效果,目前他汀类药物治疗高胆固醇血症和防治动脉粥样硬化性疾病又有了新的循证医学证据,为此国内有关专家又进行讨论,达成了他汀类药物防治脑血管病专家新的共识,以期给临床医生更明确的临床指导。
1 胆固醇与卒中的流行病学尽管流行病学资料并非一致地提示总胆固醇水平与卒中存在相关性,而针对卒中不同类型进行分析发现胆固醇水平与缺血性卒中相关性更大。
在冠心病人群中,随着胆固醇水平的增高,缺血性卒中的危险相应增加。
胆固醇每增加1mmo l/L),缺血性卒中的危险增加25%[1]。
流行病学研究和随机临床对照研究表明随着LDL-C水平的降低,心脑血管事件的风险减少。
共识1胆固醇水平增加是缺血性卒中/短暂脑缺血发作(TIA)的重要危险因素之一,其中LDL-C的升高与缺血性卒中发生密切相关。
降低LD-C是减少缺血性卒中风险的有效手段之一(I，A)2 他汀类药物与卒中的一级预防降低胆固醇水平主要通过治疗性生活方式改变和使用他汀类药物[2]。
使用他汀类药物并非单纯预防卒中,而是预防全身动脉粥样硬化性病变的进展,包括心脑血管及其他与动脉粥样硬化性病变相关事件的全面减少[3]。
降低胆固醇并不能完全解释使用他汀类药物所获得的相对危险下降,这说明他汀类药物调脂以外的作用至关重要[4]。
对97981例患者的26项临床试验的荟萃分析表明，他汀类药物可降低21%的卒中危险(P<0.0001)；LDL-C水平每降低10%，颈动脉内膜中膜厚度（CIMT）减少0.73%/年,卒中危险降低15.6%(P=0.002),获益与基线LDL-C水平无关,而与LDL-C的降低幅度有关[5]。
王拥军,卒中年度回眸
卒中领域年度焦点回眸（天坛王拥军）王拥军）2008年，脑血管病跃升为国人死因的首位；2009年，全球疾病负担的数字再次让脑血管病工作者倍全球卒中发病率的国家间差异在过去40年中日益加大，在高收入国家降低42%的同时，中低收入国100%。
2000-2008年，后者卒中发生数首次超过前者的20%，警示卒中控制亟待被中低收入国家缺血性卒中病因亚型：不懈追求缺血性卒中是多种病因构成的综合征，但其病因亚型和诊断流程尚缺乏较好的版本。
1993年，美国TOSAT）分型，被作为病因分型的基础。
2001年，英国改良了TOAST分TOAST，这一修改却成了失败的尝试。
2005年，美国学者再次对TOAST进行了修改，SSS-TOAST。
2007年，韩国在原有修订的基础上，发表了韩国TOAST。
上述修改均以1993年2009年，法、美等国推出了一个全新的病因分型方式——ASCO，即动脉粥样硬化（A）、小血管病S）、心源性（C）和其他原因（O），每一个病因诊断级别分为确诊、无法确定和不是病因三个层次。
ASCO分型是缺血性卒中分型的有益尝试，至少提示了临床病因诊断的重要性。
卒中基因组：难解的密码1%和18%的人类疾病由单纯遗传和单纯外部因素所致，而81%由基因、外部因素和生活方式来决定，卒中基因研究主要为：①单基因病导致的卒中，包括显性遗传性脑动脉病伴皮层下梗死及脑白质病CADASIL，Notch3基因突变）、镰状细胞病（血红蛋白β基因突变）、同型半胱氨酸尿症（胱硫醚β-Fabry病（α-半乳糖苷酶A基因突变）；②相关基因研究，包括候选基因相关研究、GWAS）和连锁分析；③药物基因组研究。
2009年，《新英格兰医学杂志》发表了全基因关联研究，利用4个不同队列人群，发现染色体12p13CARASIL，即伴皮质下梗死和白质脑病的脑部β（TGF-β）家族的HtrA丝氨酸蛋白酶1基因突变从药物基因组角度研究氯吡格雷代谢相关基因及其对血管病的预防作用后，研究者发现，肝脏代谢基因的2C19亚单位与药物活性相关。
卒中二级预防的三大基石
卒中二级预防的三大基石由北京市卫生局主办的阳光长城计划"健心脑筑安康"2012年度专题报告于2012年10月20～21日在北京国际会议中心如期举行，旨在抑制恶性肿瘤和心、脑血管疾病对北京市居民带来的健康危害。
在大会上，卫生部国家脑卒中医疗质量控制中心主任、首都医科大学附属北京天坛医院副院长王拥军教授围绕脑血管的防治策略作了题为"脑血管病的二级预防"的专题报告。
