血液净化在中毒危重症中的应用
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p HD清除中、大分子溶质能力不佳； p 血液动力学不稳定，易导致低血压； p HD因机器和水处理设备的不可移动性，
无法进行床边HD。
血液透析的临床作用
p 抢救急慢性肾功能衰竭有效措施 之一； p HD也可用于症状危重、经一般解 毒治疗无效或毒物已损伤肾脏导致 ARF的急性中毒的抢救。
对流
Ø 溶质拖移 -溶质随水移动 -清除的液体被置换液置换入血液 -废液泵将溶质及液体拖拽出血液 Ø 清除中、大分子 Ø 应用于 CVVH、CVVHDF Ø 影响对流因素 -超滤量 -溶质分子量 -膜的特性（超滤系数、滤过膜面积）
弥散
Ø 溶质的移动 -高浓度区域向低浓度区域 -血液与透析液形成浓度梯度
Ø 清除小分子 Ø 应用于 CVVHD、CVVHDF Ø 影响弥散因素
-分子大小 -浓度梯度 -半透膜类型、厚度、面积 -血液流速 -透析液流速
血液透析 (Hemodialysis，HD)
Ø 原理---利用半透膜原 to waste
Ø 农药中毒—有机磷、百草枯、杀鼠剂 Ø 有害气体中毒—氨、氰化物、CO、H2S Ø 有机溶剂中毒—苯、汽油、CS2、甲醇 Ø 金属中毒—铅、汞、锰、砷、铊 Ø 强酸强碱中毒—硫酸、硝酸、氢氧化钠、氢氧化钾 Ø 酒精中毒 Ø 动植物中毒—毒蛇、毒虫、河豚、鱼胆、毒蘑菇、乌头碱、
亚硝酸盐
中毒病情分级与评估
HIGH PRESS
血液滤过的特点
p 持续滤过可较稳定地维持体液 容量，对心血管功能影响小；
p 中、大分子溶质清除均优于HD， 而小分子物质的清除不如HD；
p 生物合成膜有较好的生物相容 性，不易激活补体使细胞活化；
p HF可在床边进行。
吸附
有些膜材料带有吸附特性:(例如 AN69膜) Ø 发生在膜表面的吸附 Ø 如果份子能通过膜表皮，更大 规模的吸附发生在膜的深层
份子粘附在膜的表面或深层
吸附
Ø 溶质粘附于半透膜的表面或内部 -正负电荷的相互作用 -范德华力 -与溶质分子浓度无关
急性中毒救治原则
1
2wenku.baidu.com
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6
迅速脱离 中毒环境 并清除未 被吸收的 毒物
迅速判断 患者的生 命体征， 及时处理 威胁生命 的情况
促进吸收 特异性解
入血毒物 毒药物的
清除
应用
对症治疗 与并发症 处理
器官功能 支持与重 症管理
急性中毒血液净化治疗
Ø 血液净化定义：把患者血液引出体 外并通过血液净化装置，除去其中 的致病物质（毒素）和过多体液， 达到净化血液治疗疾病的目的。
血液净化原理
Ø 分子/溶质转运机理
v 弥散作用 Diffusion v 对流作用 Convection v 吸附作用 Adsorption
Ø 液体转运机理
v 超滤作用 Ultrafiltration
中毒领域常用的血液净化模式
Ø 血液透析（HD） Ø 血液滤过（HF） Ø 血液透析滤过（HDF） Ø 血浆置换（PE） Ø 血液灌流/血液吸附（HP/HA） Ø 连续性血液净化（CBP/CRRT）
理，将患者血液与透析 Dialysate
Out
液同时引进透析器，在
透析膜两侧呈反方向流
动，通过弥散清除毒素；
Dialysate In
通过超滤清除体内过多 的水分。
LOW CONC
Blood In
(from patient)
Blood Out
(to patient) HIGH CONC
血液透析的缺点
死亡 （4分） 死亡
在目前已知的所有急性中毒种类中，除非已有明确的针对该种中毒的严重程 度分级标准，其余急性中毒均推荐参考中毒严重度评分（Poisoning Severity Score, PSS) ，实行急性中毒病情分级并动态评估。
急诊中毒诊断
Ø 毒物接触史 Ø 中毒的临床表现与体征 Ø 实验室检查及辅助检查结果
Ø 目前临床上尚无法做到利用实验室毒物分析来快速 明确诊断所有的毒物
急诊中毒诊断