脑血管病是中国的第一大死因，防控任务很艰巨2008年中国的脑血管死亡率为每年136人/10万，首次超过恶性肿瘤成为中国第一大死因，且越是贫穷的地区脑血管病的发病越靠前，所以从这个角度上讲，脑血管病是穷人的病。
研究显示，全世界约85%的脑血管病发生在中低收入国家。
两年前，世界卫生组织委托加州大学旧金山分校所做的研究显示，中国脑血管死亡是北美的5倍，而先进国家已经跨过了脑血管死亡的高发阶段。
王拥军教授表示，从临床特点上讲，美国的缺血性卒中的发病比中国整整晚10年时间，也就是说脑卒中剥夺了中国十年的劳动力。
且中国脑卒中的发病以男性居多。
北京市近五年脑血管病死亡率仍呈递增趋势，住院费用2010年接近20亿元对家庭负担，社会负担、病人压力，医保都造成了很大压力，因此脑血管病的防控任务很艰巨。
缺血性卒中/TIA二级预防策略——"ASA"三大基石脑血管病发病的6步台阶为遗传因素、不良生活习惯、疾病危险因素、短暂性脑缺血发作（TIA）、脑卒中，脑卒中复发。
卒中复发的预防即二级预防，二级预防的依从性佳，但压力较大。
缺血性卒中二级预防的目标人群是既往有卒中和短暂性脑缺血发作的患者。
预防的目的包括：明确脑血管病患者并进行治疗、康复，以减少疾病的复发，减少有创性治疗，提高生活质量，提高总体生存率。
《2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南》（以下简称《指南》）指出，卒中的二级预防要遵循分层治疗的基本原则，也就是按照卒中复发危险度的高低将患者分层，以此为患者选择合适的预防措施。
脑卒中急救的黄金60分钟
脑卒中急救的黄金60分钟
国家卫生和计划生育委员会脑卒中医疗质量控制中心专家组组长、北京天坛医院副院长王拥军强调，急性缺血性卒中的治疗关键在于发作后3小时内给予积极的溶栓治疗，由于国内长期以来急性卒中救治流程规范度不足、院前或院内延误等原因，导致绝大多数卒中患者无法在推荐的治疗“时间窗”内，接受规范的rt-PA溶栓治疗。
我国患者到院至用药时间（DNT）明显长于其他发达国家，达115分钟，主要延误在从影像检查到给予溶栓治疗的时间。
因科室与科室衔接不畅等原因造成。
同时，病人和家属对卒中早期症状的知晓率低，没有对发病症状做出正确判断，并尽快送患者到医院，影响了抢救效果。
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院前救治与院内用药各接近“60分钟”
复旦大学附属华山医院神经内科主任医师董强教授说：“院前急救缺位，院内延误，导致全国医院能在3小时内到达医院接受溶栓治疗的人数占整个脑卒中患者的21%。
而在赫尔辛基的医疗机构，脑卒中DNT的时间大约在20分钟。
在我国首先要解决医生、医院、医疗流程中影响患者第一时间得到救治的问题，改善院前救治，而非治疗带来的风险问题。
我们希望能在救治中形成两个60分钟：未来卒中院前救治越来越接近60分钟，到院至用药时间越来越接近60分钟。
”。
创新科研助推神经内科学突破“瓶颈”--专访首都医科大学附属北京天坛医院副院长王拥军
创新科研助推神经内科学突破“瓶颈”--专访首都医科大学附属北京天坛医院副院长王拥军佚名【摘要】国际上先进的医学技术和医疗装备的不断更新，推动了我国医疗卫生事业的前进步伐，也加快了我国医学科研领域的迅猛发展。
其中，神经内科学作为一门临床医学专业，其研究领域涉及从宏观到微观、从人群到分子等不同层次，涵盖了人类中枢和周围神经系统以及肌肉病变。
在如今愈加快速的生活节奏中，我们应当如何守护自己的大脑？目前我国神经内科学的科研发展又是怎样？有何举措可推动中国神经内科学研究达到国际水平？【期刊名称】《健康大视野》【年(卷),期】2017(000)017【总页数】4页(P40-43)【关键词】神经内科学;医学科研;首都医科大学;医院副院长;王拥军;北京;医疗卫生事业;临床医学专业【正文语种】中文【中图分类】R-4国际上先进的医学技术和医疗装备的不断更新，推动了我国医疗卫生事业的前进步伐，也加快了我国医学科研领域的迅猛发展。
其中，神经内科学作为一门临床医学专业，其研究领域涉及从宏观到微观、从人群到分子等不同层次，涵盖了人类中枢和周围神经系统以及肌肉病变。
在如今愈加快速的生活节奏中，我们应当如何守护自己的大脑？目前我国神经内科学的科研发展又是怎样？有何举措可推动中国神经内科学研究达到国际水平？带着这些问题，我们特别邀请到了中国卒中中心建设项目专家认证委员会主席、首都医科大学附属北京天坛医院副院长——王拥军教授进行了访谈。
记者：关于我国神经内科学领域的科研成果日新月异，神经内科在许多疾病的诊疗方面有了重大进展，其中许多研究成果更是应用于临床。
那么，究竟什么是神经内科学？请您简单地阐述一下神经内科学的概念，以及其涉及的主要学科领域。
王拥军教授：医学上所谓神经系统疾病，若按部位分类，即分为中枢神经疾病、周围神经疾病及肌病等。
而我们所谓的能够造成器官或组织系统永久性损害，例如中风、帕金森、老年性痴呆症等等，均属于常见的器质性疾病。
王拥军_心源性卒中的诊断和防治策略(上)
王拥军：心源性卒中的诊断和防治策略（上）医脉通2014-04-24发表评论(3人参与)分享在2014年第八届北京五洲国际心血管病会议上，国家神经系统疾病临床医学研究中心、首都医科大学附属北京天坛医院王拥军教授做了题为《心源性卒中：诊断和防治策略》的报告。
一、缺血性卒中的主要原因脑卒中是一个综合征并由各种病因造成，如心脏原因、主动脉原因、颈动脉原因、颅内动脉原因和小血管病等。
过去经典的分型把主动脉弓源性、主动脉源性和心源性都统称为心源性。
因为主动脉源性脑卒中与心源性卒中在临床上难以区分，这可能是我们所讲的心源性与实际心源性不一样的地方。
临床的病因分布上讲，心源性卒中占整个卒中病人的20%；目前在使用所有的诊断手段后仍有25%的患者原因不明，即隐匿性卒中，实际上这一部分卒中病人中的大多数还是心源性卒中，所以心源性卒中应该占所有卒中的1/3多。
心脏病能够引起脑栓塞和脑出血的因素都有可能造成心源性卒中，包括二尖瓣狭窄、人工瓣膜置换术后、过去的4周内心梗、左心附壁血栓、左心室壁瘤、持续或阵发性房颤、病窦综合征、扩张性心肌病、射血分数<35%、心内膜炎、心腔内肿物、伴有血栓形成的PFO以及在脑梗前有DVT或PE的PFO等。
今天我们主要是涉及房颤所致的心源性卒中二、什么样的病人优先考虑心源性卒中？2010年欧洲超声心动图指南提出了7条提示心源性卒中的临床和影像发现：1、突然发作的卒中症状，尤其是无TIA病史、严重首次卒中的房颤患者；2、年长严重卒中（NIHSS≥10；年龄≥70岁）；3、既往不同动脉分布区栓塞：空间多发（前后循环同时梗死，双侧梗死）；时间多发（不同年龄的梗死灶）；4、其他系统性血栓栓塞的征象（肾脏和脾脏的楔形梗死、Osler splits、Bluetoe-syndrome）；5、梗死血管分布主要是皮层；或者皮层下大灶豆纹动脉区梗死；6、MCA高密度影（无同侧颈内动脉严重狭窄）；7、闭塞大血管快速再通（反复神经超声评价）。
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王拥军教授：缺血性卒中研究新时代｜天坛会2022
中国卒中学会第八届学术年会暨天坛脑血管病会议于 8 月 6 日～8 月 7 日在北京召开。
今天的开幕式上，首都医科大学附属北京天坛医院王拥军教授所讲述的「缺血性卒中研究新时代」，让我们对脑血管发展的未来充满期待。
现笔者对王拥军教授的精彩演讲进行梳理，重点内容如下：
一、致残性/非致残性缺血性卒中的治疗
在中国卒中患者中，80% 为缺血性卒中。
随着医疗技术进步，在过去的近 10 年中，中国卒中整体上没有太多的升高，但缺血性卒中的比例越来越高，因此对缺血性卒中的治疗受到国内乃至全世界的重视。
根据是否致残，将缺血性卒中分为两类，一类是致残性缺血性卒中，一类是非致残性缺血性脑血管病。
目前，致残性卒中的治疗方法为再灌注治疗，包括静脉的 rt-PA，静脉的TNK，桥接治疗，直接取栓治疗目前还没有获得证据。
非致残的脑卒中的主要治疗方法是抗血小板治疗，包括阿司匹林、阿司匹林+ 氯吡格雷，阿司匹林 + 替格瑞洛，基因指导的抗血小板治疗等。
急性缺血性脑血管病的治疗策略
图片来自讲者 ppt
二、致残性缺血性脑血管病新的国际趋势