Ø 出现以下情况需考虑急性中毒可能： l 不明原因的恶心、呕吐、头昏，随后出现惊厥、抽搐、呼吸困 难、发绀、昏迷、休克甚至呼吸、心搏骤停； l 不明原因的多部位出血； l 难以解释的精神、意识改变，尤其精神、心理疾病患者突然出 现意识障碍； l 相同地域内同一时段内突现类似临床表现的多例患者； l 不明原因的代谢性酸中毒； l 发病突然，出现急性器官功能不全，用常见疾病难以解释； l 原因不明的贫血、白细胞减少、血小板减少、周围神经麻痹； l 原因不明的皮肤黏膜、呼出气体及其他排泄物出现特殊改变 （颜色、气味）。
血液滤过 (Hemofiltration，HF)
p HF是模仿肾小球的滤过 和肾小管的重吸收及排 泄功能，应用高通量滤 过器，将患者血液引入 血滤器，使体内存贮过 多的水分及溶质清除， 而蛋白质及血细胞不会 滤出。
to waste
LOW PRESS
Blood In (from patient)
Blood Out (to patient)
血液净化在中毒危重症中的应用
吉林省吉林中西医结合医院 重症医学科 刘婉嫣
急性中毒概念
Ø急性中毒：指人体在短时间内接触毒物或超过中毒量的药物 后，机体产生的一系列病理生理变化及其临床表现。
l病情复杂、变化急骤；
l严重者出现多器官功能的障碍或衰竭甚至危及患者生命。
流行病学
Ø中毒在我国是继恶性肿瘤 、脑血管疾病、心脏病、呼 吸系统疾病后的第五大死亡 原因，占总病死率的10.7%； Ø自杀是急性中毒的重要原 因。
Ø急性中毒的毒种：主要有药物、乙 醇、一氧化碳、食物、农药、鼠药6 大类；乙醇作为单项毒种在中毒物质 中占第一位。 Ø急性中毒病死率为 1.09%-7.34%， 其中农药中毒占急性中毒死亡的 40.44%，农药中毒种类主要是有机磷 农药和百草枯，百草枯中毒病死率为 50%-70%。
急性中毒种类
Ø 药物中毒—阿片类、巴比妥类、苯二氮卓类、阿托品、瘦 肉精
消化系统、呼吸系统、神经系统、心血管系统、代谢系统、肝脏、 肾脏、血液系统、肌肉系统、局部皮肤、眼部、叮咬处局部反应。
无症状（0分） 轻度 （1分） 中度 （2分）
没有中毒的症状体征 一过性、自限性症状或体征 明显、持续性症状或体征；出现器官功能障碍
重度 （3分） 严重的威胁生命的症状或体征；出现器官功能严重障碍
无法进行床边HD。
血液透析的临床作用
p 抢救急慢性肾功能衰竭有效措施 之一； p HD也可用于症状危重、经一般解 毒治疗无效或毒物已损伤肾脏导致 ARF的急性中毒的抢救。
对流
Ø 溶质拖移 -溶质随水移动 -清除的液体被置换液置换入血液 -废液泵将溶质及液体拖拽出血液 Ø 清除中、大分子 Ø 应用于 CVVH、CVVHDF Ø 影响对流因素 -超滤量 -溶质分子量 -膜的特性（超滤系数、滤过膜面积）
弥散
Ø 溶质的移动 -高浓度区域向低浓度区域 -血液与透析液形成浓度梯度
Ø 清除小分子 Ø 应用于 CVVHD、CVVHDF Ø 影响弥散因素
-分子大小 -浓度梯度 -半透膜类型、厚度、面积 -血液流速 -透析液流速
血液透析 (Hemodialysis，HD)
Ø 原理---利用半透膜原 to waste
Ø 农药中毒—有机磷、百草枯、杀鼠剂 Ø 有害气体中毒—氨、氰化物、CO、H2S Ø 有机溶剂中毒—苯、汽油、CS2、甲醇 Ø 金属中毒—铅、汞、锰、砷、铊 Ø 强酸强碱中毒—硫酸、硝酸、氢氧化钠、氢氧化钾 Ø 酒精中毒 Ø 动植物中毒—毒蛇、毒虫、河豚、鱼胆、毒蘑菇、乌头碱、
亚硝酸盐
中毒病情分级与评估
HIGH PRESS
血液滤过的特点
p 持续滤过可较稳定地维持体液 容量，对心血管功能影响小；
p 中、大分子溶质清除均优于HD， 而小分子物质的清除不如HD；
p 生物合成膜有较好的生物相容 性，不易激活补体使细胞活化；
p HF可在床边进行。
吸附
有些膜材料带有吸附特性:(例如 AN69膜) Ø 发生在膜表面的吸附 Ø 如果份子能通过膜表皮，更大 规模的吸附发生在膜的深层
份子粘附在膜的表面或深层
吸附
Ø 溶质粘附于半透膜的表面或内部 -正负电荷的相互作用 -范德华力 -与溶质分子浓度无关
急性中毒救治原则