致残性缺血性脑血管病的主要治疗是恢复缺血半暗带，恢复缺血半暗带的早期就是恢复血流，恢复血流就是再灌注，再灌注治疗的关键是「时间就是大脑」。
随着大型研究的进展，时间窗不断扩大。
目前指南推荐3 个时间窗，标准的静脉 rt-PA 为 4.5 小时，人工智能指导下的血管内治疗一级证据为 16 个小时，二级证据推荐到 24 小时。
时间窗的变迁图片来自讲者 ppt
我们做的很多努力是为了挽留时间窗，进行早期治疗。
这些努力包括卒中中心的认证和建立，远程卒中系统，移动卒中单元和急诊卒中单元。
卒中中心的转诊为我们卒中医疗带来非常重要的变化；国外大型试验研究证实，飞行介入团队、远程卒中系统、移动卒中单元可使再灌注治疗率更高，是留住时间非常重要的措施。
中国部分地区也已使用移动单元进行治疗，但是面临很多问题，比如全国急救主体不是医院而是120 系统，不能满足急救需求；目前，院前急救缺乏法律保障，知情同意书和医疗费用的支付问题尚需解决，因使用医院想对较少，患者获益数据缺乏，结合实际情况，移动卒中单元目前不太适合中国医疗现状。
中国可能更适合急诊卒中单元，让院内延误变成零。
院内延误主要来自三方面，一是影像，二是化验，三是谈知情同意和缴费。
我们能改变的就是把影像搬到诊室。
今年我国批准了移动核磁进医院，而且该核磁还能一键人工智能分析，直接告知是否存在半暗带，是否需要取栓和溶栓。
一键决策，八分钟可完成影像，八分钟零一秒可完成治疗决策，将院内延误变短，是挽救时间的重要环节。
未来挽救时间还有一个思路，就是院前锁住半暗带，通过在院前
给予神经保护，然后再行血管内治疗。
中国有望实行该治疗，但仍需要试验进一步证实。
三、非致残性缺血性脑血管病治疗
非致残性脑血管病目前研究的热点依旧是抗血小板。
最早的抗血小板试验是 1997 年的 IST 研究和 CAST 研究，认为每天服用160～300 mg 阿司匹林可减少卒中的复发和卒中的死亡。
国际上开始尝试联合抗血小板。
双抗最具历程碑的三个大型试验来自于 2013 年中国的 CHANCE 研究，2018 年美国的 POINT 研究和 2019 年两个研究之后的联合分析。
现在最新的欧洲指南中：在过去 24 小时内患有非心源性轻型缺血性脑卒中（NIHS S ≤ 3）或高危 TIA（ABCD2 ≥ 4 分）的患者，建议使用阿司匹林和氯吡格雷进行 21 天的双重抗血小板治疗，然后抗血小板单药治疗。
这是根据中国 CHANCE 方案的原版进行推荐的。
目前为止，全世界缺血性脑卒中双抗血小板治疗依然采用的是中国 2013 年的 CHANCE 方案。
缺血性脑血管病抗血小板治疗预防复发的时代分水岭
图片来自讲者 ppt
目前，联合抗血小板治疗面临的一个重要问题是氯吡格雷抵抗。
有四个基因影响中国人的抗血小板疗效，其中影响最明显的是CYP19，比欧美国家严重很多。
在中国有58.8% 的人群对氯吡格雷反应不良。
于是我们开展基因指导选择药物的试验 CHANCE-2 研究，即通过床旁基因检测绕行 CYP19。
如何保障基因检测快速进行？应用新系统可通过口腔检测，45 分
钟便可知晓结果。
通过该项研究结果可以使病人的卒中复发几率再下降 23%。
因此，非致残缺血性脑血管病的治疗证据总结三点：
1）阿司匹林是所有治疗的基础，任何药物联合都要先联合阿司匹林；2）短程 21 天的阿司匹林加 P2Y12 拮抗剂即氯吡格雷和替格瑞洛是目前最佳的选择；3）CHANCE-2 研究结果发表后基因指导下的P2Y12 拮抗剂选择是更好疗效的保障。
四、非致残缺血性脑血管病的其他治疗
目前，非致残性缺血性脑血管病仍然有2 个可干预的因素需要我们关注和探索，一是白介素-6，二是颅内动脉狭窄。
通过秋水仙碱开启了探索 CHANCE-3 的研究。
希望能从理论上使卒中复发率下降。
所以，我们需要不断的探索残余风险，残余风险下一步的解决办法是进入「高清医学时期」。
所谓「高清医学时期」是用多组学技术找更多的嵌入靶点。
国家中心的高清医学的支撑平台正式向全球开放，大家可以查询相关资料，高清医学将会帮我们解决最后的残余风险，才能解决脑血管病下一个时代所面临的问题。
本文由张群英根据王拥军教授会议发言整理
排版｜时间胶囊。