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迅速脱离 中毒环境 并清除未 被吸收的 毒物
迅速判断 患者的生 命体征， 及时处理 威胁生命 的情况
促进吸收 特异性解
入血毒物 毒药物的
清除
应用
对症治疗 与并发症 处理
器官功能 支持与重 症管理
急性中毒血液净化治疗
Ø 血液净化定义：把患者血液引出体 外并通过血液净化装置，除去其中 的致病物质（毒素）和过多体液， 达到净化血液治疗疾病的目的。
血液净化原理
Ø 分子/溶质转运机理
v 弥散作用 Diffusion v 对流作用 Convection v 吸附作用 Adsorption
Ø 液体转运机理
v 超滤作用 Ultrafiltration
中毒领域常用的血液净化模式
Ø 血液透析（HD） Ø 血液滤过（HF） Ø 血液透析滤过（HDF） Ø 血浆置换（PE） Ø 血液灌流/血液吸附（HP/HA） Ø 连续性血液净化（CBP/CRRT）
理，将患者血液与透析 Dialysate
Out
液同时引进透析器，在
透析膜两侧呈反方向流
动，通过弥散清除毒素；
Dialysate In
通过超滤清除体内过多 的水分。
LOW CONC
Blood In
(from patient)
Blood Out
(to patient) HIGH CONC
血液透析的缺点
死亡 （4分） 死亡
在目前已知的所有急性中毒种类中，除非已有明确的针对该种中毒的严重程 度分级标准，其余急性中毒均推荐参考中毒严重度评分（Poisoning Severity Score, PSS) ，实行急性中毒病情分级并动态评估。
急诊中毒诊断
Ø 毒物接触史 Ø 中毒的临床表现与体征 Ø 实验室检查及辅助检查结果
Ø 目前临床上尚无法做到利用实验室毒物分析来快速 明确诊断所有的毒物
急诊中毒诊断
Ø 出现以下情况需考虑急性中毒可能： l 不明原因的恶心、呕吐、头昏，随后出现惊厥、抽搐、呼吸困 难、发绀、昏迷、休克甚至呼吸、心搏骤停； l 不明原因的多部位出血； l 难以解释的精神、意识改变，尤其精神、心理疾病患者突然出 现意识障碍； l 相同地域内同一时段内突现类似临床表现的多例患者； l 不明原因的代谢性酸中毒； l 发病突然，出现急性器官功能不全，用常见疾病难以解释； l 原因不明的贫血、白细胞减少、血小板减少、周围神经麻痹； l 原因不明的皮肤黏膜、呼出气体及其他排泄物出现特殊改变 （颜色、气味）。
血液滤过 (Hemofiltration，HF)
p HF是模仿肾小球的滤过 和肾小管的重吸收及排 泄功能，应用高通量滤 过器，将患者血液引入 血滤器，使体内存贮过 多的水分及溶质清除， 而蛋白质及血细胞不会 滤出。
to waste
LOW PRESS
Blood In (from patient)
Blood Out (to patient)
血液净化在中毒危重症中的应用
吉林省吉林中西医结合医院 重症医学科 刘婉嫣
急性中毒概念
Ø急性中毒：指人体在短时间内接触毒物或超过中毒量的药物 后，机体产生的一系列病理生理变化及其临床表现。
l病情复杂、变化急骤；
l严重者出现多器官功能的障碍或衰竭甚至危及患者生命。
流行病学
Ø中毒在我国是继恶性肿瘤 、脑血管疾病、心脏病、呼 吸系统疾病后的第五大死亡 原因，占总病死率的10.7%； Ø自杀是急性中毒的重要原 因。
Ø急性中毒的毒种：主要有药物、乙 醇、一氧化碳、食物、农药、鼠药6 大类；乙醇作为单项毒种在中毒物质 中占第一位。 Ø急性中毒病死率为 1.09%-7.34%， 其中农药中毒占急性中毒死亡的 40.44%，农药中毒种类主要是有机磷 农药和百草枯，百草枯中毒病死率为 50%-70%。
急性中毒种类
Ø 药物中毒—阿片类、巴比妥类、苯二氮卓类、阿托品、瘦 肉精
消化系统、呼吸系统、神经系统、心血管系统、代谢系统、肝脏、 肾脏、血液系统、肌肉系统、局部皮肤、眼部、叮咬处局部反应。
无症状（0分） 轻度 （1分） 中度 （2分）
没有中毒的症状体征 一过性、自限性症状或体征 明显、持续性症状或体征；出现器官功能障碍
重度 （3分） 严重的威胁生命的症状或体征；出现器官功能严重障碍